臺灣臺北地方法院民事判決 97年度保險更一字第4號
原 告 甲○○
訴訟代理人 郭緯中律師
周裕暐律師
古健琳律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 乙○○
訴訟代理人 賴盛星律師
複 代理 人 程才芳律師
上列當事人間請求給付保險金事件，經臺灣高等法院裁定發回，
本院於民國98年9 月3 日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣壹佰柒拾伍萬元，及自民國九十七年三月二十三日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣伍拾捌萬元為被告供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣壹佰柒拾伍萬元或同面額之國泰世華商業銀行股份有限公司一年期可轉讓定期存款存單為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
甲、程序方面
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項第3 款定有明文。原告起訴時請求被告給付新臺幣 （下同）175 萬及自民國97年3 月15日起至清償日止，按年 息百分之十計算之利息（見更審前卷第4 至6 頁卷），嗣於 本院審理中就前開利息起算日變更聲明為自97年3 月23日起 算之利息（見本院卷第139 頁背面），核屬減縮應受判決事 項之聲明，揆諸前開規定，應予准許。
乙、實體方面
一、原告主張：伊之父親夏和平於82年8 月17日以自己為被保險 人向被告投保「國泰富貴一二三增額保險」，並附加「傷害 特約（個人型）」等附約（下合稱系爭保險），保險期間自 82 年8月17日起至102 年8 月16日止，並於95年8 月11日指 定伊為受益人。嗣夏和平於保險有效期間之97年2 月12日中 午12時32分許，在高士振診所內，疑似用餐不慎、喉嚨遭肉 塊等異物哽塞，經醫護人員檢視並將異物夾出後，仍陷於呼 吸衰竭、昏迷，旋於同日下午1 時16分許送至行政院衛生署 基隆醫院（下稱基隆醫院）進行急救，延至97年2 月28日上 午10時21分許因肺炎併敗血症死亡。伊遂於97年3 月7 日向
被告申請理賠，詎被告以夏和平並非死於意外為由，僅同意 理賠疾病身故保險金350 萬元，拒絕給付賠意外身故保險金 之差額175 萬元，爰依保險契約法律關係，請求被告如數給 付等語。併聲明：㈠如主文第1 項所示；㈡願供擔保請准宣 告假執行。
二、被告則以：系爭保險附約係意外傷害保險，原告須依系爭附 約條款第3 條、第7 條之約定，就被保險人夏和平遭受外來 突發之意外傷害事故導致死亡負舉證責任，被告始有給付意 外身故保險金之責。本件被保險人夏和平生前即有敗血症、 糖尿病、高血壓及尿毒症等病史，夏和平於97年2 月12日送 往基隆醫院急診治療，嗣於同年月18日轉至普通病房，顯見 病情已獲改善、控制，與被保險人夏和平於同年月28日死亡 之時間相距10日之久，已難認夏和平因用餐不慎、喉嚨遭異 物哽塞之事故與死亡間有因果關係，且基隆醫院開立之死亡 證明書亦記載夏和平之死亡原因為肺炎併敗血症，死亡種類 勾選為病死或自然死，夏和平既非因意外傷害事故死亡，伊 自無給付系爭保險意外身故保險金之義務等語置辯。併聲明 ：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回；㈡如受不利判決，願 供國泰世華銀行股份有限公司1 年期可轉換定期存款存單為 擔保免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：
㈠被保險人夏和平於82年8 月17日以自己為被保險人向被告投 保系爭保險，保險期間自82年8 月17日起至102 年8 月16日 止，並於95年8 月11日指定原告為受益人。 ㈡被保險人夏和平於97年2 月12中午12時32分許，在高士振診 所洗腎完畢後，因用餐不慎，喉嚨遭肉塊等異物哽塞，經醫 護人員檢視、將該等異物夾出並插管急救後，旋即於同日下 午1 時16分許送至基隆醫院進行急救並住院治療，嗣於97年 2月28日上午10時21分因肺炎併敗血症死亡。 以上事實，為兩造所不爭，且有系爭保險契約保單、系爭保 險給付特約條款、高士振診所之血液透析記錄表、基隆醫院 救護記錄表、病歷及護理記錄、死亡證明書、基隆市警察局 員警工作紀錄簿附卷為證（見本院更審前卷第7 至17頁、本 卷第30至66頁、第92頁）。
四、原告主張被保險人夏和平於97年2 月12日在高士振診所，因 用餐不慎、喉嚨遭肉塊等異物哽塞之意外事故，經醫護人員 檢視並將異物夾出後，仍陷於呼吸衰竭、昏迷，旋送往基隆 醫院急救，延至97年2 月28日不治死亡，請求被告給付意外 身故保險金之差額175 萬元，為被告所否認，並以前揭情詞 置辯。則本件爭點厥為：被保險人夏和平究係因意外事故或
疾病致死？
五、本院之判斷：
㈠按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡 時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起 之外來突發事故所致者，保險法第131 條定有明文。系爭保 險附約條款第3 條、第7 條約定，「被保險人於本特約有效 期間內，因遭遇外來、突發的意外傷害事故，致其身體蒙受 傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約的約定，給付保險金 」、「被保險人於本特約有效期間內，蒙受第3 條約定的傷 害，並以此傷害為直接原因，自傷害之日起180 日以內死亡 者，本公司按本特約保險金額給付死亡保險金」（見更審前 卷第11頁），而意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險 係承保疾病所致之損失，意外傷害保險則在承保意外傷害所 致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另 一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡 ，係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身 體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故）， 則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來 性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項 外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院92 年度台上字第2710號判決、95年台上字第205 號判決參照） 。是意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖 應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該 事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而 不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗 辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉 證責任分配之原則（最高法院96年度台上字第28號判決意旨 參照）。
㈡原告主張訴外人夏和平於97年2 月12日在高士振診所，因用 餐不慎、喉嚨遭肉塊等異物哽塞之意外事故，經醫護人員檢 視並將異物夾出後，仍陷於呼吸衰竭、昏迷，旋送往基隆醫 院急救等情，業據證人高士振診所負責醫師高士振、護士江 宜琦、及餵食夏和平之丙○○分別證述綦詳（見本院卷第 105 至107 頁），且有基隆市警察局員警工作紀錄表可參（ 見本院卷第92至93頁），復為被告所不爭執，堪信為真；又 夏和平於97年2 月12日在高士振診所因上開餵食哽塞之事故 ，發生昏迷、無心跳、血壓等情狀，經急救並緊急插管後， 緊急送到基隆醫院急診，經醫師評估處理後，診斷為缺氧性 腦病變、吸入性肺炎、貧血與泌尿道感染，此有基隆醫院急 診病歷、急診醫囑記錄單可稽（見本院卷第30至32頁），而
夏和平生前罹有心臟病、高血壓、糖尿病、腎疾病，並無肺 炎病史，此有基隆醫院急診病歷可參（見本院卷第30頁）， 佐以病患口腔內有異物，若阻塞到氣管通道會造成急性呼吸 衰竭，若異物進入氣管內，可能會引起肺炎，情況若持續惡 化就會造成敗血症現象，亦有基隆醫院97年10月14日基醫病 字第09700093 04 號函可考（見本院卷第71頁），足徵夏和 平發生吸入性肺炎，應與用餐不慎嗆到有明顯關連；再經本 院將夏和平死亡原因送國立臺灣大學醫學院（下稱台大醫學 院）鑑定結果，夏和平之死亡原因為肺炎併敗血症，表示肺 部有嚴重細菌感染，細菌並經由肺部進入血液中。其因用餐 不慎哽塞、嗆到，成為肺炎併敗血症之先行原因與主要近因 ；其於97年2 月12日用食不慎嗆到，引發吸入性肺炎應為導 致其肺炎併敗血症之死亡原因，亦有該院98年7 月8 日（ ）醫秘字第1076號函送鑑定（諮詢）案件回覆書可參（見本 院卷第122 至124 頁），堪認被保險人夏和平乃因上開具外 來性、偶然性及不可預見性之用餐不慎、喉嚨遭肉塊哽塞意 外事故導致肺炎併敗血症死亡。是原告主張被保險人夏和平 乃因意外事故導致死亡，自屬可取。
㈢被告雖辯稱：夏和平生前即有敗血症、糖尿病、高血壓及尿 毒症等病史，且住院治療後，已從加護病房轉至普通病房， 又其死亡時間距自其轉入普通病房起長達10天，故其肺炎併 敗血症死因，乃其自身疾病所引起云云。惟按：意外傷害之 界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應 側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、 細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性 、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案 客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或 查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有 效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（ 最高法院94年度台上字第1816號判決意旨參照）。被保險人 夏和平固於97年2 月16日成功移去呼吸器，同年2 月18日由 加護病房轉至普通病房，此時病情確有好轉，意識亦有進步 ，發燒較退，仍繼續使用抗生素，惜病情旋即惡化，於翌（ 19）日又開始持續性發燒，出現大量黃痰，呼吸困難，且意 識逐漸昏迷，終於同年2 月27日出現敗血性休克，延至同年 2 月28日不治死亡，有台大醫學院上開鑑定（諮詢）案件回 覆書可參，縱使夏和平於轉入普通病房10日後死亡屬實，惟 參酌上開夏和平發生事故後之病程演變，倘夏和平未因上開 餵食肉塊哽塞意外，當不致發生缺氧性腦病變，併吸入性肺 炎，終因出現敗血性休克而死亡，難謂夏和平死亡之主力近
因非因上開餵食哽塞事故；台大醫學院上開鑑定意旨亦同斯 旨，認夏和平在轉入普通病房10天後死亡，死亡原因仍與97 年2 月12日中午用餐時，喉嚨遭肉塊梗塞有關（見本院卷第 124 頁），被告復未能就被保險人夏和平死亡原因係因上開 病史、自身疾病所致舉證以實其說，所辯難以採信。五、綜上所述，原告主張被保險人夏和平主要係因97年2 月12日 餵食肉塊梗塞意外死亡，為可採，被告辯稱：夏和平係因病 死亡，與其用餐不慎、喉嚨遭肉塊哽塞無關，為不可採。又 保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限 內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給 付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內 為給付者，應給付遲延利息年利1 分，保險法第34條定有明 文。本件原告於97年3 月7 日向被告以被保險人夏和平意外 身故申請理賠遭據，為被告所不爭執（見本院卷第139 頁反 面），則被告最遲應於97年3 月22日給付保險理賠金，詎被 告於接到通知後執上開辯解未遵期給付，難謂被告拒絕給付 非無可歸責於己之事由。從而，原告本於系爭保險契約之法 律關係及保險法第34條之規定，請求被告給付175 萬元，及 自97年3 月23日起至清償日止，按年息10％計算之利息，即 屬有據，應予准許。又兩造分別陳明願供擔保聲請宣告假執 行或免為假執行，核均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額 ，予以准許。
六、本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及 證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，亦 與本案爭點無涉，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。七、據上論結：原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第 390 第2項、第392條第2項，判決如主文。中 華 民 國 98 年 9 月 25 日 民事第五庭 法 官 胡宏文
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中 華 民 國 98 年 9 月 25 日 書記官 曾寶生
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