臺灣桃園地方法院民事判決 95年度醫字第8號
原 告 己○○
訴訟代理人 戊○○
被 告 地○○
訴訟代理人 甲○○
被 告 戌○○
庚○○
申○○
午○○
丑○○
丁○○
酉○○
天○○
巳○○
辰○○
卯○○
癸○○
寅 ○
未○○
丙○○
子○○
壬○○
乙○○
辛○○
亥○○
上二十一人
訴訟代理人 巨克安律師
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國98年8月10 日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之 基礎事實同一者，及擴張應受判決事項之聲明者，不在此限 。民事訴訟法第255 條第1 項第2 款、第3 款定有明文。查 ，本件原告起訴時僅列被告戌○○、地○○、庚○○、申○ ○、丑○○、林豐玲，復於民國96年3 月16日追加酉○○、 天○○、巳○○、辰○○、盛萬徽、癸○○、寅○、未○○ 為共同被告，次於97年7 月9 日追加被告丙○○、辛○○、
子○○、壬○○、乙○○、亥○○，並將其聲明變更為：被 告應連帶給付原告新台幣（下同）1300萬元，及自起訴狀繕 本送達翌日（98年7 月16日）起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息。經查上開追加被告皆為訴外人行政院衛生署 桃園醫院（下稱桃園醫院）之受僱人，本件原告所欲請求本 院審理者係被告之醫療過失所致侵權行為以及醫療契約之連 帶責任，是以本件就被告及訴之聲明之追加，皆屬請求之基 礎事實同一，且原告賠償金額之擴張請求，係屬擴張應受判 決之聲明，揆諸上開說明，原告所為訴之追加應予准許。二、原告起訴主張其於民國90年6 月27日至行政院衛生署桃園醫 院（下稱桃園醫院），經由訴外人胡克信醫師安排，於該日 由胡克信醫師、庚○○醫師及其他被告醫護人員共同對原告 施行鼻竇炎內視鏡手術，因手術過程中不慎以手術工具將原 告前大腦篩骨戳破，導致原告前大腦二條動脈遭手術工具切 破（此由電腦斷層呈現原告腦部篩骨缺損形狀側看呈V 字， 與被告醫師所使用V 型旋轉手術工具開口吻合），而大量流 血，手術後原告口中即不時大量吐血及吐出骨頭等物，經家 屬以衛生紙擦拭口中所吐出之含血、骨等混合物質未為緊急 處置，放任延誤急救，導致原告病情及感染更加惡化，受到 終身性殘廢傷害，並造成原告蜘蛛網膜下腔出血、前大腦二 條動脈出血、梗塞、水腦症、腦脊髓液滲漏、腦部篩骨缺損 、額葉症候群等重大傷害及明顯後遺症，原告嗣後住進台大 醫院救護，期間住進加護病房60日，又因廢血水腦及腦部篩 骨缺損，以致原告持續昏迷2 個月，發高燒近4 個月，而需 接受腦部OMAYA 儲水池植入手術及腦部篩骨缺損、腦脊髓液 滲漏修補及腦室腹腔引流手術。在桃園醫院手術過程中，被 告胡克信主治醫師及助理庚○○醫師、申○○麻醉科醫師、 午○○、地○○、丁○○護士等人為原告施行手術時之醫療 人員，第三次的鑑定書內容皆有說明原告係被「鼻竇手術形 成鼻腔、鼻竇與腦部相通，因而造成腦脊髓液滲漏及顱內感 染。」又被告陳昆南在97年3 月25日聲明書第1 項亦有聲明 「己○○女士開刀時，手術台上是胡克信醫師和庚○○醫師 …」等語，由此可證被告庚○○有共同參與為原告持刀手術 ，又將原告放任於麻醉恢復室及加護病房，整晚近20個小時 ，並未替原告安排檢查及會診相關專科醫師，而且當時原告 的狀況，依據病歷記載90年6 月27日晚上8 點到10點，原告 昏迷指數為13，同日晚上11點到6 月28日早上9 點，原告的 昏迷指數是14，原告當時昏迷不醒18小時，另麻醉恢復室丙 ○○醫師當時擔任原告麻醉恢復室之值班醫師，當原告鼻竇 炎術後被推至麻醉恢復室，丙○○醫師竟無視原告昏迷，口
中大量吐出含血、骨及腦脊髓液等混合生理物質，被告丙○ ○醫師及戌○○護士竟將原告放置麻醉恢復室長達6 個小時 之久，護士戌○○亦未有任何警覺性，甚至還認為原告僅是 睡眠不足且護理記錄竟完全空白，且原告進入加護病房確實 時間為6 月27日晚上10點15分以後，雖病歷記載時間不實， 但是不論原告進入加護病房時間為晚上10點15分，或是病歷 所記載之時間晚上8 點，被告丙○○醫師及戌○○將原告放 置麻醉恢復室未做處理，皆至少延誤原告治療及檢查之責， 並因此造成原告高燒無法控制，腦神經因持續高燒而壞死嚴 重殘障。於6 月27日晚上8 點原告手術後嗜睡不醒轉加護病 房時，加護病房護士寅○雖曾通知庚○○醫師，但是數小時 間卻未有任何處置，直到翌日上午才由丑○○醫師做第一次 診療，期間值班護士寅○及未○○之處置顯有過失，而被告 酉○○、天○○、巳○○為原告在加護病房之醫師，卻放任 原告昏迷吐血不止，依桃園醫院血品出庫記輸血紀錄單可證 ，原告當時腦血管出血需輸血13袋之多，顯見當時情況應屬 異常，理當儘速聯絡各科相關專屬醫師，但卻延誤至翌日才 將原告送往電腦斷層檢查，致使原告腦室進入過多空氣，造 成日後感染，且依原告後續轉診至台大醫院手術等相關療程 ，顯見當時皆無處理及應變，引起原告後續之高燒不退及腦 膜炎、腦神經壞死，且因空氣持續進入原告腦部，導致原告 腦部受到感染及前額葉腦神經壞死，致嚴重殘廢，而加護病 房護士多處記載原告當時有流出液體，卻僅作擦拭處理，並 未有同為護士人員之警覺性及專業度。另依病歷記載，護士 於90年7 月5 日下午告知辛○○「雙側nasal （鼻部）流淡 紅色液少許1ml ，辛○○知keep obs…」等語，又於90年 7 月6 日壬○○於病歷記載，原告「偶有少許色淡液體自鼻腔 流出，Dr. 辛○○Dr. 子○○均知…」等語，90年7 月6 日 下午1 點20分，被告即護理師亥○○在桃園醫院原告病歷治 療護理記錄中記載「予翻身時有鼻漏淡黃紅液Dr. 胡克信予 診視暫平躺…」等等，亥○○明知原告鼻腔流出液體，又屬 神經重症病患，卻僅將原告鼻腔流出不明液體告知胡克信， 因胡克信僅是耳鼻喉科醫師，而原告當時最需要的是腦神經 重症重科醫師幫他檢查及治療，而胡克信欲掩飾過失，又非 腦科醫師，卻僅告知腦神經專業顯然不足之胡克信，因而做 出錯誤處理，反觀台大醫院之護士見原告鼻腔流出液體，其 專業知識立刻警覺到要做CSF leak（腦脊髓液滲漏檢查）， 而對照桃園醫院之上述人員卻未即時採集原告鼻腔流出之不 明液體做化驗檢查，延誤原告之治療及檢查時機，因此造成 原告高燒無法控制，腦神經因持續高燒而壞死，導致嚴重殘
障。另依行政院衛生署於91年8 月22日函覆編號0000000 號 鑑定意見書謂：「依據病患術後電腦斷層、核磁共振檢查， 及90年8 月22日台大醫院施行的腦脊髓液滲漏修補手術等發 現，患者左側顱底篩板有骨缺損及額竇內有濃液，疑似功能 性視鏡竟鼻竇手術形成鼻腔、鼻竇與腦部相通，因而造成腦 脊髓液滲漏及顱內感染。…醫師胡克信於病患己○○之手術 過程，似有疏忽之處。」又鑑定意見書亦有證實，「於8 月 13 日 之核磁共振（MRI） 檢查，發現在右側篩竇（Ethmoi d Sinus） 有脊髓液鼻漏，…」，顯然原告左、右兩側顱底 篩板有骨缺損受損嚴重，並無法自然癒合，在加上功能性內 視鏡鼻竇手術器械穿刺入腦內，形成鼻腔鼻竇與腦部相通， 因而造成腦脊髓液滲漏、前額葉兩條動脈出血及顱內感染， 在此情形下，被告乙○○等腦神經內外科醫師，勢必應立即 對原告做電腦斷層、核磁共振、腦血管攝影等方式來詳細檢 查原告左右腦部篩骨底板缺損等問題，卻未為原告做顱篩骨 底板缺損修補之動作，延誤原告之治療及檢查時機，原告在 桃園醫院之加護病房時間達12天之多，被告乙○○等人有充 足時間為原告做前揭未做之治療及檢查，因此被告等人僅以 時間不夠為由，顯有過失。另外在後續處置之醫護人員部分 ，耳鼻喉科、麻醉科、神經內外科、感染科、護理科等，在 本案來說，見原告手術後有異狀之主治醫師胡克信及庚○○ 、申○○醫師應該立即安排檢查及會診，但是被告卻沒立即 進行爭取時間，另外申○○、午○○屬麻醉科，見原告術後 有異狀嗜睡昏迷，卻未有其專業認知；被告丑○○、辰○○ 屬神經內外科，未儘速幫原告腦部篩骨修補；而被告卯○○ 身為感染科醫師，見原告高燒不退，理應基於感染科的專業 ，盡速建議神經內外科醫師替原告做腦部修補之手術，卻仍 然未做，以上皆為本案手術及後續照料上有所過失之處。此 外，被告等人亦未檢查應備齊之重要文件，不僅手術及麻醉 同意書皆無醫師簽章，且連病症、手術名稱皆未填寫，亦未 盡說明義務，又其上之同意書簽名為流利書寫字體之原告母 親余林明珠，然余林明珠本人卻是一文盲且未受過任何教育 ，因此該份同意書關係病人健康及生命安全至極，卻如此作 為可見顯有疏失。又被告癸○○當時為桃園醫院之院長，綜 管醫院之行政事務，卻竟放任下屬在僅有木板隔間之工地旁 之手術室進行手術，有其未盡督促管理職責。再者，行政院 衛生署書函總結鑑定意見十、二中鑑定機關有提到，依據病 歷無法得知其中14位醫護人員在照顧病人各自扮演之角色， 基於這點，醫審會顯然無法清楚得知被告等14位醫護人員在 照顧病人各自扮演的角色之下，所做的鑑定意見，自是不可
採用，況桃園醫院與鑑定機關行政院衛生署是屬於上下直屬 機關，如同父子關係這樣的鑑定結果顯然不公且有偏頗。另 外對於被告請求權時效抗辯部分，原告雖於91年2 月7 日委 任之代理人戊○○及被告庚○○有同為接受檢察官之偵訊， 但當時僅使原告懷疑被告庚○○有侵權之行為，而代理人戊 ○○當時亦未注意庚○○與檢察官之對話，亦未察看筆錄隨 即簽名，並未將偵訊過程告知原告。而被告癸○○部分則是 由檢察官於96年2 月15日始告知原告其擔任院長之期間，另 原告在93年2 月16日有委請代理人宋志衡律師閱卷，但也僅 止於部分卷宗內容，且委任時間非常短暫，轉交給代理人戊 ○○手上資料亦無任何關於桃園醫院之病歷及內容，因此原 告方面實無法直接瞭解知悉有損害及賠償義務之人，除了被 告戌○○及羅貞萍因93年5 月12日本院刑事庭之傳訊稍可得 知其工作內容外，其餘被告等人之詳細工作內容均無從得知 ，僅止於懷疑階段，關於丑○○醫師部分，係因原告之母親 傷心過度舊疾復發遂前往林醫師門診就醫，過程中林醫師因 而告知原告因胡克信醫師手術疏失等情，因此原告才猜測林 醫師可能是原告的腦神經外科主治醫師。另依92年1 月28日 及93年7 月13日台大醫院精神部診斷證明書證明，原告從事 發後至93年7 月13日這段期間精神狀況異常，而本案起訴期 日為95年5 月11日，減去93年7 月13日之前原告之精神狀況 異常期間，其損害賠償時效期間自無從進行計算，被告所抗 辯罹於時效云云，自非有據。被告因上開醫療疏失，導致原 告支出如下： (一）財產上損害賠償：1 、已支出醫療費用 ：62 ,338 元。2 、生活上必要支出：177,967 元。3 、已 支出看護費部分：本國看護工費用：196,300 元。外籍看護 工費用：159,060 元＋聘僱手續及行政規費24,469元。4 、 因看護及照顧所需租用房舍之水電：62,603元。5 、往返就 診及復健支出交通費：3,100 元。6 、就診停車費：1,690 元。7 、原告就診及復健所需之必要支出而購置之交通工具 （中古車1 輛）：20萬元。8 、以購置之交通工具自行載原 告至醫院就診，換算之交通勞務費（依一般計程車跳表計算 ）：合計15,100元（755 ×2 ×10＝15,100）（自91年6 月 8 日至92年4 月18日）。9 、以購置之交通工具自行載原告 至醫院復健，換算之交通勞務費（依一般計程車跳表計算） ：合計21,280元（380 ×2 ×28＝21,280）。10、日後可預 期及估算之將來費用支出部分：（1） 因原告每月需前往精 神科及神經外科就診1 次，每次350 元，按月合計700 元， 另參內政部公佈之89年度台閩地區人民有關女性部分之平均 餘命計算，原告尚有59.30 年之期間，因此預期之醫藥費支
出約：700 ×12×59.3＝498,120 元。（2） 承上之就診交 通費用為，每次計程車跳表755 元，按月合計1,510 元×12 個月×59.3年餘命＝1,074,516 元。（3） 原告終生殘廢， 且因精神異常情緒失控，無法安置於一般護理之家，因此需 每日2 班看護分日夜照料，因此以目前一日（日、夜）之看 護工資為2,400 元計算，原告可預期將來之看護費用為：2, 4 00×365 ×59.3＝51,946,800元。（4） 另原告為避免因 全身癱瘓而使腳部變形，垂足、脊椎側彎、駝背、心肺功能 變差等後遺症，需仰賴專業復健課程，以保持其身體機能不 致惡化，以復健科醫師排課內容，每週上課3 日，每年52週 ，須做156 次，該部分可預期必須支出之交通勞務費為（以 計程車一趟跳表380 元計算）：380 ×2 ×156 ×59.3＝7, 030,60 8元。（5） 看護及照料所需，需長期租用房屋，以 每月5, 000元計，水電費平均每月以1,260 元計算，故該部 分可預期之房租及水電費用為：租用房租部分：5,000 ×12 ×59.3＝3,558,000 元。水電支出部分：1,260 ×12×59.3 ＝896, 616元。11. 完全喪失勞動能力，損失計算如下：原 告於事發前任職於紫薇美容用品名店，擔任美容師（有執照 ）的工作，按月支領該公司2 萬5 千元薪資，該薪資所得參 酌原告藝術天分及涵養，在美容業界應有大好前程，並衡量 當今社會物質生活水準及參照原告之學經歷等背景，參以現 今社會勞動能力之年歲限度，以60歲為終點，原告尚有38 年又1 個月之薪資收入損失，因此勞動能力喪失之所得約計 ：25,000×38×12+25,000 ＝11,425,000元。12、原告受傷 重殘開始（90年6 月27日），原告之父親、母親及兄長分3 班輪流照顧看護原告，因原告之父親、母親及兄長需損失外 出工作所得，該部分損失為，計算至97年7 月8 日，共計84 月又11日，以當時每人每月基本薪資15,840元，計算式：15 , 840 ×84月＋15,840×11/22 ＝138,480 元。13、精神上 損害賠償：原告因被告等人業務過失行為導致終生癱瘓，終 年需仰賴輪椅代步，生活不能自理，每4 至5 年引流管阻塞 需重做腦室腹腔引流手術，且原告有生之年仍須面對約10次 之腦部手術，原告雖經篩骨修補手術，目前仍經常腦脊髓液 從鼻孔流出，對原告而言實苦不堪言，因此原告該部分精神 上損害至少在2 千萬元以上。縱上，原告本應請求被告賠償 93,369,007元，扣除原告與訴外人胡克信和解金額800 萬元 ，今僅請求1,300 萬元。爰依民法侵權行為及不完全給付法 律關係提起本訴等語，並聲明被告應連帶給付原告1,300 萬 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率 5 ％計算之利息，及願供擔保請准宣告假執行。
三、被告則以原告於89年9月21 日至桃園醫院耳鼻喉科門診初診 ，主述兩側鼻塞，持續3 年時間無法正常用鼻子呼吸，且原 告尚有嗅覺喪失及臉部腫脹症狀，至90年5 月8 日原告再因 同樣症狀向訴外人胡克信醫師求診，經局部檢查發現兩側鼻 腔息肉比初診嚴重，復於90年5 月9 日電腦斷層檢查報告為 兩側鼻腔黏膜嚴重瀰漫性增厚，且右側較左側嚴重，上額竇 、篩竇、額竇、蝶竇充滿黏液及息肉，與之相接的骨頭呈現 過度骨化現象，應考慮為慢性鼻竇炎，因原告臨床症狀較初 診惡化，且用鼻噴劑治療無效，胡醫師乃建議原告於同年 6 月26日入院，隔日進行FESS手術，經原告同意後遂進行手術 ，胡克信醫師並無誤導病人及誤判病情之情形存在。又被告 庚○○僅為耳鼻喉科之2 年住院醫師，被告羅貞萍、丁○○ 均為開刀房護士，對於原告有無施以內視鏡鼻竇手術之必要 性，除主治醫師胡克信外，均無表示意見之機會。被告申○ ○為麻醉科醫師，午○○為麻醉科護士，於90年6 月26日原 告住院後即對其進行會診訪視，並製作麻醉訪視醫囑單，並 於醫囑記載，當日午夜12時起禁食，要求家屬簽立麻醉同意 書，麻醉前1 小時肌肉注射，復經原告母親余林明珠簽立麻 醉同意書，足證原告對於手術麻醉之必要性已表同意，且於 手術麻醉前，劉醫師已依規定再次詢問病患姓名、告知開刀 部位、禁食時間、以及有無過敏、氣喘、心臟病、高血壓等 病史，將執行全身麻醉的方式與過程及術後麻醉甦醒時注意 事項，雖該手術同意書上因劉醫師當日忙於照顧原告而有事 後疏失未將空白處補填記載，然尚不得以此即認為麻醉醫師 未將手術麻醉之必要性及方式向原告及其家屬說明，又本件 原告因胡克信醫師於手術中不慎戳破原告篩骨底板之疏失與 麻醉過程並無相關。手術過程中，除主治醫師外，因內視鏡 係單獨操作，手術房內無轉接螢幕，協助之助理醫師庚○○ 、麻醉醫師申○○、及護理人員午○○、地○○、丁○○均 無法看到並得知手術切割的範圍及過程，且手術過程中，生 命跡象、心跳及血壓皆在正常範圍內，被告自無法得知胡醫 師手術時是否有傷及腦部篩骨，且術後如往常一樣止血。原 告於當日術後3 點50分送入恢復室，依正常恢復時間2 小時 候仍有嗜睡現象，嘔吐帶有正常手術後流入胃部血塊，經持 續觀察其嗜睡現象仍然存在，胡醫師即指示轉入外科加護病 房照顧，並於8 點鐘轉入，至原告手術後進入加護病房第 2 天即90年6 月28日上午9 時，耳鼻喉科醫師胡克信、巳○○ 、庚○○前來診視，10時安排做腦部超音波斷層檢查，11時 10分由醫師庚○○、馮天民、乙○○取視CT片發現腦部有蜘 蛛網下腔出血、腦室內有少許空氣及腦水腫現象，乃經會診
神經科主任丑○○醫師緊急施藥，林醫師正因發現蜘蛛網下 腔出血量微小而無立即手術必要，且患者腦部有腦水腫現象 不宜立即手術，為避免腦部再受破壞，決定以藥物血壓控制 ，降低出血量等支持性療法代替外科手術，又因已做過腦部 電腦斷層檢查，除非有立即手術必要，否則為避免病患搬動 檢查增加震動刺激腦壓，控制不穩造成不必要危險，故無再 做核磁共振之檢查，嗣於90年7 月1 日再做第2 次CT片檢查 ，發現病患蜘蛛網膜出血情形並未惡化，足證林醫師採取之 治療方法並無違誤，又因當日值班醫師酉○○發現病患有高 燒現象，需確定是否為中樞性非感染之發燒或屬於外入細菌 感染之因素，乃立即做兩套血液培養，並緊急請教感染科醫 師卯○○會診，盛醫師建議醫囑施以兩線抗生素，以預防病 患可能因病菌感染併發腦膜炎，事實證明原告轉診至台大醫 院前後均未有發生細菌感染腦膜炎之現象。原告指責被告醫 師就施打抗生素之診治有所延誤，其完全無視對於病患因病 情變化之演進。況於90年7 月2 日胡克信醫師為病患再做一 次鼻竇內視鏡檢查，並未發現有顱底裂縫造成腦脊髓液鼻漏 之現象，病患於加護病房治療過程中，當無為篩骨底板修補 手術之必要，至於90年7 月4 日下午3 時50分治療護理記錄 中記載，丑○○醫師來電囑若有任何流鼻水應立即平躺，亦 僅為林醫師對於病患是否可能會有脊髓液鼻漏，其僅為本於 醫師專業之預測或懷疑，並非代表病患已有腦脊隨鼻漏之現 象，其亦僅可能係患者傷口輕微出血之結果，且遍查病患於 桃園醫院加護病房治療至其轉診台大醫院前之全部護理記錄 ，僅有上開唯一一次鼻腔流入淡黃血液，觀諸病患轉診至台 大醫院亦係在時隔一個半月後之90年8 月22日時才發現病患 右側篩竇有脊髓液鼻漏之現象，且病患於加護病房治療中有 多次含有血液之嘔吐，然此乃手術後因胃部流入手術中之血 液而造成之正常現象，尚難以此即認定與腦脊髓液外露有任 何關連。於原告加護病房治療中，被告之醫療人員均有妥適 照顧與治療，並依病情召集相關科別醫師會診施藥治療，被 告丑○○、辰○○、卯○○、庚○○、酉○○、巳○○，天 ○○等人皆為會診或值班醫師，被告寅○及未○○均為加護 病房護士，依卷內病歷護理記錄及相關醫囑等資料顯示，均 難認為有任何疏失及延誤行為。此觀會診神經內科醫師陳冰 宏於90年7 月5 日醫囑表示依第2 次CT片顯示病患腦內除蜘 蛛網膜出血外，另腦內亦有出血現象，前大腦動脈區域有缺 血變化，乃建議隔日作CTA 血管攝影，然因原告家屬拒絕配 合堅持轉院，以致相關檢查尚未完成，直至轉院後才進行相 關之檢查及醫療措施，被告等醫療團隊已對病患詳盡醫療照
顧行為，並無任何疏失延誤。另依桃園地方法院檢察署以94 年度偵字第13780 號及96年度偵字第12519 、27833 號之不 起訴處分書內，針對手術進行時是否因醫院工程施工造成手 術環境吵雜、粉塵污染而有不適合為原告施行手術之環境為 相反之認定，顯見被告癸○○時任院長之時，並未放任下屬 於施工旁之手術室進行手術。另外關於原告請求損害賠償部 分，原告既已自陳其於93年5 月30日業已閱覽刑事卷宗內病 歷資料，且原告之訴訟代理人戊○○亦於91年2 月7 日同被 告庚○○醫師在桃園地方法院檢察署接受訊問，因此原告原 先之請求及追加被告之損害賠償請求權皆已罹於2 年時效， 且先前已與原告就本件相同原因事實於本院92年度醫字第1 號達成訴訟上和解，給付原告800 萬元，且已經原告受領完 畢等語資為抗辯，並聲明原告之訴駁回，如受不利判決，願 供擔保請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執事項：
(一)原告於90年6 月27日至桃園醫院進行鼻竇炎內視鏡手術，惟 由胡克信醫生等醫護人員實際施行手術後，造成原告蜘蛛網 膜下腔出血、前大腦動脈梗塞、水腦症、腦脊髓液滲漏、額 葉症候群等病症。
(二)行政院衛生署94年11月30日衛署醫字第0940222493號函送該 署醫事審議委員會第0000000 號鑑定書（第3 次鑑定，見本 院92年度醫字第1 號卷第259 頁以下）所載鑑定意見如下： 1 、在臨床實驗上，單純鼻息肉一般不會與硬腦膜發生沾黏 的情形，除非是瀰漫性鼻息肉或有嚴重的發炎，而引起顱底 骨頭破損才有可能，但其機率極少，醫學上所謂顱底不是指 硬腦膜，而是指頭顱的底部骨頭。2 、硬腦膜與蜘蛛腦膜之 間無腦脊髓液，腦部有三層膜保護著，最內層為軟腦膜，中 間為蜘蛛網膜，最外層則為硬腦膜，腦脊髓液主要分部於蜘 蛛網膜與軟腦膜之間，故若硬膜由顱底穿破蜘蛛網膜需同時 穿破蜘蛛網膜，才有可能腦脊髓液順著鼻腔流出，但不一定 會「必然立即」，需視破裂的大小及位置而定，也有可能需 一段時間方會流出，流出的量亦視破裂的大小及位置而定， 但若流出量少，一般動手術的醫生很難立即發現，在此情況 下導致蜘蛛網膜下腔出血的機率請見前次鑑定意見。3 、如 醫師於手術中導致硬腦膜破裂，需同時穿破蜘蛛網膜，才會 造成蜘蛛網膜下腔出血，其機率至今文獻只有零星報告。4 、腦血管攝影無法發現全部的顱內動脈瘤，因為微小的動脈 瘤破裂後，很快會引起血管收縮，造成腦缺血而有可能造成 動脈瘤栓塞而自然消失或暫時的收小而不易被察覺。5 、病 人本傷有腦血管異常，做電腦斷層，核磁共振或腦血管攝影
像檢查，並不會造成增加判定有無腦血管瘤的困難度。6 、 腦血管瘤所造成的蜘蛛網膜下腔出血，於影像學檢查如電腦 斷層、核磁共振或腦血管攝影有可能發現血管瘤，但須視其 大小位置及出血時間而定。7 、本案因蜘蛛網膜下腔出血與 空氣進入腦室同時出現，故本病人應可排除一般性蜘蛛網膜 下腔出血的可能。8 、醫師於摘除鼻息肉時，若細心手術， 應可避免導致硬腦膜有裂痕，硬腦膜產生裂痕後，若與蜘蛛 網膜及顱底一起破損，才會造成腦脊髓液滲出或空氣進入腦 室，此時即容易造成腦膜炎，但難避免併發症。9 、單純的 鼻息肉不會侵蝕篩板，除非是瀰漫性鼻息肉或合併有嚴重的 慢性發炎，才會與篩板產生沾黏。理論上鼻息肉不會與硬腦 膜產生沾黏，本案手術前之鼻竇電腦斷層（90年5 月9 日） 並未顯示此現象。10、90年5 月9 日署立桃園醫院之電腦斷 層報告亦指因慢性發炎導致兩側鼻腔及鼻竇內的黏膜增厚已 侵蝕了附近的骨頭。臨床上篩板可能遭鼻竇炎侵蝕變薄或使 篩板穿孔而與硬腦膜產生沾黏。但鼻息肉不會直接與硬腦膜 產生沾黏現象。11、空氣進入腦室，不會產生嗜睡現象，故 內視鏡手術後，醫生不會考慮嗜睡原因係空氣進入腦室，發 現腦室有空氣時，也不必做任何處置，因短時間即可自行吸 收。但要注意是否併發腦膜炎，若有腦膜炎現象則需做治療 。12、腦血管瘤破裂造成蜘蛛網膜下腔出血時，病人幾乎都 會有突發性的頭痛甚至暫時昏迷現象。本病人在手術前並無 此症狀，故應可排除之。但因手術時已全身麻醉，無法排除 自發性破裂發生於手術中，此時醫師亦無法於手術中或手術 後察覺。但若為自發或破裂，術後應不會有空氣在腦室內。 13 、 醫師於鼻竇手術後，發現有蜘蛛網膜下腔出血，空氣 進入腦室，左側額葉有出血等情形，及時電腦斷層或核磁共 振檢查，給予降腦壓等內科治療，且密切評估是否有腦膜炎 並做治療，並會診神經科醫師，故本案胡克信醫師於後續處 置上並無疏失之處。14、鼻息肉應不會與蜘蛛網膜及軟腦膜 直接發生沾黏，因外層尚有一硬腦膜及顱底骨頭。空氣在蜘 蛛網膜及硬腦膜無缺損之狀態下不能進入腦室。本案例之電 腦斷層所示，空氣係在蜘蛛網膜以內之腦室。15、本病人在 台大醫院的腦血管異常是動脈阻塞造成腦梗塞（90年7 月12 日腦血管攝影），因病人在手術前並無腦梗塞症狀，且年僅 20 歲 ，故無法認定鼻竇手術前即已存在。16、腦脊髓液是 由腦室內之脈絡叢分泌，分佈於顱骨以內之腦室及腦部和脊 髓之蜘蛛網膜下腔內。17、若有腦脊髓液滲出時，縱使由腦 脊髓液來培養細菌，但仍無法判斷滲漏的原因是否因鼻息肉 發炎或其他原因而起。18、篩板產生裂縫不一定會立即造成
腦脊髓滲漏。若裂縫較小，需等待腦壓升高及腦脊髓液有足 夠的壓力，再看裂縫之緊密程度，才會造成滲漏，故其滲漏 並無一定具體之時間。在篩板及腦膜均有破裂的情形下第一 個徵候未必為腦脊髓液滲漏，可能會產生空氣進入腦室或腦 膜炎，故空氣可能在腦脊隨滲漏前即已進入腦室。19、空氣 進入腦室時，病人不會有意識不清之情形。本病人接受手術 後，及陷於嗜睡之情形，最有可能的原因是蜘蛛網膜下腔出 血及左側前額出血造成。20、腦血管瘤自發性病變，在檢查 上最常見的是蜘蛛網膜下腔有血塊。腦血管造影，則常可發 現血管瘤。若臨床上懷疑腦血管瘤破裂，但未見之蛛網膜下 腔出血時，可做腰椎穿刺檢查，則可能見到含有血液成分的 腦脊髓液。21、臨床上，若單純因腦血管破裂造成蜘蛛網膜 下腔出血及腦水腫，並不會產生腦膜炎。22、經再查證病人 90 年6月27日12時45分送進手術室，15時50分送入恢復室， 20 時 轉入外科加護病房，21時45分為加護病房住院醫院記 錄病情的時間，此次已在病情概要上做修正。23、額竇內有 濃液是出現於台大醫院90年8 月22日神經外科的顱底修補手 術及腦室腦腔引流手術之手術報告中。11、本案前次鑑定問 題與鑑定意見：本件係第三次鑑定，第一次鑑定經本署91年 8 月22日以衛署醫字第910053804 號書函檢附醫事審議委員 會第9101 00 號鑑定書，就台灣桃園地方法院檢察署請鑑定 「醫師胡克信於病患己○○之醫療過程有無疏失」，提供鑑 定意見如下：1 、功能性內視鏡鼻竇手術引起顱內併發症變 不多見，文獻報告僅0.54％，其中以腦脊髓液滲漏較多，但 也少於0.5 ％。其他如腦膜炎、腦膿瘍、顱內出血則較罕見 。至於引起蜘蛛網膜下腔出血等併發症，至今文獻只有零星 報告可考。2 、依據病患術後電腦斷層、核磁共振檢查，及 90年8 月22日台大醫院施行的腦脊髓滲漏修補手術等發現， 患者左側顱底篩板有骨缺損及額竇內有濃液，疑似功能性內 視鏡手術形成鼻腔、鼻竇與腦部相通，因而造成腦脊髓液滲 漏及顱內感染。但這二項併發症經藥物及手術治療，已獲改 善。3 、醫師胡克信於病患己○○之手術過程，似乎有疏失 之處。第二次鑑定經本署93年6 月3 日以衛署醫字第920210 947 號書函檢附醫事審議委員會第910400號鑑定書，就台灣 桃園地方法院檢察署請鑑定「（一）病患「己○○」於90年 6 月28日經電腦斷層檢查，發現腦部有蜘蛛網膜下腔出血， 是否可能係在為病患進行內視鏡鼻竇手術時，病患本身血管 病變所引起？如果有可能，初次鑑定報告係基於何種理由將 此種可能性排除？又醫師在為病患進行內視鏡鼻竇手術時， 應如何避免因病患本身之血管病變導致蜘蛛網膜下腔出血？
或者，醫師即不應為病患進行該項手術？（二）病患於90年 7 月2 日在桃園醫院所做鼻竇內視鏡檢查並未發現有顱底裂 縫造成腦脊髓液鼻漏現象，直至台大醫院住院期間，始發現 有腦脊髓液鼻漏現象，於90年8 月13日做核磁共振檢查，發 現右側篩竇有脊髓液鼻漏，何故？病患之顱底篩板有骨缺損 ，有無其他可能原因？如有此可能，初次鑑定報告係基於何 種理由將此種可能性排除？又醫師為病患進行內視鏡鼻竇手 術時，是否可以避免？」，提供鑑定意見如下：1 、（1） 腦部蜘蛛網膜下腔出血，可能由先天性的顱內動脈瘤破裂引 起或由外傷導致。90年6 月28日的第一次電腦斷層檢查即發 現腦室有少量空氣進入，7 月1 日第二次追蹤電腦斷層則發 現更多的氣體在兩側大腦前額及腦室，若為單純的自發性蜘 蛛網膜下腔出血，應不致於造成空氣進入腦內，故以此排除 病患本身血管病變所引起的可能。（2） 為病患進行內視鏡 鼻竇手術時，若事先得知病患有顱內血管病變，則不應進行 手術。但顱內動脈瘤在尚未破裂前，一般均無症狀，除非事 前作腦血管造影（包括電腦斷層腦血管血管攝影），否則很 難事先察覺。本病患90年7 月12日在台大醫院的腦部血管攝 影並未發現有顱內動脈瘤。2 、（1） 一般的顱底破損造成 的腦脊髓液鼻漏，其裂縫均很小，很難由內視鏡直接察覺， 病患在早期未發現有腦脊髓液鼻漏，是因剛開始有腦水腫， 腫大組織壓迫破損部位。轉到台大醫院後，腦水腫逐漸減輕 ，但水腦症逐漸惡化，腦脊髓液增多且壓力增大，即開始發 生腦脊髓液鼻漏現象。（2） 顱底篩板骨缺損造成腦脊髓液 鼻漏的原因有外傷性及自發性，胡克信醫師在答辯狀中所舉 出的一些自發性例證都有可能（如鼻竇炎造成顱內動脈瘤或 造成顱底破損導致腦脊髓液鼻漏）。於初次鑑定時，將自發 性排除，乃因病患在手術後很快發生蜘蛛網膜下腔出血的症 狀，且其電腦斷層顯示有空氣進入腦部，表示顱底已有破損 ，並造成腦出血，單純的自發性顱底破損應不致於造成腦出 血或蜘蛛網膜下腔出血。（3） 胡醫師為病患進行此種內視 鏡鼻竇手術，依據文獻報告，約0.54％會引起顱內併發症， 縱使小心從事，有時亦難以避免造成傷害。
(三)本院依原告聲請於97年7 月1 日第4 次送行政院衛生署再為 鑑定，經該署於98年3 月17日衛署醫字第0980208307號函送 該署醫事審議委員會第0000000 號再鑑定書（見本院卷四第 65頁以下）所載鑑定意見除摘述前述鑑定意見外，補稱原告 於90年6 月27日12點45分進入手術室，在全身麻醉下由醫師 胡克信施行功能性內視鏡鼻竇手術（見案情摘要），及鑑定 意見如下：1 、病情之判斷及術前手術說明只有手術主刀之
醫師最清楚，其餘關係人依據病歷得知為麻醉科、住院醫師 等醫護人員參與術中或術後照顧病人，故應無誤判病情之疏 失及未盡手術說明之義務。至於手術過程中篩骨底板破裂等 狀況亦只有主刀醫師最清楚，其餘人員應無故意隱匿病情以 致延誤治療。2 、依據病歷，並無法清楚得知14位醫護人員 在照護病人各自扮演之角色。然而病情之判斷及治療決策只 有手術主刀醫師最清楚，亦以其意見為依歸，其餘醫護人員 則係從旁輔助照顧病人。依據病歷，並無遇有病人危急，得 先行給予緊急救護處理之狀況發生，並無故意隱匿病情以致 延誤治療時機。3 、非醫事鑑定事項，且依據病歷，無法得 知施工對手術室造成之影響。4 、手術本身一定之風險，依 據病歷記載，病人術後產生嗜睡及全身無力現象，之後即進 行一連串後續之處理，相關協助照顧之醫護人員尚無有違醫 德之情形。
(四)原告依前述損害請求訴外人胡克信及桃園醫院連帶賠償，經 本院92年度醫字第1 號為訴訟上和解，由胡克信及桃園醫院 連帶賠償原告800 萬元，並已全數清償。
(五)被告庚○○為耳鼻喉科醫師、申○○為麻醉科醫師、戌○○ 為麻醉科護士、丑○○為神經外科醫師、午○○、地○○、 丁○○為護理科護理師、辰○○醫師、卯○○感染科醫師、