臺北高等行政法院判決
97年度簡字第533號
原 告 壢新醫院
代 表 人 甲○○
被 告 中央健康保險局北區分局
代 表 人 乙○○經理）住同
訴訟代理人 丁○○
丙○○
上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判
決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件起訴時被告之代表人為毛燕明，嗣於本件訴 訟程序進行中變更為乙○○，茲據其聲明承受訴訟，核無不 合，應予准許，合先敘明。
二、事實概要：緣原告於96年1月12日向被告申報95年12月份門 診送核費用，經被告審查結果，於96年3月29日以健保桃醫 院字第0965000850號函（以下簡稱被告96年3月29日函）予 以核減。原告不服，提出申復，經被告於96年11月2日以健 保桃醫院字第0965002592號函（以下簡稱被告96年11月2日 函）核定不予給付。原告猶不服，申請審議，經全民健康保 險爭議審議委員會（以下簡稱爭審會）於97年6月25日以健 爭審字第0970008494號函送之健爭審字第0962006296號審定 書駁回原告之審議申請。原告仍不服，遂向本院提起本件行 政訴訟。
三、本件原告主張（依起訴狀及補充理由狀所載）： ㈠原告於96年1月12日向被告申報95年12月間病患徐炳火施行 「尿路結石體外震波碎石術（門診單側）」，醫療費用總額 為新台幣（下同）26,920元一案，經被告以「結石小於0.5 公分」為由云云，予以全件核刪，惟查：
⒈按全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項（以下簡稱健 保醫療費用審查事項）第七、泌尿科審查注意事項：（三 ）尿路結石，略以「3：施行尿路結石體外震波碎石術（ ESWL）．．．，申報費用時應檢附詳細之病歷記錄及影像 學檢查報告．．．（3）：腎臟或輸尿管個別結石最大徑 大於0.5cm（輸尿管個別結石最大徑小於0.5cm時，需合併 明顯阻塞、重覆感染或腎絞痛）。」。
⒉經查徐炳火為一54歲病人，因左腰疼痛（Left flank
pain）就診，其95年12月8日腎臟輸尿管膀胱攝影術（KUB ）及腎臟超音波（renal sona）報告均顯示：左腎結石（ left renal stone）0.6*0.5公分，結石最大徑已大於 0.5cm，有門診病歷、腎臟超音波（Renal sona）檢查及 腎臟輸尿管膀胱攝影術（KUB）報告、95年12月8日腎臟輸 尿管膀胱攝影術（KUB）影像光碟及X光片可稽，並均已呈 被告備查，符合上開健保醫療費用泌尿科審查事項之規定 。從而被告逕以結石小於0.5公分、個別結石未達0.5公分 為由，予以全件核刪，實屬不合理。
㈡原告於96年1月12日向被告申報95年12月間泌尿科門診開立 Urecholine-25（Wecoli）tab藥品乙案，經被告核定治療醫 療費用總額為465元，依全民健康保險醫事服務機構醫療服 務審查辦法（以下簡稱健保醫事機構醫療服務審查辦法）第 3章第16條「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險 人得採抽樣方式進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其 抽樣及回推方式詳如第16條附表二，隨機抽樣採等比例回推 ，立意抽樣則不回推。」之規定，回推本案醫療費用總額為 51,857元，並以「對病況無積極療效之藥品、醫學文獻指出 Urecholine對促進膀胱排空的功能無明顯效果，實在無須使 用此藥」云云為由，予以核刪，惟查：
⒈按健保醫療費用審查注意事項七、泌尿科增修訂條文 （十）BPH（非惡性前列腺肥大）病人使用bethanechol 之審查原則，略以「1.BPH（非惡性前列腺肥大）病人若 已服用finasteride或α-blocker 3個月仍未改善，．． ．則可同意使用。」。
⒉經查黎清炎為一65歲前列腺肥大症病人，長期使用 Doxaben（Genzosin）2mg/tab，自95年9月27日轉換使用 Harnalidge0.2mg/tab（14顆/排，睡前1次），總計使用 α-blocker已超3個月，但效果仍不彰，近期因尿流速減 弱等解尿困難問題，故於95年10月25日再增加使用 Urecholine-25（Wecoli）tab（1天2次），病人始覺症狀 獲得明顯改善，進而在95年11月22日續開立此處方治療。 ⒊又查對於排尿功能障礙之治療方法眾多，本即無硬性規定 只能增加Harnalidge之劑量而不能轉換使用其它藥物如 Urecholine。況依醫學文獻，Urecholine對促進膀胱排空 功能係見仁見智，可見仍有其治療之空間。從而此個案之 治療符合病程之轉變，亦符合上開審查原則之規定，被告 予以核刪，實有違誤。
㈢原告於96年1月12日向被告申報95年12月間泌尿科門診開立 超音波檢查乙案，經被告核定醫療費用總額為882元，依健
保醫事機構醫療服務審查辦法第3章第16條規定回推後之醫 療費用總額為98,360元，並以「施行該項治療/處置過於頻 繁不合常理；無特殊理由，該項不應列為常規/無例行性執 行之必要」云云為由，予以全件核刪。惟查：
⒈經查林高懷為一38歲病人，95年12月1日尿液檢驗報告RBC ：2-4/HPF（紅血球2-4顆）、O.B：1+（潛性出血1價）， 並非正常值。次查本個案病人結石多年，尿液檢驗確實有 血尿反應，而腎臟輸尿管膀胱攝影術（KUB）雖末見明顯 病灶，但無法排除腎臟或輸尿管方面之疾病，甚至輸尿管 結石都不一定清晰可見。又病人在臨床上有左下腹痛之症 狀，病史也有腎臟結石，且施行過體外震波碎石手術，如 缺乏腎臟超音波輔助，無法確認為結石復發或其他原因， 而病人已超過一年以上未曾接受超音波檢查，僅做尿液及 腎臟輸尿管膀胱攝影術（KUB）稍嫌不足。
⒉從而原告就本個案安排腎臟超音波（Renal sona）檢查， 實屬必要，被告以「施行該項治療/處置過於頻繁不合常 理．．．、尿液報告RBC 2-4/HPF（紅血球2-4顆），腎臟 輸尿管膀胱攝影術（KUB）無特殊發現有尿路結石病史， 宜繼續追蹤，一般超音波可能有腎異常之機會極低。」云 云為由，予以核刪，殊不合理等情。並聲明求為判決爭議 審議決定及原處分有關95年12月間病例計酬、泌尿科門診 開立Urecholine-25（Wecoli）tab藥品、腎臟超音波（ Renal Sona）等案件（①流水號000027徐炳火尿路結石體 外震波碎石術〈門診單側〉案件；②流水號002182黎清炎 泌尿科門診開立Urecholine-25〈Wecoli〉tab藥品治療案 件；③流水號013195林高懷泌尿科門診開立腎臟超音波〈 Renal Sona〉檢查等）遭核刪醫療費用部分均撤銷及被告 對於原告96年1月12日申報95年12月份全民健康保險門診 送核費用案前述相關部分，應作成同意給付177,137元之 行政處分。
四、被告則以：
㈠本件原告訴之聲明第2 項為「被告對於原告96年1月12日申 報95年12月份全民健康保險門診送核費用案前述相關部分， 應作成同意給付新台幣177,137元之行政處分。」，係以新 台幣「元」為訴訟標的，惟醫療費用之申請與給付係依全民 健康保險法第50條「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付 標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及 藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其 審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事 服務機構經審查後之點數，核付其費用。」及審查辦法第10
條「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務 案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近1 季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預 估點值分別計算。惟若受理當月之預估點值未產出前，以最 近3個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。」、第10條 之1「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療 服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月 底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則 。」等規定計算每點支付金額後核付，是原告訴訟標的應改 以「醫療服務點數」進行行政訴訟。惟若原告仍逕以「元」 提起本件行政訴訟，應以被告96年5月2日健保醫字第 0960052284-B號函（以下簡稱被告96年5月2日函）所示95年 第4季醫院醫療給付費用總額結算後平均點值0.00000000乘 以行政訴訟總點數，計算本次行政訴訟核付之金額為 169,464元（計算式：177,137點×0.00000000 = 169,464 元），先予陳明。
㈡按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服 務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」、「保險人為審查 保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質 ，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審 查委員會；其審查辦法由主管機關訂之。」，分別為全民健 康保險法第51條第1項、第52條所規定。次按「保險醫事服 務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者， 應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。 ．．．十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。 」、「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採 抽樣方進行專業審查。」、「抽樣以隨機抽樣為原則，其抽 樣及回推方式詳如附表2 ，隨機抽樣採等比例回推，立意抽 樣則不回推。」，復分別為全民健康保險醫事服務機構醫療 服務審查辦法（以下簡稱審查辦法）第15條第17款、第16條 第1項、第2項所明定。又「醫師執行業務時，應製作病歷， 並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」，醫師法第12條前 段定有明文。
㈢經查被告對原告申報之醫療費用皆經被告初核、申復專業審 查醫師審查核定，如有核減意見，均於特約醫事服務機構住 院醫療服務點數清單及醫令清單上列出不予支付之理由，並 經爭審會略以「查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用 之正當理由，健保局原核定予以維持」云云予以駁回。每案 至少經過3位以上專業審查醫師審查，茲將被告與爭審會專 業審查醫師不予給付之理由暨行政訴訟答辯理由詳述如下：
⒈流水號000027徐炳火（泌尿科）- 尿路結石體外震波碎石 術（門診單側）：
①初核及申復審定理由：
⑴初核：610A（不符論病例計酬案件適應症﹝含該疾病 診斷不確實/ 錯誤﹞）。結石小於0.5CM ，應整筆核 刪。
⑵申復不補付理由：個別結石未達0.5CM 。 ②爭議審定理由：查所附病歷資料無法顯示需給付所請費 用之正當理由，健保局原核定予以維持。原告所請應予 駁回。
③行政訴訟答辯理由：依原片所顯示，個別結石未達0.5 CM ，不同意補付。
⒉流水號002182黎清炎（泌尿科）：
①初核及申復審定理由：
⑴初核：322A（對病況無積極療效之藥品）。 ⑵申復不補付理由：醫學文獻指出Urecholine對促進膀 胱排空之功能無明顯效果，實無需使用此藥。
②爭議審定理由：查所附病歷資料無法顯示需給付所請費 用之正當理由，健保局原核定予以維持。原告所請應予 駁回。
③行政訴訟答辯理由：醫學文獻指出Urecholine對促進膀 胱排空之功能係見仁見智，此病人已使用Harnalidge 1 粒，如效果不佳，應加Harnalidge之劑量而非加上 Urecholine，蓋Urecholine對膀胱outlet obstruction 並無幫助，且依健保法規要使用3 個月仍未改善始可用 之（此為新規範），此病人改用Harnalidge才半個月， 仍不應使用它，故不同意補付。
⒊流水號013195林高懷（泌尿科）：
①初核及申復審定理由：
⑴初核：409A（施行該項治療/處置過於頻繁不合常理 ；無特殊理由，該項不應列為常規/ 無例行性執行之 必要）。
⑵申復不補付理由：U/A （尿液檢查）RBC2-4/HPF（紅 血球2 至4 顆），KUB （腎臟輸尿管膀胱攝影術）無 特殊發現有尿路結石病史，宜繼續追蹤，一般超音波 可能有腎異常之機會極低。
②爭議審定理由：查所附病歷資料無法顯示需給付所請費 用之正當理由，健保局原核定予以維持。原告所請應予 駁回。
③行政訴訟答辯理由：依來文，倘病人即然已有結石及已
作ESWL，顯示此病人之結石應為X 光片可顯示（Radiop aque），若有復發，應於KUB 上可以顯示。且U/A:RBC 2-4/HPF ，係可以先門診追蹤，若狀況無法改善，則應 用IVP 來進一步追蹤，否則作完sona有問題如水腫，仍 要用IVP 來顯示其阻塞之部位。依來文，病人之症狀不 嚴重，應繼續追蹤即可。
⒋綜上所述，原告之訴為無理由，應予駁回等語，資為抗辯 。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、茲本件兩造之爭點厥為原告請求被告補付系爭醫療費用，是 否於法有據？經查本件原告於96年1月12日向被告申報95年 12月份住院補報醫療費用，經被告審查結果，於96年3月29 日函予以核減。原告不服，提出申復，經被告96年11月2日 函核定不予給付。原告猶不服，申請審議結果，亦經爭議審 議審定予以駁回，原告仍不服，遂向本院提起本件行政訴訟 ，並主張如前所述。經查：
㈠按醫院出具之診斷書或病歷紀錄所載之傷病名稱及狀況，原 為出具或填載之醫師之個人判斷意見，被告就被保險人之就 診或疾病程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其 他主觀判斷意見之拘束；且被保險人有無該等就醫診療情形 或有無該當於醫療給付要件之審查認定職權，涉及專業性、 經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分 立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有 「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法 情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包 括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或 錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價 值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程 序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之 權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量， 亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反 相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等 ，仍應由法院審查（司法院大法官會議釋字第553號解釋理 由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書參照 暨學者通說見解）。
㈡次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任 ，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條 之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險 制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約 定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何 理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險
契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度 因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點 出發，然在制度上，其保險事故實際上係由被保險人自行認 定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待 保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品 之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風 險與責任。因此，在健保制度設計上，必須「透過對保險醫 事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言 之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需 求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險 給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保 險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有 限之保險醫事服務機構之管理，以回復前開保險法律關係現 實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當之需求。從 而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把 守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度 治療」等給付要件，醫事服務機關即應負嚴格之舉證責任。 當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機關不同時，醫事 服務機關必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯 誤」之程度，始可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之 意見僅屬「具爭議性」或「見仁見智」，基於社會保險之特 性，尚不能謂保險人審核錯誤；又爭議審議審定或申復見解 ，縱容或有與初審理由不同之處，但因其結論相同，亦難因 此而認定原審核有所錯誤，均先予述明。
㈢本件被告業就原告於96年1月12日向其申報95年12月份住院 補報醫療費用，除於原件申請支付時即予以送核外，於申復 、爭議審定階段均有送請專業審查醫師審查，業就本件爭執 事項，依流水號姓名科別、項目名稱（醫令代碼）、初核及 爭議審定理由等項分別敘明在案，有被告96年3月29日函、 96年11月2日函、門診醫療費用申復、再議及爭審核定明細 表暨附表等影本在卷可佐，固難認該等專業審查醫師醫師之 見解於目前醫學科學上係屬錯誤。然按行政程序法第36條及 第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不 受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。 」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。又按「行政法 院於撤銷訴訟，應依職權調查證據；於其他訴訟，為維護公 益者，亦同」，復為行政訴訟法第133條所明定。經查被告 及爭審會特約專科醫師之審查判斷，固已敘明其認定之理由 ，並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認 之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂
有何違法之處，其專業判斷就「徐炳火尿路結石體外震波碎 石術（門診單側）、黎清炎泌尿科門診開立Urecholine-25 （Wecoli）tab藥品治療及林高懷泌尿科門診開立腎臟超音 波（Renal Sona）檢查」等有無必要之點，雖與原告之醫師 不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題。惟對於原告 上開醫療處置是否必要之審定認定，因涉及醫理專業領域， 非醫理專業人員無力負荷，自有深入推求之餘地；且原告就 系爭3位保險對象診療進程爭執甚烈，並請求送鑑定，依最 高行政法院94年度判字第240號判決意旨及首開法條規定， 本院認為有再行檢送其他醫事專業鑑定機構鑑定，以資判斷 被告所為核定是否正確及專科醫師審查意見之證明力之必要 ，遂分別於98年4月1日以院田地股97簡00533字第 0980005392號函及98年5月4日以院田地股97簡00533字第 0980007316號函，各將本件全部卷證（包括本院97年度簡字 第533號卷1宗、光碟1片、X光片1片及被告原處分卷1宗）檢 送行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（以下 簡稱台北榮總）及國防醫學院三軍總醫院（以下簡稱三總） 鑑定，用昭信服。
㈣經查本件經送台北榮總鑑定結果，台北榮總於98年4月10日 以北總外字第0980006913號函復，略以「本院外科部泌尿外 科因業務繁忙，無法鑑定『97年度簡字第533號壢新醫院全 民健康保險事件』，復請查照。」等語；嗣再送三總鑑定結 果，三總於98年5月26日以院三醫勤字第0980007901號函復 ，略以「鑑於醫事鑑定作業應基於一定之客觀條件下，諸如 利益迴避、多人合議等等，方可能建立相當之說服力或證據 力。是以，建議本案仍以委請行政院衛生署醫事審議委員會 辦理相關鑑定為宜。」等語。本院乃於98年7月8日以院田地 股97簡00533字第0980011565號函詢行政院衛生署醫事審議 委員會（以下簡稱衛生署醫事審委會）就本案是否可予以鑑 定，經衛生署於於98年7月23日以衛署醫字第0980261567號 函復，略以「本署醫事審議委員會受理全國司法、檢察機關 委託鑑定醫療糾紛案件，係針對醫院或醫師之醫療過程中， 是否有違反醫學知識及現行醫療常規，提出鑑定意見，作為 法院裁判之參考。所詢旨揭醫院開立腎臟超音波等檢查，是 否符合全民健康保險給付標準一事，並非醫事審議委員會之 鑑定範疇，誠難受理鑑定，尚祈諒察。」等語，有上開函附 於本院卷足憑。
㈤第以本院已依職權，分別將本件全部卷證檢送台北榮總、三 總等我國著名之國立醫院，及職掌全國司法或檢察機關之委 託鑑定之衛生署醫事審委會鑑定，然均不獲受理，業如上述
，自已極盡調查證據之能事，故為當事人之權益計，本件自 應回歸原有卷證予以審理，方符司法訴訟經濟。經查，被告 審查醫師於原告提出申復、爭議審定等階段之醫理見解雖與 原告所主張者不同，然僅係見仁見智，原告並未證明專業審 查醫師醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，亦即，原告 尚未能舉證證明該等醫師之審核已達「錯誤」之程度，殊難 認其審核錯誤及有違反全民健康保險醫事服務機構醫療服務 審查辦法、全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項等相關 規定，徵諸前揭舉證責任及說明，自不足以推翻保險人之審 核結果。從而本件原告起訴請求撤銷爭議審議審定及原處分 關於95年12月間病例計酬、泌尿科門診開立Urecholine-25 （Wecoli）tab藥品、腎臟超音波（Renal Sona）等案件（ ①流水號000027徐炳火尿路結石體外震波碎石術〈門診單側 〉案件；②流水號002182黎清炎泌尿科門診開立 Urecholine-25〈Wecoli〉tab藥品治療案件；③流水號 013195林高懷泌尿科門診開立腎臟超音波〈Renal Sona〉檢 查等）遭核刪醫療費用部分，及被告應給付其於96年1月12 日申報95年12月份全民健康保險門診送核費用案前述相關部 分，亦即被告應作成同意給付核定點數177,137點（依被告 訴訟代理人於98年1月21日準備程序庭所為陳述，將原告主 張之177,137『元』逕予更正）之行政處分，皆為無理由， 均應予駁回。至兩造其餘之主張及陳述等，因與本件判決結 果不生影響，爰不予一一指駁論究；另本件依卷內資料，事 證已臻明確，故不經言詞辯論為之，均附此敘明。六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條 、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 98 年 7 月 31 日 臺北高等行政法院第六庭 法 官 林 育 如
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 98 年 7 月 31 日 書記官 劉 育 伶