臺北高等行政法院判決
97年度簡字第386號
原 告 乙○○即甲○○○
被 告 中央健康保險局台北分局
代 表 人 丙○（經理）
訴訟代理人 戊○○
丁○○
上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判
決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、事實概要：
緣原告與中央健康保險局簽訂全民健康保險特約醫事服務機 構合約，辦理全民健康醫療業務。因不服被告民國（下同） 96年6 月29日健保北費一字第0965005796號函，向全民健康 保險爭議審議委員會提起爭議審議，經以97年1 月22日健爭 審字第0970005276號函送之健爭審字第0962003679號審定書 審定駁回，向行政院衛生署提起訴願，經以97年5 月2 日衛 署訴字第0970014899號訴願決定不受理，遂向本院提起行政 訴訟。
貳、程序方面：
一、本件被告中央健康保險局代表人於訴訟繫屬中由蔡淑鈴變更 為丙○，並已具狀聲明承受訴訟。
二、本件訴訟標的之價額在新臺幣（下同）20萬元以下，依行政 訴訟法第229 條第2 項、第1 項第2 款規定及司法院92年9 月17日院台廳行一字第23681 號令，應適用簡易程序，本院 並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。叄、原告主張：
一、被保險人蘇恆毅部分：
原告向被告申報費用之「醫令清單」申請項目為「48004C」 （即深部複雜創傷處理）。爭議審定以「依所附病歷記載， 無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維 持。」為由駁回，惟原告於病歷記載「左膝深切割傷，小腿 腳背深擦傷」，符合「48004C」之申請要件。二、被保險人林正和部分：
原告向被告申報費用之「醫令清單」申請項目為「Ｚ0000000 00、Ｚ000000000及74417C」3 項，其中「Ｚ000000000、Ｚ000 000000」2 項為藥物之處方，原告在本件並無「藥事服務費
」之申報，被告核減此部分之費用，顯無理由。三、被保險人王政福部分：
原告向被告申報費用之「醫令清單」申請項目為「Ｚ0000000 00、Ｚ000000000」2 項為藥物之處方，原告在本件並無「藥 事服務費」之申報，被告核減此部分之費用，顯無理由。四、被保險人林正和、李奕志、陳予麗、王淑球及周世昌之內痔 結紮部分：
（一）按「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。」為行 政程序法第6 條所明定。
（二）原告向被告提出申復時，被告曾同意補付趙振海、陳正宗 、陳連泉及洪珮瑜之病歷，請勾稽被告同意補付及本件之 病例記載方式，並無不同之處，被告卻作出部分同意補付 及部分不予補付之核定，違反行政程序法第6 條之平等原 則。爰聲明請求判決被告應給付原告新台幣（下同）21, 501 元。
肆、被告主張：
一、蘇恆毅部分：
原告申請項目為「48004C」（即深部複雜創傷處理），查依 「全民健康保險醫療費用支付標準」淺部與深部之分際，創 傷深及肌肉神經時，為深部複雜創傷處理；未涉及肌肉神經 者，為淺部創傷處理。經專業審查核減代碼111A（病歷紀錄 缺乏具體內容或過於簡略，無法支持其診斷與治療內容/ 未 能顯示或判斷施予該項診療/ 手術之適當理由或必要性）； 202A（依病歷記載及病況，不足以支持實施本項診療/ 手術 / 麻醉/ 處置/ 治療/ 檢驗/ 檢查/ 藥品/ 特材），改以「 48001C」（淺部創傷處理- 傷口5 公分以下）給付。二、林正和部分：
（一）「醫令清單」申請項目為「Ｚ000000000、Ｚ0000000000000 0C」3 項，其中「Ｚ000000000、Ｚ000000000」2 項為藥物 之處方；申報被保險對象王政福之「醫令清單」申請項目 為「Ｚ000000000、Ｚ000000000」2 項為藥物之處方，並無 「藥事服務費」之申報，因此被告核減此部分之費用，顯 無理由。查原告開立之藥物處方係交付調劑用箋，按全民 健康保險法第53條規定，被告係核減應歸責於醫師不當處 方而應由該醫師所屬之醫療機構自行負責之「藥費」而非 原告所稱核減「藥事服務費」，自無違誤。
（二）林正和之「醫令清單」申請項目為「74417C」部分，該診 所負責醫師診斷為「內痔疼痛、出血，便秘」，與李奕志 、陳予麗、王淑球、周世昌及趙振海、陳正宗、陳連泉、 洪珮瑜等8 例診斷為「內痔腫痛、脫出，便秘」病況顯然
不同，手術方式亦異，經專業審查不予補付理由為108A（ 病歷未記載/ 無醫囑；或申報項目/ 數量與病歷記載不符 ）。
三、李奕志、陳予麗、王淑球、周世昌4位部分： 查上述8 例均申報74417C（內痔結紮手術），李奕志、陳予 麗、王淑球及周世昌等4 位經專業審查不予補付理由為406A （手術前未施予適當檢查、評估及藥物治療/ 未確立診斷， 由病歷紀錄缺乏實施該手術/ 處置之具體理由），專審醫師 加註「初診應先保守治療」、「初診即作該項處置浮濫」。 另查趙振海、陳正宗、陳連泉、洪珮瑜等4 名於96年2 月申 報費用時並無核減紀錄，原告併同他案提出申復實屬錯誤。 原告申復96年1 、2 醫療費用共21,433元，計補付96年1 月 楊思飄（Ｚ0000000 00 ）、陳振德（Ｚ0 00000000 ）2 筆藥 費各158 元，餘均未予補付，自無原告所稱於向被告提出申 復時，被告曾同意補付趙振海、陳正宗、陳連泉、洪珮瑜等 4 名，違反行政程序法第6 條之平等原則。爰聲明請求判決 原告之訴駁回。
伍、兩造不爭之事實及兩造爭點：
如事實概要欄所述之事實，業據提出民健康保險特約醫事服 務機構合約、被告96年6 月29日健保北費一字第0965005796 號函、全民健康保險爭議審議委員會97年1 月22日健爭審字 第0970005276號函為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造 爭點厥為：被告之核減有無理由？
陸、醫事服務機關必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於 「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果： 按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第136 條 之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險 制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約 定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何 理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險 契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀健保制度因屬 於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發 ，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並 由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人 之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付 ，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責 任。因此在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機 構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健 保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之
被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受 到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保 險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險 醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等 性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提 供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關 口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等 給付要件，醫事服務機構即應負嚴格之舉證責任。當保險人 審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構 必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程 度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬 「具爭議性」或「見人見智」，基於社會保險之特性，尚不 能謂保險人審核錯誤。
柒、本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之 程度：
（一）蘇恆毅部分：
1、原告理由：
原告向被告申報費用之「醫令清單」申請項目為「4800 4C」（即深部複雜創傷處理）。原告於病歷記載「左膝 深切割傷，小腿腳背深擦傷」，符合「48004C」之申請 要件。
2、被告理由
(1)初核及申復審定理由：
經專業審查核減代碼111A（病歷紀錄缺乏具體內容或 過於簡略，無法支持其診斷與治療內容/ 未能顯示或 判斷施予該項診療/ 手術之適當理由或必要性）； 202A（依病歷記載及病況，不足以支持實施本項診療 / 手術/ 麻醉/ 處置/ 治療/ 檢驗/ 檢查/ 藥品/ 特 材），改以「48001C」（淺部創傷處理- 傷口5 公分 以下）給付。
(2)爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理 由，健保局原核定予以維持。駁回。
3、本院之判斷：
依「全民健康保險醫療費用支付標準」淺部與深部之分 際，創傷深及肌肉神經時，為深部複雜創傷處理；未涉 及肌肉神經者，為淺部創傷處理。本件病歷紀錄缺乏具 體內容且過於簡略，無法支持其診斷與治療內容，原告 尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度 。
（二）林正和部分：
1、原告理由：
原告向被告申報費用之「醫令清單」申請項目為「Ｚ000 000000、Ｚ000000000及74417C」3 項，其中「Ｚ0000000 00、Ｚ000000000」2 項為藥物之處方，原告在本件並無 「藥事服務費」之申報，被告核減此部分之費用，顯無 理由。「74417C」部分，原告向被告提出申復時，被告 曾同意補付趙振海、陳正宗、陳連泉及洪珮瑜之病歷， 請勾稽被告同意補付及本件之病例記載方式，並無不同 之處，被告卻作出部分同意補付及部分不予補付之核定 ，違反行政程序法第6 條之平等原則。
2、被告理由：
(1)、初核及申復審定理由：
Ⅰ、初核：
202A（依病歷記載及病況，不足以支持實施本項 診療/ 手術/ 麻醉/ 處置/ 治療/ 檢驗/ 檢查/ 藥品/ 特材）。
310A（適應症／種類／用量（劑量／天數）不符 合該品項藥品／特材給付規定）
Ⅱ、申復不補付理由：
108A（病歷未記載/ 無醫囑；或申報項目/ 數量 與病歷記載不符）。
(2)、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當 理由，健保局原核定予以維持。駁回。
3、本院之判斷：
(1)、申請項目為「Ｚ000000000、Ｚ000000000」2 項部分 ，原告係交付調劑用箋，按全民健康保險法第53條 規定，被告係核減應歸責於醫師不當處方而應由該 醫師所屬之醫療機構自行負責之「藥費」，而非核 減原告所稱之「藥事服務費」。
(2)、申請項目為「74417C」部分，原告診斷為「內痔疼 痛、出血，便秘」，與李奕志、陳予麗、王淑球、 周世昌及趙振海、陳正宗、陳連泉、洪珮瑜等8 例 診斷為「內痔腫痛、脫出，便秘」病況顯然不同， 手術方式亦異，與平等原則無涉。
(3)、此病患之病歷紀錄缺乏具體內容且過於簡略，無法 支持其診斷與治療「Ｚ000000000、Ｚ000000000、744 17C 」有必要性，原告尚未能舉證證明健保局醫師 之審核已達「錯誤」之程度。又趙振海、陳正宗、
陳連泉、洪珮瑜等4 名於96年2 月申報費用時並無 核減紀錄，原告併同他案提出申復實屬錯誤。原告 申復96年1 、2 月醫療費用共21,433元，計補付96 年1 月楊思飄（Ｚ000000000）、陳振德（Ｚ00000000 0 ）2 筆藥費各158 元，餘均未予補付，自無原告 所稱於向被告提出申復時，被告曾同意補付趙振海 、陳正宗、陳連泉、洪珮瑜等4 名病歷之情事，難 謂有違平等原則。
(三)被保險人王政福部分：
1、原告理由：
王政福之「醫令清單」申請項目為「Ｚ000000000、Ｚ000 000000」2 項為藥物之處方，並無「藥事服務費」之申 報，因此被告核減此部分之費用，顯無理由。
2、被告理由
(1)、初核及申復審定理由：
Ⅰ、初核：
310A（適應症／種類／用量不符合該類別藥品／特 材給付通則規定）
Ⅱ、申復不補付理由：
專審醫師加註BID即可（每日常規使用頻率為2 次） (2)、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理 由，健保局原核定予以維持。駁回。
3、本院之判斷：
(1)、申請項目為「Ｚ000000000、Ｚ000 000000 」2 項部 分，原告係交付調劑用箋，按全民健康保險法第53 條規定，被告係核減應歸責於醫師不當處方而應由 該醫師所屬之醫療機構自行負責之「藥費」，而非 核減原告所稱之「藥事服務費」。
(2)、此病患之病歷紀錄缺乏具體內容且過於簡略，無法 支持其診斷與治療內容有必要性，且用藥頻率BID 即可（每日常規使用頻率為2 次），原告尚未能舉 證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度。（四) 被保險人李奕志、陳予麗、王淑球及周世昌之內痔結紮部 分：
1、原告理由
（1）按「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。」 為行政程序法第6 條所明定。
（2）原告向被告提出申復時，被告曾同意補付趙振海、陳 正宗、陳連泉及洪珮瑜之病歷，請勾稽被告同意補付
及本件之病例記載方式，並無不同之處，被告卻作出 部分同意補付及部分不予補付之核定，違反行政程序 法第6 條之平等原則。
2、被告理由
(1)、初核及申復審定理由：
Ⅰ、初核：
406A（手術前未施予適當檢查、評估及藥物治療/ 未確立診斷，由病歷紀錄缺乏實施該手術/ 處置 之具體理由）
Ⅱ、申復不補付理由：
專審醫師加註「初診應先保守治療」、「初診即作 該項處置浮濫」
(2)、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當 理由，健保局原核定予以維持。駁回。
3、本院之判斷：
(1)、保險對象李奕志、陳予麗、王淑球及周世昌等4 位 手術前未施予適當檢查、評估及保守治療，初診即 作內痔結紮處置浮濫，原告尚未能舉證證明健保局 醫師之審核已達「錯誤」之程度。
(2)、另查趙振海、陳正宗、陳連泉、洪珮瑜等4 名於96 年2 月申報費用時並無核減紀錄，原告併同他案提 出申復實屬錯誤。原告申復96年1 、2 醫療費用共 21,433 元 ，計補付96年1 月楊思飄（Ｚ0000000 00 ）、陳振德（Ｚ0 00000000 ）2 筆藥費各158 元， 餘均未予補付，自無原告所稱於向被告提出申復時 ，被告曾同意補付趙振海、陳正宗、陳連泉、洪珮 瑜等4 名病歷情事，被告核減並未違反行政程序法 第6 條之平等原則。
捌、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐 一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第236 條、第195 第1 項後段、第98條第1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 98 年 7 月 31 日 臺北高等行政法院第三庭
法 官 畢乃俊
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴
理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 98 年 7 月 31 日 書記官 簡信滇