臺北高等行政法院判決
97年度訴字第2505號
原 告 甲○○○○○○○○
訴訟代理人 邱超偉 律師
石繼志 律師
被 告 中央健康保險局
代 表 人 乙○○（總經理）
訴訟代理人 劉師婷 律師
沈以軒 律師
上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華
民國97年2 月1 日衛署訴字第0970003563號訴願決定，提起行政
訴訟並為訴之追加，本院判決如下：
主 文
原告之訴（含追加之訴）均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他 訴。但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。」 行政訴訟法第111 條第1 項定有明文。而變更或追加他訴是 否適當，則應就訴訟資料利用之可能、當事人利益、訴訟經 濟等具體情事加以衡量。本件起訴狀送達後，原告追加「被 告應給付原告287,620 元整及自起訴狀膳本送達翌日（97年 3 月22日）起至清償日，按年息百分之五計算之利息。」之 聲明。經查，該部分聲明之追加雖為被告所不同意，有本院 98 年1月21日準備程序筆錄在卷足憑（參見本院卷第33頁） ，但該部分聲明涉及虛報醫療費用金額58,460點及追回多報 醫療費用229,160 點部分，前者與本訴所涉虛報醫療費用之 10名病患（即黃詩婷等10名保險對象）有關（參見高雄高等 行政法院97年度訴字第239 號卷第20頁），後者則與另外69 名病患（即劉振宇等69名保險對象）多報醫療費用相牽涉（ 參見高雄高等行政法院97年度訴字第239 號卷第21頁至第32 頁），有被告95年10月12日健保高字第0950045310號處分書 在卷可稽（參見高雄高等行政法院97年度訴字第239 號卷第 18頁至第19頁），因曾與本訴部分一併提起爭議審議及訴願 （參見高雄高等行政法院97年度訴字第239 號卷第38頁、第 53頁），而共用該等程序，基於訴訟資料利用之可能性及當 事人利益，本院認原告上開追加尚屬適當，應予准許。二、事實概要：
原告張青韻擔任負責醫師之張青韻牙醫診所，於民國（下同
）91年4 月17日與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構 合約，有效期間自91年3 月1 日至93年2 月29日止（94、95 年度未簽約，期滿後依合約第29條第1 項約定視為繼續特約 ）。被告所屬高雄分局於其承辦全民健康保險醫療業務期間 （94年12月19日至95年1 月6 日），派員訪查原告及黃詩婷 、己○○、董宣孜、吳益源、鄭金勝美、潘名民、潘自強、 丙○○、戊○○等9 位保險對象（因94年12月19日訪談己○ ○時，其稱與妻丁○○○一起看診，故處罰範圍包含丁○○ ○共10位），發現原告有於93年7 月29日起至94年5 月27日 期間，多刷保險對象健保IC卡就醫次數及虛報醫療費用情事 ，乃依全民健康保險法第72條前段、全民健康保險醫事服務 機構特約及管理辦法第66條第1 項及第70條前段規定，以95 年5 月23日健保醫字第0950059595號函處虛報醫療費用2 倍 罰鍰新臺幣（下同）116,920 元，並停止特約2 個月（期間 自95年8 月1 日至95年9 月30日止，原告申請暫緩執行，經 被告同意俟訴願決定後再行處理，嗣於97年4 月1 日至97年 5 月31日執行完畢），其負責醫師於停止特約期間，對保險 對象提供之醫療保健服務不予支付。原告不服，向被告申請 複核，經被告以95年7 月28日健保醫字第0950059965號函維 持原核定，未獲變更（上開95年5 月23日健保醫字第095005 9595號、95年7 月28日健保醫字第0950059965號函下稱原處 分）。原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請爭 議審議，於審議期間，被告復以95年10月12日健保高字第09 50045310號罰鍰處分書另追扣虛報醫療費用291,720 點，該 會則以96年10月18日95權字第15333 號審定書將上開處分書 關於追扣原告醫療費用291,720 點部分撤銷，由原核定機關 另為適當之核定，其餘申請審議駁回，被告遂以96年11月14 日健保高字第0960054252號函重新核算應追扣多報之醫療費 用為229,160 點，經扣除2 倍罰鍰基礎計算部分58,460點， 共應追扣醫療費用287,620 點。原告仍未甘服，提起訴願， 亦遭決定駁回，遂向高雄高等行政法院提起行政訴訟，經該 院以無管轄權為由，以97年3 月17日97年度訴字第239 號裁 定移送本院。
三、本件原告主張：
（一）本件原處分僅以被告高屏分局人員於94年12月19日至95年 1 月6 日對原告診所及14位患者之查訪報告，即95年2 月 22日健保高醫字第0950060898號函暨相關附件為證，且按 原告事後經患者告知，訪查程序有嚴重瑕疵：
⒈依被告高屏分局91年7 月2 日健保高費一字第0910045703 號函示，據全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第
11條，保險醫事服務機構提供患者醫療服務，應開給保險 醫療費用項目明細表及其自行負擔費用之收據，並於醫療 費用收據上列印患者當次就醫之保險憑證就醫序號，健保 局高屏分局並將實地查核及電訪保險對象。原告診所確實 遵循上開法令，於診療完成後，視患者診療內容依法開給 保險醫療費用項目明細表及其自行負擔費用之收據，需填 寫三聯單部分，診療完成（包括欠、補卡），當時、當場 由患者親自確認並簽名為證，同時交付診療明細（醫令清 單），並為其說明診療明細內容、牙位、各該項目治療項 目、顆數，並囑咐「要妥善保存診療明細」。若係不需填 寫三聯單部分，也由患者持其當時收受的診療明細與本診 所病歷逐筆逐日就診治內容、各該日完成治療之牙位顆數 ，比對完全無誤，確認後由其在病歷上及診療明細上簽名 為證，如發生爭議時，以上開單據作為訪查依據，既使於 診療日期數月後，仍可多少喚起患者之記憶。
⒉然被告高屏分局要求各醫療特約院所應主動開立處方明細 及收據予患者，惟據受訪患者告知，被告之訪查人員於訪 查時卻未主動出示相關診療明細、收據等資料，被告訪查 資料內之患者就診期間，約於93年7 月至93年12月間，距 94 年12 月19日至95年1 月6 日查訪日期均已有1 年以上 ，訪查時患者是否能完全記憶一年前診療過程，及是否有 補卡等情事不無疑問，訪查人員於訪查過程中卻未提及需 診療明細收據比對，患者皆向原告表示，在無資料憑據情 況下，僅憑一年前隱約記憶內容所供述顯然可能有誤。 ⒊且患者丙○○、吳益源向原告表示，他們接受訪查時有主 動提及診療明細收據，丙○○並拿出其所有保留的診療明 細、三聯單要求比對，訪查人員卻置之不理，疑故意棄詳 實診療明細收據等資料不查，只顧依訪查人員自己本意填 寫訪查紀錄，內容真實性令人存疑。
⒋另於94年12月19日患者董宣孜之母親呂美華來電原告，告 知被告人員訪查時病歷係申報「原位性皮膚癌」，經原告 於同年12月20日向被告高屏分局醫管組王課長反應後，又 於12月27日接獲患者戊○○來電告知，被告人員訪查時病 歷係申報「原位性皮膚癌」。原告嗣於95年1 月11日親自 前往被告高屏分局拜訪承辦人員詢問訪查病歷資料真偽， 該分局費用組楊課長稱係因該局電腦程式設計錯誤，致使 訪查資料錯誤，被告高屏分局稱僅有部分欄位雖出現列印 錯誤，但與訪查內容無關聯，然訪查人員卻持錯誤登載「 原位性皮膚癌」之申報資料作訪查，且於原告致電告知高 屏分局要求修正後，訪查人員明知該資料有誤，9 天後仍
又持相同錯誤資料向另一位患者作訪查，訪查報告內容之 真實性實在可議。
⒌被告原應訪查14位患者，即因5 位受訪者無法記憶或回答 不清楚，而減為僅有9 位患者作成訪查報告，故此訪查過 程明顯有重大瑕疵，僅據此訪查報告內容作成行政處分， 疑有行政程序法第111 條第1 項第7 款因重大瑕疵而行政 處分無效之理由。
⒍訪查結束後，被告高屏分局訪查人員要求受訪患者簽名， 受訪者見訪查報告內容與事實不符，覺得事有蹊蹺而遲疑 不肯簽名，訪查人員卻告知簽名只是證明他們有作訪查， 稱公務員必須回報訪查工作進度云云，必須有受訪者簽名 才能回去交差，受訪者才在訪查紀錄上簽名。如該訪查人 員未憑原告診所開立診療明細、醫令清單及收據等資料實 地查訪，故意不核對診療明細，而有違背事實之自撰訪查 紀錄，誤導受訪患者簽名，再以不符事實之訪查紀錄為證 ，認定原告有多刷健保IC卡、虛報醫療費用之情事，實難 信服處分之正確性。
（二）又按行政程序法第96條第2 項規定：「行政處分以書面為 之者，應記載下列事項︰……二、主旨、事實、理由及其 法令依據。」被告逕依訪查10名患者之訪查報告，即任意 擴大認定自93年7 月1 日至94年5 月31日止，其他於原告 診所有欠卡補卡紀錄之69名患者均係多刷卡虛報醫療費用 ，依全民健康保險特約醫事服務規定第25條第5 款（修正 後第19條第5 款），追扣同期間多刷卡69名患者之虛報醫 療費用229,160 點。惟查，原告於93年7 月1 日至94年5 月31日間，欠卡補卡之紀錄共有258 筆，何以被告僅採認 其中188 筆為多刷卡虛報醫療費用，約占紀錄之73﹪，剩 餘之70筆紀錄不採納亦未說明處分認定之依據事實、理由 或佐證為何，亦未實際訪查該69名患者，僅任意推測指摘 ，顯無視於行政處分內容應明確之原則，侵害原告權益甚 鉅。另查原處分有關罰鍰部分資料，除患者姓名錯誤外， 甚有就診日與補卡日差距半年以上、預約未來補卡等多處 謬誤，經全民健康保險局爭議審議委員會審定後命被告重 新核定，被告始於96年11月14日以健保高字第0960054252 號函重新核定應追扣之醫療費用實際金額，可見被告作出 行政處分程序草率，益證其處分程序有瑕疵。
（三）本件原處分之依據可分為有訪查部分及無訪查部分： ⒈有訪查部分：查被告一共訪查9 位，但其中一位訪查對象 己○○則併就己○○之妻丁○○○為詢問，故其就此據以 核定之行政處分共有10位病患。被告以9 位訪查資料（10
位病患），認原告有多刷卡、自創就醫紀錄、申報不實之 情事，惟查其訪查內容均與事實不符；再者，依原告診療 之過程，均會依規定於每次診療完後給付病患「醫令清單 」，或再請病患於病歷上簽名或請病患簽立「就醫確認單 」（於主管機關來函要求時才需簽立「就醫確認單」，故 非每位病患都有簽「就醫確認單」），而就被告訪查之10 位病患之診療資料，整理如下：
⑴黃詩婷：①疑似多刷卡日期與次數：93 年9 月24日（ 3 次）；②認定內容（即訪查報告）：惟被告訪查時其 明確表示，93年9 月24日原告醫師告知被告規定就醫1 次不能補太多顆牙齒，而其1 次要補很多顆，所以要多 刷健保IC卡。③事實：於就診補卡時交付「醫令清單」 ，尤其確認就診日期及補卡事實。
⑵己○○：①疑似多刷卡日期與次數：93年7 月29日（6 次）；②認定內容（即訪查報告）：惟被告訪查蔣姓患 者明確表示，其與蔣林姓患者為夫妻，兩人均一起去貴 診所就診，蔣林姓患者94年1 月28日並無同日就醫5 次 ，係因與原告負責醫師為多年朋友，原告醫師建議他們 夫妻工作繁忙，為方便不用去很多次，1 次做完，分散 不同日期申報。③事實：丁○○○之夫蔣正文向原告表 示，未有訪問患者摘要內容之陳述，該內容都是訪查人 員的意思，並於訪查後，於95年6 月10日在門診紀錄表 及醫令清單上簽名，確認其真意。
⑶丁○○○：①疑似多刷卡日期與次數：94年1 月28日（ 6 次）；②認定內容（即訪查報告）：惟被告訪查蔣姓 患者明確表示，其與蔣林姓患者為夫妻，兩人均一起去 貴診所就診，蔣林姓患者94年1 月28日並無同日就醫5 次，係因與原告負責醫師為多年朋友，原告醫師建議他 們夫妻工作繁忙，為方便不用去很多次，1 次做完，分 散不同日期申報。③事實：受訪者為其夫己○○，非丁 ○○○本人，丁○○○就診期間，正值受通知填寫「牙 醫院診所就醫確認單」之期間，上開確認單均有寄至被 告保委會及交付患者，丁○○○均有於上開確認單上簽 名，確認看診日期、病情病位、補卡等事實。患者丈夫 己○○於訪查後表示，未有訪問患者摘要內容之陳述， 該內容都是訪查人員的意思，並於95年6 月10日，於門 診紀錄表及醫令清單上簽名，確認其真意。
⑷董宣孜：①疑似多刷卡日期與次數：93年10月14日（3 次）；②認定內容（即訪查報告）：惟被告訪問董姓患 者之母親呂女士明確表示，董姓患者至原告均由其帶去
就醫，93年10月14日並無同日就醫3 次的情形，係因原 告醫師告知本局規定不可同1 日補很多顆牙齒，要分開 申報。③事實：其母親呂美華表示訪查人員自行書寫「 一次就醫分散至不同日期向健保局申報費用」，非其所 言。訪查後呂美華於95年6 月12在董宣孜之病歷門診紀 錄表及醫令清單再次確認就診日期、次數、補卡等事實 ，並於門診紀錄表及醫令清單上簽名確認其真意。 ⑸吳益源：①疑似多刷卡日期與次數：93年10月28日（4 次）；②認定內容（即訪查報告）：惟被告訪查時（94 年12月21日）其明確表示，其至原告就醫都會帶著健保 IC 卡 ，沒有欠卡押金的情形。93年10月28日至貴診所 就醫沒有1 日就醫2 次以上情形及未帶健保IC卡而補卡 情形，係因1 次治療很多部位，張醫師說1 次不能申報 那麼多量，拆開多次申報。③事實：訪查摘要記載此患 者看診都會帶健保卡，不會忘記，但其95年5 月至本診 所就診即未帶卡。訪查後，吳益源亦於95年6 月11日， 於門診紀錄表及醫令清單上簽名再次確認看診日期、病 情病位、補卡等事實。
⑹鄭金勝美：①疑似多刷卡日期與次數：93年8 月25日（ 4 次）；②認定內容（即訪查報告）：惟被告訪查時其 明確表示，93年8 月25日至貴診所就醫係因1 次治療比 較多顆牙齒，原告張醫師告知，要分開多次向被告申報 ，所以要多刷健保IC卡。③事實：於就診補卡時，亦有 交付醫令清單四張，由其確認就診日期及補卡事實。 ⑺潘名民：①疑似多刷卡日期與次數：93年12月14日（3 次）、93年12月18日（2 次）；②認定內容（即訪查報 告）：惟被告訪查時其明確表示，張醫師說被告不同意 1 次幫患者治療太多顆牙齒，所以費用要分開申報，如 何刷健保IC卡其不清楚，又因為1 次治療完，原告都會 要其簽很多表格，表示就醫日期是在不同日期，以供查 證。③事實：於就診補卡時，亦有分交付醫令清單，於 93年12月14日三紙、93年12月18日二張，計五張，由其 確認就診日期及補卡事實，並有在門診紀錄表上簽名確 認。
⑻潘自強：①疑似多刷卡日期與次數：93年11月16日（4 次）；②認定內容（即訪查報告）：惟被告訪查時其明 確表示，貴診所主動通知應洗牙，剛巧牙齒不舒服及要 出國，所以張醫師一次做很多顆牙齒，要分開多次申報 ，所以大概要刷3 －4 次健保IC卡要分開申報。③事實 ：患者於訪查時未言「是一次幫整理牙齒、多刷幾次分
開多次申報」之事，其確實是分次治療，並於訪查後95 年6 月9 日，由其本人於門診紀錄表及醫令清單上簽名 再次確認。
⑼丙○○：①疑似多刷卡日期與次數：94年5 月27日（4 次）；②認定內容（即訪查報告）：惟被告訪查時其明 確表示，其94年5 月份回國後，因感冒症狀很嚴重先至 本局高雄門診中心就醫（94年5 月25日），隔天93 年5 月26日才至原告就醫，有連續就醫情形。在原告就診並 無欠卡補健保IC卡情形。③事實：患者就診補卡時，亦 值填寫確認單之期間，其亦在確認單上簽名確認看診日 期、病情病位、補卡等事實，該確認單亦寄送被告保委 會確認。
⑽戊○○：①疑似多刷卡日期與次數：94年3 月31日（2 次）；②認定內容（即訪查報告）：惟被告訪查時其明 確表示，其94年3 月31日至原告就醫，沒有短時間內重 複就醫，在原告也沒有欠卡補刷卡，或將健保IC卡委由 他人使用情形。③事實：患者就診補卡時，已值受通知 填寫「牙醫院診所就醫確認單」之期間，其有在上開確 認單上簽名確認看診日期、病情病位、補卡等事實，確 認單亦寄至被告保委會確認無誤。
⒉未訪查部分：查被告95年10月12日健保高字第0950045310 函依95年5 月23日健保醫字第0950059595函補充核定罰鍰 及追扣之金額，其中除有訪查資料之10名病患外，另追扣 69名病患（共159 筆）之醫療費用，嗣於96年11月14日（ 健保高字第0960054252）再發函更正為69人（共154 筆） 之醫療費用，惟均未舉證證明原告有違法申報之證據。 ⒊再者，被告於醫療院所每月申報健保醫療給付後，即會發 函給各醫療院所抽樣為專業審查，各醫療院所於接獲健保 局之函文後，即會就健保局於函文中指定抽樣之就診病患 之病歷資料（當月之就診病歷及近半年來之病歷）送交被 告審查若無問題即會核發健保醫療費用。而本件原處分所 據之9 位訪查病患資料（10位病患）中，其中即有6 人於 當月就診後，即於次月由被告來函抽樣專業審查，且審查 後均無問題而核發健保給付，此6 位病患即為黃詩婷、董 宣孜、己○○、潘自強、潘名民、丙○○，而足證原告並 無申報不實情事，故被告事後再以自行認定且不明確之訪 查紀錄推翻其之前之專業審查認定，已自相矛盾。（四）被告指稱本件除就9 位訪視而裁罰之10位病患外，另有69 名病患之健保醫療費之追扣是因被告發現原告有違規事項 而要求原告提出說明，而原告未提出相關證明而予以追扣
云云，與事實不符：
⒈被告95年1 月12日健保高醫字第0950060706號來函指稱其 訪視發現原告有多刷健保IC卡情事，要求原告提出說明， 於理由中僅列舉10位病患（即訪視對象），另於「說明紀 錄」之六，有提及293,540 元之金額，但未說明其金額認 定之理由，亦未提出69名病患之名單及資料，故原告於95 年1 月16日提出說明書時，僅係就訪視之10名病患為說明 ，而始終不知另有69名病患之事。
⒉嗣後被告以其自行訪視製作之資料對原告為裁罰係以原處 分為通知，然依上開函文內容僅就訪視之部份為裁罰，並 未提及金額與另外69名病患之事。原告於接獲被告上開95 年5 月23日函文後，即於95年6 月16日向被告申請複核， 被告則以95年7 月28日健保醫字第0950059965號來函維持 原核定，其內容仍係就訪視資料之10位病患為之，亦無金 額與69名病患之資料。
⒊原告復於收受上開95年7 月28日之函文後，即於95年9 月 14日提請爭議審議，嗣於爭議審議期間，被告以95年10 月12日健保高字第0950045310號函始提出另69名病患之名 單及金額（惟金額與95年1 月12日之函文所示之金額亦不 符），原告至此才知另有69名病患名單之追扣，被告亦未 曾要求原告就該69名病患提出證據及說明，故原告於接獲 被告95年10月12日健保高字第0950045310號函後，始於爭 議審議程序中就該69名病患提出說明。
⒋被告指稱在追扣69名病患之醫療費用前有要求原告提出證 據及說明，則果如被告所述有此要求，則理應有正式函文 之通知，不可能僅以口頭表示（本件中所有通知或處分均 係以書面為之），若被告有此要求，應舉證證明。 ⒌另就未有訪視之另外69名病患部份，查被告於95年10月12 日健保高字第0950045310函依95年5 月23日健保醫字第09 50059595函補充核定罰鍰及追扣之金額，其中除有訪查資 料之10名病患外，另追扣69名病患（共159 筆）之醫療費 用，嗣於96年11月14日以健保高字第0960054252再發函更 正為69人（共154 筆）之醫療費用，惟均未舉證證明原告 有違法申報之證據，自難逕為追扣醫療費用。
⒍被告稱原告就被告96年11月14日健保高字第0960054252號 函未申請複核，故追扣部份已確定云云。惟本件原處分係 源於95年5 月23日健保醫字第095059595 號函，惟上該函 文卻未就罰鍰及追扣金額列明及說明而有疏漏，然原告仍 據此行政處分而於95年6 月16日申請複核，迨至被告95年 7 月28日之回函表示維持原核定，原告即於95年9 月14日
申請爭議審議，此際被告均尚未就罰鍰及追扣金額列明通 知，嗣於爭議審議期間之95年10月12日被告始來函通知罰 鍰與追扣之金額，並明文係依據95年5 月23日之行政處分 函文而來，而顯係95年5 月23日行政處分之補充及通知， 而此時已屬爭議審議期間，嗣原告於爭議審議中就此再為 提出說明，之後爭議審議委員會於96年10月18日之審定書 就追扣金額部份雖予撤銷，惟理由則為「此部分係健保局 訪查發現申請人有上開多刷保險對象健保IC卡，虛報醫療 費用之情事，並經電腦勾稽申請人93年7 月至94年7 月至 94年5 月期間，於同日刷2 筆以上（含2 筆）健保卡，扣 除當日刷卡部分，原追扣188 筆醫療費用233,260 點，惟 經該局重新核算，應追扣229,160 點等語，業經被告上開 意見書陳明在卷。」「原核定關於追扣醫療費用部分，即 有重新核算之必要。」即認被告之醫療費用追扣並非不合 法，僅係計算錯誤，並認原行政處分並無不當。被告嗣以 96年11月14日健保高字第096054252 號函，重新依95 年5 月23日之行政處分函列明應罰鍰及追扣之金額，故此函文 與被告95年10月12日之函文性質一致，均係就95年5 月23 日健保醫字第095059595 號函為補充性之通知，並非另為 獨立之行政處分，故應無再申請復核之必要（原告就被告 95年5 月23日健保醫字第095059595 號函已依法申請復核 ），嗣原告於96年11月21日提出訴願，即係就95年5 月23 日健保醫字第095059595 號函（包含依據此函而通知之被 告95年10月12日健保高字第0950045310號函、96年11月14 日健保高字第0960054252號函）及復核決定、爭議審定書 為之，而並無申請複核之問題，否則豈不是造成一個行政 處分割裂成二個行政救濟程序而可能造成結果之不一致。 故被告指稱原告未就96年11月14日健保高字第0960054252 號函申請複核而已確定，僅係被告片面之認定，並不生效 力。
⒎再者，如被告認其96年11月14日健保高字第0960054252號 函應申請複核，則何以被告並未要求與前揭函文相同性質 之95年10月12日健保高字第0950045310號函，原告亦須為 申請複核之程序，反而要求原告應申請爭議審議？（95年 10月12日被告發函時，本件已進入爭議審議程序），因此 被告就其救濟程序之認定明顯自相矛盾而不合法。故本件 被告95年10月12日健保高字第0950045310號函及96年11月 14日健保高字第0960054252號函，性質同一，且均屬源自 95年5 月23日健保醫字第095059595 號函之通知、補充， 而原告既已於95年6 月16日就被告95年5 月23日健保醫字
第095059595 號函申請複核，即已符法定程序。 ⒏另依訴願決定書就醫療費用之追扣核減爭執雖為不受理之 決定，惟亦非認定此部分已確定，而係認「卷查訴願人與 健保局基於合約關係衍生之醫療費用核減爭執，應屬給付 之訴，而非訴願救濟範圍內之事項，依據行政訴訟法第8 條第1 項及第3 項規定，應直接向高等法院提起行政訴訟 ，訴願人逕向本署提起訴願，屬程序不合法，應不予受理 。」故原告併依此再追加提出給付之訴，從而醫療費用之 追扣既緣於95年5 月23日之行政處分，如行政處分撤銷， 則醫療費用之追扣亦失所附麗而於法無據，且醫療費用之 追扣亦屬二造合約之醫療費用給付之核減爭執，故原告併 依行政訴訟法第8 條第1 、2 、3 項提起本件給付之訴， 亦於法有據。
（五）就被告提出之訪視資料說明如下：
⒈病患前來原告就診時，如有病患未帶卡，均請其下次前來 補卡，但從未收取押金。
⒉如病患就診時未帶卡，則當次診療原告就無法電腦上傳申 報醫療給付（被告均要求醫療院所於病患就診當日即上傳 申報），並同時給予欠卡時就診之醫令清單及簽名確認， 待其下次來補卡時，原告才能電腦上傳申報醫療給付。而 如果病患於補卡時亦同時就診，則當日原告電腦上傳申報 醫療給付即有數次之刷卡資料，但仍會就補卡部份予以註 記，例如連續欠卡二次，於第三次來補卡及就診時，原告 於當日上傳申報即有三筆，其中二筆會註記為補卡。 ⒊被告以91年7 月2 日健保高費一字第0910045703號函予各 醫療特約院所，要求各醫療特約院所應主動開立處方明細 及收據（醫令清單），以供被告辨理實地查核及電訪作業 之用，即用以比對之需，且從醫令清單上之「健保卡就醫 序號」上之編號亦可知該病患於診所之就醫次數，而可供 比對。而病患與醫師間醫病關係之誠信即建立在被告所要 求應給付病患之上開資料，且亦為證明病患就診之明確證 據，因此被告於對病患訪視時，應請病患提出就診資料（ 醫令清單）和被告之資料比對，此係訪視之前提要件，然 本件之訪視資料中並無此程序。
⒋故依本件之訪視資料所示，被告於向病患訪視時均未要求 病患提出原告給付之醫令清單比對，因此病患在只憑記憶 或被告出示錯誤之資料或未明示說明其提示之資料時（詳 後），即容易造成混淆與誤解，甚至遭誤導，並造成病患 誤以原告以其就診為不實之申報。
⒌受訪視之病患中，有二位於訪視後即與原告聯繫，質疑原
告為何將其就診申報為皮膚癌，令原告深感訝異，惟於訪 視筆錄資料中卻未見此事實之呈現，足證訪視筆錄確有瑕 疵。
⒍依訪視筆錄之問句顯然有設陷阱之嫌，於詢問之問題中竟 有將二、三個不同問題併為一句，而其答案卻會分別造成 有利及不利原告之情形，如「你至該診所就醫有無欠卡或 補卡情形，或將健保IC卡留置診所或由他人就醫？」「你 至該診所就醫時，是否有欠卡押金的情形？」上開問句中 ，欠補卡與有無押金係不同問題，更與留置IC卡或提供他 人使用為不同之問題，然被告卻將其併為一個問句，造成 病患實際上有欠補卡之情形，但因問句中有問及押金及留 置IC卡或IC卡由他人使用之問句（原告從不收押金亦未曾 留置病患之IC卡，且病患亦不可能說其IC卡供他人使用） ，故病患必然答稱沒有，如此即造成病患答稱從未有欠補 卡之事證，再以之為處罰原告之依據，故而訪視資料顯然 已有重大瑕疵。
⒎再者，訪視筆錄中均有「你是否有同一日在該診所就醫2 次以上的情形？」之問句，顯然刻意誤導病患，暗示原告 在同一日重複刷卡，製造多次就醫之紀錄，而未依據相關 就診紀錄正確詢問同一日之多次刷卡是否為欠、補卡之情 形，因此訪視紀錄顯然係刻意為不利原告之誤導。又訪視 通常係事後相隔甚久之時日而為訪視，因此如未有明確之 資料比對，實易造成記憶上之瑕疵，而此由證人到庭證述 亦有記憶上之瑕疵可證，因此訪視紀錄在無錄音之情形下 ，是否客觀可採不無疑義。
（六）被告稱其95年1 月12日健保高醫字第0950060706號函之說 明六已舉出時間，即自93年7 月1 日至94年5 月31日止及 金額（293,540 元），故已就69名病患為特定，而為要求 原告提出說明之依據云云，惟：
⒈93年7 月1 日至94年5 月31日長達11個月，原告診療之病 患不知凡幾，被告未列名69名病患之姓名，原告如何能說 明，況原告從未有多刷卡情事，則在被告未具體指名之情 形下，原告自亦無從說明。
⒉上開說明六之說明文開頭即稱「上述多刷健保IC卡情事… …」，而說明五則為被告所列舉訪視之10位病患，故說明 六顯然係就說明五之10位訪視病患為補充說明，並未明文 說明尚有69名病患之事，故原告僅知10名訪視病患之事， 不知另有69名病患，被告指稱上開函文已有要求被告就69 名病患說明一節，已屬無據。
⒊另就被告95年10月12日健保高字第0950045310號函之附件
部分，查該函附件一之資料即為函文後附之「張青韻牙醫 診所（0000000000）2 倍罰鍰及追扣金額明細表」，而附 件三即為函文後附之「張青韻牙醫診所（0000000000）費 用年月：00000-00000 」，而附件二則為一份郵政劃撥單 ，因被告於上開函文來函後，即要求原告先行劃撥追扣費 用，否則即逕為自原告申請之醫療費用扣除及即為終止二 造間之健保特約，故原告只得先行劃撥追扣金，因此該郵 政劃撥單已劃撥而無資料。
（七）查醫療院所於加入健保特約後，被告均會一再來函請特約 醫療院所於病患就診後主動開立處方明細及收據，被告並 會就此為查核、電訪，而醫令清單即為健保制式之處方明 細且具有收據性質，此由醫令清單上即明確有「診療項目 或藥品、材料名稱規路」、「藥品用量、診療之部位」、 「藥品使用頻率、診療之支付成數」、「給藥途逕、作用 部位」等處方明細之欄位，更有「診療費」、「藥事服務 費」、「部份負擔金額」等收費明細欄位，並於「注意事 項」載明「本醫療服務點數及醫令清單為一式二份，一份 交病患供調劑用，另一份向保險人申報用」，因此醫令清 單係特約醫療院所（包括原告）向被告申請健保給付及給 予病患之正式制式文件（原告於電腦上傳申報後，電腦即 留存資料，被告亦會有同樣的資料），故原告診所之作業 均係直接給付病患醫令清單而未另再自行制作處分明細或 收據。因此證人范端文指稱91年7 月2 日之函文與訪查無 涉及診所交付醫令清單給病患非屬常態云云，顯有誤會。 且被告均會於不定時來函要求特約醫療診所於某期間內， 對前來就診之病患，就特定醫療項目給予簽立就醫確認單 ，因此原告於接獲被告之來函後，即會於該特定期間內， 於病患就診後請病患簽立就醫確認單（如病患當日有帶卡 即當日簽立，如未帶卡而欠卡，則待補卡日再簽立），而 就醫確認單（三聯單）共有三聯，第一聯由診所存查，第 二聯須於次月檢附予被告審核，被告審核後有時會退還診 所、有時未退還診所，第三聯則交付病患收執。因此就以 本件10位訪視病患論，就被告所指有多刷卡之就診時間中 ，有3 名病患（即丁○○○、戊○○、丙○○）之就診時 間正係被告要求予病患填寫三聯單之時間內，故此3 名病 患有就醫確認單，而其他7 名病患於被告所指涉之就診時 間則無簽就醫確認單。又就醫確認單係高雄市牙醫公會所 印製，原告再向牙醫公會購買，而就醫確認單之右上角有 流水編號，均無重複之情形。另外，牙醫之診療迥異於其 他專業科別之醫療，牙科係針對口腔及牙齒之醫療，因此
不可能要求病患於一次就診時張口進行長時間之療程（僅 能申報一次醫療給付）或多種療程，因此常有短期內連續 就診之情形，而如病患均有持卡，則當日就診即可刷卡上 傳電腦申報，而如病患未帶卡而欠卡時，則須待補卡時併 為刷卡，但補卡部份於電腦上傳申報時均須註記補卡，而 欠、補卡之情形即為本件之爭議所在。然健保醫療給付之 申請均係就診當天刷卡以電腦上傳申報（如有欠卡則無法 電腦上傳申報，須待補卡當日再刷卡申報，但須註記補卡 ），次月再檢具病歷、處方明細（醫令清單）（如須就醫 確認單，則應再檢具此資料）送被告審核。而申報健保給 付之電腦軟體程式係被告認可之廠商製做，再由特約醫療 院所向廠商採購，依該電腦軟體程式之設計，同一天是不 可能重複就診刷卡上傳，除非係註記補卡始能同一天重複 刷卡，因此被告指稱原告同一天多刷卡，並非事實。（八）被告指稱就69名病患追扣醫療費用係依論理法則及經驗法 則云云，然：
⒈被告所稱論理法則及經驗法則之依據為訪視之10名病患資 料，惟每一位病患之就診均為各別獨立且不同之診療，其 就診狀況均不相同，則如何能依論理法則及經驗法則為推 論；而被告如主張原告有多刷卡情事，自應具體指明該69