臺灣高等法院臺中分院民事判決 105年度醫上更㈠字第3號
上 訴 人 黃聰敏
臺中榮民總醫院埔里分院
上 列 一人
法定代理人 葛光中
上 列 二人
訴訟代理人 呂超群律師
被 上訴人 陳阿琴
黃建明
黃純賢
黃純瑩
上 列 四人
訴訟代理人 李進生
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於民國102年6月26日
臺灣南投地方法院99年度醫字第4號第一審判決提起上訴，經最
高法院第一次發回更審，本院於106年4月12日言詞辯論終結，判
決如下：
主 文
原判決關於命上訴人黃聰敏、臺中榮民總醫院埔里分院連帶給付被上訴人陳阿琴新臺幣捌拾壹萬壹仟參佰捌拾肆元本息及被上訴人黃建明、黃純賢、黃純瑩各新臺幣肆拾萬元本息及假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判（確定部分除外）廢棄。前開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。第一審、第二審訴訟費用除確定部分外及發回前第三審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：訴外人○○○為被上訴人陳阿琴之配偶，被 上訴人黃建明、黃純賢、黃純瑩之父，於民國97年2月21日 因咳嗽、氣喘等症狀前往上訴人臺中榮民總醫院埔里分院（ 下稱榮總埔里分院）急診後住院治療，上訴人黃聰敏為○○ ○住院期間之主治醫師。○○○於同年月25日住院期間，經 採取痰液做細菌培養之喉頭採驗後，驗出肺炎克雷伯氏菌（ Klebsiella pne umoniae），足見其住院時即有肺炎之病症 。同年月26下午4時，○○○每分鐘脈搏、呼吸各為104次及 23次，血壓為97/ 52，同日21時40分開始有鼻塞症狀，翌日 （27日）凌晨2時即因鼻塞嚴重無法入睡，至當日2時30分更 開始產生寒顫畏冷、發燒等症狀，經求援，值班醫師○○○ 於當日2時30分探診給予投藥治療；嗣當日上午6時○○○向 護士反應全身仍感不適，經護士轉告○○○，惟不見○○○ 前來檢查探視，僅給予退燒藥及抗組織胺治療。而上午6時
起，即屬黃聰敏之責任時間，○○○病況至8時多起轉趨嚴 重，而有胸痛、胸悶、盜汗、呼吸短促、呼吸困難、血氧濃 度下降、血壓下降、休克等症狀，9時許○○○之血壓低至 60/40mmHg、胸部嚴重痛楚時，仍不見黃聰敏至病房為適當 之醫療處置。直到○○○之家屬探視並通知護士請醫師前來 治療，詎黃聰敏以正在榮總埔里分院市區門診部看診為由， 未到病房親自診治，僅護理師○○○以電話告知關於○○○ 之病況，其再透過電話向該護理師下醫囑，安排抽血檢驗心 臟酵素，鑑別診斷○○○是否患有心肌梗塞病症，惟卻未能 同時進行胸部Ｘ光拍攝及多方鑑別診斷，以釐清病因，放任 細菌病毒滋生，未改變治療方式，更已違反醫師法第11條保 護他人之規定，甚至於當日10時18分檢驗報告結果可鑑別○ ○○之病症並非心肌梗塞時，黃聰敏竟於○○○家屬要求轉 院至當日11時20分真正離院之1小時內，均未再為任何處置 ，導致○○○抵達中國醫藥大學附設醫院急救，由醫生安排 照胸部Ｘ光片時，右肺已嚴重感染，呈瀰漫性肺炎，雖經該 院加護病房治療至同年3月1日，○○○仍因肺炎併敗血性休 克、多重器官衰竭，致生命徵象微弱而無法治癒，經家屬同 意辦理病危出院後於97年3月1日死亡。黃聰敏明知○○○為 糖尿病患，此次因肺炎住院治療，○○○於97年2月21日抽 血檢查報告明顯有異常之處，依據敗血症文獻報導，○○○ 住院期間有完整典型的敗血症表現，如：發燒、寒顫、心搏 加速、呼吸急促、意識改變及低血壓，臨床上極為容易辨識 診斷，可知○○○入院時早已有敗血症之症狀，然於住院期 間黃聰敏卻未盡義務積極有效治療肺炎，甚至不知道○○○ 有肺炎併敗血症之情，導致延誤治療用藥。又黃聰敏於97年 2月25日發現○○○有雙下肢水腫情形，同年月26日16時護 理記錄體溫表記載血壓降低至97/52mmHg，16時50分黃聰敏 親自臨床診察發現○○○有中度黃痰、呼吸有哮鳴聲及兩側 肺部有「囉音」，評估○○○係氣喘合併急性積重症，顯示 此時○○○已發生嚴重病變，然黃聰敏竟疏於注意，未對○ ○○進行任何醫療行為。同年月27日上午9時○○○已有心 跳過快、呼吸速率過快、血壓偏低之情形，惟黃聰敏進配合 榮總埔里分院之違法要求，不願暫停門診或請代理人協助診 治○○○，導致未親自臨床診療，違反醫師法第11條之保護 他人之規定，無法正確掌握○○○生命徵象指數及敗血症之 症狀，更誤診為心肌梗塞，醫療過程方向完全錯誤，嚴重延 誤○○○之病情導致死亡。轉院後中國醫藥大學附設醫院之 急診室醫師能在短短4分鐘內下醫囑抽血及照X光，進而發現 瀰漫性肺炎，黃聰敏為內科主任，若於○○○病情轉趨嚴重
時，能親自臨床診治，應可發現病因及早治療，不致造成○ ○○死亡之結果。是黃聰敏違反醫師法規定之醫療行為，與 ○○○之死亡間具有相當因果關係，應負侵權行為損害賠償 責任，榮總埔里分院依民法第188條第1項前段規定，應與黃 聰敏負連帶損害賠償責任。又榮總埔里分院違反醫療法及其 施行細則等保護他人之法律，依民法第184條第2項規定，亦 應負侵權行為損害賠償責任。另榮總埔里分院違反醫師法規 定，要求黃聰敏離院至市區看診，且未落實職務代理人制度 ，造成○○○未能受醫師正確診治，此與黃聰敏之醫療疏失 行為具有行為關連共同，為○○○死亡之共同原因，應依民 法第185條第1項前段規定，與黃聰敏負連帶損害賠償責任。 上情導致陳阿琴因此支出殯葬費新臺幣（下同）253,672元 、醫藥費、救護車支出27,560元，及因突遭喪夫之痛受有精 神上之痛苦，故請求精神慰撫金600,000元。另黃建明、黃 純賢、黃純瑩突遭喪父之痛，受有精神上之痛苦，故請求精 神慰撫金各400,000元。爰依民法第184條第1項前段、第2項 、第185條第1項前段、第188條第1項前段、第192條、第194 條等規定，先位聲明求為判決：1.上訴人應連帶給付被上訴 人陳阿琴811,384元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日 止，按週年利率5%計算之利息；2.上訴人應連帶給付被上訴 人黃建明、黃純賢、黃純瑩各800,000元，及自起訴狀繕本 送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；3.被上 訴人願供擔保，請准予宣告假執行。退步言，縱使認為榮總 埔里分院無須負連帶責任，然其履行醫療契約給付之方法亦 有瑕疵，不合乎債之本旨，應負債務不履行損害賠償責任， 與侵權行為人黃聰敏間，應負不真正連帶賠償之責，故依民 法第224條、第227條第1項、第227條之1規定，備位聲明求 為判決：1.上訴人榮總埔里分院應給付被上訴人陳阿琴 811,384元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週 年利率5%計算之利息；2.上訴人榮總埔里分院應給付被上訴 人黃建明、黃純賢、黃純瑩各400,000元，及自起訴狀繕本 送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；3.被上 訴人願供擔保，請准予宣告假執行。對於上訴答辯聲明求為 判決：1.上訴駁回；2.第二審訴訟費用由上訴人負擔。（原 審判准上訴人應連帶給付陳阿琴811,384元本息，及黃建明 、黃純賢、黃純瑩各40萬元本息，其餘請求駁回，上訴人就 其敗訴部分上訴，其餘請求部分已確定，不另贅述）。二、上訴人則以：關於被上訴人就民法第184條第1項前段規定所 主張之事實，可參照林口長庚醫院（101)長庚院法字第1188 號函檢附鑑定書記載，足證自97年2月26日下午4時起依○○
○之臨床生命徵象，確實尚無法判斷已發生敗血症，是黃聰 敏並無被上訴人所稱有疏未診斷及採取適當治療之違失。又 97年2月27日上午9時○○○產生突發性胸痛及血壓下降時， 黃聰敏適逢位於市區之門診部看診中，距離榮總埔里分院最 快約15至20分鐘之車程，當時考量到病患○○○為一糖尿病 患者，係屬心肌梗塞之高危險群，而心肌梗塞有其治療之黃 金時效，且致死率極高，故有緊急做鑑別診斷檢查治療之必 要性，況且也不可能將門診病患拋下馬上回到現場，倘若強 求黃聰敏從市區門診部回到榮總埔里分院親自見到○○○後 ，才下醫囑做檢查治療等處置，則此段放病患空等醫療之空 窗期，才是將○○○之生死恝置不顧，絕非正確妥適，亦不 符合常規。同樣若強求黃聰敏找臨時職務代理醫師處理，則 該臨時職務代理醫師在對○○○之病情演變狀況一無所知， 最快亦要花費約15至20分鐘時間，將○○○之完整病歷資料 全部熟閱瞭解後，方能下醫囑做檢查治療，將虛耗治療之黃 金時效，嚴重危及○○○之生命。據上，黃聰敏既身為○○ ○之主治醫師，在○○○之住院期間，每日均有巡房詳探病 情，對○○○之病情演變狀況，知之甚稔。因此黃聰敏當時 經由護理師○○○及○○○之口頭正確告知下，緊急口頭下 醫囑馬上開始施作鑑別診斷、檢查及治療等醫療處置，以排 除高危險、致死率極高且有黃金治療時效之心肌梗塞，實在 當時之緊急狀況下最正確、妥適且不得不然之選擇，並無違 反常規，已善盡醫療注意義務，並無過失，不容被上訴人以 事後黃文學之肺炎死亡，事後諸葛、倒果為因反推上訴人黃 聰敏在當下之醫療處置有何違失。又護理師當時描述黃文學 之病情確與實際情形相符，且無轉述錯誤情事。在護理師無 轉述病情錯誤之情形下，黃聰敏之口頭醫囑即與親自到場診 療相同，此舉與○○○後來之死亡間並無因果關係。就○○ ○於97年2月27日凌晨2時至上午6時期間內身體異常狀況及 ○○○之治療處置等情，護理師在電話中有一併向黃聰敏告 知，惟依護理紀錄之記載，○○○在97年2月27日凌晨2時30 分之體溫為37.5度、上午6時之體溫為37.7度、上午9時之體 溫為36.6度，此等情形均不符敗血症會「持續高燒（體溫大 於38度或小於36度）」之典型臨床症狀，且○○○之體溫升 高狀況已在治療後確實改善，足證○○○於97年2月27日凌 晨2時至上午6時之身體異常情形，實不足以判斷為敗血症， 是黃聰敏之系爭診斷正確妥適，並無過失，且與○○○後來 敗血症死亡間並無因果關係等語，資為抗辯。並上訴聲明： 1.原判決對上訴人不利部分廢棄；2.上開廢棄部分，被上訴 人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回；3.歷審訴訟費用均
由被上訴人負擔。
三、兩造不爭執事項：
㈠黃聰敏為榮總埔里分院之內科醫師，為執行醫療業務之人。 ㈡○○○患有氣喘及糖尿病之病史，於97年2月21日上午因咳 嗽有痰持續4天及呼吸急促1天等症狀到榮總埔里分院急診就 醫而住院，住院期間自97年2月21日至同年月27日為止，並 由黃聰敏醫師擔任其主治醫師。
㈢○○○之住院期間（即自97年2月21日至同年月26日為止， 同年月27日除外），黃聰敏均有巡房，並醫囑給予氣管擴張 劑、抗生素、抗組織胺、類固醇等藥物治療。
㈣黃聰敏於97年2月25日替○○○施作痰液細菌培養。 ㈤○○○於97年2月26日有會診耳鼻喉科○○○醫師，診視後 發現有鼻塞、咽喉及扁桃腺發紅充血等症狀，經診斷為急性 扁桃腺炎、咽喉炎及氣管炎，醫囑給予喉頭拭紙細菌培養及 局部噴劑治療。
㈥○○○於97年2月27日上午2時，主訴鼻塞，無法入睡，經值 班醫師○○○診視後，給予抗組織胺治療；由於同日上午2 時30分，主訴發冷，體溫37.5度，○○○醫囑給予烤燈及退 燒藥治療；於同日上午6時，病患主訴鼻塞、身體不適，體 溫37.7度，○○○醫囑給予退燒藥及抗組織胺治療。 ㈦案發當時，黃聰敏有於每週一、三至埔里鎮市區門診。 ㈧黃聰敏之診斷書未提及有關○○○肺炎之診斷。 ㈨黃聰敏於○○○住院期間，其責任時間為每日上午6時起至 下午6時止。
㈩○○○為被上訴人陳阿琴之配偶，被上訴人黃建明、黃純賢 、黃純瑩之父。
四、兩造爭執之事項：
㈠黃聰敏對於黃文學住院期間，病情惡化，乃至轉院後發生死 亡之結果，所採取之醫療行為是否符合民法第184條第1項前 段規定，而應負損害賠償責任？
㈡黃聰敏於97年2月17日上午因至埔里鎮市區門診，未對○○ ○之緊急症狀親自看診，僅透過護理師電話告知病況而為診 斷，是否違反醫師法第11條第1項保護他人之規定，而應依 民法第184條第2項之規定，推定其有過失？此與○○○之死 亡有無因果關係？
㈢榮總埔里醫院是否有民法第184條第2項侵權行為規定之情形 ，而應負共同侵權行為人之責任？及其對於黃聰敏之醫療行 為是否應依民法第188條第1項之規定應負連帶賠償責任？ ㈣榮總埔里醫院是否應負債務不履行之責任？
㈤被上訴人所得請求之合理賠償金額為何？
㈥被上訴人對於○○○之死亡結果，是否應負與有過失之責？五、得心證之理由：
㈠本件○○○之就診過程：經查，○○○（男性，38年出生） 係於97年2月21日因咳嗽有痰4天呼吸急促1天，而至榮總埔 里分院急診，由○○○醫師診視，診斷為氣喘合併急性積重 症（asthma with acute exacerbation），給予量測體溫、 胸部X光及抽血等檢查，並給予吸入式氣管擴張劑( butany inhalation、Ipratran inhalataion）及生理食鹽水輸液（ NaCl 0.9%）。於12：10由急診室收治辦理住院，因主訴咳 嗽、黃痰及呼吸急促現象，經黃聰敏醫師診視後，發現呼吸 有哮鳴聲及兩側肺部有囉音，並發現測量血糖有偏高之情況 ，當日開始給予吸入式氣管擴張劑（Ipratran inhalataion 及Butany inhalation，1天4次，1次1瓶）、靜脈注射氣管 擴張劑（Aminophy1line 1天1次，1次1瓶）、第一代頭孢菌 素抗生素（Cekodin-A每6小時1次，1次1公克），呼吸道平 滑肌鬆弛劑（Fenspiride1天3次，1次40毫克，Rowapraxin 1天3次，1次10毫克）及抗組織胺（cetimin 1天1次，1次10 毫克及Rhin 1天3次，1次1顆）。因於2月22日持續有呼吸急 促現象及哮鳴，故再加上類固醇（Solu-Medrol每12小時1次 ，1次62.5毫克），並於2月26日改為prednisolone（1天3次 ，1次10毫克）。又因2月24日出現喉嚨疼痛，且持續咳嗽有 痰之情形，黃聰敏醫師於2月25日給予痰液細菌培養（樣本 於2月26日09時04分由檢驗部門簽收，於2月29日2時46分， 由○○○醫檢師報告結果為正常），並於2月26日上午安排 會診耳鼻喉科○○○醫師，○○○醫師診視後發現有鼻塞、 咽喉及扁桃腺發紅充血，並診斷為急性扁桃腺炎、咽喉炎及 氣管炎，並給予喉頭拭紙細菌培養及局部鼻噴劑治療（ local biotal tid），所經採取痰液做細菌培養之喉頭採驗 後，檢驗部門於同日13時54分簽收檢驗樣本，事後於2月29 日14時57日始由○○○醫檢師報告驗出肺炎克雷伯氏菌（ Klebsiella pneumonia）。同年月26下午4時，○○○每分 鐘脈搏、呼吸各為104次及23次，血壓為97/ 52，同日21時 40分開始有鼻塞症狀，翌日（27日）凌晨2時即因出現持續 鼻塞嚴重無法入睡，經護士○○○告知值班醫師○○○，經 ○○○醫師探診後給予抗組織胺（symitec 10mg stat）治 療，至當日2時30分更開始產生寒顫畏冷、發燒等症狀，護 士○○○再次告知○○○，○○○則口頭醫囑給予病人烤燈 及退燒藥（scanol 500mg stat），6時00分，仍向護士反應 全身仍感不適，經測量體溫，仍有輕微發燒現象（37.7度C ），經○○○再度轉告當時之值班醫師○○○，○○○則未
到場檢查探視，然有給予退燒藥（scanol 500mg stat）及 抗組織胺（symitec 10mg stat）治療。而上午6時起，即屬 黃聰敏之責任時間，然因當日榮總埔里分院當日已排定黃聰 敏市區門診部看診任務，故黃聰敏當日上午前往市區進行門 診工作。然之後○○○之症狀仍持續惡化，直至9時許，經 檢查○○○血壓下降至60/40mmHg、胸部有嚴重痛楚之情形 ，經探視之家屬要求護士通知醫師前來治療，護士即以黃聰 敏正在榮總埔里分院市區門診部看診為由表示醫師無法前來 處理，而由醫療部護理師○○○以電話告知○○○之病況， 黃聰敏因需於市區看診，故透過電話以口頭向該護理師下醫 囑，緊急安排抽血檢驗（troponin I、CPK、CK-MB）、心電 圖等檢查，並給予氧氣及舌下片（NTG），當日10時18分檢 驗報告結果發佈：troponin I< 0.04(正常）、CPK：104（ 正常）、CK-MB：21（正常），但持續有血壓偏低（61/45mm Hg）之情況，嗣後○○○之家屬於同日10時30分提出轉院至 中國醫藥大學附設醫院（下稱中國醫院）之要求，而於10時 40分辦理交接，待11時20分家屬到齊，再由救護車接往中國 醫院治療。而至12：08分轉至中國醫院，因○○○持續有胸 悶、胸痛及呼吸短促症狀，血壓仍有偏低現象（86/50mmHg ），經○○○及○○○醫師診視後，給予胸部X光、心電圖 及抽血（包含動脈血氧、腎臟功能（BUN、Creatinine ）、肝功能（AST、ALT、total bilirubin）、心肌酵素（ CPK、CKMB、Troponin I）及血液培養檢查，初步診斷為敗 血性休克及肺炎，並給予面罩氧氣（Venturic mask：50% 15L）輸液、升壓劑（dopamine、norepinephrine）、抗生 素（Tazocin、azithromycin）、吸入式氣管擴張劑（ ipratropi um、salbutamol）及類固醇（hydrocortisone 100mg stat）等治療。後轉至胸腔科加護病房，當時病人血 壓110/68mm Hg。因持續有呼吸困難、血氧濃度不足（PaO2 ：86%），經值班醫師○○○診視後，進行急救（給予氧氣 、氧管插管、呼吸器、升壓劑dopamine及hyrepinephrine） ，並給予抗生素（cefpirome 1g q12h）及類固醇（ hydrocortisone 100mg q6h）。但仍持續血壓不穩、血氧濃 度不足，並出現凝血功能異常及急性腎衰竭等現象，經○○ 及○○○醫師診事後，於2月28日安排洗腎、會診感染科醫 師，並再加抗生素（Moxifloxacin）及輸血，及持續給予輸 液、升壓劑及呼吸器。但病情持續惡化，出現多重器官衰竭 現象，於3月1日死亡，以上有埔里榮民醫院病例資料、中國 醫院病例資料附卷可參（見原審卷一第31頁至87頁、第146 頁至233頁、第236頁至307頁）及行政院醫藥署醫師審議委
員會鑑定報告書之案情概要分析（見原審卷第130至133頁） 及前述兩造不爭執事項，此部分應堪信為真實。 ㈡就黃聰敏是否有符合民法第184條第1項前段之侵權行為部分 ：
1.本件○○○事後經中國醫院診斷固為罹患敗血性休克及肺炎 ，並因而死亡，然當初至榮總埔里分院住院就醫時，該醫院 之醫師黃聰敏之診療行為是否有過失不法之行為，兩造迭有 爭執。茲就該二症狀分述如下：
⑴關於肺炎部分：
①按內科教科書「Harrison's Principles of Internal Medicine 16th edition; p.1622」記載，依身體檢查診斷 肺炎之敏感性及專一性，只有58%及67%之正確率。而依○○ ○於97年2月21日至埔里榮民醫院之入院紀錄及病程紀錄， 護理師○○○記錄到黃聰敏聽診時，○○○胸部有乾囉音（ thonchi）。這種呼吸音，在較大之支氣管發生阻塞，或是 有痰時，喉部發出喘鳴都會發生，常在氣喘急性發作，有氣 管內分泌物增加、支氣管炎、肺炎發生時都可聽到。此外也 有記錄到哮鳴聲(wheezing)，這是在較小支氣管發生阻塞或 是有痰時可以聽到。故單用囉音，不足以判斷病人肺部已遭 受感染，或有罹患肺炎。診斷肺炎，是依據臨床、胸部X光 及實驗室檢查（包括血球分析、痰液抹片及培養）而得確定 。黃聰敏於2月25日替病人留痰液檢查，實屬肺炎檢驗之一 部分。病人至埔里榮民醫院就診，主訴為咳嗽有痰及呼吸急 促，並未有發燒情況，且於2月21日至急診時已有做過胸部X 光檢查，無肺炎表現，而觀諸2月21日至2月26日期間病歷及 護理紀錄，○○○並沒有發燒及痰液增加情況，黃聰敏於病 人住院當日也給予抗生素治療(Cekodin-A 1g q6h)，而此抗 生素也可治療之後耳鼻喉科醫師喉頭採檢所長之病原菌一肺 炎克雷伯氏菌。黃聰敏依其專業知識，診斷病人為氣喘合併 急性積重症，並給予抗生素、氣管擴張劑及類固醇，與其所 學專業技能，並無違反之處。肺炎克雷伯氏菌之感染，在臺 灣好發於糖尿病之病人，表現有高發生率之肝膿瘍、轉移性 病灶，特別是腦膜炎及眼內炎，為病程進展快速，高死亡率 之原發性肺炎，屬臺灣地區一種嚴重之疾病。病人最後因肺 炎而死亡，應屬「病程進展快速高死亡率之原發性肺炎」， 此結果黃聰敏難以預見，故難以認定黃聰敏有專業判斷上之 疏失。（見原審卷一第134頁至136頁行政院衛生署醫師審議 委員會編號：0000000鑑定書之鑑定意見記載）。 ②又肺炎之診斷需有：(i)臨床相符之症狀與徵候、(ii)痰液 細菌培養、(iii)胸部X光檢查之發現。○○○於2月24日出
現喉嚨疼痛，持續咳嗽有痰之情況，黃聰敏已於2月25日對 於○○○之痰液細菌培養檢查，然樣本於2月26日09時04分 由檢驗部門簽收，於2月29日2時46分，始由○○○檢驗師報 告結果為正常，另黃聰敏另於2月26日會診耳鼻喉科之○○ ○醫師，○○○醫師診視後發現有鼻塞、咽喉及扁桃腺發紅 充血，並診斷為急性扁桃腺炎、咽喉炎及氣管炎，並給予喉 頭拭紙細菌培養及局部鼻噴劑治療（local biotal tid）， 所經採取痰液做細菌培養之喉頭採驗後，以黃聰敏為申請人 ，於同日13時54分送至檢驗部門簽收檢驗樣本，事後於2月 29日14時47日始由○○○檢驗師報告驗出肺炎克雷伯氏菌（ Klebsiella pneumoniae）（以上詳見原審卷一第63頁、64 頁之細菌報告單、檢驗報告黏貼單）。而○○○固有糖尿病 史，其若有檢驗出克雷伯氏菌，自得斷定為肺炎症狀無誤， 然依上開情形，黃聰敏直至○○○2月27日轉院前，尚無法 知悉上開送驗檢驗報告之結果，參酌住院當初之X光片並無 肺炎跡象，則僅憑部分症狀出現，實難在其負責診察責任期 間內評斷出肺炎症狀。反觀○○○於2月21日起之住院過程 中，黃聰敏一直使用第一代頭孢菌素抗生素控制感染，事後 細菌培養結果為肺炎致病菌─肺炎克雷伯氏菌( Klebsiella pneumoniae)，經藥物敏感試驗證實，該抗生素之治療係屬 有效。而在檢驗出克雷伯氏菌之前，○○○於2月27日09： 00出現突發性胸痛等症狀，加上有糖尿病病史，故黃聰敏所 為醫囑朝「心肌梗塞」之方向為鑑別尚屬合理，仍符合醫療 常規。要難以最後死亡之病因並非該症狀，即反推黃聰敏未 診斷出有肺炎症狀有何疏失之處。以上見解亦與行政院衛生 署醫師審議委員會第二次鑑定報告意見結果大致相同（見本 院更審前卷一第177-188頁），然因上開鑑定報告對於肺炎 致病菌診斷所需之痰液細菌培養完成日期，認定與卷內資料 不符部分，而未予採納，附此敘明。
⑵關於敗血症部分：
①經查，本件原審就○○○之病歷資料、護理紀錄及X光片等 資料，發函彰化基督教醫院詢問：○○○之死因是否為敗血 症？及是否與克雷伯氏菌有關？另有關克雷伯氏菌是否為普 遍存在自然界之菌種？及何種情況可能引發敗血症？而據該 醫院函覆稱：敗血症（sepsis）的定義為因感染所引起之全 身性發炎反應症候群（systemic inflammatory respone syndrome，簡稱SIRS），造成敗血症可以因感染或非感染的 原因而引發一種症候群，會有⑴發燒（體溫大於38度或小於 36度），⑵呼吸速率快速（每分鐘呼吸速率> 20下，或動脈 血氣體分析中二氧化碳分壓> PaCo2< 32mmHg），⑶心跳快
速（每分鐘心跳速率> 90下），⑷白血球過高或過低（血白 血球數> 12000cells/mm3或< 4, 000cells/mm3或未成熟白 血球比率> 10%），四項中符合兩項或兩項以上即符合敗血 症定義，並認以榮總埔里分院97年2月21日剛入病房時的護 理紀錄生命徵象為體溫36度，心跳速率每分鐘101下，呼吸 速率每分鐘22下，至少呼吸及心跳速率有符合定義，且由病 患○○○之整過病程進展來，致死原因為敗血症係其合理的 臨床判斷」等語，然其於回文中亦提及雖然有此定義，但實 際上臨床的病人表現不同，尤其在老年及免疫系統低下之患 者，亦可能不會表現出前開典型之症狀（見原審卷三第86 -8 7頁），是以每位病人之臨床表現既屬有別，尚須針對個 案之當時具體情形再為診斷，而不能單憑符合上開定義其中 兩項，即認為即可診斷出敗血症。而該鑑定報告認為： 本件○○○之情形，剛開始主訴呼吸喘，但沒有明顯的高燒 （實際體溫亦未低於36度），亦無白血球數目異常之資料可 供參酌，最後因為嚴重感染併發敗血性休克和呼吸衰竭，以 病人並病程進展來看，致死原因為敗血性休克為合理之臨床 判斷，然鑑定報告亦認為○○○為糖尿病病患，屬於免疫力 低下容易感染之情形（見原審卷三第87頁第㈣項），則其依 上開說明，其於臨床診斷上即無法以上開四項符合其中兩項 或兩項以上之情形來判斷。而前揭說明認為臨床判斷為敗血 症是合理等語，其所述臨床上判斷之標準，亦僅指得為判斷 敗血症之標準，得否作為現行醫療實務上應認定敗血症之必 要標準，亦非無疑（詳後述其他醫院對敗血症之認定方式尚 有不同），是上開鑑定報告依照事後○○○死亡之原因，加 諸○○○住院時即曾出現所述四項標準符合兩項之情形，即 認定黃聰敏未確認出敗血症乙節係有疏失之論述，自有可議 之處。另參酌上開鑑定第㈡項之意見，對於榮總埔里分院2 月26日所進行之喉嚨抹片細菌培養，以及中國醫院事後之血 液培養之報告均顯示均為可雷伯氏感染乙節，進而推測是肺 炎併發敗血症，然該等培養報告，均於○○○轉院至中國醫 院後始產生，在此之前，黃聰敏在其所負責○○○病況之期 間內，實無法得知○○○已感染克雷伯氏菌，更難對於肺炎 引發敗血症一事為明確之診斷，上開鑑定報告對此之論述， 亦有欠妥，更難採信。則依此觀之，已可見黃聰敏在診斷敗 血症乙節，實際上仍有其困難度存在。
②另長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院則認為：敗血症的診 斷需要有身體有發現感染部位，加上生命徵象出現發燒或低 體溫，呼吸急促，心跳過快，與血液檢查白血球數目過高或 低下方可診斷為敗血症。根據○○○護理記錄，97年2月26
日16:00體溫為36度，血壓97/52毫米汞柱，呼吸22次/分鐘 ，心跳84/分鐘，至轉院前根據護理記錄97年2月27日09:00 體溫為36.6度，血壓60/40毫米汞柱，呼吸20次/分鐘，心跳 120/分鐘，依此症狀與生命徵象並無法診斷此病患已發生敗 血症等語（見原審卷二第15-16頁），以此醫院對於敗血症 所下之定義，與前揭彰化基督教醫院之定義綜合觀之，可見 醫界對於敗血症之診斷標準，容有歧異，固以○○○住院至 轉院期間之症狀，得否據以判斷其已罹患敗血症，確有疑義 。而從前述住院治療過程觀之，黃聰敏在收治○○○期間， 因其症狀未見改善，並非僅止於投藥治療而已，而早先於○ ○○病況轉危之前，黃聰敏即已事先安排○○○會診其他科 別來尋求突破，而於26日上午透過會診耳鼻喉科之○○○醫 師，而並診斷出急性扁桃腺炎、咽喉炎及氣管炎，並給予喉 頭拭紙細菌培養及局部鼻噴劑治療，所經採取喉頭拭紙細菌 培養，事後固然確實檢驗出有肺炎克雷伯氏菌之存在，惟培 養細菌過程，通常即非一蹴即成，亦要相當時間作培養，並 由檢驗師出具正式報告，而始得由醫師參酌，本件就在培養 細菌期間，○○○出現劇烈胸痛與血壓下降之緊急狀況，而 如前所述，在細菌檢驗報告正式出爐之前，黃聰敏對於肺炎 引發敗血症之發生，並無可靠之徵兆可供參考，參酌○○○ 住院之初之X光片並未顯示肺炎徵兆，僅憑心跳及呼吸次數 過高，欲診斷出有肺炎症狀，顯屬困難，而○○○家屬於當 時緊急狀況突發之際，雖尋求醫師到場診視，卻因黃聰敏已 榮總埔里分院安排於市區看診不克前來，雖有黃聰敏緊急安 排作心肌梗塞症狀之檢查，然檢驗結果，非如黃聰敏之預測 ，家屬在此情形下，自有所不滿，遂而當下決定轉院至中國 醫院，然在檢驗報告認定無心肌梗塞之後至○○○實際轉院 之時段，黃聰敏雖亦可重新進行X光片檢查，但當時既無明 顯肺炎跡象，如何認定其有何進行此種檢驗之義務，要非無 疑，況檢驗報告於10：18分出爐後，○○○之家屬於10：30 分即為轉院之要求，時間僅隔12分鐘，即令決定轉院表示後 至實際轉院前仍有相當時間可從事X光片檢查，然對於即將 因病危而又決定轉院之病患，其至新轉之醫院，可預測將有 重新一波檢查事項，對於面臨已有緊急況狀之病患，其身體 得否接受如此繁複之檢驗，尚非無疑，且檢查後，等待製作 檢查報告之時間，是否會耽誤實際轉院之時間，亦屬可疑， 是要難以決定轉院後，黃聰敏未有進一步之檢查，即指為不 法，而在尚未確診新病症之前，黃聰敏所屬醫院方面在病患 離院前，繼續原有投藥等方式為治療，亦難認為有何違反醫 療常規可言。是上開鑑定報告意見，與前述情形大致相符，
堪予採信。
⑶再者，依長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院(100)長庚院 法字第1268號鑑定函（原審卷二第135-138頁）亦認為：按 依據中國醫藥大學附屬醫院之病歷所戴，病患之死因為敗血 性休克併多重器官衰竭，且肺炎為引起敗血症之原因，病患 並無其他部位之感染可導致敗血症，故可結論病患之死因為 肺炎。病患於中國醫藥大學附屬醫院住院期間之細菌培養並 未顯示細菌，惟其在埔里榮民醫院之細菌培養顯示為肺炎克 雷伯氏菌(Klebsiella pneumonia)，因病患與發燒當日即轉 往中國醫藥大學附屬醫院，故其肺炎應為肺炎克雷伯氏菌所 造成。病患於中國醫藥大學附屬醫院急診之胸部Ｘ光即顯示 為肺炎，故其肺炎應為在埔里榮民醫院期間即有。然而病患 與97年2月21日住院於埔里榮民醫院接受之胸部Ｘ光並無肺 炎，且住院期間並無發燒，一直到97年2月27日06：00出現 輕微發燒，09：00出現劇烈胸痛與血壓下降之狀況。肺炎之 診斷病患典型應有持續發燒，咳嗽並膿痰，胸部Ｘ光出現新 發生之浸潤，配合抽血顯示白血球增加，方有證據診斷為肺 炎，此案例自97年2月21日到97年2月27日之前並無證據足以 診斷肺炎，且於97年2月27日當日09：00經初步抽血檢查10: 30家屬即要求轉診，以致沒有充分時間在埔里榮民醫院接受 進一步檢查以診斷肺炎。所以病患於埔里榮民醫院其間之病 症並不足以診斷肺炎。病患與97年2月21日住院於埔里榮民 醫院接受之胸部Ｘ光並無肺炎，且住院期間並發燒，一直到 97年2月27日09:00出現劇烈胸痛與血壓下降之狀況，考慮病 患為糖尿病患為心肌梗塞之高危險群，依照醫療常規應優先 診斷是否為心肌梗塞，因為引起胸痛之病症中以心肌梗塞之 死亡率最高，且心肌梗塞治療有其黃金時效，在60-90分鐘 之內將阻塞之血管打通才可改善病患之死亡率。因此埔里榮 民醫院黃聰敏醫師當時之處置並無違反醫療常規，以當時病 患之病症並不應優先考量為肺部疾病。病患於97年2月21日 因氣喘合併急性積重症於埔里榮民醫院住院時即接受第一代 頭孢菌素抗生素（cekodin -A每6小時1次，1次1公克）。氣 喘合併急性積重症常因為呼吸道合併細菌感染所導致，故在 此類病患投予抗生素以治療之，其用意為治療呼吸道合併細 菌感染，病患與97年2月21日住院於埔里榮民醫院接受之胸 部Ｘ光並無肺炎，故並非為治療肺炎而給藥。臨床上，感染 症之治療成功的決定因素除了給予有效之抗生素，另一重要 因素即為病患之免疫力，若病患之免疫力不佳就會發生給予 有效之抗生素病患仍死亡之情況。此病患因長年糖尿病導致 免疫力不佳，因而發生給予有效之抗生素病患仍死亡之情況
，黃聰敏當時之處置並無違反醫療常規，給予之藥物並無錯 誤，藥量也足夠。而病患於中國醫藥大學附屬醫院急診之胸 部Ｘ光即顯示為肺炎，故其肺炎應為在埔里榮民醫院期間即 有。然而病患與97年2月21日住院於埔里榮民醫院接受之胸 部Ｘ光並無肺炎，且住院期間並無發燒，一直到97年2月27 日06:00出現輕微發燒，09:00出現劇烈胸痛與血壓下降之狀 況。肺炎之診斷病患典型應有持續發燒，咳嗽並膿痰，胸部 Ｘ光出現新發生之浸潤，配合抽血顯示白血球增加，方有證 據診斷為肺炎，此案例自97年2月21日到97年2月27日之前並 無證據足以診斷肺炎，且於97年2月27日當日經初步抽血檢 查家屬即要求轉診，以致沒有充分時間在埔里榮民醫院接受 進一步檢查以診斷肺炎，所以病患於埔里榮民醫院其間之病 症並不足以診斷肺炎等語，亦與前述情形結論大致相符，亦 可採信。
⑷另參酌中國醫藥大學附設醫院於○○○於97年2月27日12時 08分到院之急診護理病歷亦明確記載「胸痛高度懷疑心臟原 因者」等語（原審卷一第149頁），足見同屬醫界之醫師， 對於○○○病危時之症狀，仍有以心臟方面之問題為最優先 考量，足認其優先篩檢心肌梗塞之舉，尚非全然無據，故綜 合上開所述，黃聰敏於○○○住院期間所為之診療行為，及