高雄高等行政法院簡易判決
98年度簡字第155號
原 告 甲○○○○○○○○
被 告 中央健康保險局高屏分局
代 表 人 乙○○ 經理
訴訟代理人 丁○○
丙○○
上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判
決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要︰
緣原告為辦理全民健康保險業務，與被告簽訂全民健康保險 特約醫事服務機構合約（下稱系爭健保合約），約定由原告 提供全民健康保險之保險對象醫療服務。民國97年6月2日原 告向被告申請病患蔡淑婉等5件97年5月份門診醫療費用給付 ，經被告核駁原告之申請，嗣原告申請複核，亦不予核付， 原告乃就被告97年10月27日健保高費一字第0973034652號復 核通知，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱健保爭審會 ）申請審議，經健保爭審會以98年4月22日健爭審字第09720 06169號審定書略以：「序號第1號（即病患蔡淑婉部分）原 核定撤銷，同意給付如附表；序號第2號（即病患傅聖為、 謝網、楊曾月雲及蔡依辰部分，下稱系爭門診醫療費用）， 查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健 保局原核定予以維持。」等語，審議駁回，原告不服，遂提 起本件行政訴訟。
二、本件原告主張︰
（一）控制慢性腎臟疾病有四個主要原則：1.嚴格控制糖尿病患 者的血糖；2.嚴格控制血壓；3.低蛋白飲食；4.使用血管 升壓素轉換酶抑制的藥物（如ACEI或ARB），但因效果不 彰，須配合多種藥物治療，血流改善劑是常見的處方。行 政院衛生署（下稱衛生署）公布的血流改善劑（末稍血管 循環障礙藥物）計有pentoxifylline（俗名Trental，下 稱循環泰）、pleteal（普達錠）及Loftyl（洛福迪膜衣 錠），這三者皆能改善血流循環，因而改善腎臟機能，導 致蛋白尿降低，其中又以「循環泰」的研究最多且較有正 面肯定結果。而循環泰改善蛋白尿究其原因為：1.活化Ad enosine 2 receptors，改善GFR（腎絲球濾過速率）；2.
抑制發炎反應，降低（TNF，MCP，TGFB）發炎因子，因而 改善腎絲球之發炎狀況；3.降低blood viscosity（血液 黏滯度），platelet aggregation（血小板凝集）抑制me sangial cell（支持性細胞），interstitial cell（間 質性細胞）增生。上述諸mechanism因而降低蛋白尿，此 為主要原因。「常用藥品治療手冊」提及藥理作用部分與 上述雷同，其適應症亦提及可改善PAOD（週邊動脈硬化阻 塞性疾病），中風、糖尿病血管病變及抗血栓作用。又循 環泰改善蛋白尿相關資料中，其中評論佔6篇，單純使用 循環泰並與ACEI比較其療效佔7篇，而附加於ACEI或ARB治 療觀察其蛋白尿之療效佔6篇。結果每篇資料皆顯示循環 泰控制蛋白尿效果良好，統計學上有意義，且附加於ACEI 或ARB效果更佳。另由醫療經濟學之觀點論，pleteal（普 達錠）1顆50毫克新台幣（下同）13.1元，100毫克23.6元 ，藥典建議一天2次每次1百毫克，每天藥價計47.2元。Lo ftyl（洛福迪膜衣錠）每顆14.1元，一天使用3次計42.3 元，而循環泰400毫克，每顆6元，建議劑量每天600至1,2 00毫克，一天最多18元。但個人使用依病人體質而異，由 400至800毫克不等，故每日藥價至多6至12元。三者比較 藥價最便宜，此外其降蛋白尿之效果良好目前國內每年洗 腎患者年增6千至8千人，只要能改善50%，一年就可減緩3 千至4千人進入洗腎，如此一年即可節省20億左右的醫療 費用，此藥之益處亦就不彰自顯。
（二）健保爭審會指出循環泰治療蛋白尿僅屬研究階段，藥典並 無明示。此點理由似乎有些牽強。因教科書（Harrison） 每4年出版一次，無法及時更新適應症，且無法涵括所有 適應症。眾多皆知ACEI或ARB為治療蛋白尿之首選藥物類 ，但於藥典中僅載明治療高血壓，並無腎臟病變、蛋白尿 之適應症。且由於醫學資訊日新月異，故如何趕上時代UP TO DATE為重要之課題。實證醫學亦就因應而生，為當今 醫學教育醫師遵循之法則。實證醫學劃分五級第一級pub Medicine，第二級cocrane，第三級ACP journal club， 第四級美國內科醫學雜誌「up to date」，Evidence Bas ed Medicine，第五級computerized decision Support s ysten。其中以「up to date」屬較新醫療資訊（包含診 斷、治療、病因生理學、病理學、預後），對於臨床醫師 、醫學生助益匪淺，醫院無不奉之為圭臬。本篇引用之文 獻均出自SCI（科學性雜誌）且大半是各專科前5名之雜誌 ，尤其所引用皆為最近5年內之文獻資料及「up to date 」97年6月份之資料。
（三）因藥典教科書難免仍有不周之處，故經驗法則，眾多研究 結論仍屬可行之議。循環泰可貴之處在於其治療價值，並 不劣於傳統性血管升壓素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管升 壓素受器抑制劑（ARB），且附加於ACEI或ARB蛋白尿效果 更佳。反觀persantin改善蛋白尿仍有爭議，但中央健康 保險局公布「臨床問題證據醫學資料共享」仍建議persan tin可適用於蛋白尿，且各項引證尚無附加於ACEI或ARB之 研究及與ACEI或ARB比較性之對照研究。其文獻主要來源 亦為pub Med、cocrane、Medline（實證醫學第一、二級 ）。
（四）國立台灣大學蔡敦仁教授所領導研究團隊Gellular Model （細胞模型），證明循環泰抑制mesangial cell增生並應 用至Animal Model（動物模型）、人體試驗（phaseIII） 為完整之實證醫學並經多篇研究發表。而有一些結論，進 而以review型態公諸於世。而Eifficacy of Pentoxify l line in the Management of Microal buminuria in Pat ients with Diabetes之報告，引用多篇循環泰應用於臨 床上治療腎病變之蛋白尿，其收集樣本數遠大於persanti n。而Ravera提及台灣大學研究報告更確定此藥物長久療 效。97年9月AJKD台大林水龍醫師發表1年長期追綜PTF之 結果，告知此藥物之可靠性，實證性位階自不在話下。（五）另健保爭審會指出循環泰治療週邊動脈阻塞仍有爭議。但 衛生署核定循環泰上市之主要適應症為週邊血管循環障礙 ，Drug for heart教科書提及可治療週邊血管阻塞性疾病 。Harrison內科學亦提及可改善週邊血管動脈阻塞。如對 治療週邊動脈阻塞有疑異，則與衛生署法定機構所公布循 環泰首要適應症，明顯不符。原告醫療費用97年3月送健 保爭審會之兩件個案，一為糖尿病患者，另一為腎臟病高 血壓患者，兩者皆以循環泰治療蛋白尿，得到健保爭審會 之認同通過。本件97年5月送交審議之案件皆相同，卻遭 到駁回，不知審議之標準何在，讓我們在臨床上之治療無 所適從等情。並聲明求為判決被告應給付原告3萬2,915元 。
三、被告則以︰
（一）被告初審時如有核減，均於門診醫療服務點數及醫令清單 內列出被告專業審查不予支付理由代碼，申復時如不予補 付，亦會於門診診療費用申復清單審核意見欄註明被告不 予補付理由，且歷次審查均係以不同專業醫師審定之結果 。而97年被告轄內48家洗腎診所申報資料分析結果，僅15 家診所開立循環泰，其中原告申報數量即佔48家診所申報
數之62.16%，該使用量自然會提高抽樣機率，經嚴謹審查 其送審病歷，是否支持其論述之用藥療效亦為必然。再以 醫學中心使用該類藥品比較，依原告爭議未給付4位個案 之疾病診斷與被告轄內醫學中心同診斷病患使用循環泰人 數占有率比較，發現原告百分之百使用該藥品，相較之下 醫學中心使用於糖尿病人數佔有率只有1.16%、高血壓性 心臟病0.13%、腎炎及腎病變1.31%、慢性腎衰竭3.48%， 顯見醫學中心係審慎使用該藥品於人體。
（二）依全民健康保險藥品給付規定第2章心臟血管及腎臟藥物 ，藥品循環泰之使用規定，為因治療上需要使用腦循環改 善劑或腦代謝改善劑或血球流變改善劑時，最多使用1類 ，且須檢附相關之紀錄或報告，並於病歷上詳細記載；觀 之前揭藥品循環泰於健保給付規定並無治療蛋白尿適應症 。本件原告申請其患者傅聖為、謝網、楊曾月雲及蔡依辰 等4件，使用藥品循環泰治療蛋白尿之核減藥品費用理由 ，係醫療照顧結果面之品質，不符專業認定，被告已於審 查書說明，申復時並再經專業審查及健保爭審會審定，以 原告所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由 ，被告原核定應予以維持。況原告亦自承實證醫學第5級 屬較新醫療資訊，循環泰是台大蔡敦仁教授研究團隊應用 動物模型之研究發表，經查實證醫學第5級係屬動物研究 階段，無決定性鑑定評估與基本原理之專家意見。而實證 醫學第5級為專家意見，為實證醫學最低等級，故循環泰 治療蛋白尿的使用為見人見智問題。則被告及健保爭審會 特約醫師之審查判斷，已敘明其認定之理由，並非基於錯 誤之資訊，當被告特約審查醫師之專業意見與醫事服務機 關不同時，醫事服務機關必須要舉證證明特約醫師之審核 結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻被告審核結果，若 特約醫師之意見僅屬「見人見智」，尚不能謂被告審核錯 誤。又過去曾經通過審核之案例，有因個案情形不同，非 謂過去曾通過審核之案例，本次均必須比照辦理。（三）醫療費用之申請與給付，係依全民健康保險法（下稱健保 法）第50條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦 法（下稱審查辦法）第10條及第10條之1等規定，計算每 點支付金額後核付，原告以「元」為單位，向被告請求， 應以被告98年6月11日健保醫字第0980078822A號函所示97 年第4季醫院醫療給付費用總額結算後平均點值0.0000000 0乘以行政訴訟總點數，計算本次應核付之金額為3萬2,91 5元（計算式：〔（原核扣51,182點-申復核定補付8,101 點-爭議審議回推補付為8,336點）×0.00000000＝32,915
元〕等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。四、上揭事實概要欄所載之事實，已經兩造分別陳述在卷，並有 系爭健保合約及健保爭審會98年4月22日健爭審字第0972006 169號審定書附本院卷及原處分卷足稽，洵堪信實。茲本件 兩造之爭點厥為原告請求被告補付系爭門診醫療費用，是否 於法有據？經查：
（一）按「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服 務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥 專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機 關定之。」健保法第52條定有明文。次按「保險醫事服務 機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者， 應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由 。1.治療與病情診斷不符。．．．4.治療內容與保險支付 標準規定不符。．．．7.病歷記載不完整無法支持其診斷 與治療內容。．．．17.其他違反相關法令或醫療品質不 符專業認定。」亦為審查辦法第15條第1款、第4款、第7 款、第17款所明定。
（二）次按醫院出具之診斷書或病歷紀錄所載之傷病名稱及狀況 ，原為出具或填載之醫師之個人判斷意見，被告就被保險 人之就診或疾病程度，原即得於職權範圍內依法認定事實 ，不受其他主觀判斷意見之拘束；且被保險人有無該等就 醫診療情形或有無該當於醫療給付要件之審查認定職權， 涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及 司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此 等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有 恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查 ，其可資考量之情形包括：1.行政機關所為之判斷，是否 出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2.行政機關之判斷， 是否有違一般公認之價值判斷標準。3.行政機關之判斷， 是否違反法定之正當程序。4.作成判斷之行政機關，其組 織是否合法且有判斷之權限。5.行政機關之判斷，是否出 於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6.行政 機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則， 如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（司法院釋字 第553號解釋及釋字第319號不同意見書參照）。（三）又按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責 任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第1 36條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商 業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險 人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定
是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上， 縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反 觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖 亦係從保險之觀點出發，然在制度上，其保險事故實際上 係由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫 事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務 機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給 付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此，在健保制度 設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」， 以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之 社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然 在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之 掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服 務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限之保險醫事服 務機構之管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性， 並進而抑制保險給付之不法與不當之需求。從而直接提供 健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關 口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」 等給付要件，醫事服務機關即應負嚴格之舉證責任。當保 險人審查醫師之專業意見與醫事服務機關不同時，醫事服 務機關必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯 誤」之程度，始可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師 之意見僅屬「具爭議性」或「見仁見智」，基於社會保險 之特性，尚不能謂保險人審核錯誤；又爭議審議審定或申 復見解，縱容或有與初審理由不同之處，但因其結論相同 ，亦難因此而認定原審核有所錯誤，均先予述明。（四）經查，本件原告於97年6月12日向其申報系爭門診醫療費 用，其中病患傅聖為部分，被告送經專業醫師審核意見為 :「依藥典規定，此藥並無用在降低蛋白尿，健保並未給 付屬於研究中的理論，未符合適應症。」謝網部分，專業 醫師審核意見為:「此樂對末梢血管疾病的治療尚未明確 證實有效。宜遵照藥典適應症。」楊曾月雲部分，專業醫 師審核意見為：「降蛋白尿未有定論，仍屬研究討論階段 。」蔡依辰部分，專業醫師審核意見為：「目前仍不是降 蛋白尿的適當首選藥物。」原告不服，申請送健保爭審會 審議，經爭審會審定結果認定：「查所附病歷資料，無法 顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持 。」屬實，此有原告全民健康保險特約醫事服務機構醫療 費用爭議番議申請書與健保爭審會審定書附於審議卷及本 院卷可稽。
（五）雖原告主張系爭門診所用藥物循環泰有助於改善蛋白尿， 並舉出多份研究報告資為論據。惟按，依全民健康保險藥 品給付規定第2章心臟血管及腎臟藥物，2.8.1規定：「腦 循環改善劑、腦代謝改善劑或血球流變改善劑：因治療上 需要使用腦循環改善劑或腦代謝改善劑或血球流變改善劑 時，最多使用一類，且須檢附相關之紀錄或報告，並於病 歷上詳細記載。」乙節，此有該規定影本附於本院卷可憑 ，並未規定該藥物可治療蛋白尿適應症，是被告認其非屬 健保給付項目，並核與本件健保爭審會之審查意見相符， 尚無不合。是原告所提多項研究報告，僅為該項藥物研究 階段中，研究者所提出之意見，尚非該項藥物之專業定論 ，並未經全民健康保險藥品給付規定所採用，尚屬見仁見 智之見解，原告並未證明健保爭審會專業審查醫師之見解 ，於目前醫學科學上係屬錯誤，亦即，原告尚未能舉證證 明該等醫師之審核已達「錯誤」之程度，殊難認其審核錯 誤及有違反審查辦法、全民健康保險醫院醫療費用審查注 意事項等相關規定，揆諸前述之說明，自不足以推翻保險 人之審核本件結果，而認被告及健保爭審會本件審議結果 有所違誤。另原告主張被告曾於原告在不同病患之申請案 件中，有審核通過原告相同用藥之醫療費用，縱然屬實， 然不同之病患，其病情均非相同，則被告縱於不同之申請 案件中，為不同之認定，亦不遽此於本件中而為原告有利 之認定。從而本件原告起訴請求被告應給付系爭門診醫療 費用3萬2,915元，自屬無據。
五、綜上所述，本件原告97年6月2日申報送核97年5月系爭門診 醫療費用，惟原告所用藥物循環泰，依全民健康保險藥品給 付規定，並未規定該藥物可治療蛋白尿適應症，非健保給付 項目，且依其附病歷資料，亦無法顯示需給付所請費用之正 當理由，是被告核定刪減此部分醫療費用不予給付，於法並 無違誤，故原告請求被告給付系爭門診醫療費用3萬2,915元 ，為無理由，應予駁回。至本件事證已臻明確，兩造其餘攻 擊防禦方法，與本件判決結果不生影響，爰不再逐一論述。 又本件屬簡易訴訟事件，爰不經言詞辯論為之。六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條 第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 98 年 10 月 30 日 高雄高等行政法院第四庭
法官 林 勇 奮
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造當事人人數附繕本）。中 華 民 國 98 年 10 月 30 日 書記官 林 幸 怡
附註：
行政訴訟法第235條（第1項、第2項）：
對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經最高行政法院之許可。
前項許可，以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限。