臺北高等行政法院判決
97年度訴字第02558號
98年9月17日辯論終結
原 告 甲○○○○○○○○
訴訟代理人 蘇嘉瑞律師
杜家駒律師
被 告 中央健康保險局
代 表 人 乙○○（總經理）
訴訟代理人 丙○○
丁○○
戊○○
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起本件行政訴訟，本院
判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件被告代表人於訴訟進行中由朱澤民依序變更 為李丞華、乙○○，茲據被告代表人依法具狀向本院聲明承 受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要：本件原告（醫事機構代號：0000000000，獨資） 於民國（下同）94年底與被告續訂全民健康保險醫事服務機 構合約（下稱健保特約醫事機構合約），有效期間自95年3 月1 日起至96年2 月28日止，其申報95年9 月及10月門診醫 療費用，經被告所屬台北分局抽樣送交專業審查後，其中95 年9 月對保險對象林冠逸施行「65004C粘膜下中隔矯正術」 、「65024C粘膜下鼻甲切除術」、「25003C第三級外科病理 一般性」檢查部分，經該分局以95年11月21日健保北費二字 第0955133562號函核定刪減（專業審查不予支付理由111A、 202A）；另95年10月對黃福林施行「84007C鼓膜切開術（my ringotomy ）」、「22004C鼓室圖檢查（tympanometry）」 、對張湘茵施行「28004C喉鏡檢查」、對周宜盟及林昱廷進 行「22004C鼓室圖檢查」部分，亦經該分局以95年12月7 日 健保北費二字第0955134977號函就黃福林「84007C鼓膜切開 術」部分改以「54002C傳統耳膜切開術」給付，並核減該二 項手術差額，其餘則全數核刪（不予支付理由202A）。原告 不服，提出申復，經被告所屬台北分局分別以96年1 月15日 健保北費二字第0965101536號函（9 月部分，不予支付理由 202A）及96年1 月23日健保北費二字第0965102631號函（10 月部分，不予支付理由202A、217A、510A）維持原核定。原
告仍有不服，申請審議，經全民健康保險爭議審議委員會分 別以96年6 月28日健爭審字第0960015928號（案號：第0000 000000號）（9 月部分）及96年9 月19日健爭審字第096001 7384號（案號：第0000000000號）（10月部分）審定書駁回 後，提起訴願遭決定不受理，遂提起本件行政訴訟。三、本件原告主張下列各情，並聲明：被告應給付原告按831,59 9 醫療服務點數辦理總額點值結算之金額，並自97年10月28 日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。（一）程序部分：按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因 發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產 上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付， 亦同。」行政訴訟法第8 條第1 項定有明文。次按「保險 醫事服務機構與中央健康保險局締結前述合約，如因而發 生履約爭議，經該醫事服務機構依全民健康保險法第五條 第一項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，自得依 法提起行政爭訟。」亦經司法院釋字第533 號解釋在案。 本件係因公法上法律關係所定之契約，即因公法上原因發 生之給付，原告自得依上開規定及司法院解釋提起本訴。（二）依被告提供之門診醫療費用抽樣暨核減清單，95年9 月份 抽審樣本中，核刪保險對象林冠逸申報之醫療費用點數15 ,299點，放大回推為597,135 點（被告所屬台北分局97年 6 月16日健保北費二字第0973003499號函參照），依全民 健康保險95年第3 季台北區浮動點值0.8347計算（西醫基 層總額各季點值彙整表參照），金額為新台幣（下同）49 8,429 元（即597,135 點×0.8347元＝498,429 元）；另 95年10月份抽審樣本中共有黃福林、張湘茵、周儀盟、林 昱廷4 件核定不予給付，點數共3,291 點，放大回推為23 4,464 點，依全民健康保險95年第4 季台北區浮動點值0. 8792計算，核減金額為206,141 元（即234,464 點×0.87 92元＝206,141 元），亦即95年9 、10月份之核減金額共 計704,570 元。
（三）病患林冠逸部分（95年9 月門診診療案件）： １、本件被告核定、復審決定及全民健康保險爭議審議委員會 審定理由均略以：依照醫師法第12條規定：「醫師執行業 務時，應製作病歷，…其內容至少應載明下列事項：一、 就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或 病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事 項。」醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷，而認原 告所附病歷所載診斷內容為鼻中隔彎曲、下鼻甲肥厚，惟 病歷紀錄過於簡略缺乏具體內容，且為有理學檢查相關之
記載，乃認定無法支持有手術之必要性云云，核刪原告95 年9 月所申報之醫療費用。
２、系爭手術為全民健康保險醫療費用給付範圍內認可之診療 項目：系爭「65004C粘膜下中隔矯正術」、「65024C粘膜 下鼻甲切除術」同列為全民健康保險醫療費用給付範圍內 之手術項目，基層院所均被認可得進行，及申報被告支付 「手術費」、「手術一般材料費」及後續之「25003C外科 病理檢查」（全民健康保險醫療費用支付標準診療項目表 參照）。
３、原告具備進行系爭手術之專業能力：原告備有完整之開刀 房，故告知病患及其法定代理人，並取得手術同意書後， 始於開刀房進行手術。手術過程中使用拋棄式手術服進行 手術，完全依照手術標準作業流程進行，且手術過程均確 實記載，有手術紀錄單可證。又原告自95年10月起曾受被 告多次突襲式之實地訪查，訪查結果均認並任何無違規情 事，顯見原告確實有此能力進行，並判斷是否有必要對病 患進行上開手術。
４、系爭手術確有進行之必要性，況手術是否具有必要性，非 可僅以通案之抽象標準草率論斷，而應依病患之意願、病 史、符合手術適應症、理學檢查之結果與衡諸個案實際狀 況具體審查之，被告核定與上開審查標準，顯有未符，其 以系爭手術不具必要性刪減醫療費用點數，顯無理由： （1）原告已將病患之病歷詳實記載，並確實對病患進行理學檢 查，被告稱原告「病歷記錄過於簡略缺乏具體內容，且未 有理學檢查相關之記載，無法支持左列手術之必要性」云 云，實屬無稽：按病歷之記載與手術之必要，實屬二事， 不得謂因欠缺詳實之病歷記載，即謂病患無手術之必要。 況原告已於送審之病歷中將林冠逸之就診日期、主訴、檢 查項目與結果、治療、處置或用藥情形等詳實記載，且手 術時更準備病患照片、鼻內內視鏡照片與術後檢體照片， 其理學檢查與病例記載較諸醫院進行該類手術更為詳備（ 林冠逸病歷及手術前後照片參照）。
（2）由病患病史及其意願，可知病患狀況符合手術適應症，系 爭手術確有必要進行，被告謂「病人手術前無法得知有無 治療紀錄，鼻部X-ray 判別病人是否有需要手術、藥物治 療或門診，亦可實行局部治療」云云，顯不成立：本件病 患林冠逸求診時係14歲之國二青少年，多年來困擾於因過 敏引起之噴嚏、鼻水、鼻中膈彎曲與下鼻甲肥厚引起之鼻 塞（病歷記載林冠逸鼻塞長達5 年之久參照）。病患因長 期以口呼吸，常覺得口乾舌燥，因鼻塞造成睡眠品質欠佳
，學習注意力不集中等困擾，雖曾至原告及其他醫療院所 求診，予以口服用藥及噴劑等治療方式，然因噴劑效果不 佳，且內科治療通常治標不治本，因長期服用口服藥，時 常引起昏睡影響其學習，故其求診於原告，係為尋求上開 症狀長期之治療效果，而非症狀之暫時緩解，是依病患之 情形即具備手術適應症，另病患之狀況，並有手術後之台 北病理中心病理檢查報告可證，是原告根據病患上開情狀 ，判斷進行系爭手術，確有其必要性。
（3）原告有充分專業能力判斷進行系爭手術，被告謂「術前評 價需注意，且術後照顧如何均需考慮，病人年紀是否完全 發育，頭部構造是否已完全OK。病患年齡未滿14歲…18足 歲之前實施鼻中膈成型術（鼻道成型術）於學理上並不足 取，故本案不予給付」云云，其主張均不成立： ①被告無非係以病患年齡尚輕，顏面骨骼尚未完全發育，恐 因進行系爭手術，而受有顏面骨骼發育影響，致顏面外觀 有受損之虞，故認系爭手術於「學理上並不足取」，而無 手術之必要云云。惟上開見解流於武斷偏頗，要為過時之 醫學理論，按權威耳鼻喉科學教科書Scott-Brown's Otol aryngology第169 頁即明白指出，上開見解自1951年起即 被許多學者與臨床實驗所挑戰，僅有在進行完全摘除鼻軟 骨的情況下，醫學界始一致認為不宜就未成年者進行黏膜 下中隔矯正術。是以病患年齡未滿14歲，並非不得進行系 爭手術，而應視病患實際狀況與醫師手術技術掌握程度而 定。
②原告就林冠逸所進行之手術，切除鼻部組織部分僅有4 × 1.3×0.8公分大小（台北病理中心病理檢查報告參照）， 對病患顏面外觀並無影響，且病患術後復原狀況良好，亦 未有鼻畸形問題，顯見手術十分成功。病患接受手術後幾 再無鼻塞與過敏問題，完全符合手術前之治療判斷，顯見 被告上開審查意見不足為訓，其以此否定系爭手術之必要 性，顯屬無據。
③又原告曾於91年間受聘為全民健康保險基層總額支付制度 第1 屆審查醫師，並擔任台灣顏面整型重建外科醫學會理 事，多次受邀參與國際性顏面整型會議，於耳鼻喉科診治 與顏面整型手術專業領域中素有盛名，對於系爭手術是否 得實施於14歲之病患，以及相關之術前評價、術後照顧等 流程，均知之甚詳。原告就林冠逸是否適合接受系爭手術 ，及病患有無因術後顏面外型變化產生不利影響等，所為 之專業判斷足堪信任，並無可能發生如被告所述之顧慮。 ④原告亦有其他未成年之案例，如97年1 月之邱品翔及96年
11月張涵茹等病患，皆為18歲以下之患者接受同樣手術， 皆經被告審核通過予以給付。此症為生活品質改善之手術 ，並非與生命有關之手術，病情單純，教科書上並無嚴格 手術限制。一般人皆恐懼開刀，選擇手術是下了相當大的 決心。由於健保審核皆為事後文件審核，自應訂定客觀之 審核標準，不應放任審核醫師自由心證，原告亦曾多次發 文請求，然被告對於該確切標準之提出，迄仍付之闕如。 ⑤健保手術項目既然醫院及診所皆可實施，耳鼻喉科又屬外 科系，自無理由對診所封殺手術，況此種手術根本不需住 院，在耳鼻喉科門診實施，給付只有15,299點，然在醫院 施行，則高達27,000點，故實施門診手術方能真正節省健 保資源。鼻中膈彎曲與下鼻甲肥厚，若手術進行得好，可 少吃1 、20年藥，外科可解決之病症，病人亦欲外科解決 ，健保何苦要求病人吃藥，尤其吃藥對肝腎均造成負擔。 台灣光復以來開業耳鼻喉科醫師，常只看門診而不開刀， 造成病人不知此症能夠開刀解決，或被逼迫選擇較昂貴之 住院手術，甚或被年輕醫師練刀，如原告有數千例手術經 驗之醫師，反而被極度限制。因原告早年曾被開業耳鼻喉 科醫師蒙敝，於擔任耳鼻喉科醫師3 年後，才開始進行此 手術，即因其他開業醫師不做手術也不建議手術（蓋開完 刀後即不會因此症常去看診），更甚者，病人尋求已被行 政院衛生署禁止之中醫礬酥、枯礬等腐蝕性藥物燒灼術。 故原告提起本訴一為該給付之款項，亦藉此次判決促使被 告訂立審核標準或共識，期能造福病人，並予將來年輕欲 開業之耳鼻喉科醫師一個遵循規則。
⑥法定規定健保審核醫師3 等親內不得審核，惟此種案件幾 由台北區之開業醫師審核，彼等與原告同一總額、利害相 悖，擔任審核醫師無異係球員兼裁判。況開業審核醫師絕 大多數並未設開刀房，一旦開業即不曾上過刀，任由10年 、20年未開刀者審核手術，與手術工作早就脫節，恐有內 科審外科、外行審內行之誤判之虞。
（四）病患黃福林、張湘茵、周儀盟、林昱廷部分（95年10月門 診診療案件）：
１、本件自被告核定、復審決定及全民健康保險爭議審議委員 會審定理由均略以：「所附病歷資料，…依病歷記載及病 情無法顯示需給付所請費用之正當理由」，刪減原告95年 10月所申報之醫療費用。
２、系爭檢查及手術為全民健康保險醫療費用給付範圍內認可 之診療項目：依全民健康保險醫療費用支付標準第2 部第 2 章第1 節、第7 節規定，系爭「28004C喉鏡檢查」、「
22004C鼓室圖檢查」及「84007C鼓膜切開術」同列為全民 健康保險醫療費用給付範圍內之檢查及手術項目，且基層 院所均被認可進行，及申報被告支付「手術費」、「手術 一般材料費」及其他執業成本費用。
３、原告係依法並依專業判斷確信進行系爭檢查及手術，被告 以依病歷記載及病情無法顯示需給付所請費用之正當為由 ，核刪醫療費用點數，係審查錯誤，顯無理由： （1）病患黃福林部分（84007C鼓膜切開術，扣減1891點）： ①原告具備進行系爭檢查及手術之專業能力：同上（三）３ 所述。
②況此案例初審醫師認為手術確有必要，惟把手術代碼「84 007C鼓膜切開術（myringotomy ）」（2,316 點）刪減成 處置代碼「54002C傳統耳膜切開術（Myrigotomy with gr omet）」（425 點），其中雖有價差，但復審與爭議審議 醫師並未體察初審醫師為何要將手術代碼換成處置代碼， 反而全盤否定此手術之必要性，明顯違反審核規則。且同 樣手術，其他案例均可用手術代碼，為何此案必須用處置 代碼，又84007C與84007B為同一疾病診所與醫院之手術代 碼，且診所比醫院多了1,766 點，其目的無非是鼓勵診所 施行此手術，但卻無端被不做手術之審核醫師打壓。 ③原告已將病患之病歷詳實記載，並確實對病患進行理學檢 查，被告稱原告「所附病歷資料，…依所載病情無法顯示 需給付11天內重複施行相同手術及檢查費用之正當理由」 云云，實屬無稽：按病歷之記載與手術之正當性，實屬二 事，不得謂因欠缺詳實之病歷記載，即謂病患無手術之正 當理由。況原告已於送審之病歷中將黃福林之就診日期、 主訴、檢查項目與結果、治療、處置或用藥的情形等詳實 記載（黃福林病歷參照），且於手術時更準備病患照片、 鼻內內視鏡照片與術後檢體照片，其理學檢查與病例記載 較諸醫院進行該類手術更為詳備（黃福林之手術前後照片 參照）。
④系爭手術是否具有必要性，非可僅以通案之抽象標準草率 論斷，而應依照病患之意願、病史、符合手術適應症、理 學檢查之結果與衡諸個案實際狀況具體審查之，被告核定 與上開審查標準，顯有未符，其以系爭手術不具必要性而 刪減醫療費用點數，顯無理由，蓋由病患病史及其意願， 可知病患狀況符合手術適應症，系爭手術確有必要進行， 被告謂「依所載病情無法顯示需給付11天內重複施行相同 手術…之正當理由」云云，顯不成立：本件病患黃福林求 診時係85歲之老人，95年2 、3 月即因中耳積水多次來診
，亦曾以藥物（augmentin ）及抽水治療，但仍反覆發作 ，主要肇因於抽水之針孔太小，24小時即封閉，致使治療 效果不彰。故95年9 月29日原告決定採用鼓膜切開術，但 95年10月2 日又再復發，經過再次內科治療無效後，始於 95年10月10日再次採取鼓膜切開術，以擴大洞口，否則將 無法解決病患所受長期困擾之中耳積水問題，足證原告根 據病患上開情狀，判斷進行系爭手術，確有其必要性。 （2）病患張湘茵：（28004C喉鏡檢查，扣減500 點）被告稱原 告「所附病歷資料，無申請理由所稱之相關記載，無法顯 示需給付所請費用之正當理由」云云，為草率武斷之詞， 顯無理由：本件病患張湘茵為32歲成人，95年10月11日即 因聲音沙啞來診，原告於其病歷明白記載「聲音沙啞喉頭 炎長達半年」（Husky Voice Sore throat FOR HALF YEA RS），並有其內視鏡照片可證。由於直接喉鏡無法檢查， 故採用硬式Carl Storz 70 度內視鏡檢查，發現聲帶結節 ，並照相存證，作為進一步治療之參考。且原告亦已於送 審之病歷中，將張湘茵之就診日期、主訴、檢查項目與結 果、治療或處置情形等為詳實之記載（張湘茵病歷參照） 。
（3）病患林昱廷、周宜盟及黃福林部分（22004C鼓室圖檢查， 扣減300 點），被告稱原告「所附病歷資料，所載診斷為 漿液性中耳炎…依病歷記載及病情，無法顯示需給付所請 費用之正當理由」云云，並無根據：
①本件病患林昱廷求診時為1 歲幼兒，95年10月13日即因雙 側中耳積水來原告診所求診；病患周宜盟求診時係38歲成 人，95年10月26日亦因雙側中耳積水來所求診；病患黃福 林於實行前揭鼓膜切開術之前，均於原告診所中進行鼓室 圖檢查。原告亦於送審之病歷中將上開病患之就診日期、 主訴、檢查項目與結果、治療或處置情形等詳實記載。 ②所謂鼓室圖檢查係將外耳道內部做成密閉空腔，可增減其 中氣壓並放入一定音量，藉耳膜因氣壓改變形成的緊張度 不同，反射回來的音量大小亦不同，藉此推算中耳系統對 聲音傳導阻抗的大小，以協助診斷中耳的病變，為中耳積 液病患進行外科手術或內科用藥治療之證明，更為耳鼻喉 專科醫師研判進行上開治療時之必要條件。易言之，在病 患中耳積液的病狀判斷上，實施鼓室圖檢查為正常治療流 程上所不可或缺，耳鼻喉專科醫師不得擅自依其直覺經驗 判斷是否進行上開治療，而必須依據鼓室圖檢查之結果， 始得合理決定治療之方式與正確判斷是否有續行療程之必 要。故原告僅泛以「依病歷記載及病情，無法顯示需給付
所請費用之正當理由」為持論，作成刪減原告醫療費用點 數之審定，完全忽視鼓室圖於中耳積液治療上之重要性， 其說自不可採。
４、另依台北區耳鼻喉科審查共識，25002C、25003C、25004C 、22003C至22010C，件數容許為當月案件5%以內，原告所 做之「28004C喉鏡檢查」、「22004C鼓室圖檢查」，當月 總量皆並未超過5%，合乎上開規定，自不應隨意刪減。（五）再按「本法所稱行政程序，係指行政機關作成行政處分、 締結行政契約、訂定法規命令與行政規則、確定行政計畫 、實施行政指導及處理陳情等行為之程序。」、「行政行 為之內容應明確。」、「行政行為，非有正當理由，不得 為差別待遇。」、「行政機關行使裁量權，不得逾越法定 之裁量範圍，並應符合法規授權之目的。」行政程序法第 2 、5 、6 、10條定有明文。
１、茲以病患林冠逸為例，被告將原告申請之醫療給付予以核 刪，係恣意裁量，並未符合上開法規範：
（1）被告首依系爭手術並無必要之空泛理由對病患林冠逸之醫 療費用進行核刪，然未舉出具體事實及判斷依據，對於「 有無必要」之不確定法律概念及其裁量基準，更未加以說 明。然原告其他多數之相同醫療案件，向被告申請相同之 醫療給付時，如原告96年11月之醫療給付申請，即有張芸 萱、趙紫君、方韻婷、趙光起、高碧秀、劉慶妤等6 人之 醫療申請案件，卻獲被告於復審時補付上開相同之醫療費 用（即65004C黏膜下中膈矯正術、65024C或25003C黏膜下 鼻切除術），足見被告對於醫療費用之核刪，不但行政行 為之內容並未具體明確，亦無相同的裁量基準。 （2）被告再依18足歲之前實施鼻中膈成型術，於學理上並不足 取之理由，核刪林冠逸之醫療費用，該核刪理由似較具體 明確，然原告曾受聘為全民健康保險第1屆審查醫師，及 顏面整型重建外科醫學會之理事，對施行該手術之專業判 斷能力，自無疑義；且關於「18足歲之前實施鼻中膈成型 術」是否得宜等情，依目前醫學學理及權威教科書之主流 意見（Scott- Brown's Otolaryngology第169頁參照）， 係符合醫療常規，並有其必要性，尚非被告審查委員偏頗 所稱之「並不足取」，已如前述。另原告亦可舉出97年1 月之邱品翔及96年11月張涵茹等病患，兩者皆為18歲以下 之患者接受同樣手術，然被告復審時尚補付相關醫療費用 ，足證其標準不一。
２、被告復稱原告「病歷記錄過於簡略缺乏具體內容，且未有 理學檢查相關之記載，無法支持左列手術之必要性」云云
，實屬無稽，蓋病歷之記載與手術之必要，實屬二事，且 原告所準備之病患照片、鼻內內視鏡照片與術後檢體照片 等理學檢查，較諸醫院進行該類手術更為詳備，已如前述 。另在上述案件1 、2 個月後，即於95年11月原告以相同 格式記載之病歷送審，被告非但未以病歷記錄過於簡略缺 乏具體內容予以刁難，反而全數審查通過（原告95年11月 送審徐若寧等人病歷樣本參照），足證其標準不一。 ３、綜上可知被告對於醫療費用之核刪，判斷反覆而無一定標 準，而屬恣意為之，其系爭核刪之行政行為，無論內容明 確性、裁量基準與平等原則，皆有違上開行政法律規範。 而系爭手術既為保險醫療費用給付範圍內核可基層院所進 行之手術，並有手術之必要性，原告根據專業判斷確信確 實施作手術，被告依法即應給付相關診療費用。四、被告則以下列各語置辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。（一）原告為辦理全民健康保險業務，與被告簽訂健保特約醫事 機構合約，依合約第1 條規定，原告應遵守健保法、健保 法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 、…全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構 醫療服務審查辦法（下稱健保醫療服務審查辦法）及其他 相關法令辦理各項醫療服務業務。又依全民健康保險法第 51條第1 項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保 險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。 」第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本 保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實 際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦 法，由主管機關定之。」另依健保醫療服務審查辦法第15 條規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業 審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並 註明不予支付內容及理由。一、治療與病情診斷不符。… 四、治療內容與保險支付標準規定不符。…七、病歷記載 不完整無法支持其診斷與治療內容。…一七、其他違反相 關法令或醫療品質不符專業認定。」被告所屬台北分局於 初審時如有核減，均於門診醫療服務點數及醫令清單內列 出專業審查不予支付理由代碼；申復時如不予補付，亦會 於門診診療費用申復清單審核意見欄註明不予補付理由， 有關原告就保險對象林冠逸等5 案初審及申復時專業審查 核減理由暨全民健康保險爭議審議委員會審定駁回理由如 下：
１、費用年月9509林冠逸（案件03-流水號2）：⑴初審核減項 目：「65004C粘膜下中膈矯正術」、「65024C粘膜下鼻甲
切除術」及「25003C第三級外科病理一般性」檢查；核減 理由及代碼：202A「依據病歷記載及病況，不足以支持實 施本項（門、急、住診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢 查/藥品/特材）」、111A「病歷紀錄缺乏具體內容或過於 簡略（如主訴、病況、治療經過等），無法支持其診斷與 治療內容/未能顯示獲判斷施該項診療/手術/麻醉/處置/ 治療）之適當理由或必要性」（被告所屬台北分局以95年 11月21日健保北費二字第0955133562號函核定在案）。⑵ 申復不予支付理由：①病人手術前無法得知有無治療記錄 ，鼻部X-ray 判別病人是否有須要手術。②藥物治療或門 診亦可施行局部治療（例如雷射、電燒…等）。③術前評 估須注意，且術後如何照顧，均需考慮。④應考慮病人年 紀，是否完全發育，頭部構造是否已完全OK。⑤202A。⑶ 被告所屬台北分局為慎重起見，申復程序再次送請專業醫 師複審，仍不予給付，理由為：病患年齡未滿14歲，人類 男性於18足歲時，顏面骨骼（包括鼻骨及鼻中膈）才算發 育完成，18足歲之前實施鼻中膈整形術（鼻道成形術）於 理學上並不足取，故建議此案不予給付（被告所屬台北分 局以96年1 月15日健保北費二字第0965101536號函核定在 案）。⑷原告再向全民健康保險爭議審議委員會申請審議 ，經該會以96年6 月28日健爭審字第0960015928號審定書 駁回後，再提訴願，亦經行政院衛生署以96年11月2 日衛 署訴字第0960039468號函送訴願決定書不受理在案。 ２、費用年月9510黃福林（案件03- 流水號51）：⑴初審核減 項目：「84007C鼓膜切開術」改以「54002C傳統耳膜切開 術」給付，核減兩項手術差額及核減「22004C鼓室圖檢查 」；核減理由與代碼：202A。⑵申復不予支付核減理由及 代碼：217A「同療程之（門、急、住診療/ 手術/ 麻醉/ 處置/ 治療/ 檢驗/ 檢查/ 藥品/ 特材），不應重複申報 」及510A「依據之前的檢查/ 檢驗已足以進行診斷/ 已達 追蹤病況之目的不需再施行本項檢驗/ 檢查」。 ３、費用年月9510張湘茵（案件09-流水號530）：⑴初審核減 項目：「28004C喉鏡檢查」；核減理由及代碼：202A。⑵ 申復不予支付核減理由及代碼同初審。
４、費用年月9510周宜盟（案件09-流水號878）、林昱廷（案 件09- 流水號1313），因案情相同，合併說明如下：⑴初 審核減項目：「22004C鼓室圖檢查」；核減理由及代碼： 202A。⑵申復不予支付核減理由及代碼同初審。 ５、以上費用年月9510黃福林等4 案，經被告所屬台北分局以 95年12月7 日健保北費二字第0955134977號函核定在案；
申復時業經該分局以96年1 月23日健保北費二字第096510 2631號函核定不予補付在案，原告亦進而向全民健康保險 爭議審議委員會申請審議，亦經該會以96年9 月19日健爭 審字第0960017384號審定書駁回在案。（二）原告不服再提起本件行政訴訟，被告所屬台北分局為求審 慎起見，將林冠逸等5 案全卷資料再次送請專業審查，惟 審查結果仍不同意給付，分述如下：
１、林冠逸部分：專業審查意見（一）：⑴病歷過於簡略，且 主訴及理學檢查並不支持作為此項手術之理由，雖主訴鼻 塞，但未記載曾施以何種內科治療（藥物）或給予積極衛 教（例如環境控制、運動、規律的作習或晒太陽等），依 此草率的病歷記載就進行鼻部手術（並未註明手術之適應 症）實非必要。⑵病患未滿14歲，應先施以內科療法為主 ，待顏面發育完全（一般應滿18歲以後）才考慮手術治療 。專業審查意見（二）：⑴醫學界大部份認為，不宜對未 成年者，進行黏膜下中膈矯正術。⑵檢附之Scott-Brown' s Otolaryngology教科書資料，內容意思是並非絕對不可 施行，應視病患實際狀況而為，也就是有更進一步及審慎 的評估之後，才能施行。（備註：而該診所對手術、術前 評估、術前治療付之闕如，如何能如Scott-Brown's tola ryngology 書上所述之必要性。）
２、黃福林部分：專業審查意見（一）：鼓膜切開術應以5400 2C（425 點）申報，且病歷資料過於簡略，此項之爭議在 於不應以手術碼84007C（鼓膜切開術）申報，而是以5400 2C（處置碼）傳統耳膜切開術申報才屬合理。專業審查意 見（二）：維持原議。
３、張湘茵部分：專業審查意見（一）：病歷記載無法支持做 此一檢查之理由。主訴：聲音沙啞及喉嚨疼痛半年之久， 診斷：（1）聲帶結節（瘜肉）（2）急性上呼吸道感染， 病歷未記載一般理學檢查，以間接喉鏡是否看不到病患之 聲帶，就逕行直接喉鏡（內視鏡）之檢查，顯然不合理。 專業審查意見（二）：維持原議。
４、周宜盟部分：專業審查意見（一）：根據病歷記載，無法 支持作此檢查之必要性。主訴：咳嗽及流鼻水2 個星期， 診斷為急性鼻竇炎及兩側中耳積水，就病歷內容：有無發 燒史及肺部理學檢查、用藥及就醫等資料闕如，實無法支 持做此項檢查之必要性。專業審查意見（二）：維持原議 。
５、林昱廷部分：專業審查意見（一）：根據病歷記載，無法 支持作此檢查之必要性。主訴：嘔吐、鼻涕倒流及膿性鼻
漏，診斷為急性鼻竇炎及兩側中耳積水，查病歷記載，發 病多久，有無發燒史，肺部理學檢查，用藥及就醫等資料 闕如，實無法支持做此檢查之必要性。專業審查意見（二 ）：維持原議。
（三）又原告主張病患林冠逸「65004C粘膜下中膈矯正術」、「 65024C粘膜下鼻甲切除術」及「25003C第三級外科病理一 般性」檢查，一併不予給付，並不合理云云，惟就該病患 施行「65024C粘膜下鼻甲切除術」及「25003C第三級外科 病理」部分可否單獨核給，請專業審查醫師再予表示意見 ，經被告所屬台北分局二位醫師審查結果仍不同意給付， 理由如下：⑴該病患之手術無術前評估，無治療紀錄而逕 行手術，被刪除的原因除年齡因素外，其手術的適應症是 被質疑的，也就是說這個手術是被認為非必要之手術，既 然認定其所有手術及病理報告之產生是非必要的，當然不 予補付。⑵此病患之病歷記載，術前療程及術前評估都過 於簡略，且以此標準而言，將有大多數病患需要開刀，顯 然與目前實際的醫療狀況不符，有違常理，病患年齡未成 年只是其中的一項因素，真正評估程序的不完整、過於草 率才是主因。整體而言，手術既然是非必要性的，就應全 部不予給付，沒有手術，自然就沒有病理切片，亦無單獨 核給的問題。
五、按「甲（即被告）乙（即原告）方應依照健保法、健保法施 行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民 健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審 查辦法、…其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫 療業務。」、「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、 …核付…申請案件之資料補件及申復…等作業，應依『全民 健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。 」業經兩造於健保特約醫事機構合約第1 條第1 項、第10條 第1 項約明。又「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人 及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」、「 保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目 、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組 成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」 、「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下 列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支 付內容及理由。一、治療與病情診斷不符。…四、治療內容 與保險支付標準規定不符。…七、病歷記載不完整無法支持 其診斷與治療內容。…十七、其他違反相關法令或醫療品質 不符專業認定」則經全民健康保險法第51條、第52條、醫療
服務審查辦法第15條定有明文。
（一）本件原告（獨資）於94年底與被告續訂健保特約醫事機構 合約，有效期間自95年3 月1 日起至96年2 月28日止，其 申報95年9 月及10月門診醫療費用，經被告所屬台北分局 抽樣送交專業審查後，其中95年9 月對保險對象林冠逸施 行「65004C粘膜下中隔矯正術」、「65024C粘膜下鼻甲切 除術」、「25003C第三級外科病理一般性」檢查部分，經 該分局以95年11月21日健保北費二字第0955133562號函核 定刪減（專業審查不予支付理由111A、202A）；另95年10 月對黃福林施行「84007C鼓膜切開術（myringotomy ）」 、「22004C鼓室圖檢查（tympanometry）」、對張湘茵施 行「28004C喉鏡檢查」、對周宜盟及林昱廷進行「22004C 鼓室圖檢查」部分，亦經該分局以95年12月7 日健保北費 二字第0955134977號函就黃福林「84007C鼓膜切開術」部 分改以「54002C傳統耳膜切開術」給付，並核減該二項手 術差額，其餘則全數核刪（不予支付理由202A）。原告不 服，提出申復，經被告所屬台北分局分別以96年1 月15日 健保北費二字第0965101536號函（9 月部分，不予支付理 由202A）及96年1 月23日健保北費二字第096510 2631 號 函（10月部分，不予支付理由202A、217A、510A）維持原