臺北高等行政法院判決
97年度訴字第609號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○○（總經理）
訴訟代理人 戊○○
丙○○
丁○○
上列當事人間因農保事件，原告不服內政部97年1月29日台內訴
字第0960198506號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文
訴願決定、爭議審議審定及原處分均撤銷。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔貳分之壹，餘由原告負擔。 事 實
一、事實概要：緣原告（34年2月27日生）為台南縣善化鎮農會 被保險人（88年1月25日加保），嗣因腰椎滑脫症，於95年 12月29日，向被告申請農民健康保險（以下簡稱農保）殘廢 給付，案經被告據其所檢附財團法人奇美醫院（以下簡稱奇 美醫院）95年12月14日出具之農民健康保險殘廢診斷書（以 下簡稱奇美醫院95年12月14日診斷書）記載等資料，以96年 2 月27日第000000000000號通知書（以下簡稱原處分）核定 殘廢程度符合殘廢給付標準表（以下簡稱標準表）第143項 第11等級，發給殘廢給付160日計新台幣（下同）54,400元 在案。原告不服，申請爭議審議，經農民健康保險監理委員 會（以下簡稱農保監委會）以96年7月2日農監審字第12610 號審定書（以下簡稱農保監委會96年7月2日審定書）駁回。 原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，原告猶不服，遂向 本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明：
⒈訴願決定、爭議審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核定殘廢等級第6等級並准予給付殘廢給付 360日計122,400元之處分，另請求賠償原告100萬元。 ⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造爭點：本件原告脊柱之身體障害狀態是否已達「遺存顯
著運動障害」或「遺存運動障害」之程度？
㈠原告主張之理由：
⒈按「國家為改良勞工及農民之生活，增進其生產技能，應 制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策 。」、「國家為謀社會福利，應實施社會保險制度。人民 之老弱殘廢，無力生活，及受非常災害者，國家應予以適 當之扶助與救濟。」、「國家應重視社會救助、福利服務 、國民就業、社會保險及醫療保健等社會福利工作，對於 社會救助和國民就業等救濟性支出應優先編列。」，憲法 第153條第1項、第155條及增修條文第10條第8項分別定有 明文。農保係國家為實現憲法所保障人民之基本權利所定 之制度，為社會救助之一種，其具有強制性，凡符合一定 條件之農民均應全部參加保險，是農民依法參加農保所生 之公法上權利，自應受憲法之保障。
⒉本件雖經被告交特約專科醫師曾永輝負責審核結果，作成 農殘字第28280號審查意見略以人之脊椎共計17節，被保 險人僅其中1節被固定，其他部分尚可活動，豈可能達生 理運動範圍二分之一以上遺存顯著運動障礙之情等語，有 臺北地方法院檢察署（以下簡稱臺北地檢署）96年度偵字 第23723號不起訴處分書影本一份可稽，被告遂據以認定 原告「無其他椎節粘連，不至於明顯影響活動範圍」，否 認原告脊椎所遺存運動障害。惟查，由原告所提X光影像 光碟觀之，可明顯看出原告係第4腰椎、第5腰椎及第1薦 椎內固定，絕非曾永輝所稱僅其中1節被固定，是被告據 其所為之原處分自屬違法。
⒊按殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」第53及54項分 別規定：「身體障害之狀態為脊柱遺存顯著畸形或顯著運 動障害者。殘廢等級為第7等級。給付標準440日。」；「 身體障害之狀態為脊柱遺存運動障害者。殘廢等級為第9 等級。給付標準280日。」。次按同表附註四規定：脊柱 運動障害：(一)『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運 動範圍二分之一以上者。(二)『遺存運動障害』，係指喪 失生理運動範圍三分之一以上者。經查，奇美醫院95年12 月14日診斷書已清楚記載原告脊椎前屈可動範圍30度，後 屈可動範圍5度，生理可運動範圍35度，是本件原告符合 第53項第7等級給付440日規定。又本件經鈞院送請國立台 灣大學醫學院附設醫院（以下簡稱台大醫院）鑑定，鑑定 結果雖然喪失生理運動範圍未達二分之一，卻已達三分之 一以上，應符合殘廢給付標準表第54項脊柱遺存運動障害 第9殘廢等級。
⒋且按「有關脊柱遺存運動障害，係依農民健康保險殘廢給 付標準表『脊柱畸形或運動障害』系列之規定審核之，由 於國內於生理運動範圍並無統一訂定標準，目前農保殘廢 給付標準表中脊柱之正常生理運動範圍係採日本勞災補償 保險所訂之『身體各部位關節生理運動範圍一覽表及測量 圖表』，有關脊柱之正常生理運動範圍（包括前屈及後屈 範圍）之計算方式敘明如下：(1)、脊柱前屈之角度：係 指以人體正直時為180度，減去脊柱（腰椎）能向前彎曲 （髖關節不動之姿勢）至極限時所測得之角度（130度至 135 度），即為脊柱前屈之正常運動範圍（45度至50度） 。(2)、脊柱後屈之角度：係指以人體正直時為180度，減 去脊柱（腰椎）能向後彎曲（髖關節不動之姿勢）至極限 時所測得之角度（145度至150度），即為脊柱後屈之正常 運動範圍（30度至35度）。(3)、脊柱之生理運動範圍： 將前屈之正常生理運動範圍（45度至50度）與後屈之正常 運動範圍（30度至35度）相加合計後，即為脊柱之正常生 理運動範圍（75度至85度）。」，為內政部88年12月8日 （88）內社字第8839940號函（以下簡稱內政部88年12月8 日函）明釋在案。經查本件被告依法從事公務，理當熟諳 農保法令，故若被告對原告殘廢之事實存疑，當可派員親 自審查。又若被告對原告所提，由制度完善之大醫院所開 具之診斷證明事項仍有疑慮，依農民健康保險條例（以下 簡稱農保條例）第38條規定，自應另行指定醫院或醫師複 檢。被告不為，顯係棄殘障之被保險人之權益於不顧，是 其所為原處分自難認係合法。
⒌且查內政部88年12月8日函所載「脊柱」，均以括號註明 為「腰椎」，非被告所稱係胸腰椎或脊椎共計17節云云。 另按醫學記載，人類的脊柱人為劃分為7頸椎、12胸椎、5 腰椎、骨和尾骨。12胸椎與12對肋骨形成胸腔保護內臟， 不容許有大動作。5腰椎負擔身驅主要活動功能，活動量 度由第5、第4至第1腰椎逐次遞減。腰椎第4節承受身體總 重的20至25％、腰椎第五節承受身體總重的70至75％，故 一般而言，最易造成脊椎壓迫者即腰椎第4、第5節，因此 2椎體平時所承受的重量相當沉重，只要稍微受到外力的 震擊，就會發生錯位而壓迫神經之現象。是人體在正常健 康而無病變、受損之狀態下，脊柱（腰椎）之正常生理運 動範圍為75度至85度，而本件原告係負起身軀主要活動功 能及主宰脊柱運動之第4、第5腰椎及第1薦椎內固定不動 ，揆諸上開說明，脊柱整體運動範圍自大受影響，絕非被 告所稱「無其他椎節粘連，不至於明顯影響活動範圍」云
云。訴願決定復就內政部88年12月8日函「目前農保殘廢 給付審核依據標準之『脊柱（腰椎）』」，擴大解釋為胸 腰椎顯於法不合。
⒍再查脊椎關節正常生理運動範圍為75度至85度，而80度之 二分之一為40度，少於40度以下者即符合遺存顯著運動障 害。其中第5腰椎第1薦椎間之椎節活動度為10度至15度， 取其中間數為12.5度；其餘椎節之活動度至多5至10度， 則第4腰椎第5腰椎椎節之活動度為7.5度；至第3節第4節 、第2節第3節依此類推至第1節第2節計有3節（依照常態 活動度應是依序遞減），若以被告所說活動度5度計算 5*3=15度，是若由第1腰椎至第1薦椎內（也就是說把第1 、2、3、4、5節腰椎以及第1薦椎）全部固定，則椎節之 活動度係12.5+7.5+15=35，再以正常生理運動範圍80度減 去35度之結果，尚存45度，換言之，若將5節腰椎以及第1 薦椎全部固定，依被告審查標準計算之結果，根本達不到 喪失生理運動範圍二分之一以上，準此，被告於廖碧英總 經理任內所有核准脊柱殘廢給付案件，即均不符規定，益 徵被告所採計之標準，顯至為荒繆。
綜上所述，被告所為原處分，認事用法均有違誤，自應予以 撤銷。
㈡被告答辯之理由：
⒈程序部分：
經查本件訴訟標的金額在20萬元以下（依照農保殘廢給付 標準表第53項「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」給付 440日計算應為新台幣149,600元（10,200/30*440= 149,600 ），應適用簡易訴訟程序，合先陳明。 ⒉實體部分：
①按農保條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患 疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付 標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診 斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之 殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人 因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如 身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經 保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比 照前項規定辦理。」，旨在於被保險人罹患傷病時，政 府應予妥適治療俾其能恢復健康及工作機能，至對無法 治癒成殘者，始核發殘廢給付。次按殘廢給付標準表「 脊椎畸形或運動障害」第53項規定：「脊柱遺存顯著畸 形或顯著運動障害者，適用殘廢等級第7等級給付440日
」；第54項規定：「脊柱遺存運動障害者，符合第9等 級」。及附註第1項、第4項規定：「脊柱為保持體位之 支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對 於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損 傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度， 作綜合性之審查。」、「脊椎運動障害：（1）『遺存 顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上 者。（2）『遺存運動障害』，係指喪失生理運動範圍 三分之一以上者。（3）脊椎運動限制不明顯者，不在 給付範圍。」。又按殘廢給付標準表「下肢機能障害」 第143項規定：「一下肢三大關節中，有一大關節遺存 顯著運動障害者，適用殘廢等級第11等級給付160日。 」。
②按農民健康保險之主管機關內政部88年12月8日函略以 ，目前農保殘廢給付標準表中脊柱之正常生理活動範圍 ，係採日本勞災補償保險所訂之「身體各部位關節生理 運動範圍一覽表及測量圖表」，有關脊柱生理運動範圍 （包括前屈與後屈），前屈為45度至50度，後屈為30度 至35度，將前屈與後屈相加合計後，即為脊柱之正常生 理運動範圍75度至85度。（胸腰椎除第5腰椎第1薦椎間 之椎節活動度為10至15度外，其餘椎節之活動度至多5 至10度、脊椎關節正常生理運動範圍為75度至85度）。 復根據Kinematics of the Spine一書所列各個胸椎與 腰椎之活動範圍，即把胸椎與腰椎每個椎節之平均活動 範圍加總起來係76度+74度=150度，惟此僅訓練過之體 操選手可做到；若把平均最小範圍加總起來則係40度+ 38度=78度（約80度），此即為人體之正常生理活動範 圍。因尚有上下差異，故正常生理活動範圍為75度至85 度之間；5進位之原因是平均測量誤差約為7度。又查人 體脊柱如無明顯因病變受損，皆不致明顯影響整體脊柱 之活動範圍，而整體脊柱之活動範圍是由十二個胸椎椎 節與五個腰椎椎節之活動範圍加總而成，且每一椎節活 動範圍不一樣。在脊柱活動中只有受過訓練者如體操選 手等才能夠做到每個椎節都展現全部之活動範圍，常人 一般僅能作到全部活動範圍內極小之比例，是正常生理 活動範圍約係75度至85度間。又人體脊柱活動範圍之測 量值，因個人之體質、體型與關節柔軟度而有很大之差 異性：肥胖者脊柱活動範圍較小，瘦小者活動範圍較大 ；常運動者之關節柔軟度較好，脊柱活動範圍較大，不 運動者之柔軟度較差，活動範圍較小，是欲取得一個統
一標準值是不太可能。且醫師在測量時會受到病人自主 意識很深之影響，亦即病人會依其欲達到之目的來讓醫 療人員測量，尤其病人申請殘廢給付時都知道活動度太 正常將不會達到殘廢標準，故不會作太大的活動讓醫師 測量，而醫師也無法強迫病人做較大的動作；又人體脊 柱運動範圍，可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度與 其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐等因素，而有 不同之結果，亦常因為上述因素而難以測得正確可活動 角度是以喪失活動範圍是否符合殘廢給付標準，須依農 保條例第21條規定由醫療機構之相關病理檢查即脊柱正 、側面Ｘ光片、肌電圖神經傳導檢查及病歷等資料，依 其脊柱固定、融合或粘連之狀況併予客觀審查個案被保 險人病變之情形與殘廢診斷書所記載之生理活動範圍是 否相符。而由於X光片及相關檢查報告之判讀涉及醫學 上之專業判斷，被告於實務作業上均委由特約專科醫師 審查，是此類案件即有行政法上「判斷餘地」之適用。 ③又查勞工保險局組織條例第11條第2項前段規定：「本 局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人。」暨農保條 例第21條規定：「保險人為審核保險給付或農民健康保 險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時，得向投保 單位、特約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保 險有關文件。」。同條例施行細則第61條規定略以，「 依本條例第36條規定請領殘廢給付者，其應備之書件如 下：（1）殘廢給付申請書。（2）給付收據。（3）殘 廢診斷書。（4）經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。保險人 審核殘廢給付，除得依本條例第38條規定指定醫院或醫 師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必 要之檢查紀錄或有關診療病歷。」，被保險人是否已達 殘廢標準及其等級之判定，常涉及專業醫理之判斷，非 被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險 給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之診斷書等書 面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師 意見，故法令明文規定保險人為審核保險給付，得調查 有關文件或得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具 診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以 專門醫師出具之診斷證明為審查依據，然最終審查之核 定權仍在被告。本件被告依原告所提出之殘廢診斷書、 Ｘ光光碟、肌電圖神經傳導檢查及病歷資料，參酌特約 專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定， 是被告於審核程序上亦符合客觀原則。而本件依前揭證
據審查已足以認定原告腰椎障害未達殘廢給付標準表規 定，自無依農保條例第38條規定另行指定複檢之必要。 ④再查行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行 政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對 當事人有利及不利事項一律注意。」及「行政機關得選 定適當之人為鑑定。」，被告係農保之保險人，於當事 人向被告提出農保各項給付申請時，被告須開始行政程 序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上 之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師， 於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而 以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進 一步專業判斷之案件，請特約專科醫師陳述醫學上之意 見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給 付之參考，就程序而言於法應無不合。
⑤本件原告雖略以被告竟敢將任何明眼人輕易即可清楚辨 識X片影像3節內固定脊椎骨，偽稱「僅有1節脊椎骨被 固定」，膽大妄為無視法律規範等語。經查被告依照行 政程序法第41條第1項規定之意旨，得請專業知識之第 三人即專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據之用。次 查本件依奇美醫院95年12月14日診斷書固載以：「診斷 成殘傷病名稱為腰椎滑脫症，診斷殘廢部位為腰椎第4- 5節第5-6節，94年5月16日初診，94年7月3日至94年7 月11日住院9天，94年5月16日至94年10月18日門診5次 ，治療經過及診療病歷摘要為病患於94年7月4日腰椎接 受內固定手術，殘廢詳況為意識、認知、呼吸、臥床、 言語狀態及平衡協調均正常，自行進食，肢體痙攣為不 靈活，四肢肌力除右踝為1-2分外餘正常（5分），需扶 杖行走（單杖），可從事戶外輕便農作，其他補充說明 右足下垂無力，脊柱前屈可動範圍30度，後屈可動範圍 5度，生理可運動範圍35度。」等語。
⑥惟查，本件被告據原告所送殘廢診斷書、肌電圖神經傳 導檢查、96年1月16日Ｘ光光碟暨病歷資料移請專科醫 師審查結果略以：「依所附Ｘ光光碟，熊君腰椎術後固 定第四腰椎至第一薦椎，無其他椎節粘連，不至於明顯 影響活動範圍，無其他骨折、脫位、畸形，術後遺存神 經損傷有右垂足現象，符合第143項殘廢標準。」，準 此，被告爰核定原告殘廢程度符合殘廢給付標準表第 143項第11等級發給160日計54,400元。被告復據原告提 起行政訴訟時檢附之94年10月18日所攝腰椎正面Ｘ光片 連同前開資料再次移請專科醫師就原告腰椎障害予以審
查結果：「依所附94.10.18Ｘ光片，熊君腰椎術後固定 第四、五腰椎與第一薦椎骨共兩個椎節，無其他椎節粘 連，脊柱尚餘其他十五個可動椎節，不至於活動範圍僅 餘35度，無其他骨折脫位畸形，不符合殘廢標準。與96 .1.16光碟內之影像資料相同無異。」，是本件被告所 為核定，於法並無不合。至原告所稱「僅有一節脊椎骨 被固定」，並非被告核定原告腰椎不符合殘廢標準之理 由。且查上開原告所稱乃係其對台北地方法院檢察署（ 以下簡稱台北地檢署）檢察官96年度偵字第23723號不 起訴處分書及臺灣高等法院檢察署（以下簡稱台灣高檢 署）97年度上聲議字第145號處分書「僅其中1節被固定 」之引述內容，尚非被告原處分所載，自與本件無涉。 ⑦本件原告又略以脊椎關節正常生理運動範圍為75度至85 度，而80度之二分之一為40度，少於40度以下者即符合 遺存顯著運動障害。其中第5腰椎第1薦椎間之椎節活動 度為10度至15度，取其中間數為12.5度；其餘椎節之活 動度至多5至10度，則第4腰椎第5腰椎椎節之活動度為 7.5度；至第3節第4節、第2節第3節依此類推至第1節第 2節計有3節（依照常態活動度應是依序遞減），以被告 所說活動度5度計算5*3=15度，那麼從第1腰椎至第1薦 椎（也就是說把第1、2、3、4、5節腰椎以及第1薦椎） 全部內固定，椎節之活動度12.5+7.5+15=35，再以正常 生理運動範圍80度減去35度等於45度。換言之，把5節 腰椎以及第1薦椎全部固定，依照被告審查標準計算結 果，尚達不到喪失生理運動範圍二分之一以上。準此， 被告於廖碧英總經理任內所有核准脊柱殘廢給付案件顯 均不符規定云云。經查脊柱為保持體位之支柱，其有遺 存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之 喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別 判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審 查。又查脊椎椎節運動機能如無病變、受損，皆不會明 顯影響整體脊柱之運動範圍，而脊柱運動範圍受損程度 則應視被固定、融合以及因病變粘連之椎節部位與數目 而定，並非單純以椎節活動度之算術計算方式即可判定 ，若僅依角度之計算即可認定，豈非人人皆可為骨科醫 師，又何需借助具有醫學專業之醫師來進行審查，足見 原告所稱，顯單憑自己之錯誤認知，缺乏醫學之專業， 與事實不符，不足採信。
⑧再查本件原告脊柱生理運動範圍雖據殘廢診斷書載為35 度，喪失生理運動範圍二分之一以上，惟原告腰椎滑脫
症後固定第四、五腰椎間與第五、六腰椎間兩個椎節， 在醫學上，第四、五腰椎固定約喪失10度，第五腰椎第 一薦椎（即第六腰椎）固定約喪失15度，兩者共約喪失 25度，惟因固定後其他正常椎節會有代償性活動量增加 之現象，致脊柱整體活動範圍喪失將少於25度，因此原 告脊柱整體應可維持60度以上之活動範圍。
⑨另查國立台灣大學醫學院附設醫院（以下簡稱台大醫院 ）98年4月20日校附醫祕字第0980901578號函（以下簡 稱台大醫院98年4月20日函），係就原告腰椎第4、5節 、第5、薦椎第1節脊椎固定術（即固定第4腰椎及第1薦 椎，二個關節）作鑑定，並參考前揭Spine雜誌，以原 告術後關節活動度約減少35.9度（第1腰椎至第1薦椎之 活動度約79度）乙節。經查該函所引前揭Spine雜誌第 733 頁關於5個腰椎加總活動範圍之數據，一般適度者 約為36.5度；最大限度者約為78.8度，此與被告前所採 計之38度與74度（依5進位則兩者均為40度與80度）並 無不同，顯見脊柱之活動度數縱有個別之差異，但採計 之標準仍有一定之原則。又農保殘廢給付標準表中脊柱 活動範圍之審議採比例原則，主要精神在於考量各個椎 節平均活動範圍，以及整個脊柱中有多少椎節喪失活動 功能，此節証之於台大醫院該函係載以「原告腰椎仍有 3個關節即5分之3之腰椎關節可活動」，而不言有多少 度數可活動即明。是台大醫院所採計之活動度數不論是 就最大限度或一般適度之活動範圍或比例性原則均與被 告所採之認定標準相同。
⑩然查，本件之關鍵癥結點在鈞院雖請台大醫院鑑定原告 於腰椎術後，是否其脊柱生理可活動範圍僅存35度，惟 台大醫院98年4月20日函僅係對原告第4腰椎與第1薦椎 作鑑定，以其術後關節活動度約減少35.9度（第1腰椎 至第1薦椎之活動度約79度），喪失生理活動範圍未達2 分之1以上，仍有5分之3之腰椎關節可活動等語，故該 鑑定結果仍須視是否符合農保殘廢給付標準表：「脊柱 遺存運動障害或顯著運動障害」之規定。經查，該障害 項目係指「脊柱」遺存運動障害，而非僅為「腰椎」遺 存障害，而脊柱除有5個腰椎之外尚有12個胸椎，故台 大醫院鑑定原告之腰椎仍有5分之3之活動範圍，加上胸 椎之活動範圍，則原告脊柱整體之活動範圍並未達農保 殘廢給付標準表規定之喪失3分之1以上，更遑論喪失2 分之1以上之標準。
⑪又本件原告據奇美醫院收費收據及最高行政法院94年度
判字第240號判決主張略以，其脊柱症狀與上開判決被 保險人症狀相同，該判決撤銷勞保局原處分，勞保局過 去所有核定皆為錯誤云云。經查最高行政法院94年度判 字第240號判決之被保險人檢附財團法人天主教耕莘醫 院出具之殘廢診斷書所載，傷病為第3第4腰椎滑脫、第 4第5腰椎及第5腰椎與第一薦椎腔狹窄症、脊椎關節炎 及脊柱側彎，且經治療後，因脊椎退化性關節炎，腰椎 滑脫及腰椎脛狹窄，脊柱側彎等引起之腰椎活動受限制 ，迄無改善。次查本件原告檢附奇美醫院出具之殘廢診 斷書所載，傷病為腰椎滑脫症，診斷殘廢部位為腰椎第 4-5節第5-6節，經治療後右足下垂無力。是二者所患傷 病名稱、脊柱障害部位、病灶症狀等均顯不相同。是各 被保險人之身體障害程度不一，產生之病灶症狀、殘廢 程度及治療情形亦有所不同，被告審核殘廢給付自須依 各被保險人之殘廢狀況予以個別審核，尚不得互為比附 援引，故原告之主張，核不足採。
⑫末查原告提起本件訴訟附帶民事訴訟，略以被告涉犯違 法侵害人民權益行政訴訟案件，依法提起附帶民事訴訟 請求損害賠償．．．，前項判決請准供擔保宣告假執行 ，並對被告所提簡易訴訟程序提出異議云云。經查行政 訴訟法並無附帶民事訴訟程序及假執行等相關規定，是 原告之請求有錯誤使用訴訟程序之情事。
綜上所述，原告之訴為無理由，自應予以駁回。 理 由
一、本件起訴時被告之代表人為廖碧英，嗣於本件訴訟程序進行 中變更為乙○○，茲據其聲明承受訴訟，核無不合，應予准 許，合先敘明。
二、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身 體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人 自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金 額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助 費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未 痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目， 並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比 照前項規定辦理。」，農民健康保險條例第36條定有明文。 次按殘廢給付標準表「脊椎畸形或運動障害」第53項規定： 「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者，適用殘廢等級第7 等級給付440日」；第54項規定：「脊柱遺存運動障害者， 符合第9等級」及附註第1項、第4項規定：「脊柱為保持體 位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對
於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程 度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性 之審查。」、「脊椎運動障害：（1）『遺存顯著運動障害 』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（2）『遺存 運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（3 ）脊椎運動限制不明顯者，不在給付範圍。」。又按殘廢 給付標準表「下肢機能障害」第143項規定：「一下肢三大 關節中，有一大關節遺存顯著運動障害者，適用殘廢等級第 11等級給付160日。」。
三、緣原告為台南縣善化鎮農會被保險人（88年1月25日加保） ，嗣因腰椎滑脫症，於95年12月29日向被告申請農保殘廢給 付，經被告據其所檢附奇美醫院95年12月14日診斷書記載等 資料，以原處分核定原告殘廢程度符合標準表第143項第11 等級，發給殘廢給付160日計54,400元在案。原告不服，申 請爭議審議，經農保監委會以96年7月2日審定書予以駁回。 原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政 訴訟。茲原告對於奇美醫院95年12月14日所出具之農民健康 保險殘廢診斷書所記載其傷病名稱為「腰椎滑脫症」，診斷 殘廢部位為腰椎第4-5節、第5-6節，並且在精神、神經、胸 腹部臟器障害經診斷殘廢詳況一欄中，第9「肌力程度」除 了下肢右踝之肌力程度為1-2分外，其餘上、下肢左右各方 向部位肌力程度均為滿分5分，「肢體痙攣」欄勾選「不靈 活」，「平衡協調」欄勾選「正常」，且在「行動能力」一 欄勾填「需扶杖行走」（單杖），「工作能力」一欄亦勾填 「可從事戶外輕便農作」等情並無意見，惟以該診斷書已載 明其脊椎前屈可動範圍30度，後屈可動範圍5度，生理可動 範圍35度之狀況，依內政部88年12月8日函所載，脊椎關節 正常生理運動範圍為75度至85度，即80度之二分之一為40度 ，少於40度以下者即已符合遺存顯著運動障害，故被告所為 殘廢等級之核定及核發之殘廢給付，顯有違誤，自應予撤銷 等語資為主張。本件兩造所爭執者厥為原告脊柱之身體障害 狀態是否已達「遺存顯著運動障害」或「遺存運動障害」之 程度？經查:
㈠按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」，為勞工 保險局組織條例第11條第2項前段所規定。次按「保險人為 審核保險給付或農民健康保險監理委員會為審議保險爭議事 項；必要時，得向投保單位、特約醫療機構或其他有關機關 調查被保險人與保險有關文件。」、「保險人於審核殘廢給 付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」，亦 分別為農民健康保險條例第21條及第38條所明定。又按「農
民健康保險監理委員會為審議爭議案件，或保險人為核定保 險給付，認為必要時，得向被保險人、受益人、投保單位、 各該醫療機構或領有執業執照之醫師、助產士要求提出報告 ，或派員調閱各該醫療機構之病歷、檢查化驗紀錄或Ｘ光照 片，上開人員、單位或機構均不得拒絕。」，農民健康保險 條例施行細則第37條復定有明文。由上開法條可知法令明文 規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件 ，且得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫 院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核 被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，復得依職權送請 其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項 專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之， 被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明 書，僅係其申領保險給付之必備要件，惟被告審核是否符合 給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，先予說明 。
㈡次按醫院出具之診斷書所載之傷病名稱及狀況，原為出具醫 師之個人判斷意見，被告就原告之疾病程度，原即得於職權 範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束；且被 保險人有無農民健康保險條例及施行細則所規定之保險事故 或有無該當於保險給付要件之審查認定職權，涉及專業性、 經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分 立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有 「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法 情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包 括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或 錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價 值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程 序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之 權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量， 亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反 相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等 ，仍應由法院審查（司法院大法官會議釋字第553號解釋理 由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書參照 暨學者通說見解）。
㈢本件被告認定原告腰椎術後固定第4腰椎至第1薦椎，無其他 椎節粘連，不至於明顯影響活動範圍，且無其他骨折、脫位 、畸形，術後遺存神經損傷，有右垂足現象，符合農保殘廢 給付標準表「下肢機能障害」第143項殘廢給付標準，無非 以其將原告所檢附之殘廢診斷書及原告在奇美醫院之就診病
歷、最近3個月（即原告所稱殘廢給付發生日起算）所攝正 、側面之X光片及殘廢部位之肌電圖、神經傳導圖暨奇美醫 院96年1月16日所拍攝之腰椎正、側面X光片等資料，送請專 科醫師審查結果，因醫師審查意見欄第二段第三行所載「脊 柱含胸椎骨十二個與腰椎骨五個，共有十七個椎骨，與薦椎 共同形成十七個椎節，有兩個椎節喪失活動功能，不至於讓 脊柱活動範圍由85度掉到只剩35度，依常理，第四、五腰椎 固定約喪失10度，第五腰椎第一薦椎固定（或第五、六腰椎 固定）約喪失15度，兩者固定約喪失20至25度之間，因固定 後其他正常椎節會有代償性活動量增加之現象，因此應可維 持尚餘60以上之活動範圍。」等語為據，有原處分卷所載審 查意見可資參照，固非無憑。
㈣第以被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目 的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資 料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實 地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎。且自系爭殘廢給 付標準表「脊椎畸形或運動障害」相關規定以觀，係以「身 體障害狀態」之程度為基準，用以區分殘廢之等級，是被告 需基於法定職權加以認定被保險人症狀究係達於何種殘廢等 級，並決定是否核發殘廢給付，甚為顯然；而對於脊柱障害