臺北高等行政法院判決
96年度訴字第3956號
原 告 甲○○
被 告 中央健康保險局台北分局
代 表 人 乙○（經理）
訴訟代理人 丁○○兼送達代收
己○○
被 告 中央健康保險局
代 表 人 丙○○代理總經理
訴訟代理人 丁○○
被 告 行政院衛生署
代 表 人 戊○○署長）住同
上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華
民國96年8 月31日衛署訴字第0960036328號訴願決定、同年9 月
26日衛署訴字第0961600048號訴願決定與同年月日衛署訴字第09
60036325號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴及其追加之訴均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告為一生診所負責醫師，於民國95年10月3 日 與被告中央健康保險局（下稱健保局）簽訂全民健康保險特 約醫事服務機構合約（下稱健保合約），約定由一生診所提 供全民健康保險（下稱健保）之保險對象醫療服務，有效期 間自95年9 月21日至97年9 月20日止。嗣原告向被告申報95 年7-10月份門診醫療費用，經被告健保局台北分局以業務審 查需要，於96年1 月30日以健保北費二字第0963003056號函 （下稱被告健保局台北分局96年1 月30日函）通知該診所於 文到10日內檢送相關處方箋及病歷影本供參，嗣經被告健保 局台北分局於96年5 月18日以健保北費一字第0965004303號 函（下稱被告健保局台北分局96年5 月18日函）檢送追扣補 付核定總表、醫療給付追扣核定通知明細表、醫療服務點數 及醫令清單及病歷影本等相關資料，將核定結果通知一生診 所。原告不服，分別就被告健保局台北分局96年1 月30日函 、96年5 月18日函提起訴願，被告行政院衛生署（下稱衛生 署）以96年8 月31日衛署訴字第0960036328號訴願決定不受 理。又，原告向被告健保局台北分局申報96年4-5 月份門診 醫療費用，經被告健保局台北分局審核，分別以96年5 月13 日健保北費二字第0965115682號函（下稱被告健保局台北分
局96年5 月13日函）及96年6 月14日健保北費二字第096512 0176號函（下稱被告健保局台北分局96年6 月14日函）通知 該診所需進行專業審查，請於通知日起7 日內檢送相關資料 送審，原告不服，未申請複審及爭議審議，提起訴願，被告 行政院衛生署（下稱被告衛生署）以96年8 月31日衛署訴字 第0961600048號、同年月衛署訴字第0960036325號訴願決定 不受理。原告遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：（被告衛生署未於準備程序及言詞辯論期日到場 ，亦未提出何聲明或陳述）
㈠原告聲明求為判決：
甲、原起訴狀所載訴之聲明：
⒈確認之訴部分請求：
⑴請求判決確認被告健保局台北分局違法調閱原告與病患之就 醫紀錄之行政行為，與違法限制原告與病患之就醫用藥權利 之行政行為無效。
⑵請求判決確認被告健保局台北分局在未經法律明確直接授權 之下，以健保北審字第0960041184號函及健保北審字第0960 046221號函檢送之全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意 事項修正條文，任意擴大費用審查範圍，擴大初審核減原告 醫療費用，且被告增加原告行政費用與成本，違法委任應依 法迴避之人員進行專業審查，縱容違法失格之專業審查醫師 違法刪核，違法轉移規避債務不履行之舉證責任，剝奪或延 遲原告行政救濟之權利等行政行為無效。
⑶請求判決確認被告健保局台北分局在未經法律明確直接授權 之下，違反行政程序法第32、33條規定委任應依法迴避之人 員（健保特約醫療院所之現職人員）成為專業審查醫師，再 以進行專業審查為由卻毫無專業理由違法任意核刪之行政行 為無效。
⑷請求確認被告衛生署、被告健保局、被告健保局台北分局在 未獲法律明確直接授權之下，分別以衛署健保字第09526005 95號函、健保審字第0950032988號函和健保北費二字第0963 003032號函訂定並公告關於醫療費用全額核減之違憲違法規 定為無效，且據此訂定之行政契約、行政法令、行政處分、 行政程序與屢次核減原告申請之全額醫療費用行政行為，包 括：健保北費二字第0965131968（96年5 月醫療費用全額核 減）、0000000000（96年7 月醫療費用全額核減）、000000 0000（96年8 月醫療費用全額核減）、0000000000（96年9 月醫療費用全額核減）號函，全部無效。
⑸請求判決確認被告等上揭行政行為與訴願決定所依據之法規 與命令，因欠缺法律明確直接授權或違反法律保留原則而侵
害原告與病患受憲法保障之基本權利，所以皆係違憲違法而 為無效，包括：①全民健康保險法（下稱健保法）第62條： 「保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為 之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費 用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。」與全民健康 保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱健保醫療服務審 查辦法）第4 條第3 項：「為醫療服務審查所需之病歷或診 療相關證明文件，保險醫事服務機構須於保險人通知後提供 。」②健保法第51條第1 項：「醫療費用支付標準及藥價基 準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關 核定。」與健保法第52條：「保險人為審查保險醫事服務機 構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨 床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審 查辦法，由主管機關定之。」與健保醫療服務審查辦法第15 條：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有 下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予 支付內容及理由。1.治療與病情診斷不符。2.因診療行為引 發之非必要連續就診。3.治療材料之使用與病情不符。4.治 療內容與保險支付標準規定不符。5.非必要之檢查或檢驗。 6.非必要之住院或住院日數不適當。7.病歷記載不完整無法 支持其診斷與治療內容。8.病歷記載內容經2 位審查醫師認 定字跡難以辨識。9.用藥種類與病情不符或有重複。10. 用 藥份量與病情不符或有重複。11. 未依臨床常規逕用非第一 線藥物。12. 用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。13. 適應症不符，不應申報論病例計酬案件。14. 論病例計酬案 件醫療品質不符專業認定。15. 論病例計酬案件有不當移轉 至他次門、住診施行。16. 論病例計酬案件不符出院條件。 17. 其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」 ⑹請求確認被告健保局台北分局健保北費二字第0963003540號 函與被告衛生署衛署訴字第0960036326號、衛署訴字第0960 036325號訴願決定之涉案公務員已違反以下法律：行政程序 法第4 條與第10條規定；行政程序法第96條第1 項第2 款規 定；訴願法第1 條規定；訴願法第58條規定；訴願法第77條 規定，全部無效。
⑺請求確認被告健保局台北分局在無法律明確直接授權之下， 以違憲違法之健保醫療服務審查辦法第16條規定：「保險醫 事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行 專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如 附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。保險 人得就保險醫事服務機構申報醫療服務案件進行分析，於回
饋分析資料後依分析結果，增減隨機抽樣比率或免除抽樣審 查。保險人、保險醫事服務機構得經協商，以某一期間抽取 若干月份之審查結果，做為該期間其他月份核減率之計算基 礎。」對於原告進行回推放大核減醫療費用之所有行政契約 、行政法令、行政處分、行政程序與行政行為，全部無效。 ⑻請求判決確認被告不得拒絕原告依法請求給付所有行政程序 所生之費用，包括：原告與一生診所因上揭行政程序應被告 健保局來函要求所生病患當次就診處方箋與門診醫療服務點 數及醫令清單調閱影印行政費用每份新臺幣（下同）1,000 元；原告與一生診所應被告健保局來函要求違法抽審病患當 次、當月及前一個月就診之病歷資料調閱影印行政費用每份 1,000 元；原告與一生診所之醫療費用因遭被告違法刪減， 應被告健保局台北分局與被告衛生署來函不得提起訴願並要 求原告申請複審所生資料調閱影印行政管理顧問費用每案10 ,000元併每件2,000 元。
⑼請求確認被告不得拒絕原告依法請求之損失賠償，包括：原 告委任代撰訴願書1 份之行政訴願諮詢顧問費每次10,000元 ；原告委任代撰行政訴訟書1 份之行政訴訟諮詢顧問費每次 10,000元；原告委任醫立赦管理顧問公司諮詢法務管理之醫 療糾紛法務管理顧問費每次20,000元；原告與一生診所未經 病患書面同意，依據健保法與被告健保局相關違法違憲之法 令契約被迫將病患之病歷影本交付被告健保局，致病患隱私 權與就醫用藥權利遭侵害，被告健保局台北分局應對每名病 患負精神損失賠償100,000 元；被告等每次違憲違法來函致 原告額外所生行政管理費用20,000元；被告等每次違憲違法 來函致原告額外所生法務管理費用30,000元；被告等每次違 憲違法來函致原告額外所生精神侵害損失賠償50,000元；被 告每次違憲違法來函所致原告醫療專業名譽受損之損失賠償 100,000 元；本件行政訴訟原告額外所生法務費用200,000 元（含法律諮詢、法務行政、訴狀撰寫費用）；本件行政訴 訟原告額外所生損害600,000 元（含原告出庭所受精神、時 間與費用之損失）。
⑽請求確認涉案公務員涉有以下刑責：被告健保局台北分局代 表人蔡淑鈴罔顧法政制度與行政專業，縱容所屬以作出上揭 違憲違法的行政行為，並且蔡淑鈴顯然竟未親自審理此案即 輕率發出上揭公文函，涉嫌瀆職圖利他人，上揭公務員之違 法行為已符合刑法第131 條瀆職圖利罪之構成要件，並應依 民法、行政程序法、國家賠償法對原告負連帶賠償責任；被 告健保局代表人朱澤民罔顧法政制度與行政專業，縱容所屬 以低落素質與輕率態度隨意作出上揭違憲違法的行政行為，
並且被告代表人朱澤民顯然竟未親自審理此案即輕率發出上 揭公文函，涉嫌瀆職圖利他人，被告健保局上揭涉案公務員 之違法行為已符合刑法第131 條瀆職圖利罪之構成要件，並 應依民法、行政程序法、國家賠償法對原告負連帶賠償責任 ；被告衛生署之訴願審議委員會以低落素質與輕率態度隨意 作出訴願決定，並且被告衛生署前代表人侯勝茂顯然竟未親 自審理此案即輕率發出上揭訴願決定書，顯然輕忽應付人民 重大訴願權利，上揭公務員之違法行為已符合刑法第124 條 瀆職枉法裁判或仲裁罪之構成要件並應依民法、行政程序法 、國家賠償法對原告負連帶賠償責任。
⒉撤銷之訴部分請求：
⑴請求撤銷廢止被告健保局96年7 月5 日公告之健保審字第09 60062187號「全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項 」修正條文與被告健保局台北分局96 年7月12日健保北審字 第0960041184號函及96年8 月13日健保北審字第0960046221 號函。
⑵請求撤銷被告健保局台北分局96年5 月13日函、健保北費二 字第0965121005號函與被告衛生署衛署訴字第0960036326號 訴願決定。
⑶請求撤銷被告健保局台北分局96年6 月14日函、健保北費二 字0965131968號函與被告衛生署衛署訴字第0960036325號訴 願決定。
⑷請求撤銷被告健保局台北分局健保北費二字第0965123400、 0965131961號函。
⑸請求撤銷被告健保局台北分局健保北費二字第0963003555、 0965132604號函。
⑹請求撤銷被告健保險局台北分局健保北費二字第0963003540 號函。
⑺請求撤銷被告衛生署衛署健保字第0952600595號函、被告健 保局健保審字第0950032988號函和被告健保局台北分局健保 北費二字第0963003032號函、第0000000000、第0000000000 號與第0000000000號函。
⑻撤銷廢止現行浮濫任意要求「抽樣審查之個案應檢送實體病 歷影本」、「抽樣審查之個案應檢送最近2 個月全部科別之 實體病歷影本」、「抽樣審查之個案應檢送門診醫療點數及 醫令清單」、「抽樣審查之個案應檢送相關檢驗報告（如電 腦斷層攝影、內視鏡、超音波、病理檢查……等）」、「抽 樣審查之個案應檢送相關資料（如病歷、手術、麻醉紀錄單 ……等）」、「抽樣審查之個案應檢送處方箋正本」等行政 程序所依據相關被告健保局現行違憲違法之行政法規、命令
與契約。
⒊給付之訴部分請求：
⑴請求判決被告健保局台北分局應立即依法核准原告自開業至 今所依法申請之所有醫療費用案件，退還其回推放大核減原 告之醫療費用與法定利息。
⑵請求判決被告應立即依法調查涉案之公務員。 ⑶請求判決被告衛生署應立即依法調查受其委任執行公務之訴 願審議委員會成員。
⑷被告應立即依法撤銷本案所依據之相關健保現行違憲違法之 行政法規與命令，並依據憲法由被告衛生署提出健保法修正 案經立法院訂定法律條文，明確規範「專業審查」之法律授 權範圍。
⑸被告應立即依法為此重大違法行政疏失採取以下措施：①對 於原處分權責相關之合法合格公務人員進行憲法、行政法、 全民健康保險法法規再教育；②對於未經高、普、特考合法 選任之相關非法公務人員進行調查及調職；③對於委託行政 之相關法規諮詢委員依其對本案之個人錯誤見解與非專長部 分重新調查選任；④將本案相關失職人員移送監察院與公務 人員懲戒委員會進行調查懲處；⑤將本案相關失職人員主動 移送檢方進行調查不法，追究涉有刑法第131 條瀆職圖利罪 刑責之涉案公務員與代表人並追究涉有刑法第124 條瀆職枉 法裁判或仲裁罪刑責之受委託行政之衛生署訴願審議委員會 委員與代表人。
⑹請求判決被告應依法給付原告下列行政程序所生之費用：① 原告與一生診所因應被告健保局台北分局來函要求所生病患 當次就診處方簽調閱影印行政費用每份1,000 元，共計20份 ；總計20,000元。②原告與一生診所因應被告健保局台北分 局來函要求所生病患當次就診門診醫療服務點數及醫令清單 調閱影印行政費用每份1,000 元，共計62份總計62,000元。 ③原告與一生診所因應被告健保局台北分局來函要求抽審病 患當次就診之病歷資料調閱影印行政費用每份1,000 元，共 計62份總計62,000 元 。④原告與一生診所因應被告健保局 台北分局來函要求抽審病患當月及前一個月就診之病歷資料 調閱影印行政費用每份1,000 元，共計62份總計62,000元。 ⑤原告與一生診所之醫療費用因遭被告違法刪減，應被告健 保局台北分局與被告衛生署來函要求原告申請複審所生資料 調閱影印行政管理顧問費用每案10,000元併每件2,000 元， 申請複審共計7 案38件，總計144,000 元。 ⑺依據憲法第24條、民法、行政法和國家賠償法等法規，請求 判決被告等應依法賠償原告之損失：①被告健保局台北分局
與被告健保局同負連帶賠償責任，包含原告委任代撰訴願書 1 份之行政訴願諮詢顧問費每次10,000元，共計6 次，總計 60,000元；原告委任代撰行政訴訟書狀1 份之行政訴訟諮詢 顧問費每次10,000元，共計4 次總計40,000元；原告委任醫 立赦管理顧問公司諮詢法務管理之醫療糾紛法務管理顧問費 每次20,000元，共計4 次總計80,000元；應對每名病患負精 神損失賠償100,000 元，共計62件，總計6,200,000 元。② 被告違憲違法來函致原告額外所生行政管理費用20,000元、 法務管理費用30,000元、原告額外所生精神侵害損失賠償50 ,000元、原告醫療專業名譽受損侵害損失賠償100,000 元； 上揭違法程序共計17次，總計費用3,400,000 元。③被告等 違法核駁原告訴願，請求判決被告等賠償原告以下費用與損 失：本件行政訴訟所生法務費用200,000 元（含法律諮詢、 法務行政、訴狀撰寫費用）、本件行政訴訟額外所生損害60 0,000 元（含原告出庭所受精神、時間與費用之損失）。 ⑻訴訟費用由被告負擔。
⑼①依據行政程序法第32、33條規定必須迴避之執行公權力人 員（承辦人員、審查醫師、共管會議成員、委員會成員）， 被告衛生署與被告健保局即日起應依法立即依職權命其迴避 並應停止所有相關行政程序。②被告衛生署與被告健保局應 立即全面清查自開辦全民健保以來所有未依法迴避之案件並 懲處失職公務員和公務機關，應立即追查未依法迴避人員與 全民健保特約醫療機構多年圖利、瀆職之所有不法行為，依 法公告並交付監察與司法機關懲處與追訴刑責。③被告健保 局應立即依法重新公開遴選合法合格專業人員，重新進行所 有過去由違法失格人員完成之專業審查與其他所有行政程序 。④被告衛生署與被告健保局應依法修定「中央健康保險局 委託行使公權力」法規草案，明確規定被告健保局委託行使 公權力之權限、受託業務範圍及限制、受託個人或團體資格 、徵選、任用、考核，送交立法院三讀通過後實施。 ⑽依據憲法、行政程序法、醫療法、醫師法、刑法與刑事訴訟 法由被告衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法律條文， 依法明確規範被告健保局要求「抽樣審查之個案應檢送實體 病歷影本」、「抽樣審查之個案應檢送最近2 個月全部科別 之實體病歷影本」、「抽樣審查之個案應檢送門診醫療點數 及醫令清單」、「抽樣審查之個案應檢送相關檢驗報告（如 電腦斷層攝影、內視鏡、超音波、病理檢查……等）」、「 抽樣審查之個案應檢送相關資料（如病歷、手術、麻醉紀錄 單……等）」、「抽樣審查之個案應檢送處方箋正本」之行 政程序（要件、理由、方法、數量與費用、限制與禁止），
並且依法規定所有個案均須由「行政機關取得該病患書面之 同意」，該相關行政契約規定之約定內容始生效力。 ⑾立即停止現行「西醫基層總額台北分區共管會議」及其他所 有不當委託行使公權力進行之行政程序，並撤銷廢止現行「 西醫基層總額台北分區共管會議」及其他所有不當委託行使 公權力進行之行政程序所依據相關被告健保局現行違憲違法 之行政法規、命令與契約，並依據憲法由被告衛生署提出健 保法修正案經立法院訂定法律條文，依法明確規範被告健保 局委託行使「西醫基層總額共管」等公權力之行政程序（人 員選廢、品質稽核、統計公告、違法與錯誤之法定賠償）。 ⑿立即停止現行「醫療費用審查」及其他所有不當委託行使公 權力進行之行政程序，並撤銷廢止現行「醫療費用審查」及 其他所有不當委託行使公權力進行之行政程序所依據相關被 告健保局現行違憲違法之行政法規、命令與契約，並依據憲 法由被告衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法律條文， 依法明確規範被告健保局委託行使「醫療費用審查」公權力 之行政程序（人員選廢、品質稽核、案例統計公告、違法與 錯誤之法定賠償）。
⒀立即停止現行「專業審查」及其他所有不當委託行使公權力 進行之行政程序，並撤銷廢止現行「專業審查」及其他所有 不當委託行使公權力進行之行政程序所依據相關被告健保局 現行違憲違法之行政法規、命令與契約，並依據憲法由被告 衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法律條文，依法明確 規範被告健保局委託行使「專業審查」公權力之行政程序（ 人員選廢、建置「客觀專業」標準並廢棄「主觀專業」制度 、品質稽核、案例統計公告、違法與錯誤之法定賠償）。 ⒁立即停止現行「限制用藥型態」、「用藥品項數偏高」及其 他依行政契約約定內容履行將侵害第三人之權利者而未經行 政契約第三人書面同意始生效力之行政程序並撤銷廢止「限 制用藥型態」、「用藥品項數偏高」及其他依行政契約約定 內容履行將侵害第三人之權利者而未經行政契約第三人書面 同意始生效力之行政程序所依據相關被告健保局現行違憲違 法之行政法規、命令與契約，並依據憲法由被告衛生署提出 健保法修正案經立法院訂定法律條文，依法明確規範被告健 保局「限制用藥型態」、「用藥品項數偏高」（人數、日數 、成本、單價）」之行政程序（要件、理由、方法、數量與 費用）。
⒂立即停止現行「同功能不同成分與作用之用藥限制」及其他 依行政契約約定內容履行將侵害第三人之權利者而未經行政 契約第三人書面同意始生效力之行政程序並撤銷廢止「同功
能不同成分與作用之用藥限制」及其他依行政契約約定內容 履行將侵害第三人之權利者而未經行政契約第三人書面同意 始生效力之行政程序所依據相關被告健保局現行違憲違法之 行政法規、命令與契約，並依據憲法由被告衛生署提出健保 法修正案經立法院訂定法律條文，依法明確規範被告健保局 「同功能不同成分與作用之用藥限制」之行政程序（要件、 理由、方法、數量與費用）。
⑯被告健保局應立即發函規定明文禁止專業審查人員將案件審 核之行政分類項目作為專業審查之刪核理由，詳細規定專業 審查人員必須依法舉證證明其專業審查刪核應付原告醫療費 用之專業客觀證據（醫學文獻），不得違法將案件之實質專 業審查遁入形式行政審查，更不得以詐術將債務不履行與給 付延遲之舉證責任轉移至債權人即原告一方。被告健保局另 應依據憲法由被告衛生署提出健保法修正案經立法院訂定法 律條文，依法明確規範被告健保局「專業審查刪核給付」之 舉證程序、方法、要件與內容。
⑰被告健保局所有行政程序應依行政程序法第96條規定載明其 主旨、事實、理由及其法令依據，並表明其為行政處分之意 旨及不服行政處分之救濟方法、期間及其受理機關。被告健 保局所有行政程序應立即標示告知相對人相關依法行政之法 律或法律明確直接授權之法條、相關法規與命令，另應依法 標示告知相對人對於相關行政程序依法所有的行政救濟權利 （程序、期限、對象）於行政處分函文中。
⑱被告健保局依法應主動公開及時定期公告「總額預算」、「 西醫基層總額共管」、「醫療費用審查」、「專業審查」、 「限制用藥型態」、「用藥品項數偏高」、「限制合理門診 量」、「同功能不同成分與作用之用藥限制」、「自主管理 」行政程序所持有及保管之資訊包括文書、圖片、紀錄、照 片、錄影（音）、微縮片、電腦處理資料等，可供聽、讀、 閱覽或藉助科技得以閱讀或理解之文書或物品。①被告健保 局依法應主動公開及時定期公告全國和個別醫療院所審查核 定、複審與爭議之全部資料（申請複審比率、申請爭議比率 、複審通過率、爭議通過率、刪核錯誤率……）；全國和個 別、複審通過率、爭議通過率、刪核錯誤率……）；全國和 個別審查人員（行政人員與專業人員）審查核定、複審與爭 議之全部資料（申請複審比率、申請爭議比率、複審通過率 、爭議通過率、刪核錯誤率……）；全國和個別醫事機構與 審查人員之審查成本與效率全部資料（人事成本、行政成本 、最終刪核費用、績效獎金）；②被告健保局依法應主動追 查比對全國和個別醫事機構與審查人員之審查成本與效率全
部資料（人事成本、行政成本、最終刪核費用、績效獎金） ，針對未依法迴避與行政行為偏頗之人員與案件進行調查與 懲處，查察各別人員之違法行為（刪核費用業績誇大不實、 違法擴大抽樣審查範圍、健保從業醫師專業審查配合圖利、 詐領年終績效獎金），並及時定期公告公開。
⑲相關權責單位應立即依法要求所有行政人員立即停止違法行 政程序，追查比對相關人員其他類似無法無天之犯罪行為， 若有對價關係存在（業績、績效、考核、獎金），應立即依 法起訴並追扣其以往不法所得。
乙、追加訴之聲明部分：
⒈確認之訴部分：
⑴請求確認被告健保局台北分局、健保局及衛生署違憲、違法 、違反行政法原則聘用選任之醫療費用審查審議醫師，不符 「全民健康保險專業審查醫師」聘用選任資格。 ⑵請求確認被告健保局台北分局、健保局及衛生署違憲、違法 、違反行政法原則聘用選任之「醫療費用審查醫師」，於執 行本案相關醫療費用之專業審查審議時，明顯違反醫療專業 知識及法規命令，惡意核刪原告醫療費用，涉嫌瀆職與圖利 罪嫌。
⑶請求確認被告健保局對於原告申請審議96年度4 、5 、6 月 之「健保局醫療給付門診診療費用」所為之行政處分、程序 與行為違憲、違法、違反行政法原則。
⑷請求確認被告健保局對於原告申請審議96年度4 、5 、6 月 之「健保局醫療給付門診診療費用」所為之行政處分、程序 與行為無效。
⒉撤銷之訴部分：請求撤銷被告健保局對於原告申請審議96年 度4 、5 、6 月之「中央健康保險局醫療給付門診診療費用 」所為之行政處分、程序與行為。
⒊課與義務之訴部分：
⑴請求課與被告健保局以下義務：依法追查違反專業及違法審 查原告申請審議96年度4 、5 、6 月之「健保局醫療給付門 診診療費用」之「醫療費用審查醫師」所有民法、刑法、行 政法與全民健康保險法之刑責。
⑵請求課與被告健保局台北分局以下義務：依法追查違反專業 及違法審查原告申請審議96年度4 、5 、6 月之「健保局醫 療給付門診診療費用」之「醫療費用審查醫師」所有民法、 刑法、行政法與全民健康保險法之刑責。
⒋給付之訴部分：請求判決被告健保局應依法賠償原告以下損 失：
⑴被告違憲違法來函致原告額外所生行政管理費用80,000元（
每次20,000元，共4 次）。
⑵法務管理費用120,000 元（每次30,000元，共4 次）。 ⑶原告額外所生精神侵害損失賠償200,000 元（每次50,000元 ，共4 次）。
⑷原告醫療專業名譽受損侵害損失賠償400,000 元（每次100, 000 元，共4 次）。
㈡被告健保局台北分局、被告健保局聲明求為判決： ⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
㈢被告衛生署聲明求為判決：未為何聲明。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、被告衛生署與被告健保局應立即廢止並撤銷上揭違法行政程 序和行政行為，與據以所為之相關行政契約、行政法令與行 政處分。
㈠上揭行政行為因為違反憲法、法律、行政契約和一般行政法 律原則，自始無效，應立即廢止或撤銷：被告衛生署等上揭 函文中未依行政程序法第96條規定載明其主旨、事實、理由 及其法令依據，亦未表明其為行政處分之意旨及不服行政處 分之救濟方法、期間及其受理機關，遽稱依據未受法律明確 授權之健保醫療服務審查辦法第29條模糊規定：「保險人得 針對醫事服務機構別、科別、醫師別、保險對象別、案件分 類、疾病別、或病例別等，分級分類進行該類案件之醫療資 源耗用、就醫型態、用藥型態及治療型態等之檔案分析，並 得依分析結果，採立意抽樣審查。」；又未受法律明確授權 而違法對健保醫事服務機構以「重新計算核付期限」要求原 告提供「抽審案件」之病歷影本進行專業審查。被告任由無 醫療費用審查專業且未經高、普、特考合法選任之非法公務 人員，違法委託依行政程序法第32、33條規定必須迴避之人 員（其他健保特約醫師）對原告進行違憲、違法的主觀性「 專業審查」。被告違反健保合約、行政程序法第144 條、民 法第148 條之誠信原則，更實質侵害原告與健保被保險人憲 法上所保障之基本人權。且就專業抽審案件程序內容觀之， 行使公權力之審查抽樣行政人員擅將案件抽樣之對象案件增 加，違法擴大抽審範圍，被告並放任受其違法委託行使公權 力之違法失格人員（其他現職健保從業醫師），依據違憲、 違法之法令進行以專業審查為名，實為行政審查之惡意刪核 。再就專業審查刪核內容觀之，刪核理由不但不具醫藥專業 ，受委託行使公權力之違法失格專業審查人員更將案件審核 之行政分類項目作為專業審查之刪核理由，且未依法舉證證
明專業審查刪核應付原告醫療費用之專業客觀證據，違法將 案件之實質專業審查遁入形式行政審查。
㈡被告健保局現行專業審查醫師與西醫基層總額台北分區共管 會議，或其他受健保局委託行使公權力之個人或團體，若為 健保特約醫療機構之現職或有關人員，由於總額預算制度的 實施，皆為行政程序法第32、33條規定必須迴避之人員，被 告衛生署與被告健保局即日起應依法立即依職權命其迴避並 應停止所有相關行政程序，並重新公開遴選合法合格專業人 員，進行過去由違法失格人員完成之專業審查與其他所有行 政程序，以昭公信。又，被告衛生署與被告健保局應立即全 面清查自開辦健保以來所有未依法迴避之案件，並懲處失職 公務員和公務機關，且應立即追查未依法迴避人員、與失格 人員有關或其服務之健保特約醫療機構多年圖利、瀆職之所 有不法行為，依法公告並交付監察與司法機關懲處與追訴刑 責。被告衛生署與被告健保局應依法修定「中央健康保險局 委託行使公權力」法規草案，詳細明確規定被告健保局委託 行使公權力之權限、受託業務範圍及限制、受託個人或團體 資格、徵選、任用、考核，送交立法院三讀通過後實施。 ㈢被告健保局竟未受法律明律直接授權而違反規定對健保醫事 服務機構以「重新計算核付期限」為威脅要求提供當月抽審 案件之就醫資料進行專業審查。健保法第62條模糊規定：「 保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之 訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用 成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。」，健保醫療服 務審查辦法第4 條第3 項亦模糊規定：「為醫療服務審查所 需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構須於保險 人通知後提供。」其中所謂「業務需要」、「醫療服務審查 所需」，違反憲法與行政法之法律明確授權原則。行政程序 法第140 條第1 項規定：「行政契約依約定內容履行將侵害 第三人之權利者，應經該第三人書面之同意，始生效力。」 抽樣審查調查事實及證據所需必要之文書、資料或物品即使 包括與抽審案件有關之病患就醫資料，因為將嚴重侵害個案 病患的隱私權與就醫用藥權利，應由行政機關取得該病患書 面同意後，相關行政契約規定之約定內容始生效力。 ㈣依行政程序法第44條與第45條規定，被告衛生署與被告健保 局應立即主動公開並定期公告總額預算、西醫基層總額共管 、醫療費用審查、限制用藥型態、用藥品項數偏高、限制合 理門診量、同功能不同成分與作用之用藥限制、自主管理等 行政程序執行所持有及保管之資訊包括文書、圖片、紀錄、 照片、錄影（音）、微縮片、電腦處理資料等，可供聽、讀
、閱覽或藉助科技得以閱讀或理解之文書或物品。 ㈤被告衛生署應立即撤銷被告健保局96年7 月5 日公告的健保 審字第0960062187號「全民健康保險西醫基層醫療費用審查 注意事項」修訂條文。其中條文涉及擴大審查範圍、病患病 歷影印、病歷製作與病患就醫資料隱私權保護之部分，由於 健保局並無法律明確授權之法律依據，依中央法規標準法第 5 、6 、7 條規定，應以法律定之，不得以命令定之；若由 法律授權以命令為補充規定者，其授權之目的、內容及範圍 應具體明確，始符合法律保留原則。
㈥被告健保局與被告健保局台北分局長期以未經法律明確授權 之法規命令回推放大核減醫療費用，甚或刪減全部醫療費用 （被告衛生署衛署健保字第0952600595號函、被告健保局健 保審字第0950032988號函和被告健保局台北分局健保北費二 字第0963003032號函）。被告等長期侵害人民基本人權（營 業權、職業權、財產權、訴願權），並以此作為主要業務績 效，連續多年領取高額年終獎金，瀆職圖利之不法所得累積 金額已不可計數。
二、依憲法第24條與行政程序法第52條、第145 條規定，原告提 供健保局抽樣審查調查事實及證據所需「必要之文書、資料 或物品」，包括與抽審案件有關之病患就診實體病歷，所需