臺灣臺北地方法院民事判決 97年度醫字第14號
原 告 甲○○
訴訟代理人 謝秉原律師
被 告 西園醫院
法定代理人 丁○○
被 告 乙○○
共 同
訴訟代理人 蘇癸旨律師
複 代理人 丙○○
被 告 戊○○
訴訟代理人 陳文松律師
複 代理人 林美治律師
丙○○
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國98年7 月20日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 縮減應受判決事項之聲明，不在此限，民事訴訟法第255 條 第1 項第3 款定有明文。查原告起訴原聲明被告西園醫院、 戊○○、乙○○及己○○應連帶負損害賠償責任，嗣本院民 國97年12月1 日言詞辯論期日中撤回對被告己○○部分之請 求（見本院卷第71頁），而到庭被告未為反對之意思，揆諸 上揭規定，應准許之。
貳、實體方面：
一、原告起訴：伊母王徐良妹於95年2 月13日因左腳第二趾傷口 及足部腫脹至被告西園醫院急診，經該院骨科醫師即被告戊 ○○診視後要求住院開刀治療，皮膚科醫師即被告乙○○於 同年月18日曾共同會診，嗣同年月21日由戊○○進行清創手 術，於23日情況尚稱良好，詎24日使用Allopurinol 藥後出 現精神不振、全身性脫皮、關節曲折處龜裂、口腔破裂無法 進食及身體發臭等症狀，經伊多次向戊○○反應，並要求會 診皮膚科醫師，其皆以此為正常狀況而置之不理，亦未積極 治療，遲至同年3 月4 日會同乙○○診治病患係罹患史帝文 強森症候群（Stevens-Johnson Syndrome，下稱SJS） ，卻 仍疏於照護且未能適時停用系爭藥物，伊即於同年月8 日將 病患轉院至臺北市立聯合醫院和平院區（下稱和平醫院），
經和平醫院醫師胡伯賢治療後，仍於同年4 月8 日因吸入性 肺炎併敗血症休克，導致心跳及呼吸衰竭轉入加護病房，於 當日19時15分心臟停止跳動，經急救無效而於19時52分宣布 死亡。戊○○、乙○○疏未注意病患罹患SJS 症狀，且均未 注意採行適當措施，致病情漸惡化喪失搶救黃金時間導致死 亡，顯有過失，依民法第184 條第1 項及第2 項、第185 條 之規定，連帶負侵權行為責任，西園醫院為其等僱用人，應 依民法第188 條規定連帶負責。又原告就王徐良妹之病症與 西園醫院成立醫療契約，而戊○○、乙○○係西園醫院之使 用人，西園醫院應就戊○○、乙○○履行契約之故意或過失 ，依民法第227 條及277 條之1 債務不履行規定負損害賠償 責任。原告因王徐良妹死亡支出醫療費用104,400 元、殯葬 費用124,800 元，原告突遭喪母，精神上受有極大損害，請 求被告給付原告100 萬元慰撫金，為此提起本件訴訟等語， 並聲明：㈠被告應連帶給付原告1,229,200 元（計算式：10 4,400 ＋124,800 ＋1,000,000 ＝1,229,200 ，原告訴之聲 明請求金額1,124,800 元應為誤繕），及自起訴狀繕本送達 之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡願供擔保請 准宣告假執行。
二、被告則以下列等語資為抗辯，並均聲明：㈠原告之訴駁回。 ㈡如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。
㈠、被告西園醫院、乙○○部分：
乙○○醫師於95年2 月18日第一次會診時，已診斷病患為過 敏性紫斑症（anaphy1actoid purpura） ，依照醫療常規建 議予以抗過敏藥物治療，同年3 月4 日第二次會診時，更已 發現罹患SJS ，爰建議加強皮膚照護、低劑量類固醇短期使 用、注意體液流失等問題，並無違反醫療常規可言，自不負 侵權行為損害賠償責任。復以臨床上要能十分肯定找出真正 的過敏藥物並不容易，本件病患應係對Vancomycin（即萬古 黴素）過敏，而非和平醫院所認定Allopurinol 藥，不得單 憑和平醫院之診斷證明證明被告醫師等有過失，西園醫院於 發現過敏症狀後調整劑量，引進其他藥物予以治療，病患於 離開西園醫院30天後在和平醫院過世，系爭期間之病程發展 自非渠等所能掌控，與西園醫院給予診治行為無因果關係。 西園醫院所屬醫師無過失責任已如上述，自不負僱用人之侵 權責任及債務不履行責任甚明。
㈡、被告戊○○部分：
病患於95年2 月13日至西園醫院急診，主訴左腳疼痛，紅腫 流膿已經一個多禮拜，翌日經血糖檢測符合糖尿病診斷，研 判為糖尿病足合併感染，且有敗血症、合併器官衰竭等現象
，非如原告所稱僅痛風引起左腳食指化膿疼痛，應先給予抗 生素治療，若無改善則進行手術清創，若清創失敗則有截肢 可能，伊復於同年月15日會診心臟內科醫師，做周邊血管超 音波檢查，16日細菌培養結果顯示病患已感染抗藥性金黃色 葡萄球菌（MRSA），因原來使用的Oxacillin 已具抗藥性， 即改換萬古黴素治療，詎病患於18日出現皮膚紅疹，經會診 乙○○醫師後依其建議以CB ointment bid ，Elomet bid局 部使用及Mequitazine 1#bid 口服治療，並減少萬古黴素劑 量為500mg q12h，惟皮膚紅疹情況時好時壞，懷疑對萬古黴 素過敏，醫院乃緊急引進Teicoplanin 使用，至21日見病患 足部傷口未有改善，遂進行清創手術，於23日停止萬古黴素 改使用Teicoplanin ，於24日經他院感染科醫師會診後亦認 為病患對萬古黴素過敏，對改用藥物治療予以肯定，換藥後 已使病患過敏症狀趨於穩定，惟仍出現皮膚脫屑情形，懷疑 有SJS 症狀，復於3 月4 日會診乙○○醫師，並依上開建議 給予照護。伊於術前已給予多項檢驗審慎評估，手術中發現 病患足部傷口組織感染、壞死嚴重，手術後亦每日固定換藥 三次，足部傷口復原狀況良好，手術堪稱成功，過敏症狀也 在控制之中，伊並無疏於照護等情，病患於95年2 月13日入 院時即開始使用Allopurinol 藥物，如對該藥過敏，應於用 藥後一至二天即會出現過敏反應，而非遲至95年2 月18日始 呈現過敏反應，應可排除該藥為過敏導因之疑慮，且SJS 若 係因藥物引起，可藉由停止系爭藥物使用減緩過敏症狀，惟 病患轉院後，和平醫院因恐過敏反應加遽，不敢繼續使用抗 生素，亦有可能使其感染復發及敗血症加重導致死亡，故病 患於3 月9 日出院，於4 月8 日才合併敗血症及多重器官衰 竭死亡，此段期間病況非伊所能掌控，系爭病情惡化導致死 亡之結果與伊行為無因果關係，自不負侵權行為責任甚明。三、兩造不爭執之事項：
㈠、病患王徐良妹有痛風病史，於95年2 月13日18時10分至西園 醫院急診，主訴左腳第二趾傷口及足部腫脹，身體檢查發現 左足有傷口及腫脹，經戊○○診斷為左足部傷口及蜂窩組織 炎、痛風及糖尿病並辦理住院，有西園醫院病歷資料等件影 本在卷可稽。
㈡、戊○○於期間給予藥物處方包括靜脈注射1/2 saline 1500 ml/day、Oxacillin lg q6h、GM 60mg qd及口服Strocaine 1#tid 、Allopurinol 1#tid 、Fluitran 2mg qd 、Bokey l00mg qd及Ativan（0.5） １#hs ，嗣因傷口pus 培養結果 為對Oxaci11in 抗藥性之金黃色葡萄球菌Staphylococcus aureus，將抗生素由Oxaci11in 換為Vancomycin 500mg q8h
，20日亦調整Vancomycin劑量為500mg q12h，23日將 Vancomycin換為Teicoplanin 200mg qd，直至95年3 月8 日 病患轉至和平醫院。
㈡、王徐良妹轉至和平醫院繼續治療，至95年4 月8 日因吸入性 肺炎併敗血性休克導致心跳及呼吸緩慢，轉入加護病房後， 仍於當日19時15分心跳停止，開始心肺復甦術（CPR） 急救 ，但經過30分鐘CPR 仍無脈搏且瞳孔放大，於當日19時52分 宣布死亡。直接引起死亡之疾病或傷害為史提夫強森症候群 併多重器官衰竭，其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況（ 但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者）有痛風及高血壓 ，有卷附和平醫院死亡證明書在卷可按（見本院卷第12頁反 面）。
㈣、原告因本件醫療糾紛對戊○○、乙○○及己○○提出業務過 失致死告訴，由臺灣臺北地方法院檢察署（下稱臺北地檢署 ）檢察官做成97年度偵字第15096 號不起訴處分書，經原告 聲請再議，臺灣高等法院檢察署檢察官亦以98年度上聲議字 第2904號處分書駁回在案，有上開不起訴處分書影本在卷可 參（見本院卷第116-118 頁），並經本院調閱前揭偵查全部 卷宗查閱屬實。
四、兩造爭執之要點：
㈠、戊○○、乙○○是否有未能發現王徐良妹罹患史帝文強森症 候群之疏失？
㈡、王徐良妹之死亡與戊○○、乙○○醫療行為間有無因果關係 ？
茲就兩造爭點及本院得心證之理由分述如下：
㈠、戊○○、乙○○是否有未能發現王徐良妹罹患史帝文強森症 候群之疏失？
1、按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及 其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限 ，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文。 2、惟王徐良妹曾有痛風病史，於95年2 月13日18時10分至西園 醫院急診，主訴左腳第二趾傷口及足部腫脹，身體檢查發現 左足有傷口及腫脹，並經血液及生化檢查、血液細菌培養、 Ｘ光攝影檢查，診斷為左足部傷口及蜂窩性組織炎、痛風及 糖尿病，並依戊○○囑言於當日辦理住院，戊○○給予藥物 處方包括靜脈注射1/2 saline 1500ml/day 、Oxacillin lg q6h 、GM 60mg qd及口服Strocaine 1#tid 、Allopurinol 1#tid 、Fluitran 2mg qd 、Bokey l00mg qd及Ativan（0. 5） １#hs ，局部傷口換藥治療並做傷口細菌培養，以治療 糖尿病足合併感染之症狀。至同年月16日因傷口pus 培養結
果為對Oxaci11in 抗藥性之Staphylococcus aureus ，即抗 藥性的金黃色葡萄球菌感染，遂將抗生素由Oxaci11in 換為 Vancomycin 500mg q8h。嗣18日病患發生皮疹現象，經會診 皮膚科乙○○醫師，懷疑係對藥物過敏引起之藥物疹，診斷 為過敏性紫斑症，除給予藥膏局部使用（CB ointment 及 Elomet）及口服藥（Mequitazine1# bid） 外，20日起亦調 整萬古黴素之劑量為500mg q12h，會診他院感染科醫師建議 改用Teicoplanin 200mg qd或Linezolid 600mg bid 治療， 惟西園醫院並無系爭藥物，特別緊急引進Teicoplanin ，至 21日因病患足部傷口未見改善遂為其進行清創手術，23日停 止萬古黴素，改使用Teicoplanin 200mg qd，並持續為足部 傷口換藥治療，惟皮疹狀況仍未好轉，伴隨有全身脫屑現象 ，並曾以類固醇藥物治療，同年3 月4 日再度會診乙○○， 診斷為嚴重型多形紅斑（erythema multiforme major） ， 醫囑給予凡士林塗抹傷患處，並予Albumin 及FFP 輸注補充 蛋白質，嗣於95年3 月8 日轉至和平醫院，此有西園醫院病 歷資料及行政院衛生署醫事審議委員會編號0000000 號鑑定 書內容可稽，勘信為真（見本院西園醫院病歷卷第33頁；臺 北地檢署97年度偵字第15096 號偵查卷宗第3-7頁）。 3、史帝夫強森症候群即為嚴重多形性紅斑之一種，探究其病癥 包括特有的皮疹和黏膜侵犯，皮疹為典型的虹膜狀及標的狀 ，黏膜則有兩處以上之侵犯，常為口、鼻、眼、生殖器及肛 門等部分，復究其病程變化，先由前兆期之發燒、咳嗽、嘔 吐、胸痛及上呼吸道感染等症狀，進入皮膚症狀期之紅疹、 形成水泡及沒有水泡形成的上皮易因外力而自真皮脫離，因 脫皮後皮膚表皮失去保護產生毒性表皮壞死溶解現象（ toxic epidermal necrolysis），最後恐因細菌經由受損之 皮膚入侵體內，造成感染擴散、急性器官壞死。綜觀上述醫 療過程，病患於95年2 月13日入院時開始使用Allopurinol ，於95年2 月18日即第一次會診皮膚科醫師乙○○，乙○○ 於會診單上記載病患罹患類過敏性紫斑（anaphy1actoid purpura） ，此即懷疑藥物過敏，乙○○當時立即建議開立 口服及外用藥，95年3 月4 日第二次會診時，即記載病患罹 患嚴重型多型紅斑（erythema multiforme major） ，明示 此病為藥物過敏疹，並有開立外用及靜脈注射類固醇等建議 ，骨科醫師戊○○是收治病患住院治療之主治醫師，病患於 2 月16日使用萬古黴素，於2 月18日出現皮疹等過敏反應， 經其會診皮膚科醫師乙○○，懷疑是抗生素萬古黴素所導致 ，遂於95年2 月20日調整劑量，並儘速引進其他藥物以為對 策，於24日改使用Teicoplanin 治療且停用萬古黴素，停用
後症狀並未改善，於95年3 月4 日會診後，已診斷該病患罹 患嚴重型多形紅斑並已逐漸惡化，將形成中毒性表皮壞死鬆 解症。
4、故由95年2 月18日皮膚科醫師乙○○第一次會診，於會診單 上記載病患罹患類過敏性紫斑（anaphy 1actoid purpura） ，於95年3 月4 日第二次會診時，記載病罹患嚴重型多形紅 斑（erythema multiforme major） ，並已更惡化，可能形 成中毒性表皮壞死鬆解症（toxic epidermal necrolysis） ，提及病患過去在和平醫院治療尿路感染時也曾有藥物過敏 情況，此有95年3 月4 日乙○○會診記錄單內容：「this p't presented with erythemal multiforme major ， impending toxic epidermal necrolysis（Drug eruption ）（注意：p't 過去在和平Ｈ治療UTI 時也曾有allergy 情 況）」等語之病歷記載（醫囑中譯文為：此病患呈現嚴重型 多形紅斑症狀，可能形成中毒性表皮壞死鬆解症（有藥物疹 現象），過去治療尿路感染有過敏情形。參見本院西園醫院 病歷卷第33頁），以及被告醫師所採取醫療行為，諸如先立 即去除疑似為過敏原藥物如萬古黴素，開立外用及靜脈注射 類固醇（Decadron），與補充體液及營養、維持傷口清潔乾 燥、避免抓癢破皮、監測皮膚復原情況、預防感染等，以避 免二度感染等情觀之（參見本院西園醫院病歷卷第33頁之會 診記錄單內容記載：「suggest ：①Vaseline prn for 脫 皮處。②Rinderon A oph oint ×Ⅱfor eyelid。③由於大 量脫皮，注意有protein loss引起之hypoalbuminemia 必要 時補充serum alburmin來↓水腫。④Decadron 1/2 98h For 3 day 。中譯：①必要時就脫皮處使用凡士林。②眼皮處使 用眼科藥膏Rinderon A。③注意蛋白質流失引起低白蛋白血 症，必要時補充血清白蛋白來消水腫。④類固醇Decadron使 用三天」），足見戊○○、乙○○並無疏未注意發現病患有 藥物過敏之情形，渠等醫療處置亦稱得當，原告主張戊○○ 、乙○○有未能發現王徐良妹罹患史帝文強森症候群之疏失 ，並非可採。
㈡、王徐良妹之死亡與戊○○、乙○○醫療行為間有無因果關係 ？
1、按侵權行為所發生之損害賠償請求權，以有故意或過失不法 侵害他人之權利為其成立要件，此觀民法第184 條規定自明 。若其行為並無故意或過失，或其行為與損害之間無相當因 果關係者，均無令負侵權行為損害賠償責任之可言，又所謂 相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一 切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境
，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即 為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。 反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審 查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當， 不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係 。有最高法院95年度臺上字第449 號裁判要旨參照。 2、本件病患直接死因為史帝夫強森症候群併多重器官衰竭，有 和平醫院開具死亡證明書在卷可查（見本院卷第12頁反面） 。而細究史帝文強森症候群（SJS） 之病因與藥物、惡性腫 瘤、特異體質、病毒感染及自體免疫疾病皆有關，但以藥物 引起者佔多數約40% 至50% ，據臨床報告顯示約超過100 種 不同的藥物會引起SJS ，而病患於服用各種藥物後引起之不 良反應（即過敏反應）種類繁多，復以病人個體間的體質差 異性，及藥物實驗檢測所需耗費之工程極大（針對個別藥物 對個別病患使用後之反應而為之實驗），是以目前醫學科技 臨床水準，仍無法事前檢測病患對系爭藥物是否產生過敏情 形（參照財團法人天主教聖保祿修女會醫院衛教網址：http ://www.sph.org.tw/modules/teachnews/index.php ？nsn= 71；《科學人》雜誌2004年5 月號、2009年第90期8 月號， 或科學人網站http://sa.ylib.com/news/newsshow.asp?FDo cNo=438&CL=28 、全球華文行銷知識庫網站www.cyberone. com.tw），徵以近年來研究SJS 在基因學及分子生物學的機 轉，發現人類第六隊染色體上的HLA-B*1502對偶基因與SJS 具有非常強的遺傳學頃向關聯，具有此種危險基因之人於服 用特定藥物後容易引發SJS ，發生機率約為百萬分之一至六 （參照臺南市立醫院張寶玉藥劑師發表文章，網址http://t w.myblog.yahoo.com /jw!4E7xGneGQkLjWx7FW73klQ--/arti cle? mid=335；中央研究院生物醫學科學研究所，網址http ://www.ibms.sinica.edu. tw/big5/pages /pi/index.php? id＝1 ；參考網站：http://tw.myblog.yag.yahoo.com/jw! GOCQrASUBQ5Pm_llbB6hMR m D/article?mid=558）。 3、揆諸上揭現況考量，目前在臨床實務上，醫師在給藥前並無 法預測藥物會對那一位病人會產生過敏反應，從而倘若醫師 所為之醫療行為符合醫療常規時，此種因藥物過敏反應之風 險，即不應由醫師承擔。縱王徐良妹罹患SJS 起因係藥物過 敏所致，估不論過敏藥物為Allopurinol 或Vancomycin，因 病患罹患SJS 應屬個別體質特性所致，戊○○即使能以最新 技術篩檢危險基因，了解病患是否為SJS 過敏體質，亦無法 得知係對何種藥物過敏，據此，王徐良妹因服用藥物所引起 之史蒂文強森症候群之症狀，進而導致其死亡，顯係戊○○
、乙○○所不能預期之結果，實無法苛責戊○○、乙○○就 王徐良妹之死亡，負其責任。復徵以和平醫院感染科醫師胡 伯賢於前述臺北檢署偵查程序時到庭證稱：「（問：是對何 種東西的過敏反應可否得悉？）這沒有辦法，只能詢問病人 之前是否有藥物過敏的經驗，或者是在病人康復後再以同樣 的藥物作測試，才能確定是用何種藥物過敏。」、「（問： 如果死者對ALLOPURINOL 有過敏反應，是用多久時間才會有 這麼嚴重的反應？）因人而異，變異性相當大，有些人1 、 2 天就有反應，有些人不會馬上顯現出來，但如果是有過1 次過敏經驗，第2 次反應就會比較激烈。」等語，有98年3 月12日訊問筆錄附卷可考（參見臺北地檢署97偵15096 號偵 查卷第61頁），足見本件究係何種藥物引發病患之史蒂文生 氏強生症候群，尚屬無從確認，而戊○○、乙○○並無疏於 照護已如上述，病患因SJS 併急性腎衰竭、心臟及呼吸衰竭 而死亡，有卷附和平醫院診斷證明書內容可參（見本院卷第 11頁），病患發生藥物過敏而死亡僅得歸為偶然發生事實， 不得謂其與治療行為間具備因果關係。故原告主張戊○○、 乙○○疏於照護，致未發現王徐良妹用藥後發生過敏現象， 導致史帝夫強森症候群，致多重器官衰竭死亡等語，為無理 由，應不足採。
五、綜上所述，戊○○、乙○○所施行醫療行為已盡必要注意， 並無過失，復觀其醫療行為與王徐良妹之死亡結果間亦不具 因果關係，揆諸前開說明，自無損害賠償責任可言。西園醫 院於履行其與原告所締結之醫療契約時，亦無可歸責之處， 則原告依據民法侵權行為及債務不履行之法律關係，請求被 告連帶賠償原告1,229,200 元及法定遲延利息，均為無理由 ，不應准許；其訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗， 應併予駁回之。
六、兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌 後，認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之 必要，併此敘明。
七、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主 文。
中 華 民 國 98 年 8 月 17 日 民事第四庭 法 官 鄧德倩
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中 華 民 國 98 年 8 月 17 日 書記官 林孔華