臺北高等行政法院判決
98年度訴字第122號
原 告 甲○○○○○○○○
被 告 中央健康保險局
代 表 人 乙○○代理總經理
訴訟代理人 劉師婷 律師
沈以軒 律師
上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華
民國97年11月3 日衛署訴字第0970039949號訴願決定，提起行政
訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
（一）本件原告起訴時，被告之代表人為朱澤民，嗣於訴訟中變 為乙○○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，經核無不 合，應予准許。
（二）按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經 被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。」行政訴 訟法第111 條第1 項定有明文。而變更或追加他訴是否適 當，則應就訴訟資料利用之可能、當事人利益、訴訟經濟 等具體情事加以衡量。本件起訴狀送達後，原告變更訴之 聲明為「確認被告96年5 月2 日健保醫字第0960052270號 函之行政處分違法。」並追加「被告應給付原告自98年1 月1 日起至98年2 月28日止之健保醫療費用共計400,000 元。」之聲明。經查，上開聲明之變更、追加雖為被告所 不同意，有本院98年5 月20日準備程序筆錄在卷足憑（參 見本院卷第66頁），但前者變更聲明部分，係因原處分業 已執行完畢，原告為免進行無實益之訴訟，乃將原來依行 政訴訟法第4 條第1 項提起之撤銷訴訟，改依同法第6 條 第1 項之確認行政處分為違法訴訟；另後者追加聲明部分 ，係配合前開訴訟類型之轉換而來，改依行政訴訟法第7 條規定，於同一程序中，合併請求損害賠償之訴，符合訴 訟利益原則。經核原告前開訴之變更及追加，均共有相同 訴訟程序，且有利於當事人之利益，並與訴訟資料利用之 可能性無違，本院認原告上開訴之變更及追加尚屬適當， 應予准許。
二、事實概要：
原告擔任負責醫師之端美園牙醫診所與被告訂有全民健康保 險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），有效期間自民 國（下同）93年1 月12日起至95年1 月11日止。於原告承辦 全民健康保險期間，中華民國牙醫師公會全國聯合會全民健 保牙醫門診總額臺北分區委員會將其列為異常醫療模式院所 ，並轉請被告臺北分局以95年3 月24日健保北費三字第0950 017059號函請原告自95年4 月至6 月開始執行所有牙體復形 處置之案件，均須檢附術前、中、後照片送審，嗣經被告臺 北分局於95年9 月20日至96年1 月25日派員訪查原告及蔡淑 賢、翁麗金、陸貴子、李沃城、黃惠菊、吳明潮、翁玲月、 鍾耀全、黃碧和、張莞艷、李月嬌、楊蔚琛、余建燈、莊有 助、翁素英等15位保險對象（下稱蔡淑賢等15人），發現原 告有虛報牙齒充填之醫療費用共計新臺幣（下同）43,990元 ，違反全民健康保險法第72條前段、行為時全民健康保險醫 事服務機構特約及管理辦法第66條第1 項第9 款及第70條規 定，被告乃以96年5 月2 日健保醫字第0960052270號函（下 稱原核定）停止原告特約2 個月，期間自96年7 月1 日起至 96年8 月31日止（嗣因原告申請暫緩執行，經被告同意俟訴 願決定後再行處理，已於98年1 月1 日至98年2 月28日執行 完畢），於停止特約期間對保險對象提供之醫療服務，不予 支付。原告不服，主張其申報之每筆醫療費用均確實因病患 實際上需要，從專業上判斷而提供治療，絕無人工製造假性 需求或不實申報醫療費用，被告審查醫師並未使用牙科儀器 即草率檢查對原告不公平云云，向被告申請複核。案經被告 審查認為：原告所附蔡淑賢等15人之照片經被告審查醫師逐 一審視後，發現其術前齲齒狀態幾乎都以深褐色（類似碘酒 色）塗佈於牙齒上齲齒部位，非以原始之齲齒狀態照得，有 不實呈現之疑，又術中、術後照片亦未能清晰呈現；惟蔡淑 賢經審視牙位32、33可能有雙面填補；陸貴子牙位23可能有 填補；李沃城牙位13之遠心應有充填；黃惠菊牙位12、13應 有充填，牙位41有可能有充填；翁玲月牙位16應為MOP 三面 充填；鍾耀全牙位12有舌側面之充填；黃碧和牙位12舌側有 充填物，牙位22、23舌側單面之充填；楊蔚琛牙位15應為MO D 之充填；余建燈牙位16是有充填，至少咬合及顎側兩面， 牙位35似為DO兩面充填；莊有助牙位14、15有充填物，似為 兩面（DO面），乃同意給付上開牙位充填之醫療費用，且不 列入違規事證，但除上述10位保險對象部分牙位不予列入外 ，其他違規事證明確，應仍維持原核定（即96年5 月2 日健 保醫字第0960052270號函），停止特約2 個月期間另訂自96 年12月1 日起至97年1 月31日止，遂作成96年10月18日健保
醫字第0960052934號函（下稱複核決定）。原告仍不服，向 全民健康保險爭議審議委員會申請爭議審議，經該會以97年 6 月5 日96權字第19389 號審定書駁回在案，原告仍未甘服 ，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。三、本件原告主張：
（一）原告自82年回到家鄉服務，獲得鄉親的信賴，故而申報之 醫療費用每月平均約有500,000 多元，近3 年被告給付原 告健保醫療費用分別為：95年度5,444,235 元，每月平均 453,686 元、96年度2,769,901 元，每月平均230,825 元 、97年度2,332,827 元，每月平均194,402 元。然今遭被 告核減醫療費用，進而不實指控被告詐領醫療費用，實有 不當。因金門地區的人口結構多為老人、小孩，經濟能力 比較差，對於一般人常發生之蛀牙，通常選擇健保給付之 洗牙、補牙，較少選擇自費之牙套，原告服務病患之項目 多係健保給付之洗牙、補牙，此乃因地區經濟能力不足， 而有不同之治療方式。
（二）原告對於所申報之每一筆醫療費用，均確實因病患實際上 需要，從專業上判斷而提供治療，並應被告之要求，自95 年4 月1 日起，於術前、術中、術後拍照各1 張，復製作 X 光片1 份存檔備查，且有牙科門診紀錄可憑，絕無所謂 之人工製造假性需求，或其他不實的申報醫療費用，被告 審查醫師並未使用儀器即檢查，進而做出結論，對原告而 言實屬污辱。
（三）被告認定原告有虛報醫療費用之部分，說明如附表。被告 於答辯狀中所稱「被告訪查人員對原告有利、不利之事均 已注意，本於客觀、公正之立場據實製作，應可採信」， 但據原告向被告提出複核後，於蔡淑賢等15位保險對象中 有10位之齲齒充填部分，因有照片之佐證，而遭被告事後 同意予原告原告原有之健保給付，其前後差異不準度達3 分之2 ，使原告質疑其公正、客觀之說法。由於本件經被 告向福建省金門地方法院提起詐欺及偽造文書之訴，而法 官曾向國內各大醫院函詢牙科鑑定事宜，其中綜合各醫院 關於鑑定蛀牙填補的結論為：⒈須在牙科部門的牙科治療 椅上。⒉需用器材如探針、X 光、照片或特殊顏料及光源 。而被告審查醫師僅用手電筒及探針在保險對象之辦公室 或家中進行，即斷定原告涉及詐欺健保費用，實有違專業 上考量。又原告提起訴願時，提供參閱之國外牙科補綴學 （國內各牙醫學系所廣泛採用之教科書）的照片及文獻， 乃在證明許多蛀牙窩洞所呈現顏色就是碘酒軟膏的顏色， 此書乃美國著名之德州大學牙體複形系的教授所著，且美
國牙醫水準平均領先臺灣至少50年，本書亦為國內牙醫學 系所採用之教材，卻不被訴願機關所接受，實有失公正、 客觀；且訴願機關稱原告使用優碘軟膏作為指示劑乃不實 指控，因為優碘軟膏在牙科口內使用乃為消毒抑菌之用， 並非顯示劑用途。本件被告未適用嚴格證據法則、無罪推 定原則，單用照片顏色疑似碘酒軟膏即指原告涉有詐欺， 況被告亦無法提出任何具體積極證據，故被告之認定純屬 臆測，應不具證據力。又參照司法院釋字第181 號解釋「 應調查證據而未調查屬判決違背法令」，被告之認定既屬 臆測且被告審查醫師又未以專業方式實施鑑定，則被告所 為之處分亦屬違法。又原告並非專業之攝影師，拍攝病患 牙位照片時，難免因角度、亮度或缺乏專業能力等問題， 致照片不清楚；且被告係於原告治療後，經年餘或數月之 後才對病患進行訪查，自不能排除有治療後脫落等情形。 被告所指派之鑑定醫師在法院作證時亦稱複合樹脂填補後 有可能會脫落，且證詞中亦未確定原告有使用優碘軟膏偽 造蛀牙情事，本案刑事部分，福建省金門地方法院業已委 請署立金門醫院鑑定，應本公正立場等訴訟定讞或鑑定完 成後後，再決定採行政罰與否或進行本件行政程序等語。（四）綜上，被告所為之處分既屬違法，則自應賠償原告因此所 受損害，查原告每月向被告申領之健保醫療費用平均為20 0,000 元以上，依國家賠償法第2 條第2 項之規定，應向 被告求償400,000 元等語。
（五）為此，原告依據行政訴訟法第6 條及第8 條第1 項規定提 起本件確認訴訟及給付訴訟，並聲明求為判決： ⒈確認被告原核定之行政處分違法。
⒉被告應給付原告自98年1 月1 日起至98年2 月28日止之健 保醫療費用共計400,000元。
⒊訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：
（一）被告所為訪問紀錄並無瑕疵，依行政訴訟法第176 條準用 民事訴訟法第355 條第1 項規定推定為真正： ⒈依全民健康保險法第17條規定：「保險對象及投保單位於 辦理各項保險手續，應提供所需之資料或文件；對主管機 關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢，不得規避、拒 絕、妨礙或作虛偽之證明、報告或陳述」，次依行政程序 法第38條規定：「行政機關調查事實及證據，必要時得據 實製作書面紀錄」，刑事訴訟法第159條之4規定：「…… 下列文書亦得為證據：一除顯有不可信之情況外，公務員 職務上製作之紀錄文書、證明文書」，行政訴訟法第17 6
條準用民事訴訟法第355條第1項規定：「文書，依其程式 及意旨得認作公文書者，推定為真正」。被告訪查人員依 上開法律自得辦理訪查並據實作成書面紀錄，且訪查報告 屬公務員職務上製作之紀錄公文書，依法推定為真正並得 為證據。
⒉被告訪查人員對原告有利、不利之事項均已注意，本於客 觀、公正之立場，據實製作：查本件係中華民國牙醫師公 會全國聯合會全民健保牙醫門診總額臺北分區委員會就原 告長期輔導追蹤，列為異常醫療模式院所，函由被告請原 告自95年4 月至同年6 月開始執行所有牙體復形處置之案 件，均須檢附術前、中、後照片送審，經審查發現原告治 療前照片疑用優碘軟膏佯裝蛀牙，製造假性需求等違規情 事，故被告95年9 月20日至96年1 月25日派員會同專業審 查牙醫師實地訪問勘驗蔡淑賢姓等15位保險對象，訪問過 程均遵守訪查作業之規範，受訪者在其自由意識下，陳述 在原告診所之就診情形，並經審查醫師實地勘驗渠等口腔 狀況，據實作成訪查紀錄；復經渠等以親自檢閱或由訪查 人員朗讀之方式確認登載內容與所述相符後，始由受訪人 簽名蓋章，其中部分受訪者如翁明權等，訪查結果填補情 況與原告申報內容相符，訪查人員遂據實記載於訪查報告 ，而未列入違規情事；而本件作為處分依據之蔡姓等14位 保險對象等，訪查結果與申報內容不符，訪查人員亦詳實 載明。
（二）原告虛報醫療費用違規情事迭經專業審查牙醫師及牙科醫 療專家進行審查，並作交叉比對而為認定：
⒈查被告訪查蔡淑賢等15位保險對象之過程詳實嚴謹，經專 業審查牙醫師實地勘驗渠等全口口腔及紀錄就醫過程，並 比對原告申報渠等牙齒治療明細報表，發現原告確有偽造 保險對象牙齒治療部位及處置項目（諸如：虛報樹脂充填 、銀粉充填情事，補銀粉充填浮報樹脂充填，補單面浮報 雙面或三面等），而虛報牙齒充填醫療費用。
⒉原告虛報醫療費用違規情事迭經專業審查牙醫師及牙科醫 療專家進行「3 次」審查，並作交叉比對而為認定，要屬 信而有徵。查本件被告認定原告有虛報保險對象醫療費用 之過程詳實嚴謹，首經「專業審查牙醫師」實地勘驗渠等 全口口腔及紀錄就醫過程，並比對原告申報渠等牙齒治療 明細報表，據實製作口腔檢查紀錄；次經原告96年7 月10 日向被告申請複核時，同時檢送蔡淑賢等15位保險對象術 前、中、後之照片，被告為求慎重，又委請「他位專業審 查牙醫師」對於照片逐一審視，並從寬認定將部分不列入
違規事證；上開認定末經全民健康保險爭議審議委員會委 請「牙科醫療專家」再就本案照片資料續行審查，其審查 結果亦維持被告原處分決定，茲分述如下：
⑴保險對象翁麗金部分：所附之病歷資料過於簡略，所附 之照片確實無法顯示第24、25、32、33、41、42、43牙 位有原告主張之相關填補情事。
⑵保險對象翁玲月部分：其第32、33、42、43牙位之牙體 復形照片不清，原告未能檢附有效之佐證。第14、15、 34、35、44、45、47牙位所附之照片，亦未能顯示原告 所主張之填補牙面。
⑶保險對象翁素英部分：第32、41、42牙位所附照片無法 辨識，而第43牙位照片上未能明確看出有遠心填補之情 形。
⑷保險對象李沃城部分：第23、41、43牙位所附之照片， 未能佐證或證實原告所主張之填補行為。第32、33牙位 所附照片亦不清楚，無法證明有填補行為。第36牙位仍 未檢附足資證明填補行為之照片。
⑸保險對象李月嬌部分：第31、32、33、41、41牙位照片 均未能顯示或佐證原告所主張之填補牙面。
⑹保險對象黃惠菊部分：原告所提照片無法佐證曾為填補 行為之主張。
⑺保險對象黃碧和部分：第15牙位因照片模糊或焦距不對 ，而無法呈現確實有填補之情形。至於第34、35、44、 45牙位，原告迄未補附相關佐證資料。
⑻保險對象吳明潮部分：僅第15、34牙位照片可以見有適 當的充填，惟係咬合面CRF 單面充填，核與原告申報3 面充填狀態不符。第11、13牙位無補綴痕跡。第31、32 、33、44牙位無填補物現象。
⑼保險對象鍾耀全部分：第14、15牙位之術前、中、後照 片均為樹脂修補，無法顯示該牙確實經過蛀牙去除窩洞 成形及樹脂充填等步驟。第25牙位照片之焦點模糊，其 照片之次序亦矛盾，無法支持原告所主張已補之牙面狀 態。第27牙位未補附相關佐證資料。第31、32牙位所附 之佐證照片牙位被擋住，無法辨識。第41、42牙位所附 之佐證照片，未能顯示其有進行所申報之牙體復形。 ⑽保險對象張莞艷保險對象部分：第34、35牙位之照片均 未能顯示或佐證原告所主張之填補牙位及牙面。 ⑾保險對象楊蔚琛部分：第16號牙位為咬合面CRF （樹脂 充填）。原告未檢附第31、32、33等牙位完成充填之照 片。
⑿保險對象余建燈部分：第31牙位雖有充填，惟品質不佳 ，未具咬合功能。第32、33、41、42、43等牙位未能顯 示或佐證原告所主張之填補牙面，迭經專業審查牙醫師 及牙科醫療專家進行「3 次」審查，並作交叉比對而為 確認，堪認定原告虛報醫療費用之違規事實。
（三）被告審查醫師使用探針及專用手電筒實地勘驗病患口腔之 方式，核屬牙科鑑定審查之適當方式：
⒈查被告審查醫師實地勘驗保險對象口腔狀況時均使用「探 針及專用手電筒」等工具，為原告所自承，此外，依財團 法人亞東紀念醫院97年11月6 日函覆內容：「二、補牙材 很多種，常用的有銀粉、複合樹脂及黏合劑等，一看顏色 就知道，但與牙齒相近顏色或補在鄰接面，不易分辨，就 要靠硬探針或X 光片檢查。……四、不能僅以照片或X 光 片鑑定，須病患到場，用視診、探針觸診、或X 光片檢查 ，才能精確判斷。」，足見上開勘驗方式為判斷病患曾否 補牙之適當方式，是原告狀稱被告執此斷定伊涉及詐欺健 保費用有違專業上考量云云，並不實在。
⒉至於臺大醫院函覆稱「牙科鑑定應在牙科部門的治療椅上 檢查、紀錄」，係就該院牙科鑑定程序所為說明，非指所 有牙科鑑定均非在牙科部門專業治療椅上勘驗為必要，此 部觀國防醫學院三軍總醫院97年11月11日函覆稱「鑑定作 業在受鑑定人無法親自到場時，仍得以書面資料與照片鑑 定」即明。
⒊被告與行政法院本得各憑卷內事證認定原告違法事實，尚 無待刑事程序終結為必要：按最高行政法院59年度判字第 410 號判例要旨：「行政爭訟事件並不受刑事判決認定事 實之拘束。普通司法機關縱認駕駛人並無業務上之過失責 任，但原處分機關對駕駛人應否吊銷駕駛執照，仍應視駕 駛肇事之發生，在駕駛人是否未盡道路交通安全規則所定 駕駛應注意之責任，而為裁量。」可知被告或行政法院需 否待刑事案件終結始為處分決定或判決，端為被告或行政 法院裁量範圍，蓋行政爭訟事件並不受刑事判決認定事實 之拘束，刑事判決與行政處分（或行政法院判決），原可 各自認定事實，最高行政法院（89年7 月1 日改制前為行 政法院，下同）59年判字第410 號、75年判字第309 號判 例要旨可參照。故原告98年5 月6 日在本院準備程序所稱 「本件應待刑事法院認定犯罪事實後再行裁判」，並狀稱 「健保局應本著公正公平的立場，等訴訟定讞後，再採行 行政裁罰與否。」云云，毫無所據。
（四）負責訪查之專業審查牙醫師有能力判斷究係自始未填補或
事後填補脫落等情形，且訪查報告均已詳載：
⒈原告狀稱質疑被告訪查人員係於診療數月後勘查，因有治 療後脫落等情形，致與診療當時狀況不符云云。查正常之 牙齒填補應不致於短短數月即脫落無跡，且負責訪查之專 業審查牙醫師自有能力判斷究係自始未填補或事後填補脫 落、牙齒拔除之情形；又部分口腔檢查紀錄中有「假牙脫 落（見當事人不可閱覽部分卷宗第141 頁）」、「時日過 久無法判讀（見當事人不可閱覽部分卷宗第156 頁）」、 「目前為PC假牙（見當事人不可閱覽部分卷宗第282 頁） 」等記載，可知上開情形與「未填補」可以區分，而審查 牙醫師亦已排除，且訪查報告亦已分別載明，並無混淆、 誤判情形。況縱使複合樹脂充填有脫落可能，惟實地勘驗 保險對象牙齒時，卻有申報充填之牙「未」具充填物或「 無」補綴痕跡，益證原告確有虛報醫療費用之違規情事。 又被告訪查程序既非屬醫療行為，原告質疑訪查方式並未 使用儀器，實有誤解。
⒉本件實無再行委請鑑定人重新鑑定之必要性：查被告訪查 過程均遵守訪查作業之規範，所為訪問紀錄亦屬受訪者在 其自由意識下陳述，經被告訪查人員據實記載，再經渠等 以親自檢閱或由訪查人員朗讀方式來確認登載內容與其所 述相符，更有受訪人簽名、蓋章或按捺指印證明內容無誤 。且受訪對象均經專業審查牙醫師實地勘驗全口口腔及紀 錄就醫過程，並比對原告申報牙齒治療明細報表，嗣後又 經被告與全民健康保險爭議審議委員會分別委請專業審查 牙醫師及牙科醫療專家複查，同時作照片交叉比對，業經 「三次」公正專業之鑑定程序，實無再行委請鑑定人重新 鑑定之必要等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之 訴。
五、按「（第1 項）保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診 所。……（第2 項）前項保險醫事服務機構之特約及管理辦 法，由主管機關定之。」「以不正當行為或以虛偽之證明、 報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之 保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；……」全民健康保險法 第55條及第72條前段分別定有明文。另行為時（95年2 月8 日修正）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第1 條 規定：「本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第五十 五條第二項規定訂定之。」第66條第1 項規定：「保險醫事 服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特 約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目 停止特約一至三個月：……九、其他以不正當行為或以虛偽
之證明、報告或陳述，申報醫療費用。……」第70條規定「 保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或 負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日 起一年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。但 因第六十七條第二項受終止特約者除外。」政府實施全民健 康保險，係以提供全民醫療保健服務為目的，而醫療保健之 服務，依全民健康保險法規定，係由保險人特約保險醫事服 務機構對於被保險人提供之。為健全保險醫事服務機構對於 被保險人提供完善之醫療保健服務，全民健康保險法第55條 第2 項授權主管機關行政院衛生署訂定全民健康保險醫事服 務機構特約及管理辦法以為規範，為法規命令。保險醫事服 務機構若違反全民健康保險法第72 條 ，依該條文及全民健 康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1 項第9 款規 定，其處罰之構成要件均係「以不正當行為或以虛偽之證明 、報告、陳述而申報醫療費用」，惟處罰種類分別為「處以 2 倍罰鍰」及「停止特約1 至3 個月」，兩者處罰之種類不 同，自得單獨或併合予以處罰，經核上開全民健康保險醫事 服務機構特約及管理辦法之規定未逾越母法授權範圍，亦未 違反法律保留原則，主管機關於辦理相關事務時自得予以適 用。
六、上開事實概要欄所述之事實，除後列之爭點事項外，其餘為 兩造所不爭執，並有原處分書、被告96年5 月2 日健保醫字 第0960052270號函、96年11月20日健保醫字第0960053077號 函、被告所屬臺北分局95年3 月24日健保北費三字第095001 7059號函、臺灣大學醫學院鑑定諮詢案件回覆書、臺北榮民 總醫院97年11月6 日北總口字第0970022454號函、三軍總醫 院97年11月11日院三一勤字第0970017339號函、亞東紀念醫 院97年11月6 日亞醫字第0972700784號函、全民健康保險爭 議審議委員會96權字第19389 號審定書、原告詐領健保醫療 費用金額表、被告特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫 令清單、保險對象門診照片及X 光片、牙科門診紀錄、治療 紀錄、原告金額申復後重算及罰鍰試算表、門診統計資料總 表、全民健康保險特約醫事服務機構合約、原告96年1 月25 日業務訪查訪問紀錄、翁麗金、蔡淑賢、陸貴子、李沃城、 黃惠菊95年9 月21日業務訪查訪問紀錄、吳明潮、翁玲月、 鍾耀全、黃碧和、張莞艷、楊蔚琛、翁明權、余建燈、莊有 助、李月嬌95年9 月20日業務訪查訪問紀錄、翁素英95年9 月22日業務訪查訪問紀錄、牙科患者實地訪查口腔檢查紀錄 、保險對象IC卡資料查詢表、被告保險對象門診就醫紀錄明 細表、全民健康保險特約醫事服務機構申請醫療費用分列項
目參考表、特約醫事服務機構違規案件查處表、金門地方法 院96年易字第46號案件審判筆錄等件附卷可稽，為可確認之 事實。
七、歸納兩造之上述主張，本件之爭執重點厥為：被告針對系爭 保險對象所為之訪問紀錄有無瑕疵？於本件有無證據能力？ 被告審查醫師所施行之口腔檢查程序及方式有無違誤？原告 是否確有虛報醫療費用？被告所為停止特約2 個月之處分有 無違誤？茲分述如下：
（一）本訴部分（即確認訴訟部分）：
⒈本件經被告於95年9 月20日至96年1 月25日派員訪查原告 及蔡淑賢等15位保險對象，並實地勘查蔡淑賢等15人之口 腔，發現原告有虛報牙齒充填，而有以不正當行為或以虛 偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用之情事，分述如下 ：
⑴保險對象蔡淑賢陳稱：「（請問您於95年6 月至95年6 月期間係因何原因至端美園牙醫診所就診，該診所如何 為您診療？如何收費？有無給收據？）本人因＃（代表 口腔牙位，以下同）25這顆牙齒有問題，所以到大安牙 醫看診抽神經和補牙，但補了又掉了，本人改到民生牙 醫診所看診，因民生牙醫診所很難掛號，所以又改到端 美園牙醫診所看診，在端美園牙醫診所有全口洗牙及補 牙，醫師說每次只能補1顆 ，本人認為很浪費時間，每 次收20元，有給收據。（請問臺端＃25是在哪裡補的？ ）本人＃25係在大安牙醫診所看診補牙、抽神經，但因 補了又掉了，本人才改到端美園牙醫診所補＃25。在端 美園牙醫每次只補1 顆並有照相。本人認為很麻煩且7 月又到臺灣，所以就沒有前往看診。……」等語（參見 原處分卷不可閱覽部分第51頁至第52頁）。經被告委請 專業審查醫師實地進行口腔檢查發現：「＃32 、 ＃33 舌側近切端處各有一點狀樹脂充填。」有被告牙科患者 實地訪查口腔檢查紀錄附卷可稽（參見爭議審議卷第36 7 頁），因此被告初查認定：「蔡君＃32、＃33勘驗結 果：舌側近切端處各有一點狀樹脂充填，該診所卻申報 樹脂充填- 雙，顯每顆浮報150 元，2 顆共浮報300 元 。」然經被告要求原告檢送術前、術中、術後之照片後 ，被告再送請另位專業審查醫師綜合相關資料研判認為 ：「所附之照片＃32、＃33有填補，依充填完之照片觀 之，有可能為＃32-DL ，＃33-ML 之雙面充填。」等語 ，亦有特約醫事服務機構違規案件查處表在卷可按（參 見本院卷第75頁），故而複核結果乃決定「不列入違規
事證」。嗣原告申請審議，全民健康保險爭議審議委員 會為求慎重起見，復將全卷資料（含牙科門診紀錄）送 請特約專科醫師審查，依其提供醫理見解認為：「由所 附照片來看，術前X 光可見類似duraphate 之稠狀物位 於＃32、33牙縫之間及該牙舌側面，無法證實其為齲齒 ，而術中及術後照片亦未能充分顯示有進行適當治療， 易言之，該診所所附資料無法充分舉證其患者有齲齒之 治療適應症，本案健保局以有可能『32-DL ，＃33-ML 之雙面充填』予以認定，未列入違規事證，本會予以尊 重，但亦請相關單位注意其醫療品質問題，以維護病人 就醫權益。」等語，有該特約專科醫師審查意見表在卷 可稽（參見爭議審議卷第450 頁），亦認同被告之複核 決定。是以，原告此部分涉及虛報牙齒充填之事實應予 剔除。
⑵保險對象翁麗金陳稱：「（請問您於94年10月至95年7 月期間係因何原因至端美園牙醫診所就診，該診所如何 為您診療？如何收費？有無給收據？）本人到端美園牙 醫診所補牙，惟不知補幾顆，惟每次醫師說只能補1 顆 並有照相，每次收20元，有給收據，醫師發現有洞就幫 本人補，但不知補哪些牙位。……」等語（參見原處分 卷不可閱覽部分第67頁至第68頁）。經被告委請專業審 查醫師實地進行口腔檢查發現：「＃43唇舌近遠心無充 填物，＃24、＃25近遠心及唇舌側無充填物，＃41、＃ 42、＃32、＃33近遠心唇舌側無充填物。」有被告牙科 患者實地訪查口腔檢查紀錄附卷可稽（參見爭議審議卷 第359 頁），因此被告初查認定：「94年10月21日＃43 唇舌近遠心無充填物，虛報450 元。94年10月22日＃24 、＃25近遠心及唇舌側無充填物，虛報1600元。95年7 月4 日＃41、＃42、＃32、＃33近遠心唇舌側無充填物 ，虛報2400元。合計4450元。」另經被告要求原告檢送 術前、術中、術後之照片後，被告再送請另位專業審查 醫師綜合相關資料研判認為：「①＃43 所 照之照片未 能清晰呈現原始齲齒狀態及術中、術後之清晰影像，且 經現場勘驗並無充填物。②＃24、＃25亦係於96年6 月 所照而申報時間為94年10月22日，經95年9 月勘驗為無 充填物。③＃41、＃42、＃32、＃33，95年9 月勘驗無 充填物，所照之照片亦未能清晰呈現原始齲齒狀態及術 中、術後影像。」等語，亦有特約醫事服務機構違規案 件查處表在卷可按（參見本院卷第75頁），故而複核結 果乃決定「維持原核定」。嗣原告不服，申請審議，全
民健康保險爭議審議委員會為求慎重起見，復將全卷資 料（含牙科門診紀錄）送請特約專科醫師審查，依其提 供醫理見解認為：「申請人所附之病歷資料過於簡略， 所附之照片確實無法顯示＃43＃24＃25 ＃41 ＃42＃32 ＃33等牙齒有所列舉之相關填補，同意健保局意見，予 以駁回。」等語，有該特約專科醫師審查意見表在卷可 稽（參見爭議審議卷第450 頁），亦認同被告之複核決 定。是以，原告此部分涉及虛報牙齒充填之事實足堪認 定。
⑶保險對象陸貴子陳稱：「（請問您於95年2 月至95年8 月期間係因何原因至端美園牙醫診所就診，該診所如何 為您診療？如何收費？有無給收據？）本人到該所有洗 牙，拔左上智齒，前1 顆牙齒有補牙，但不知補幾顆， 有給口服藥，每次收20元，有給收據。……」等語（參 見原處分卷不可閱覽部分第79至80頁）。經被告委請專 業審查醫師實地進行口腔檢查發現：「＃23目視下近遠 心唇舌側無充填物。」有被告牙科患者實地訪查口腔檢 查紀錄附卷可稽（參見爭議審議卷第353 頁），因此被 告初查認定：「＃23目視下近遠心唇舌側無充填物。」 然經被告要求原告檢送術前、術中、術後之照片後，被 告再送請另位專業審查醫師綜合相關資料研判認為：「 依所附之相片有可能有填補，然相片不是很清晰，仍以 現場勘驗為準，縱使非人製造，而有填補，現場勘驗應 看的到。」等語，亦有特約醫事服務機構違規案件查處 表在卷可按（參見本院卷第75頁），惟被告從寬認定， 認為保險對象陸貴子之牙位23有可能填補，是複核結果 乃決定「不列入違規事證」。嗣原告申請審議，全民健 康保險爭議審議委員會為求慎重起見，復將全卷資料（ 含牙科門診紀錄）送請特約專科醫師審查，依其提供醫 理見解認為：「申請人所附之照片，＃23舌側面為色素 或咖啡色物質沉積，無法舉證其明確具有齲齒需補牙之 適應症，故＃23之申請予以駁回。＃27在4 月26日所拍 之照片只剩殘根，在2 月4 日所補之牙到4 月底只剩殘 根，其若非申報錯誤，便是一開始之適應症決定有問題 ，硬將不適合補之牙齒以牙體複形方式填補，以致預後 不佳，其醫療品質有相當值得提升之空間，＃28之病歷 紀錄為MOB ，但所附照片近心側實看不出有補牙痕跡， 申請人未能充分舉證，故同意健保局意見予以駁回。」 等語，有該特約專科醫師審查意見表在卷可稽（參見爭 議審議卷第449 頁），雖不認同被告之複核決定，然基
於行政救濟不利益變更禁止原則，此部分仍應維持被告 之複核認定，亦即原告此部分涉及虛報牙齒充填之事實 應予剔除。
⑷保險對象李沃城陳稱：「（請問您於94年5 月至95年8 月期間係因何原因至端美園牙醫診所就診，該診所如何 為您診療？如何收費？有無給收據？）本人到該診所有 拔1 顆智齒，有洗牙，有給止痛藥，有補牙，惟不知補 幾顆，每次收20元，有給收據。……」等語（參見原處 分卷不可閱覽部分第97至98頁）。經被告委請專業審查 醫師實地進行口腔檢查發現：「＃36口內僅咬合面有銀 粉充填，＃32、＃33目前近遠心唇舌側無充填物，＃41 近遠心唇舌側無充填物，＃13無充填物，＃43近遠心唇 舌側無充填物，＃23近遠心唇舌側無充填物。」有被告 牙科患者實地訪查口腔檢查紀錄附卷可稽（參見爭議審 議卷第343 頁至第344 頁），因此被告初查認定：「＃ 36口內僅咬合面有銀粉充填，＃32、＃33目前近遠心唇 舌側無充填物，＃41近遠心唇舌側無充填物，＃13無充 填物，＃43近遠心唇舌側無充填物，＃23近遠心唇舌側 無充填物。」另經被告要求原告檢送術前、術中、術後 之照片後，被告再送請另位專業審查醫師綜合相關資料