臺灣板橋地方法院民事判決 98年度保險字第7號
原 告 甲○○
訴訟代理人 乙○○
丙○○
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 己○○
訴訟代理人 丁○○
被 告 南山人壽保險股份有限公司
法定代理人 庚○○
訴訟代理人 戊○○
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國98年11月4日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、原告方面：
㈠原告與被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽公司 ）、南山人壽保險股份有限公司（下稱南山人壽公司）訂有 傷害保險契約，保險金額皆各為新台幣（下同）100萬元。 原告在投保上述保單後，於民國97年2月26日早上9點15分， 騎乘重型機車在台北市○○○路與峨嵋街口，遭註銷駕照之 機車駕駛人蕭素花撞傷，蕭素花嗣經台灣台北地方法院檢察 署檢察官，於97年11月28日以97年度調偵字第968號聲請簡 易判決處刑。原告受傷後隨即送往台北市立聯合醫院中興院 區（下稱中興醫院）就醫治療診斷為「頭部外傷、顱內出血 」。經過相當期間的積極治療後，原告右側肢體皆已癱瘓喪 失機能，中興醫院診斷為「左側腦出血併右側肢體偏癱」， 原告左側手及足部肢體都已經失去機能，依據保險契約之傷 害保險殘廢給付等級表，符合第（8－2－4）項所定「一上 肢肩、肘、腕關節永久喪失機能」之條件，以及第（9－4－ 4）項所定「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」之條 件。依契約之約定殘廢比例，各有保險金額50％之保險金各 50萬元之給付。故原告可分別向被告請求100萬元之殘廢保 險金之給付。又原告係於97年9月3日向被告提出保險金之申 請，是依保險法第34條規定，計息期間起算自申請日15日後 起算，故計息期間應自97年9月18日起至清償日止。 ㈡被保險人原告，為萬華分局之基層員警，均有例行性的體檢 與健康報告，且一直以來都很健康，沒有任何足以導致腦出 血之例如「心臟、血管、新陳代謝、內分泌」等的症狀或徵
兆。針對事故的過程與專業醫師診斷，都已明確論定原告之 事故卻系傷害保險的範圍，詎具被告竟以事故非屬傷害保險 範圍而拒為給付。然依保險法第131條規定明文：傷害保險 人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付 保險金之責。前項意外只非由疾病引起之外來突發事故所致 者。本件原告即然並無任何疾病之檢查紀錄，也無健康上的 認何症狀，事故當然已經排除「疾病」之肇因，故被告當然 應依約給付保險金。
㈢對於被告抗辯之陳述：
⒈對於鑑定結果，原告認為不足採信，因當時原告是在發生交 通事故後，倒地而發生的，當然為傷害事故之直接原因。且 該鑑定報告，第二節第1項稱；並無顱骨骨折、表淺腦組織 有挫傷或出血，也與中興醫院具之對有頭部外傷之診斷不符 ，因為有外傷（外力）所致出血，不一定都會產生直接的出 血。在交通事故的衝擊下，如果力量集中在頭部的晃動，也 會造成出血性的可能。
⒉鑑定報告對於所稱基底核之出血，通常為自發性出血的說明 ，也並非完全排除或是全然非外力所致的可能，只是依據鑑 定之經驗判讀，對於主司治療的多家醫院專科醫師診斷而言 ，應以實際參予治療的主治之診斷為依據；況且，就算本件 事故是基於顱內出血的血管病變，但因為當時受到車禍之外 力變故。若因此而導致腎上腺分泌的生理性反應，因而促使 血壓變化。進而言演變此加成因素導致出血的結果，也是外 力（交通事故的突發因素）的作用下所生損害。在該交通事 故之加成因素發生，且未中斷而持續性的影響下，當然符合 傷害事故之成因範圍。
⒊對於原告已經需要全然依賴他人之扶助，生活才能繼續維持 ，當然也已經符合保險契約之全殘標準。顯然鑑定機關對於 保險醫學之定義，仍然存有相當的不解與差距。就鑑定之結 果，原告不能認同！
㈣綜上所述，爰依據保險契約聲明：
⒈被告國泰人壽公司應依約給付原告保險金100萬元，被告南 山人壽公司應給付原告100萬元，並均自97年9月18日起至清 償日止，按年息百分之10計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
二、被告之抗辯：
㈠原告於91年12月31日向被告南山公司投保南山新康祥終身壽 險，保單號碼為Ｚ000000000，保險金額為30萬元並附加南山 人壽新人身意外傷害保險附約，保險金額100萬元。另由要 保人黃粉以原告為被保險人，於95年9月7日向被告國泰人壽
公司投保「康順101終身壽險」，保險金額為1萬元整，並附 加「全方位傷害保險特約條款」，保險金額為100萬元。按 該傷害保險條款第3條約定：「被保險人於本契約有效期間 內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致身故或殘 廢時，依照本契約的約定，給付保險金。…本條所稱意外傷 害事故，指非由疾病所引起之外來突發事故」，又同條款第 11條約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第3條約定 的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致 成附表1所列殘廢程度之一者，本公司按本契約保險單上所 記載之保險金額為準，依附表1所列比例計算給付殘廢保險 金」，即被保險人若因遭受外來突發之意外傷害事故致成殘 廢，被告公司應依約給付保險金，反之，被告公司不負給付 保險金之義務。
㈡依中興醫院之腦部電腦斷層CT報告及病歷所載，原告右側肢 體癱瘓係由其內在疾病（腦中風）所導致，與傷害保險條款 所約定之意外傷害所致者不符，故被告公司均無給付殘廢保 險金之義務，理由如下：
⒈中興醫院98年2月26日開立之診斷證明書記載「診斷：腦內 出血」，又出院病歷摘要第(12)欄記載「診斷：左側腦內被 殼出血及右側偏癱(Left putamen hemorrhage involvecaps ule with right hemiplegia and dysphagia)」，再者，98 年2月26日電腦斷層攝影（CT）檢查報告所示，診斷為「高 血壓性腦出血(Hypertensive ICH)」，且其出血部位記載「 左側腦內基底核出血(LEFT INTERNAL CAPSULE HEMORRHAGE) 」，綜上可知，原告腦內出血之位置位於腦部深層，屬自發 性之腦出血，即為原告自身之疾病所致。
⒉依中國醫藥醫學院放射診斷科主任、副教授沈戊忠先生所著 「判讀CT及MRI入門」一書第84、86頁記載：「腦內出血(IC H)」為「出血性腦中風」之一種類型，「出血性腦中風」的 病因以「高血壓性出血性中風」最常見，又「高血壓性出血 性中風」國人的發生率很高，…發生季節以…冬春之交，氣 候乍暖還冷，溫度變化較大時更易發生。通常在下列特定位 置出血，依好發順序為：「被殼(putamen)、視丘、腦幹… 」，另參酌其書中所載高血壓案例出血部位，核與CT報告所 示原告之出血部位相同，且依中興醫院相關病歷所載，系爭 事故為原告係因腦部深層自發性之腦出血，即「高血壓性腦 出血」所致，實非契約約定外來突發之意外傷害所致。 ⒊中興醫院出院病歷摘要第(19)欄檢查紀錄記載「外觀可見之 眼窩、乳突、頭蓋骨等皆無異常(THE visible orbits，mas stoi ds，paranasal sinuses and skull base areunremar
kable)」，且就病歷觀之，住院期間並無接受外傷之治療， 並無原告所稱「頭部外傷」之情，顯見原告縱有發生車禍事 故，其頭部並無碰撞、骨折或遭受相當外力等情形，換言之 ，系爭事故與此一車禍事故並無因果關係，再者，在社會上 不乏有罹患高血壓不自知而瞬間中風釀車禍之案例且亦有相 關判決，故原告主張系爭事故為契約約定之意外傷害所致， 原告應先舉證證明，以實其說，倘原告無法舉證，依前開判 例意旨，應駁回原告之請求。
㈢鈞院將原告病歷送請台大醫院鑑定結果，亦認定原告腦出血 係因其自身疾病所致，非因車禍事故外來之突發傷害所致， 足見原告腦出血致右側偏癱，乃係自身疾病導致身體內部自 發性出血所致，與原告97年2月26日發生車禍之外來原因並 無關聯，則原告以因車禍意外導致腦出血致右側偏癱，故請 求被告給付保險金，自屬無據。
三、兩造不爭執之事實：
㈠原告於91年12月31日向被告南山公司投保南山新康祥終身壽 險，保險金額為30萬元並附加南山人壽新人身意外傷害保險 附約，保險金額100萬元。另於95年9月7日向被告國泰人壽 公司投保「康順101終身壽險」，保險金額為1萬元整，並附 加「全方位傷害保險特約條款」，保險金額為100萬元。 ㈡原告於97年2月26日早上9點15分，騎乘重型機車在台北市○ ○○路與峨嵋街口，遭註銷駕照之機車駕駛人蕭素花撞傷， 蕭素花嗣經台灣台北地方法院檢察署檢察官，於97年11月28 日以97年度調偵字第968號聲請簡易判決處刑。原告受傷後 於中興醫院就醫治療診斷為「頭部外傷、顱內出血」。 ㈢原告經過相當期間的積極治療後，右側肢體皆已癱瘓，中興 醫院診斷為「左側腦出血併右側肢體偏癱」，左側手及足部 肢體都已經失去機能。
㈣原告於97年9月3日向被告提出保險金之申請，均經被告以非 保險契約條款約定之意外事故而拒絕理賠。
四、法院之判斷：
兩造爭執之要旨在於，原告目前身體右側肢體癱瘓，中興醫 院於97年8月29日出具診斷證明書診斷為「左側腦出血併右 側肢體偏癱」，則原告右側手及足部肢體失去機能，是否肇 因於原告97年2月26日之車禍受傷，所致之意外事故？經查 ：
㈠當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民 事訴訟法第277條前段定有明文；民事訴訟如係由原告主張 權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證 實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉
證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求，有最高 法院17年上字第917號判例要旨可參。又依主張法律關係存 在之當事人，須就該法律關係發生所須具備之特別要件，負 舉證之責任。而此特別要件之具備，苟能證明間接事實並據 此推認要件事實雖無不可，並不以直接證明者為限，惟此經 證明之間接事實與要件事實間，須依經驗法則足以推認其因 果關係存在者，始克當之。倘負舉證責任之一方所證明之間 接事實，尚不足以推認要件事實，縱不負舉證責任之一方就 其主張之事實不能證明或陳述不明、或其舉證猶有疵累，仍 難認負舉證責任之一方已盡其舉證責任，自不得為其有利之 認定（最高法院91年台上字第1613號判決要旨參照）。 ㈡原告向被告南山公司投保南山新康祥終身壽險，保險金額為 30萬元並附加南山人壽新人身意外傷害保險附約，保險金額 100萬元，依據該附約條款第3條規定：「被保家庭成員於本 附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害 而致成重大燒燙傷、殘廢或死亡時，本公司依照本附約的約 定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病所引 起之外來突發事故」（見本院卷第44頁反面）。又原告於95 年9月7日向被告國泰人壽公司投保「康順101終身壽險」， 保險金額為1萬元整，並附加「全方位傷害保險特約條款」 ，保險金額為100萬元，依該傷害保險條款第3條約定：「被 保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故或航空交 通意外事故，致其身體蒙受傷害而致身故或殘廢時，依照本 契約的約定，給付保險金。…本條所稱意外傷害事故，指非 由疾病所引起之外來突發事故」（見本院卷第78頁）。從而 ，可認原告本件附加之2件保險契約，其性質上均屬意外傷 害保險。
㈢意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事 故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，故必須導致傷害、 殘廢或死亡之外界原因，係出於意外，始足當之。本件原告 主張其因車禍意外事故，導致身體右側肢體癱瘓喪失機能， 被告應給付意外傷害保險金，依據前揭保險契約約定及舉證 責任分配原則，原告自應就權利發生要件即其係因遭遇外來 、突發之意外事故，並以此意外事故為其身體機能喪失之直 接、單獨原因之事實負舉證之責任。
㈣原告主張於97年2月26日因車禍受傷，經中興醫院於該日出 具腦內出血之診斷證明；97年3月3日出具頭部外傷、顱內出 血之診斷證明書；97年6月10日出具顱內出血（身體右側癱 瘓日常生活需人照顧）；於97年8月29日出具左側腦出血併 右側肢體偏癱之診斷證明書，固已提出各該診斷證明書為證
（見本院卷第7頁、第8頁、第31頁、第32頁），惟經本院依 被告之聲請，向中興醫院函調原告自97年2月26日因車禍急 診之病例及全部完整住院病歷（含腦部電腦斷層CT報告及CT 影像資料），並送請國立台灣大學附設醫學院就原告病歷診 斷之腦內出血、左側腦內被殼出血及右側偏離；電腦斷層攝 影診斷之高血壓性腦出血、左側腦內基底核出血等，係屬於 原告自身之疾病所致？亦或其於97年2月26日因車禍事故外 來之突發傷害所致？又依病歷所載，原告是否已達一上肢肩 、肘及腕關節永久喪失機能？一下肢臗、膝及足踝關節永久 喪失機能等事項為鑑定後，經該院鑑定結果認定：「㈠案情 概要：1.甲○○先生於97年2月26日9時27分由119救護車送 至台北市立聯合醫院中興院區急診室，當時意識清醒，主訴 右側肢體不能動，電腦斷層顯示左側被殼少量出血（約1毫 升），經照會神經外科醫師認為不需手術治療，入住該院加 護病房觀察，於97年3月1日轉至一般病房，97年3月26日轉 至復健科病房，於97年4月24日出院。2.於急診時，林先生 之左側肢體肌力正常（5分），右側肢體肌力為0分，隨後於 住院及門診追蹤期間，右下肢肌力逐漸恢復至4分，但右上 肢肌力僅恢復至近端3分、遠端2分；其行動能力可進步至依 靠助行器行走，並恢復至部分日常生活可自理之情況。㈡鑑 定意見：1.林先生之電腦斷層檢查顯示之左側基底核（即被 殼）腦出血，通常為自發性腦出血中風好發部位之一，斷層 檢查未發現顱骨骨折、表淺腦組織有挫傷或出血之情形，與 一般因外傷引起之顱內出血好發位置較不符合，參酌林先生 93年10月22日於該院所做之健康檢查報告，顯示其血脂肪偏 高（180mg/dl，正常範圍50-130mg/dl），亦為腦血管硬化 之高危風險群。因此，其腦出血係屬林先生自身之疾病所致 ，非因車禍事故外來之突發傷害所致。2.依林先生之病歷所 示，其右上肢肩、肘腕關肌力為3分、腕關肌力2分，並未達 到永久喪失機能，僅能視為機能顯著障礙。其右下肢肌力為 4分，未達殘障標準」；此有該院98年10月8日校附醫秘字第 098 0904087號函復鑑定報告在卷可稽。從而，被告抗辯原 告腦出血致右側偏癱，乃係自身疾病導致身體內部自發性出 血所致，與原告97年2月26日發生車禍之外來原因並無關聯 ，故並非系爭意外傷害保險理賠事故，即屬有據，堪予採信 。
五、綜上所述，原告因腦出血而致身體右側肢體癱瘓，係屬原告 自身之疾病所致，非因車禍事故外來之突發傷害所致。且經 鑑定結果原告右上肢肩、肘腕關節，並未達到永久喪失機能 ，僅能視為機能顯著障礙，其右下肢亦未達殘障標準，是以
原告以因車禍意外導致腦出血致右側偏癱，請求被告給付系 爭保險金云云，自屬無據不能准許，應予駁回。六、因本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據暨 攻擊防禦方法，經本院審酌後，認均與本件判斷結果無影響 ，毋庸再予一一審酌，附此敘明。
七、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主 文。
中 華 民 國 98 年 11 月 25 日 民事第一庭 法 官 黎文德
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中 華 民 國 98 年 11 月 25 日 書記官 趙彬
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