臺北高等行政法院判決
98年度簡字第00270號
98年10月6日辯論終結
原 告 甲○○
乙○○
丙○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 丁○○（總經理）住
訴訟代理人 戊○○
己○○
上列當事人間農保事件，原告不服內政部中華民國98年4 月2 日
台內訴字第0980024336號訴願決定（案號：第0000000000號），
提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
（一）本件係關於農保事件涉訟，其標的金額在新臺幣（下同） 20萬元以下之事件，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款 規定，應適用簡易訴訟程序（行政訴訟法第229 條第1 項 所定適用簡易程序之數額3 萬元，業經司法院以民國（下 同）92年9 月17日院台廳行一字第23681 號令增至20萬元 ，並定於93年1 月1 日實施）。又本件被告代表人於訴訟 進行中依序由蔡吉安變更為羅五湖、丁○○，茲據被告各 該代表人遞序具狀向本院聲明承受訴訟，核無不合，應予 准許。
（二）按「（第1 項）訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加 他訴。但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限 。…（第3 項）有左列情形之一者，訴之變更或追加，應 予准許：一、訴訟標的對於數人必須合一確定者，追加其 原非當事人之人為當事人。…」行政訴訟法第111 條第1 、3 項定有明文，本件原告甲○○於訴狀送達後，雖追加 乙○○、丙○○為原告，惟因渠等俱為本件系爭農民健康 保險殘廢給付申請事件申請人陳楊和之繼承人，本件訴訟 標的對於渠等必須合一確定，是原告甲○○追加其原非當 事人之乙○○、丙○○人為當事人，合於首揭規定，亦應 准許。
二、事實概要：本件原告之被繼承人陳楊和前於78年9月9日以金 門縣農會為投保單位加入農民健康保險，嗣於97年3 月27日
（被告收文日期）以其因「老年期腦退化症、胸腰椎多處壓 迫性骨折」致「四肢、脊椎、腦」殘廢，檢據向被告申請殘 廢給付，案經被告審查後，認其殘廢程度符合農民健康保險 殘廢給付標準表第2 等級給付標準1000日，惟陳楊和前於88 年6 月30日因左小腿脛腓骨陳舊性骨折致右膝、踝關節遺存 障害申請殘廢給付，已領取農民健康保險殘廢給付標準表第 147 、143 項經合併升等為第10等級給付標準220 日，應予 扣除，實發780 日，乃以97年5 月22日第000000000000號核 定通知書（下稱原處分）核給780 日計265,200 元，又被保 險人陳楊和因領取農保殘廢給付後不能繼續從事工作，乃併 依農民健康保險條例第39條規定，核定自診斷成殘日97年3 月20日起逕予退保。被保險人陳楊和不服，申請審議，嗣陳 楊和於97年9 月17日死亡，農民健康保險監理委員會仍以陳 楊和為審定對象，於97年10月3 日以農監審字第13470 號審 定書駁回，農民健康保險監理委員會其後自行撤銷上開審定 書，並經原告承受審議重新審定後，另以98年1 月8 日農監 審字第13470-1 號審定書（下稱爭議審定）決定駁回。原告 猶有未服，提起訴願遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。三、本件原告起訴主張下列各情，並聲明：⑴訴願決定、爭議審 定及原處分均撤銷。⑵被告應改依農民健康保險條例第37條 第1 項第3 款規定應再升1 等級核定為第1 等級（原告未於 言詞辯論期日到場，其聲明及主張依其歷次書狀之內容記載 ）。
（一）本件被保險人即原告之母陳楊和前以金門縣農會加保為農 保被保險人，前因左小腿脛腓骨陳舊性骨折致右膝、踝關 節遺存障害，申請殘廢給付，經被告核定為農民健康保險 殘廢給付標準表下肢機能障害系列第147 項：「一下肢三 大關節中，有一大關節遺存運動障害者。」第13等級，及 第143 項：「一下肢三大關節中，有一大關節遺存顯考扛 翻障害者。」第11等級，合併再升1 等級為第10等級，給 付220 日。現又因「老年期腦退化症、胸腰椎多處壓迫症 」，致「意識狀態：遲鈍」、「認知狀態：現實判斷力障 礙」、「攝食狀態：永久需人餵食」、「臥床狀態：整日 臥床」、「言語狀態：言語不清」、「肢體痙攣：不靈活 」、「平衡協調：能動但不協調」、「肌力程度：左上肢 ：3 分、左下肢：2 分、右上肢：3 分、右下肢：2 分」 、「行動能力：需他人操控輪椅代步」、「工作能力：無 法從事任何工作」，已符合精神障害系列第2 項：「精杆 遺存高度障害、終身不能從事工作，日常生活需人扶助者 。」第2 等級。依農民健康保險條例第37條第1 項第3 款
規定：「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準 表之第十四等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最 高殘廢等級再升一等級給與之。但最高等級為第一等級時 ，按第一等級給與之。」應再升1 等級給與之，而應為第 1 等級1200日，扣除已領之220 日，應再給付980 日333, 200 元。
（二）依農民健康保險條例第37條第1項第8款規定：「被保險人 之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位 殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加 重後殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分 ，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。 」第9 款規定：「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷 害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部 位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第一款至第六 款規定所核定之殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局 部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數， 應予扣除。」被保險人陳楊和前因左小腿脛腓骨陳舊性骨 折致右膝、踝關節遺存障害成殘，後因老年期腦退化症、 胸腰椎多處壓迫症成殘，係屬不同部位成殘，應適用農民 健康保險條例第37條第1 項第9 款規定給付殘廢給付，惟 被告、農民健康保險監理委員會及內政部訴願委員會均以 第37條第1 項第8 款同一部位為由核定殘廢給付，明顯違 法不當。綜上，請求判決如訴之聲明，依法核定第1 等級 ，補發68,000元。
四、被告則以下列各語置辯，並聲明駁回原告之訴：（一）農民健康保險條例第36條規定：「（第1 項）被保險人因 遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害， 適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約 醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同 表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費…。 （第2 項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年 以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規 定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能 復原者，得比照前項規定辦理。」第37條第6 、8 、9 款 規定：「六、被保險人身體遺存障害，不適合殘廢給付標 準表所訂之各項目時，得衡量其殘廢程度，比照同表所訂 之身體障害狀態，定其殘廢等級。…八、被保險人之身體 原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程 度加重者，一律依殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢 給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢
給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。九、被保 險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一 部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依 殘廢給付標準表，按第一款至第六款規定所核定之殘廢給 付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給 付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」及第39條 規定：「被保險人依第三十六條規定領取殘廢給付後，經 保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險 人指定之醫療機構出具之殘廢診斷書所載殘廢日期之當日 二十四時終止。」又依農民健康保險殘廢給付標準表第5 、6 項規定：「中樞神經系統機能遺存極度顯著障害，終 身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者 。」殘廢等級為第1 等級、「中樞神經系統機能之病變， 引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需 人扶助者。」殘廢等級為第2 等級。同表「精神神經障害 」附註一規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原 則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常 生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。 」
（二）本件被保險人陳楊和前於88年6 月21日因左小腿脛腓骨陳 舊性骨折致右膝、踝關節遺存障害成殘向被告申請農保殘 廢給付，經被告核定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第14 7 項第13等級及143 項第11等級，經合併升等為第10等級 ，發給殘廢給付220 日在案，此次因老年期腦退化症及胸 腰椎多處壓迫性骨折檢具行政院衛生署金門醫院出具之殘 廢診斷書申請農保殘廢給付，據該殘廢診斷書載，其診斷 殘廢部位為四肢、脊椎、腦，殘廢詳況為呼吸狀態正常， 意識遲鈍，現實判斷力障礙，永久需人餵食，整日臥床， 上肢肌力均為3 分，下肢肌力均為2 分，需他人操控輪椅 代步，無法從事任何工作。據此，被告依上揭規定綜合審 酌核定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第2 等級1000日， 扣除前領第147 、143 項第13、11等級，經合併升等按第 10等級220 日，實際發給殘廢給付780 日計265,200 元， 並依農民健康保險條例第39條規定，自診斷殘廢日97 年3 月20日起逕予退保。嗣被保險人不服，向農保監理委員會 申請審議，經該會審定駁回，惟其已於97年9 月17 日 死 亡，嗣再經農保監理委員會審定由原告承受並駁回所請。 原告仍不服，向內政部提起訴願，亦遭駁回。
（三）原告訴略以被保險人此次申請已符合殘廢給付標準表第2 項第2等級，依農民健康保險條例第37條第3款規定，應合
併升等再升一等級給與之乙節，惟農保殘廢給付標準表之 立法結構，係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為 評價，且為殘廢等級區分之基準，於精神、神經障害所導 致之病灶皆可能引起腦、五官及「四肢」等部位之障害， 乃精神、神經障害必然之結果，據此，就「精神、神經障 害」等級之審定基本原則而言，依據農保殘廢給付標準表 「精神、神經障害」附註一規定，應綜合其病灶症狀，對 於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態 及需他人扶助之情況，審定其等級，非單純以身體部位器 官分別作為評價，亦即以身體障害所引起之整體勞動力減 損程度來做為衡量，故其障害等級不得分開論斷。而陳楊 和前次因左小腿脛腓骨陳舊性骨折致右膝、踝關節遺存障 害申請農保殘廢給付，當時右膝、踝關節即遺存障害並經 被告核付在案。此次因老年期腦退化症及胸腰椎多處壓迫 性骨折申請農保殘廢給付，據金門醫院出具之殘廢診斷書 載，其診斷殘廢部位為「四肢、脊椎、腦」，已包含前次 右膝、踝關節障害。依上述農保殘廢給付標準表規定之精 神、神經障害系列之審查原則，陳楊和於診斷成殘時，於 審查時已將殘廢診斷書上所載「四肢、脊椎、腦」等殘廢 部位，依其永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活 活動狀態及需他人扶助之情況，「綜合」其病灶症狀審定 其等級符合農保殘廢給付標準表第2 等級，亦即本次診斷 殘廢部位「四肢、脊椎、腦」，於審查時已綜合審酌包含 原已局部殘廢部位「右膝、踝關節」，故本件自無農民健 康保險條例第37條第3 款規定之適用。據此，陳楊和因老 年期腦退化症及胸腰椎多處壓迫性骨折申請農保殘廢給付 ，被告依據農保殘廢給付標準表「精神、神經障害」附註 1 規定，綜合其病灶症狀核定其殘廢程度符合殘廢給付標 準表第2 等級1000日，扣除已領第147 項第13等級及143 項第11等級，經合併升等為第10等級220 日，實際發給殘 廢給付780 日計265,200 元，於法並無違誤。（四）另原告訴稱有關農民健康保險條例第37條第8、9款適用情 形，揆諸農民健康保險條例第37條第8、9款規定立法意旨 ，係依據保險學理之「不再重複給與原則」而制定，按農 保被保險人因殘廢致勞動能力減損經診斷確定以後，具永 久殘廢或永不能復原之不可逆之特性，故其勞動能力減損 自僅能接受一次性評價，因此如農保被保險人再次申請殘 廢給付，因傷病致身體之同一部位殘廢程度有加重，或同 一部位殘廢程度有加重同時其他部位亦成殘之情形，自應 扣除原已局部殘廢部分之殘等日數，此乃農保殘廢給付制
度設計特性必然之結果，亦即此規定係基於避免被保險人 在領取保險給付之過程中造成不當得利所設之規定，故不 論適用農民健康保險條例第37條第8、9款之情形，均應予 扣除原已局部殘廢部分之殘等日數，亦即原告於其訴所主 張「扣除已領220日」之部分。
五、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發 生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被 保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存 障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或 特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依 同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘 廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經 治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標 準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永 不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「殘廢給付，依左 列規定審核辦理之：…六、被保險人身體遺存障害，不適合 殘廢給付標準表所定之各項目時，得衡量其殘廢程度，比照 同表所定之身體障害狀態，定其殘廢等級。…八、被保險人 之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘 廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後 殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘 廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。九、被保 險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部 位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢 給付標準表，按第一款至第六款規定所核定之殘廢給付日數 ，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表 規定所核定之給付日數，應予扣除。」、「被保險人依第三 十六條規定領取殘廢給付後，經保險人認定不能繼續從事農 業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之殘廢 診斷書所載殘廢日期之當日二十四時終止。」為農民健康保 險條例第16條、第36條、第37條第6 款、第8 款及第9 款、 第39條所明定。次按「中樞神經系統機能遺存極度障害，終 身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者， 殘廢等級一，給付標準一，二○○日。」、「中樞神經系統 機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作， 日常生活需人扶助者，殘廢等級二，給付標準一○○○日。 」同表「精神神精障害」附註1 規定：「『精神、神經障害 等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞 動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之 情況依各項狀況定其等級。」亦經農民健康保險殘廢給付標
準表第5 項、第6 項規定明確。
六、經查，㈠本件原告之被繼承人陳楊和前於78年9 月9 日以金 門縣農會為投保單位加入農民健康保險；㈡陳楊和於88年6 月30日因左小腿脛腓骨陳舊性骨折致右膝、踝關節遺存障害 申請殘廢給付，已領取農民健康保險殘廢給付標準表第147 、143 項經合併升等為第10等級給付標準220 日；㈢嗣陳楊 和於97年3 月27日（被告收文日期）以「老年期腦退化症、 胸腰椎多處壓迫性骨折」致「四肢、脊椎、腦」殘廢為由， 檢據向被告申請殘廢給付，案經被告審查後，認其殘廢程度 符合農民健康保險殘廢給付標準表第2 等級給付標準1000日 ，扣除陳楊和前於88年6 月30日殘廢給付申請案，已領取農 民健康保險殘廢給付標準表第147 、143 項經合併升等為第 10等級給付標準220 日，核給780 日計265,200 元及被保險 人陳楊和因領取農保殘廢給付後不能繼續從事工作，乃併依 農民健康保險條例第39條規定，核定自診斷成殘日97年3 月 20日起逕予退保等情，為兩造所不爭執，且有原處分卷：88 年6 月30日（被告收文日期）農保殘廢給付申請書（兼給付 收據）、核定通知書、國軍金門醫院88年6 月21日農民健康 保險殘廢診斷書、農保殘廢給付申請書暨給付收據（被告收 文日期：97年3 月27日）、行政院衛生署金門醫院農民健康 保險殘廢診斷書、原處分書附原處分卷可稽，洵堪認定。七、次查，本件依㈠行政院衛生署金門醫院97年3 月20日診斷書 記載：「診斷成殘傷病名稱：老年期腦退化症、胸腰椎多處 壓迫性骨折。殘廢部位：四肢、脊椎、腦。經診斷殘廢詳況 ：1.障害部位：『神經障害』，2.意識狀態：遲鈍，3.認知 狀態：現實判斷力障礙，4.呼吸狀態：呼吸正常，5.攝食狀 態：永久需人餵食，6.臥床狀態：大部分時間需要臥床、整 日臥床，7.言語狀態：語言不清，…9.肌力程度：上肢肌力 3 分，下肢肌力2 分，肢體痙攣：不靈活，平衡協調：能動 但不協調，…11. 行動能力：需他人操控輪椅代步，12. 工 作能力：無法從事任何工作，以上診斷係依據病患親自到診 。」（附原處分卷第6 、7 頁參照）、㈡行政院衛生署金門 醫院97年5 月13日診斷證明書所載：「診斷：本態性高血壓 ，胸腰椎多處壓迫性骨折。醫師囑言：因上述病因自95年5 月1 日至97年5 月13日共門診治療39次，其中針對退化性骨 髂疾病施予治療門診12次。」（附原處分卷第8 頁參照）、 ㈢行政院衛生署金門醫院於97年4 月25日對被保險人陳楊和 施以臨床失智評分，CDR 值為3 （註：CDR 值0 為健康、0. 5 為疑似或輕微、1 為輕度、2 為中度、3 為重度、4 為深 度、5 為末期），身心醫學科簡易智能狀態測驗為4 分（臨
床失智評分量表、身心醫學科簡易智能狀態測驗附原處分卷 第9 、10頁參照）各情以觀，可知被保險人陳楊和於斯時呼 吸正常，意識僅遲鈍，而非無意識狀態，永久需人餵食，非 鼻胃管灌食，言語不清然未完全喪失言語能力，四肢肌力為 2-3 分（正常肌力5 分），肢體不靈活而非僵硬，平衡協調 為能動但不協調，亦非動作困難且不協調，需他人操控輪椅 代步非完全無法行動，是被告依行政院衛生署金門醫院診斷 書之「經診斷殘廢詳況」欄所載原告之障害部位為「神經障 害」為據，依農民健康保險殘廢給付標準表揭示之精神、神 經障害等級之審定基本原則，綜合其病灶症狀，對於永久喪 失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶 助之情況，核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準 表第2 等級，揆諸首揭規定，並無不合。
八、至於原告稱被保險人陳楊和前因左小腿脛腓骨陳舊性骨折致 左膝、踝關節遺存障害成殘，經被告核定符合第10等級，給 付220 日，與後因老年期退化症、胸腰椎多處壓迫性骨折成 殘，係屬不同部位成殘，應適用農保條例第37條第1 項第9 款規定，合併再升1 等級，再扣除已領220 日云云，惟農保 殘廢給付標準表係以「身體障害之狀態」（即所遺障害之程 度）為評價，並以之區分殘廢等級；「精神神經障害」之病 灶雖能導致腦、感覺器、四肢機能等障害之結果，惟關於「 精神神經障害」等級之審定，仍應依農保殘廢給付標準表「 精神神經障害」附註一揭示之審定基本原則，綜合其病灶症 狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動 狀態及需他人扶助之情況審查定之，而非就精神神經障害病 灶於身體各器官（部位）所生病症，依器官部位加以割裂分 別單獨評價，亦即應以精神神經障害所引起之「整體」勞動 力減損程度做為衡量標準。據此，本件被保險人陳楊和所患 老年期退化症屬中樞神經系統障害，其病灶雖致脊椎、腦、 四肢成殘（包含前次左膝、踝關節遺存障害），惟其精神神 經障害等級之審定，仍應依精神神經障害審定基本原則，綜 合其病灶症狀（含脊椎、腦、四肢部分），對於永久喪失勞 動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之 情況依各項狀況審定，是原告主張應單獨就被保險人左下肢 障害單獨評等，再適用農保條例第37條第1 項第9 款規定合 併升1 等級云云，容有誤會。
九、綜上所述，本件原處分就被保險人（即原告之被繼承人）陳 楊和殘廢給付申請，審酌案關殘廢診斷書、診斷證明書、臨 床失智評分量表、身心醫學科簡易智能狀態測驗等資料，並 依農保殘廢給付標準表「精神神經障害」附註一揭示之審定
基本原則，綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響 日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況審查後， 認其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第2 等級， 以原處分核定給付標準1000日，扣除被保險人陳楊和前已領 取農民健康保險殘廢給付220 日後，核給殘廢給付780 日（ 計265,200 元），並以被保險人陳楊和因領取農保殘廢給付 後不能繼續從事工作，乃併依農民健康保險條例第39條規定 ，核定自診斷成殘日97年3 月20日起予以退保，其認事用法 ，並無違誤；爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原 告起訴請求判決如其訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。十、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決 之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。
、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條 第1 項前段、第218 條、民事訴訟法第385 條第1 項前段、 第104 條、民事訴訟法第85條第1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 98 年 10 月 20 日 臺北高等行政法院第五庭
法 官 周玫芳
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 98 年 10 月 20 日 書記官 何閣梅