臺灣高等法院民事判決 96年度醫上字第20號
上 訴 人 乙○○
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 關維忠律師
複 代理人 劉君豪律師
被 上訴人 臺北醫學大學附設醫院
法定代理人 李飛鵬
訴訟代理人 黃景安律師
上列當事人間因損害賠償事件，上訴人對於中華民國96年6月15
日臺灣臺北地方法院95年度醫字第3號第一審判決提起上訴，本
院於98年9月1日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
甲、程序方面：
本件被上訴人臺北醫學大學附設醫院之法定代理人原為甲○ ○，嗣於本院訴訟繫屬中變更為李飛鵬，茲李飛鵬委任訴訟 理人依民事訴訟法第175條規定聲明承受訴訟，核無不合， 應予准許。
乙、實體方面：
一、上訴人（原名：李勇彤，民國82年1月1日生）起訴主張：其 於民國（下同）86年12月22日晚間，因感冒引發高燒與急性 熱痙攣，由父母丙○○、丁○○（丙○○、丁○○已離婚， 上訴人由丙○○監護，見原審救字第22號卷第12頁戶籍謄本 記載）緊急送往被上訴人醫院急診，但急診室小兒科值班醫 師溫錦妤僅要求上訴人之父母手持氧氣呼吸器為上訴人進行 呼吸調理，且溫錦妤在為上訴人進行手腕血管藥物注射時， 因上訴人全身抽搐不止、肌肉僵硬而無法成功注射藥劑，惟 溫錦妤竟未再採取任何有效注射針劑或急救措施，竟拖延約 30 分鐘，致上訴人因腦部缺氧，而造成左側肢體癱瘓，意 識障礙而無坐、站能力，亦無語言能力之永久性傷害，為此 依民法第227條第1、2項、第227條之1規定，請求被上訴人 賠償上訴人增加生活上需要即看護費用新臺幣（下同）2,21 3萬2,677元、精神上損害賠償1,000萬元，合計3,213萬2,67 7元，及自94年12月21日起至清償日止按年息5%計算之利息 等情。原審為上訴人全部敗訴之判決，上訴人不服，提起上 訴，並於本院聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應給付上訴 人3,213萬2,677元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止 ，按年息5%計算之利息；㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人
負擔；㈣願供擔保，請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：上訴人到被上訴人醫院時並無呼吸窘迫的現 象，且溫錦妤醫師當時即給與氧氣治療以防止呼吸窘迫。溫 醫師雖為婦產科專科醫師但仍有豐富之小兒科知識，對於上 訴人之症狀應能處理，且氣切之施用為一侵入性醫療行為， 須於發生休克之情形下施用，以上訴人當時並無呼吸窘迫情 形，且溫醫師已為給與氧氣之處置，並無氣切之必要。又呼 吸窘迫雖有導致腦部缺氧之可能，但因上訴人當時並無該現 象，故上訴人腦部缺氧與被上訴人之醫療行為間並無因果關 係。雖上訴人提出榮民總醫院之殘障證明主張其因腦部缺氧 導致左側肢體癱瘓、意識障礙、無坐、站、語言能力，但該 證明係於87年2月6日所開立，距本件事發之時已久，且榮民 總醫院之鑑定報告亦認為被上訴人醫院之醫療行為並無過失 ，因此上訴人腦部缺氧情形並非被上訴人醫院之醫療行為所 致等語，資為抗辯，並於本院答辯聲明：㈠上訴駁回；㈡第 二審訴訟費用由上訴人負擔；㈢如為被上訴人不利之判決， 願供擔保免假執行。
三、兩造不爭之事實：
㈠被上訴人醫院為行政院衛生署核准開業之合法醫院，其醫 療水準層級並經評鑑為「教學醫院」。
㈡上訴人自2歲起，即因熱痙攣（發燒併發抽筋），須至醫 院住院治療。於86年7月5日因嘔吐、臉部抽搐，至被上訴 人醫院急診，因抽搐原因不明而辦理住院檢查，7月17日 改門診治療。
㈢上訴人於86年12月22日晚間11時左右，因罹患急性熱痙攣 ，就近至被上訴人醫院急診室進行急診。當時被上訴人醫 院急診室值班醫師為溫錦妤醫師，為上訴人到院後第一位 實際為其急診救治之醫師。
㈣溫錦妤醫師於86年8月底，甫自被上訴人醫院婦產科轉至 小兒科學習，案發當時尚非合格領有證書之小兒專科醫師 。
㈤溫錦妤醫師對於上訴人到院後產生之全身抽搐狀況，因無 法施打針藥，遂囑護士通知被上訴人醫院之總醫師即楊晨 醫師（具小兒專科醫師資格）前來施診。楊晨醫師到達急 診室救治上訴人之時間，約為溫錦妤醫師囑護士通知後半 小時左右。
㈥在溫錦妤醫師急診救治約半小時期間，並未有效對上訴人 施打抗抽筋藥物，且未對上訴人施以氣切插管給氧之治療 行為。
㈦楊晨醫師為上訴人施診時，依醫學常理判斷，有施作氣管
內插管給氧之行為，並有效對上訴人施打抗抽筋藥物。 ㈧楊晨醫師診治完畢後，將上訴人自急診室轉送被上訴人醫 院外科加護病房繼續治療。但因被上訴人醫院並無小兒科 加護病房，故於隔日即同年12月23日凌晨，經被上訴人醫 院主治醫師林秀真到院觀察上訴人病情並通知緊急醫療網 協助，將上訴人轉送臺北榮民總醫院治療。
㈨上訴人於87年2月26日經臺北榮民總醫院鑑定結果，因腦 部缺氧導致一側肢體癱瘓，意識障礙，並無坐站能力，亦 無語言能力，經判定屬於「極重度多重殘障」之身心障礙 者。
四、兩造爭執要旨：本件爭執要旨乃在於被上訴人有無債務不履 行之情事，茲說明如次：
上訴人主張︰因訴外人溫錦妤並非小兒科專科醫師，以致於 無法立即採取適當之處理方式排除上訴人呼吸窘迫現象，造 成上訴人因腦部缺氧而受有左側肢體癱瘓、意識障礙、喪失 坐、站、語言能力之損害，是被上訴人應負不完全給付之債 務不履行責任云云。被上訴人否認之，並辯稱溫錦妤醫師當 時對上訴人已作給氧之處置，且當時上訴人並無呼吸窘迫之 現象，亦無施予氣切之必要，被上訴人並無債務不履行等語 。經查：
㈠上訴人與被上訴人間係締結急診醫療契約，而依兩造之締 約真意，被上訴人醫院依系爭醫療契約所負有之主給付義 務內容，應為「完成兒童熱性痙攣之治療程序」。至於被 上訴人醫院是否已依債之本旨提出給付，則應視被上訴人 醫院是否依循一般公認之臨床醫療行為準則，並正確地保 持相當方式與程度之注意，以完成兒童急性熱痙攣之治療 程序而定。而依照一般醫學常識之理解，所謂「兒童熱性 痙攣」，好發於五歲以下的兒童，主要原因為腦部發育尚 未成熟，或因突發性高燒，而刺激腦細胞發出不正常的強 烈電波，進一步導致肢體痙攣。惟熱性痙攣多屬無害，通 常發生在剛發燒的24小時內、大多只發作一次、數分鐘就 會停止、短時間內會醒過來、不會產生任何麻痺或神智不 清現象，且五歲以後就不會再有熱痙攣之發生。由於單純 性的突發熱痙攣罕有立即的危險，亦無神經上的後遺症， 不需治療，所以一般處理方式為：讓病兒側身躺下或頭側 一邊，防嘔吐物吸入或嗆到，保持呼吸道暢通。因此熱痙 攣患兒需要治療的不是熱痙攣本身，而是控制發燒及追查 發燒背後的原因，並加以治療。少數病例症狀超出上述範 圍，如抽搐時間過長或反覆發生，則有必要檢查腦波，做 進一步處置，以確認並非罹患少見卻嚴重的疾病如腦膜炎
、腦炎、代謝性疾病引起的電解質不平衡、雷氏症候群等 ，必要時應安排抽血、腰椎穿刺脊髓液檢查、腦電波圖等 來排除上述診斷的可能（參見上訴人所提出長庚兒童醫院 製作關於「小兒熱痙攣」網頁資料，原審卷第68至70頁） 。
㈡上訴人於86年12月22日晚上11時18分因罹患急性熱痙攣至 被上訴人醫院急診，訴外人溫錦妤醫師於11時20分給予上 訴人氧氣甦醒器治療，並進行抽血檢查，11時35分給予 valium藥物即中樞神經系統用藥／抗癲癇劑治療，嗣於11 時50分因上訴人持續抽搐、臉色及唇色發紺，復給予 Luminal藥物即鎮靜、抗癲癇劑治療，11時51分再給予 valium藥物治療，12月23日凌晨0時，因上訴人抽搐情形 未改善，而由被上訴人醫院總醫師楊晨施以氣管內插管治 療，有被上訴人醫院之急診病歷、急診護理紀錄單影本各 一份可稽（見台灣台北地方法院檢察署92年度他字第4066 號卷第21、23頁）。足證被上訴人醫院之履行輔助人即訴 外人溫錦妤醫師於第一時間已先給予上訴人氧氣治療防止 呼吸窘迫現象發生，其處置行為應屬符合一般醫療常規。 上訴人雖又主張被上訴人未於上訴人發生呼吸窘迫時，立 即施予氣切插管治療云云。惟氣切插管屬於侵入性醫療行 為，臨床上僅使用於依賴呼吸器之病患、以及無法維持氣 道暢通之患者；而本件依上開病歷及護理紀錄所示，上訴 人至被上訴人醫院急診時，尚無呼吸窘迫之情形，自無立 即施用氣切插管之必要，則訴外人溫錦妤醫師未立即施予 氣切插管治療，應屬符合一般醫療常規。又因單純性的突 發熱痙攣通常於數分鐘內停止，僅有少數情形抽搐時間過 長，已如前述；從而溫錦妤醫師於30分鐘後，見上訴人抽 搐情形未改善，而請訴外人楊晨醫師於12月23日凌晨0時 接手治療，並對上訴人施以氣管內插管，則依照前述說明 ，亦應認為符合一般醫療常規，被上訴人已依債之本旨提 出給付。
㈢上訴人又主張：被上訴人醫院急診室應配置有小兒科專科 值班醫師云云。然被上訴人雖為教學醫院，但目前並無任 何法律規定，教學醫院急診部值班醫師之配置，應由各專 科醫師全體24小時輪值，以隨時治療罹患各種不同病症之 病患，再者基於醫療資源有限性、以及就我國目前醫師人 力資源觀察，該項措施於客觀上亦有顯著困難。此外對於 急診病患之診治，首要措施為穩定生命跡象，待生命跡象 穩定後再進一步檢查病因並為相應之治療，是以被上訴人 醫院之履行輔助人溫錦妤醫師雖為婦產科專科醫師，於本
件事發當時尚非領有合格證書之小兒科專科醫師，但其於 第一時間給予上訴人氧氣甦醒器治療並進行抽血檢驗之處 置，衡情與急診穩定病患生命跡象之首要目的相符，並未 違反一般醫療常規。且溫錦妤醫師於12月22日晚上11時50 分發現上訴人病況無法改善時，即囑咐護士通知總醫師楊 晨到場治療，而總醫師楊晨亦於12月23日凌晨0時到場予 以治療，並無延誤治療情事。從而上訴人僅以溫錦妤醫師 並非小兒科專科醫師，即認為其於事發當時之醫療行為並 未符合一般醫療常規云云，並無理由。
㈣本件經行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院 鑑定後，函覆鑑定結果略以：「就專業角度而言，醫師對 本件病患處理之全部流程並無明顯不妥之處，亦符合相關 規定，應無醫療過失可言」等情，且訴外人溫錦妤醫師被 訴傷害案件，亦經台灣台北地方法院檢察署處分不起訴確 定，有該院函文影本一份、不起訴處分書一份可稽（台灣 台北地方法院檢察署93年度偵字第457號偵查卷宗第65 、 68至69頁），足證溫錦妤醫師對於上訴人所為之醫療行為 符合一般醫療常規，應認被上訴人已依債之本旨提出給付 。
㈤於本院審理中，上訴人聲請本院將上訴人在榮民總醫院等 之病歷函請行政院衛生署為鑑定，其鑑定意見指出： ⒈熱性痙攣為小兒常見疾病，只要有接受過熱痙攣基本訓 練之醫師皆可處理，並非一開始即必須由小兒專科醫師 處理。急性熱痙攣發生年紀通常介於6個月至5歲之間， 男孩子發生之機會略高於女孩子。這些小孩生長發育及 身心發展是正常的，只有在體溫突然間迅速竄升之時， 才會引起抽搐，抽搐多半會自行停止，通常沒有生命危 險，不至於對腦細胞造成傷害，因此急性熱痙攣，可以 算是一種良性之疾病。
⒉急性熱痙攣之處理，發作時最重要是維持呼吸道之通暢 。若有發燒，應合併給予退燒藥物，若持續抽搐，應考 慮使用抗痙攣藥物。
⒊急性熱痙攣發生時有併同產生呼吸窘迫症狀之可能，但 發生機率並不高。如果發生，應先維持呼吸道之暢通， 給予氧氣面罩，提高氧氣給予之流速，若血氧濃度仍無 法上升，則應考慮給予插氣管內管。
⒋呼吸窘迫多久可能導致腦部缺氧，牽涉到血氧濃度之高 低、缺氧狀況及發生呼吸窘迫時心臟功能狀況，每個人 體質不同，尤其呼吸窘迫還是有呼吸，很難說多久會導 致腦部缺氧。
⒌根據行政院衛生署之醫事人員資料，溫錦妤係於93年取 得醫師證書。又「實習醫師」，係指在公立或立案之私 立大學、獨立學院或教育部採認規定之國外大學、獨立 學院醫學系、中醫學系或牙醫學系畢業，並經實習期滿 成績及格，領有畢業證書，尚未經醫師考試及格取得醫 師證書者。本件溫錦妤於86年尚未取得醫師證書，其僅 以實習醫師資格在醫院服務。依醫師法第28條第1款規 定，醫學院、校學生或畢業生得在中央主管機關認可之 醫療機構，於醫師指導下實習，即得在醫師指導下執行 醫療業務。復依現行醫師法相關規定，實習醫師在醫師 指導下執行醫療業務，尚無須向地方衛生主管機關申請 職業登記；至實習醫師為執行醫療業務之實習過程，對 為之診斷、處方，應經指導醫師確認後，始得執行。爰 此，實習醫師為執行醫療業務之實習時，應在醫師指導 下為之，其所為病歷記載，應經指導醫師簽名或蓋章， 其所為醫療業務行為，應由指導之醫師負責。綜上，本 件溫錦妤實習醫師於實習時，其指導之醫師為何？有無 就其執行醫療業務之過程予以指導？如有，則符合教學 醫院水準。
⒍查急診病歷記載，病童於86年12月22日23時18分由其父 親送入急診室，急診護理紀錄記載，同一時間立即給予 氧氣，並於23時35分靜脈給予抗痙攣藥物 (Valium)， 23時50分再次經靜脈注射給予抗痙攣藥物 (Valium)， 並非都無給予藥物治療，且藥物給予後本應觀察其效果 ，如效果不佳則再次給予，並無不符合醫療常規之處。 至於插管有無延遲部分，依病歷記載，病童到院時並無 發紺與呼吸窘迫之情況，且已給予氧氣，前30分鐘之病 歷紀載，並無資料顯示病童處於缺氧狀態，至23時50分 病童發紺，即由實習醫師楊晨（按楊醫師並非實習醫師 而是總醫師，此處有誤）給予插氣管內管，難謂處理程 序有延遲或不當之情況。
⒎根據台北榮民總醫院病歷記載為右側肢體偏癱，非左側 。其次前述半小時之處理應無不當，已如前述。因此， 難認病童腦部缺氧即因此半小時之處理所導致。 ⒏O2甦醒器為非侵入給予氧氣之方式；Endo tube（氣管 內插管）為侵入性保護呼吸道暢通之方式。使用何者， 必須視當時狀況來決定，不論用O2甦醒器或Ende tube（ 氣管內插管），能有效提供氧氣即可。如以何者較能「 及時」維持呼吸順暢避免缺氧情況發生來看，病人缺氧 時，自應立即給氧氣或使用O2甦醒器，先維持血氧飽和
度及生命跡象穩定，如不能維持時，再考慮插氣管內管 。
⒐依病歷記載，實習醫師溫錦妤一開始已給予氧氣，當時 病童仍能自行呼吸，溫實習醫師並處理其發燒及抽搐症 狀。依據病歷記載，40分鐘後因發紺，由醫師楊晨插氣 管內管成功。從病歷中很難說在此之前病童非插管不足 以維持呼吸，故無法說插氣管內管有延遲情況。若未延 遲插氣管內管，應即符合教學醫院醫療水準。
⒑醫療行為為團隊運作，很難分階段觀之。如前所述，病 童到急診時，實習醫師溫錦妤立即給予氧氣，並處理發 燒及抽搐，病童發紺時，即由醫師楊晨插氣管內管成功 ，並由醫師林秀真接續照顧，尚難認「台北醫學大學附 設醫院」未具備應有之醫療水準。有行政院衛生署醫事 審議委員會鑑定書附卷可稽（見本院卷第149頁），則 該委員會亦認定被上訴人醫院就本件醫療行為並無債務 不履行之情事。
⒒另上訴人指訴：溫醫師在上訴人送院後半小時沒有任何 動作，且在總醫師及主治醫師林秀真均不在場之情形下 救治，此部分情事已屬未符「教學醫院」本應提供之專 業醫事服務水準，顯有過失云云。惟查，實習醫師執行 職務指導之醫師不必寸步不離，其指導監督之方式，可 就其執行職務所填具之病歷，予以審查、監督指導即可 ，本件溫醫師為上訴人看診時，上述之總醫師及主治醫 師雖未在場，但其事後已接手執行業務並在病歷及入院 許可證上簽名（見92他字第4066號偵查卷第20、27頁） ，足見溫醫師係在總醫師及主治醫師之監督下看診，又 基於上訴人入院後，已為其裝置氧氣甦醒器，並施打針 劑（但因無法施打而作罷），上訴人主張被上訴人此部 分有不完全給付之情形，亦無理由。
五、綜上所述，上訴人現雖因腦部缺氧導致一側肢體癱瘓，意識 障礙，並無坐站能力，亦無語言能力，而為極重度多重殘障 之身心障礙者，惟被上訴人醫院之履行輔助人溫錦妤醫師既 已依照一般醫療常規為醫療行為，即應認為被上訴人已履行 系爭醫療契約之給付義務，並無不完全給付可言。從而，上 訴人依債務不履行之法則，求為判命被上訴人給付3,213萬 2,677元本息，難謂有據，不應准許，原審判決上訴人敗訴 ，核無不合，應予維持，上訴論旨，仍執陳詞，斤斤指摘原 判決不當，聲明廢棄改判，為無理由，應予駁回上訴。六、上訴人請求傳訊丙○○、丁○○即上訴人之父母、及溫錦妤 、楊晨醫師作證云云。經查：丙○○、丁○○為上訴人之父
母、溫錦妤、楊晨為看診之醫師，上訴人已就其就醫之經過 ，在民刑事訴訟中陳述甚詳，而其發生之結果，溫錦妤醫師 是否有疏失或被上訴人是否有不完全給付之問題，亦經送榮 民總醫院及衛生署鑑定，均有鑑定報告附卷可稽，則傳訊上 述之人，徒延滯訴訟而已，對案情之了解並無幫助，本院認 並無必要。又上訴人再請求向榮總醫院函查上證五之內容是 否有再區分各醫師處理過程階段之可能性及當時鑑定所憑資 料是否係參照急診護理紀錄而得等等，因本件除經榮總鑑定 外，又經衛生署為鑑定，已如前述，上訴人此部分請求，本 院亦認為並無必要，又本件事證已臻明確，兩造其餘主張、 陳述及所提之證據，經本院審酌後認與判決結果不生影響， 爰不一一論述，附此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 9 月 15 日
民事第15庭
審判長法 官 林恩山
法 官 黃國忠
法 官 郭松濤
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1 第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。中 華 民 國 98 年 9 月 15 日
書記官 林麗觀
附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。