臺灣高等法院民事判決 105年度醫上字第15號
上 訴 人 吳蘊陽
被 上訴人 馬惠明
蔡宗翰
沈士雄
國立臺灣大學醫學院附設醫院
上 一 人
法定代理人 何弘能
共 同
訴訟代理人 古清華律師
上列當事人間請求損害賠償等事件，上訴人對於中華民國105年4
月29日臺灣臺北地方法院102年度醫字第31號第一審判決提起上
訴，並為訴之追加，本院於106年4月5日言詞辯論終結，判決如
下：
主 文
上訴及追加之訴均駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
按在第二審為訴之追加，非經他造同意，不得為之，但擴張 應受判決事項之聲明者，不在此限，此觀民事訴訟法第466 條第1項、第255條第1項第3款規定自明。上訴人於原審依侵 權行為及不完全給付之法律關係，請求被上訴人連帶給付新 臺幣（下同）98萬2,401元本息，嗣於第二審程序，依同一 法律關係，請求被上訴人給付155萬元本息（見本院卷二第8 頁），核屬擴張應受判決事項之聲明，依前揭規定，應予准 許。
貳、實體方面：
一、上訴人主張：伊母孫為新於民國100年5月8日下午1時32分因 腸胃不適，至被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱 臺大醫院）急診，經分級為第二級危急，依行政院衛生福利 部（下稱衛福部）急診檢傷分類規定，應於10分鐘內救治， 惟被上訴人馬惠明於同日下午2時55分始做基本檢查，下午3 時15分始進行護理，顯延誤急救時機，且訴外人即臺大醫院 醫師王安怡給予Keto、Primperan等藥物，對於患有腸胃潰 瘍與出血之病人係禁忌藥物。孫為新因腸阻塞、體液滯留腸 道、加上嘔吐、腸胃出血等症狀，身體大量失水，經於同日 晚間9時許注入Tramal、Primperan等藥物止痛，同年月9日 凌晨1時20分注入Anxicum安眠，凌晨2時20分再給予Dulcola x瀉劑，使孫為新於：㈠同年月9日凌晨4時許，血壓大幅下
降38%，發生休克症狀，同日上午8時許血壓更低，馬惠明竟 未為任何處理，並中斷血壓脈搏體溫測量達7個半小時，至 同日下午4時20分始開休克相關用藥Haes，延誤12個小時以 上未救治；㈡同年月8日晚間11時41分電腦斷層顯示孫為新 有腦缺血變化，同年月10日上午11時檢查發現孫為新人工造 口黏膜呈黑色，訴外人吳孟哲視診後卻未為任何處置及照會 外科；㈢同年月5月10日上午10時30分理學檢查結果疑似腹 膜炎，吳孟哲竟說要等下午處理，後又推說孫為新腹水太少 無法抽驗，放著腹膜炎、腸壞死症狀不再聞問。又孫為新自 同年月9日凌晨0時10分起，鼻胃管出現大量咖啡色引流液， 檢查診斷為「上腸胃道出血」，但未做止血處理，同日11時 許孫為新昏睡出冷汗，家屬多次求救均無人理會，至同日下 午3時30分，孫為新起床小解，虛弱癱軟撞牆使頭部遭受撞 擊，馬惠明始出現，卻未立即急救或止血，並藉口孫為新有 腸阻塞，無法作內視鏡止血，同日下午4時20分才給予止血 劑Transamin，然孫為新仍持續出血，馬惠明未積極治療， 僅將孫為新轉入急診重症區，至清晨始由被上訴人蔡宗翰負 責。蔡宗翰於同年月10日、11日共給予孫為新Rheomacrad ex 1500ml，對孫為新之心、肺、腎造成極大傷害，並干擾 止血、惡化休克，同年月11日凌晨2時56分至上午5時10分之 檢查報告顯示孫為新有貧血、血小板低下，急性腎衰竭，心 肌缺血損傷、心肌指數異常，白血球數異常，乳酸中毒，呼 吸性酸中毒、低血氧等症狀。惟被上訴人未為孫為新施以胸 腔X光及尿液檢查或其他檢治，同時孫為新休克指數達1.1以 上，顯示心室功能衰竭之高死亡率。蔡宗翰反而於同日上午 5時10分告知家屬要施用7種無必要用藥，導致孫為新低血壓 、低血糖、腸穿孔等，其中4種用藥含麻醉成分且過量使用 ，不僅惡化休克，意識喪失，抑制呼吸與阻斷腦中樞連接。 蔡宗翰施完藥後50分鐘，即同日上午6時許，孫為新血壓突 然大幅持續下降，至同日上午10時30分平均動脈壓降至57 mmHg，5小時以上未有任何救治。孫為新於同年月9日腸胃道 出血、低血壓時，被上訴人沈士雄未做任何止血處理，於同 年月11日上午8時許，僅告知家屬「孫為新只剩幾小時生命 ，我一看就知道」等語，未告知病情病因，亦未說明孫為新 有敗血症，即要求家屬簽署放棄心肺復甦同意書，並主動幫 家屬勾選保留急救藥物注射項目，除同日上午11時10分給予 第一劑升壓劑外，再無其他急救措施，甚至於同日上午給予 孫為新瀉劑Lactulose灌腸，然孫為新有腸阻塞、腸壞死及 腹膜炎症狀拖延未治，且有嚴重休克，使用此藥實屬禁忌， 並會造成腸道破裂、身體脫水等。另孫為新並未發燒，但馬
惠明於同年月10日中午12時35分，未親自診察即記載孫為新 發燒，診斷為細菌感染、IAI腹腔感染，且不按常規釐清感 染源，僅給予抗生素即不再理會，而該抗生素未能覆蓋重要 腹腔感染病菌，致孫為新無法有效抗菌。導致孫為新於同年 月11日下午因「腸阻塞併敗血性休克」死亡。爰依民法第18 4條第1項前段、第2項、第185條、第188條第1項前段、第19 2條第1項、第194條第1項、第195條第1項、第227條、第227 條之1、第224條之規定，求為命被上訴人以如附件所示方式 道歉，及給付155萬元，暨自起訴狀繕本送達翌日起加付法 定遲延利息之判決。
二、被上訴人則以：孫為新於100年5月8日下午1時32分許因上腹 脹痛而獨自至臺大醫院急診部就診，當時血壓為223/129mmH g，體溫37.2℃，心跳101下，腹部理學檢查中度柔軟，急診 醫師初步診斷疑為腸阻塞，給予促進腸蠕動藥物並囑附禁食 ，且因孫為新高齡並獨自就醫，護理人員無法連絡上訴人， 致無法依原定時間為孫為新進行腹部電腦斷層檢查。迄同日 晚間11時許，上訴人始到達急診部，醫師說明後隨即為孫為 新進行腹部電腦斷層檢查，顯示孫為新疑似腸阻塞，未出現 壞死，值班醫師續給予點滴、藥物促進腸道蠕動等處置。同 年月9日凌晨，因孫為新鼻胃管抽出物為咖啡色液體，疑似 消化道出血，經上訴人及孫為新同意，先行使用治酸劑治療 ，腸胃內科醫師向孫為新與家屬解釋，鑒於胃鏡檢查風險較 高，建議維持急診治療處置，並未認為孫為新有腸道缺血或 壞死。同日下午孫為新因虛弱而頭部碰到牆壁，急診醫師立 即安排頭部電腦斷層以排除顱內傷害，檢查後顯示腦部無明 顯異常，將其轉往急診重症區進行治療。同年月10日上午， 護理人員發現孫為新大腸造口處有暗紅黑色黏著物，疑似血 液凝固或結痂，為避免出血狀況加劇，選擇繼續觀察。同日 中午孫為新心跳加快，血壓不穩定，醫師懷疑可能併發細菌 感染，先行給予廣效抗生素治療。同日下午孫為新有心跳加 快、心律不整現象，醫師立即規律追蹤心電圖與抽血追蹤心 肌酵素，心律不整現象稍有改善。同年月11日凌晨抽血檢查 顯示孫為新電解質鉀過高、鎂偏低，立即多次注射相關藥物 試行矯正及經由鼻胃管灌入降鉀藥物，矯正電解質之不平衡 。同日上午，孫為新心律恢復正常，惟其意識不清楚、血壓 偏低、呼吸窘迫、張口呼吸、腹部腫脹，經外科醫師評估後 向上訴人解釋綜合孫為新當時病況及其他生理狀況、病史等 因素，手術風險過高，建議維持原來之內科藥物治療與支持 性療法。同日中午後，孫為新心跳血壓逐漸下降，經醫師給 予升壓藥物注射仍無效，於下午2時55分死亡，經診斷為腸
阻塞併敗血性休克致死。又馬惠明於同年月9日為第一次診 察時，依腹部X光與電腦斷層檢查結果符合腸阻塞之判斷， 並未出現腸壞死情形，故給予靜脈輸液、安置鼻胃管及促進 腸道蠕動藥物等治療，符合醫療常規。同日下午3時30分， 孫為新撞到頭部，經檢查顯示無腦出血現象，馬惠明為求慎 重即將其轉到急診重症區。同年月11日孫為新意識不清，血 氧、電解質、血糖、血壓均不穩定，馬惠明接班後囑咐繼續 給予輸液與抗生素治療，並給予靜脈升壓劑，且照會外科醫 師評估後，認為不適合開刀，建議給予內科支持性療法。同 日下午2時50分，孫為新出現低血壓及呼吸困難，上訴人經 說明病情及可能治療後，簽署不施行心肺復甦同意書。是馬 惠明對於孫為新之各診療處置並無過失。沈士雄於孫為新到 院時即為其安排電腦斷層檢查，結果符合腸阻塞判斷，故為 其裝上鼻胃管作減壓治療。同年月9日凌晨4時孫為新血壓下 降時，亦給予輸液治療，均符合急診醫療常規。同年月11日 上午9時起，孫為新狀況不佳，血壓、心跳、意識狀態均不 穩定，處於休克狀態，沈士雄向家屬解釋考慮孫為新年紀大 ，希望不要有侵入性且會造成痛苦之處置，故僅用升壓藥物 ，經照會外科醫師診察後，亦建議採支持性療法而不建議手 術，故沈士雄之各項醫療處置均無過失。蔡宗翰於同年月9 日晚間7時於急診部重症區值班，孫為新當時有發燒反應， 經前一值班醫師給予抗組織胺治療，同日晚間9時已回到正 常體溫，持續進行監測。此於治療孫為新過程中，對於心肺 、心臟酵素多有監測、追蹤；對於腸阻塞部分，亦根據病患 狀況給予藥物；就休克部分，依病患生命徵象、臨床表徵、 實驗數據等，進行整體性評估，多次為乳酸及血液氣體分析 追蹤檢測，持續監測生命徵象，均符合醫療常規。被上訴人 已盡醫師之注意義務並做出最適當之治療，所為醫療行為並 無過失，與孫為新之死亡結果間無相當因果關係，被上訴人 自不須負侵權行為或債務不履行之損害賠償責任等語，資為 抗辯。
三、原審為上訴人敗訴判決，上訴人不服，提起上訴，並擴張應 受判決事項聲明，聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應向孫 為新與上訴人道歉，道歉方式如附件所載。㈢被上訴人應給 付上訴人155萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止 ，按年息5%計算利息。被上訴人答辯聲明：上訴及追加之訴 均駁回。
四、經查孫為新為上訴人之母，於100年5月8日下午1時32分因腹 痛獨自至臺大醫院急診部就診，當時年齡為89歲8月，曾接 受大腸癌手術。孫為新到院時血壓為223/129mmHg、體溫為
37.2℃、心跳為101下/每分鐘；嗣於同日晚間11時30分進行 腹部電腦斷層檢查；於同年月9日下午3時30分，因頭部碰撞 而接受頭部斷層檢查；於同年月11日下午2時55分死亡，死 亡原因為腸阻塞併敗血性休克。孫為新於上開診療期間曾接 受Keto、Primparan、Transamin、Tramal、Anxicum、Dulco lax、Haes、RH eomacrodex、Dormicum、Ativan、Kalimate 、Ri 6U、Vitacal、Mgso4、Hadol（Haloperidol）、Latcu lose及施打抗生素等藥物。上訴人曾對馬惠明、蔡宗翰、沈 士雄（下稱馬惠明等3人）及訴外人王安怡、吳孟哲、蔡宛 玲、林育君、謝佩君等提起殺人罪等刑事告訴，經臺灣臺北 地方法院檢察署（下稱臺北地檢署）檢察官以102年度偵字 第4585號、醫偵字第15號為不起訴處分等事實，為兩造所不 爭執，並有死亡證明書、臺大醫院急診病歷、上開不起訴處 分書可稽（見原法院102年度司北醫調字第9號卷第16至17頁 ，原審卷一第184至第187頁，原審卷四第18頁），堪信為真 實。
五、上訴人主張馬惠明等3人未對孫為新積極治療，又投予錯誤 藥物，致孫為新死亡，應與臺大醫院依如附件所示方式道歉 ，並賠償上訴人之損害等情，惟為被上訴人所否認，並以前 詞置辯。經查：
（一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任 ，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限， 民事訴訟法第277條定有明文。本件上訴人主張被上訴人 有侵權行為及債務不履行情事，自應由上訴人就所主張之 事實負舉證責任。
（二）上訴人主張馬惠明等3人未給予孫為新積極治療，所為診 療行為、處置及給予之藥物，亦不符醫療常規等語。查：１、孫為新於100年5月8日下午1時32分至臺大醫院急診部就診， 當時意識清楚，向醫師表示其疼痛部位為胃部，疼痛性質為 抽痛，於100年5月8日13時32分入院，當時孫為新意識清醒 ，血壓223/129 mmHg、體溫37.2℃、心跳101次/分、血氧濃 度SPO2為93%，顯示心跳、血壓過高，腹部理學檢查為中度 柔軟，無發燒，由急診醫師王安怡、江文莒診視，於醫囑單 上載明「預防跌倒」，並為抽血檢查（BUN、Cr、GOT、GPT 、Na、K、GLU、PT、PTT、B/C）結果，顯示白血球數為7460 ，尚無明顯異常，並作心電圖、腹部X光檢查顯示孫為新腸 氣異常增加，初步判斷為腸麻痺；於同日16時9分給予生理 食鹽水輸液（N/S），及止痛藥（keto）、腸胃蠕動藥（pri mperan 0.5 amp IV q8h）等藥物治療，以促進其腸道蠕動 ，並囑咐孫為新禁食，置放鼻胃管以引流胃部內的胃液和氣
體，減除胃部壓力，及聯絡家屬到場。經護理師於16：35以 電話聯絡上訴人，因無人接聽未聯絡上，而孫為新於16：40 之體溫為37.63℃、血壓為153/62 mmHg、心跳為63次/分、S PO2為97%；於17時50分，因孫為新腸阻塞之情況未改善，醫 囑安排腹部電腦斷層掃瞄，因電腦斷層掃瞄需使用顯影劑， 具相當風險，經護理師多次與孫為新家屬聯絡未果而未施作 （見原審卷一第93至96、104頁）；於21時35分許給予台大5 號輸液（Taita No.5 1bt1 IVD），於22時28分給予靜脈輸 液primperan及dulcolax治療；迄23時5分，上訴人到達急診 部，經醫師解釋孫為新之病情、治療內容以及進行腹部電腦 斷層檢查之目的與可能風險，在孫為新及上訴人簽署同意書 後，於23時41分施行腹部電腦斷層掃瞄，檢查結果顯示孫為 新之腹部疑似腸阻塞，未出現壞死，值班醫師乃繼續給予點 滴及促進腸道蠕動、止痛等藥物之處置（見原審卷一第109 頁）。
２、上訴人雖主張孫為新於100年5月8日有心律不整之情形，被 上訴人未為適當處置等語。惟查孫為新於急診時雖有心房顫 動（ATRIAL FIBRILLATION）現象，然此可能係細菌感染之 併發現象，並非致命性心律不整，而在被上訴人醫師吳孟哲 給予廣效抗生素先行治療，追蹤孫為新之心電圖與抽血追蹤 心肌酵素，給予額外輸液後，心臟問題即有改善，有醫囑單 、急診專用護理紀錄（見原審卷一第104、109頁），而上訴 人並未證明孫為新於100年5月8日下午有心律不整情形存在 ，其此部分主張即不足採。。
３、上訴人主張馬惠明等3人於100年5月9日凌晨至16時期間，未 對孫為新之上腸胃道出血問題予以治療或處理等語。經查， 當日凌晨0時10分，由蔡宗翰開立Rheomacrodex 500ml輸液 治療，1時25分再給予Anxicam；2時45分沈士雄記載電腦斷 層掃瞄檢查結果顯示為腸麻痺，並發現孫為新鼻胃管內有咖 啡色液體（coffee ground），疑似上消化道出血，有進行 胃鏡檢查上消化道出血之必要，經腸胃內科醫師會診，認孫 為新為腸阻塞，如進行胃鏡檢查風險較高，建議先維持急診 之治療方式，而給予臥床休息、持續禁食、給予點滴補充、 家屬應陪伴注意病況，依先前醫囑開立dulcolax 1# st治療 外，再開立PPI治療，孫為新當時係經腸胃科醫師會診，未 認為孫為新有腸道缺血或壞死之情況，亦未提出其他治療建 議，而孫為新於1時許之體溫為36.7℃，護理師按醫囑於1時 25分給予anxicam 1/2amp，2時20分給予Dulcolax，4時許之 體溫為36.7℃、血壓為95/65 mmHg、心跳為73次/分，照會 腸胃內科醫師評估病情與進行胃鏡檢查之必要性；10時30分
許，腸胃內科醫師前來會診，向家屬說明及解釋在懷疑孫為 新有腸阻塞之情形下進行胃鏡檢查風險高，建議維持較保守 的內科治療；15時30分孫為新頭部撞到牆壁，醫師欲安排孫 為新做腦部電腦斷層掃瞄檢查，經家屬拒絕，當時孫為新之 血壓為99/67 mmHg、血糖為153、心跳為107，醫囑病患暫時 勿下床；15時50分安排病患進行電腦斷層檢查，孫為新之血 壓為108/83 mmHg、心跳為86次/分；16時20分因孫為新鼻胃 管反抽仍抽出咖啡色狀物質及血，故給予輸血紅血球濃縮液 （PRBC 2U）、代血漿(HAES）及注射止血針（Transamin 1 amp），並進行腹部電腦斷層掃瞄，顯示腸麻痺之診斷（見 原審卷一第96至97、104至105頁），惟是否有缺血性變化則 無法排除，並於16時50分許轉入急診重症區密切觀察照顧， 當時孫為新17時許之體溫為36.6℃、血壓為100/45 mmHg、 心跳為82次/分、SpO2為98%，意識狀態清醒（clear），鼻 胃管抽出物呈咖啡色狀，17時30分許，開始輸血，孫為新之 血壓為119/51 mmHg，18時50分之體溫為38.1℃，19時20分 許之血壓為113/75 mmHg、心跳為79次/分、SPO2為97%，21 時許之體溫為36.9℃、21時15分許輸血結束，孫為新之血壓 為111/50 mmHg，22時25分許之血壓為104/68 mmHg、心跳為 105次/分，有急診病歷及急診專用護理紀錄、檢驗報告可稽 （見原審卷一第93至110頁）。故上訴人此部分主張與事實 不符，自無足採。
４、上訴人主張孫為新於100年5月9日凌晨4時許，血壓大幅下降 至95/65mmHg，已呈休克狀態，被上訴人未立即治療等語。 惟孫為新當日上午之血壓為95/65mmHg，係經治療後症狀緩 解之數值，非上訴人所稱血壓大幅下降，亦非休克之症狀。 孫為新於100年5月8號到院時，血壓為223/129mmHg,數值明 顯過高，係因當時身體不適，造成之反射性高血壓，並非常 態，經接受治療後，症狀緩解，血壓恢復。且當日凌晨0點 時，病患意識清醒，昏迷指數為15分滿分，當日8時許，其 血壓為92/53 mmHg，意識清醒，昏迷指數亦為滿分15分，於 護理師察看時，孫為新表示並無任何不適（no Complain)， 有護理紀錄可稽（見原審卷一第96至97、109至110頁），足 見上訴人主張孫為新於100年5月9日凌晨有休克之情形，顯 屬誤會。又上訴人主張孫為新有缺血性腦中風情形，被上訴 人未予適當處置等語，惟孫為新係於5月9日下午不慎頭部碰 撞牆壁，當時急診醫師立即安排其進行腦部電腦斷層，而檢 查結果顯示其腦部並無缺血性腦中風症狀，已如前述，故上 訴人主張孫為新有缺血性腦中風云云，尚屬無據。５、孫為新於100年5月10日凌晨0時許體溫為37.9℃、血壓為102
/53mmHg、SPO2為:92%，蔡宗翰予以氧氣面罩給氧處置、持 續密切監測生命徵象；護理師為孫為新大腸造口進行護理並 更換造口袋時，發現大腸造口處有暗紅黑色黏著物，疑似出 血之血液凝固或結痂情形，蔡宗翰醫師懷疑為腹腔內細菌感 染，於4時10分給予Tramal 1 amp IVQ8H prn廣效抗生素治 療，並規律追蹤其心電圖與抽血追蹤心肌酵素，心律不整現 象輸液後稍有改善；7時30分許孫為新之體溫為37.8℃、血 壓為111/65mmHg、鼻胃管抽出物仍為褐色中量液體；10時30 分許醫師診察病患腹部為瀰漫性壓痛，經醫師進行腹部超音 波檢查後，向孫為新與家屬說明可進行穿刺檢查，但孫為新 家屬猶疑不決而未同意穿刺檢查。11時30分許人工腸造口治 療小組醫師前往會診，依當時腸造口處有暗紅黑色黏著物， 疑似血液凝固或結痂結果，醫師為避免移除該黏著物會造成 出血狀況加遽，故未移除，繼續觀察變化。當時孫為新之血 壓為113/56 mmHg、心跳為123次/分，醫師有鑑於病患腸阻 塞狀況未緩解，於電腦斷層掃描檢查發現腹腔內有腹水，懷 疑可能併發腹內感染，於12時35分給予抗生素治療；14時10 分給予dulcolax 2#8qh、primperan 1 ampq12h；17時許孫 為新拒絕配合護理人員量血壓，堅持要回家，也拒絕戴氧氣 面罩；蔡宗翰於22時13分開立rheomacrodex 1000 ml st治 療；22時20分醫師建議抽血檢查，惟孫為新與家屬均拒絕抽 血檢查，有急診病歷及檢驗報告可稽（見原審卷一第93至11 6頁）。足見馬惠明等3人對孫為新並非無積極治療之行為。６、孫為新於100年5月11日凌晨1時45分許之心跳開始不規律， 醫師囑以持續觀察監測EKG；2時56分許孫為新躁動不安，並 堅持要下床坐在椅子上，護理師進行安撫，並給予鎮靜劑， 護理師欲照醫囑進行抽血，孫為新家屬拒絕，蔡宗翰到場詳 細解釋病情並說明抽血檢查之必要與目的；因孫為新多次出 現心律不整，急診醫師多次抽血追蹤心臟酵素並做心電圖； 3時5分許因孫為新躁動不安且不能正常言語行動，一再要求 回家不願配合診察，醫師乃給予低劑量鎮靜藥物，以安撫病 患之躁動不安；因孫為新出現心律不整，心跳率大約每分鐘 150下，且有血壓下降之情形，疑有休克危險或嚴重心律不 整造成其血行動力學不穩定，經醫師與上訴人一再溝通需抽 血檢查，嗣經上訴人同意後為孫為新進行抽血檢查，顯示其 電解質鉀過高、鎂偏低，而開立dormicum0.5 amp及ativan 0.5 amp；4時25分開立D50W40ml＋RI6U、vit acal 1amp、 MgSO4 1 amp、kalimate 4 pack、haldol2.5mg，多次注射 及經由鼻胃管灌入降鉀藥物，矯正電解質之不平衡；7時45 分孫為新血壓下降；10時許孫為新血壓偏低合併呼吸窘迫，
有張口呼吸、腹部腫脹之情形，而大腸造口處仍無糞便排出 ；10時會診一般外科，尋求手術可能性；10時25分沈士雄給 予「Lactulose 50ml＋water 50ml st、Levophed 2 amp in D5W 250ml set 10 ml /hr」，醫師向家屬解釋病人的病情 危險性，說明病患治療的癒後不甚樂觀；11時許腸胃外科醫 師前來會診，會診意見為因孫為新身體狀況不佳，評估外科 手術風險高，建議以藥物治療與支持性療法為宜；12時至14 時間，孫為新之血壓逐漸下降、醫師給予升壓藥物後仍無法 提升其血壓，醫師向家屬說明病況並持續搶救中；14時50分 許經說明病情後，家屬瞭解，簽署放棄急救同意書；孫為新 病情持續惡化，而於14時55分死亡，死因為「腸阻塞併敗血 性休克」，有急診病歷紀錄、醫囑單、急診專用護理紀錄、 檢驗報告、死亡證明書可稽（見原審卷一第93至116頁）。 是孫為新於100年5月11日凌晨檢驗心臟酵素時，顯示其心臟 酵素提高情形，依其當時臨床症狀、心電圖及心臟酵素之系 列追蹤，醫師懷疑孫為新係心律過速所致心肌受損，可能為 休克所致器官受損現象，而給予適當輸液選擇，並給予涵蓋 範圍較廣、抗藥性較低之後線抗生素治療，以穩定其休克狀 態，減緩心肌受損之情形，堪認急診醫師所為檢查、給藥與 治療符合臨床醫學水準，難認有何過失。
７、本件經送福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，衛福 部於103年4月8日以衛部醫字第1030008367號書函檢送醫審 會第0000000號鑑定書（下稱鑑定書1），鑑定意見認：「本 案依病人主訴、現在病史、過去病史、身體診察、檢驗室檢 查及影像檢查等結果，醫師判斷病人為腸阻塞，係屬正確」 ，「當時病人於急診室之主要治療，即禁食、給予輸液、給 予dulcolax及注射primperan，所為之醫療處置符合醫療常 規，醫護人員並無疏失。其後病人發生血壓下降，判斷為腸 阻塞之併發症─上腸胃道出血或低血容性休克所致，故給予 輸液及會診專家進行內視鏡檢查，作法亦符合急診醫療常規 」，「電腦斷層掃描檢查完畢後，急診室醫師第一時間之判 斷認為係腸麻痺，因而所為之醫療處置，亦符合醫療常規」 ，「綜觀整體病程，急診室醫師對於病人之診斷及所為之醫 療處置，已盡醫療上注意，符合醫療常規」（見原審卷一第 310頁背面）。經再次送請鑑定，衛福部於105年1月13日以 衛部醫字第1051660374號書函檢送醫審會第0000000號鑑定 書（下稱鑑定書2），其鑑定意見仍與鑑定書1所載相同，有 鑑定書2可稽（見原審卷四第28、33頁）。足證馬惠明等3人 並無上訴人所指未給予孫為新積極治療之情形。８、依上，上訴人主張馬惠明等3人未給予孫為新積極治療，且
所為診療行為、處置及給予之藥物不符醫療常規云云，並無 依據，自不足採。
（三）上訴人主張孫為新於急診期間，蔡宗翰給予點滴輸液而導 致血糖問題；馬惠明等3人錯誤投予6種N/S生理食鹽水、 臺大5號輸液（Taita No.5）、輸入濃縮紅血球、D50W、 Haes、RHeoma crodex等輸液，造成孫為新細胞萎縮、生 理循環紊亂，發生低血壓休克及體液超載而心臟衰竭、急 性腎衰竭致其死亡等語。惟依急診病歷記載，孫為新在急 診治療期間，發生低血糖情形，當時蔡宗翰即給予點滴輸 液，包含有台大5號注射液，美達研注射液50%，Rheomacr odex療血得注射液（見原審卷一第113頁），各該輸液中 均含相當濃度之血糖補充，以緩解孫為新血糖過低之情形 ；而孫為新移至急診重症區治療時，有使用血液氣體分析 儀，對其進行乳酸，葡萄糖，電解質等分析，供醫師偵測 及追蹤，作為給藥之參考，並無長期不予追蹤檢驗，或錯 誤投藥之情事。且本件經送醫審會鑑定，鑑定意見認：「 治療敗血症病人，給予大量輸液為正確處置，只要輔以監 測、適時加入升壓劑及其他輔助療法，對病人而言皆有助 益」，「依101年重症醫學期刊之敗血症指引，開始給予 輸液時，首選為晶體輸液，例如生理食鹽水，其他支持性 療法包括輸注紅血球濃縮液」，「本案病人合併有腸胃道 出血問題，故輸血為符合醫療常規之治療方式。臺大5號 輸液（Taita No.5）及D50W可作為矯正血醣及電解質之輸 液，屬於支持性療法。Haes及RHeomacrodex屬於膠體溶液 （colloid），係於處理休克問題時之血漿代用品」，「 本案病人發生休克係因腸麻痺併發敗血症，進而導致多重 器官受損，導致心臟衰竭、急性腎衰竭等情形，最後發生 死亡結果。若計算病人因敗血症引發器官衰竭之分數，會 發現病人死亡率高達九成以上，因此產生死亡之結果難以 避免，與以上輸液無關」，有鑑定書2可稽（見原審卷四 第32頁背面至第33頁）。足見馬惠明等3人對孫為新給予 之輸液，係屬符合醫療常規之處置，孫為新之死亡結果與 上開輸液並無關聯，上訴人之主張，難認可採。（四）上訴人主張馬惠明等3人對孫為新投予Anxicum、Tramal、 Pri mperan、Nexium、Keto、Transamin、Dulcolax、Ka limate、Levophed、Lactulose、胰島素6U、Haloperidol 等藥物，部分造成孫為新腸道穿孔發炎壞死、破壞腸道屏 障，致生腹腔內感染併發敗血症死亡之結果，且被上訴人 醫師於孫為新急診期間密集投予Tramal、Primperan、Ha loperidol，發生血清素症候群與抗精神病藥物惡性症候
群，因此加速孫為新死亡云云。惟查，依鑑定書1、2所載 ，孫為新於100年5月8日入院後，經被上訴人急診部醫師 王安怡、江文莒依孫為新主訴、現在病史、過去病史、身 體診察、檢驗室檢查及影像檢查等結果，判斷為腸阻塞， 並給予常規治療包括抽血、X光檢查、禁食、輸液、鼻胃 管減壓及藥物治療，均符合急診醫療常規；經以電腦斷層 掃描檢查，沈士雄記載依電腦斷層掃描檢查結果顯示為腸 麻痺，並開始使用相關藥物，亦符合醫療常規（見原審卷 一第310頁背面）；之後懷疑腹內感染時，使用廣效型抗 生素治療，期間持續給予輸液，難認有何不當。而關於「 Anxicum、Tramal、Primperan、Nexium、Keto、Tran samin、Dulcolax、Kalimate、Levophed、Lactulose、胰 島素6U、Haloperidol等藥物，為臨床上普遍常用之抗憂 鬱、止痛、止吐、制酸、緩解便祕、止血、升高血壓、治 療血鉀過高等藥物，本案依病歷紀錄，病人並無腸道穿孔 發炎壞死之證據，上述藥物亦非病人病情之禁忌藥物」， 「臨床上，當腸麻痺產生時，由口腔而來之細菌即開始於 淤積之腸腔內滋生，當腸麻痺過久，腸道蠕動變慢或消失 ，腸壁因水腫、缺血或潰爛而失去屏障後，細菌會進入血 液而產生敗血症，輔以本案病人為90歲高齡，有合併多種 慢性病史、接受過大腸癌手術及免疫能力差等，因此發生 腹腔內感染併發敗血性休克死亡」，「Tramel、Primpera n皆為可能引發血清素症候群之藥物，然通常要與治療憂 鬱症之血清回收抑制劑併用」，「本案病人並未有長期服 用抗憂鬱症藥物病史，血清素症後群亦屬一種罕見情況， 故此推論並無依據」、「本案病人所使用之Haloperidol 雖有可能引發抗精神病藥物惡性症候群，惟須與使用劑量 過高、劑量增加太快及使用注射劑型超過5天有關，與本 案之使用狀況不相符合，因此本案病人使用Tramal、Prim peran、Haloperidol不會加速死亡結果」（見原審卷四第 32頁）。足證馬惠明等3人所投予孫為新之上開藥物，並 非孫為新病情之禁忌藥物，亦不致造成或加速孫為新死亡 之結果，上訴人所為上開主張，亦屬無據。
（五）上訴人主張依孫為新100年5月8日晚間11時41分之腹部電 腦斷層掃瞄報告顯示有腸缺血之情形，並指同月10日孫為 新之腸造口黏膜呈現黑色，為腸壞死之表徵，馬惠明等3 人之處置不當等語。惟孫為新同月8日之腹部電腦斷層報 告並無「腸壞死」或「腸缺血」之情形。而腸造口治療小 組醫師於同年5月8日至急診處為孫為新檢查其腸造口處時 ，僅見腸造口處為有暗紅黑色黏著物，疑似血液凝固或結
痂結果，醫師為避免移除該黏著物會造成出血狀況加遽， 故未移除，繼續觀察變化，而非「腸造口黏膜呈黑色」， 自難據此認定孫為新於100年5月8日已有腸壞死或腸缺血 之症狀。且同年5月9日上午腸胃科醫師進行會診時，亦未 做出「腸壞死」或「腸缺血」之診斷。又孫為新為大腸癌 手術後併腸阻塞之病患，其於入院後，馬惠明等3人診療 時，並無明顯腹膜炎之症狀，而當時給予孫為新靜脈輸液 、安置鼻胃管及促進腸道蠕動的藥物，治療其沾黏性之腸 阻塞，與孫為新前於97年間4月19日因同樣病症至臺大醫 院住院時接受之治療相同，有孫為新之出院病歷摘要可稽 （見原審卷三第122頁），故前開促進腸胃蠕動之藥物並 無加速孫為新死亡之可能。上訴人主張孫為新患有腸缺血 之症狀，係以孫為新於100年5月8日所做之腹部電腦斷層 檢驗報告為據，惟該檢驗報告明確記載孫為新所患者係腸 阻塞（ileus），僅稱不能排除缺血性變化（ischemic ch ange），此有臺大醫院檢驗累積報告可參（見原審卷一第 348頁），尚不能以該檢驗報告「不能排除」之用語，逕 推認孫為新確有腸缺血症狀。另100年5月10日上午11時之 急診專用護理紀錄雖記載：「造口傷口治療小組會診紀錄 Endcolosto my 1/2黏膜呈黑色1/2呈紅色告知Dr.吳孟哲 視診觀察週圍皮膚破皮」（見原審卷一第111頁），然被 上訴人抗辯當時醫師為孫為新檢查腸造口時，僅見腸造口 處為有暗紅黑色黏著物，疑似血液凝固或結痂結果，醫師 為避免移除該黏著物會造成出血狀況加遽，故未移除，而 繼續觀察變化，並非腸造口黏膜呈現黑色之情形等語，而 此部分亦無證據證明孫為新當時已有腸壞死之狀況，上訴 人僅以醫療文獻主張孫為新有腸缺血、腸壞死之情形，尚 非有據。另上訴人主張孫為新有「急性腎衰竭」症狀，惟 依急診病歷所載，孫為新於急診當時並未出現急性腎衰竭 症狀，上訴人以亦未舉證以實其說，是上訴人上開主張均 無足採。
（六）上訴人主張孫為新於100年5月8日急診血壓急升至223/000 mmHg，屬急性高血壓，被上訴人未於10分鐘內救治，導致 孫為新死於心肺衰竭等語。惟查，孫為新於100年5月8日 至臺大醫院時，其血壓為223/129mmHg，應為疼痛所致反 射性高血壓。依急診病歷記載，孫為新當日22時許血壓為 154/66mmHg、5月9日4時許血壓為95/65mmHg，8時許之血 壓為92/53 mmHg，已於治療後回復正常（見原審卷一第 109至110頁），是上訴人之主張並非事實。又上訴人主張 被上訴人對孫為新於2小時內未給予水分等語，為被上訴
人所否認，而上訴人並未舉證證明之，亦不足採。且醫審 會鑑定意見認：「高血壓病人突然發生血壓急促上升，導 致器官受損時，稱之為高血壓危象（Hypertensiveemerge ncies），但無法以血壓絕對數字判斷之，血壓之上升速 度始為關鍵。依99年臺灣心臟學會（TSOC）高血壓臨床指 引，若發生高血壓危象，治療目標為第一個小時平均血壓 下降10%，第2至4小時平均血壓再下降15%，並無所謂10分 鐘內救治之依據」，「本案病人於100年5月8日下午1時32 分至急診室就診時，血壓為223/129mmHg，初始時無法判 斷係急性上升或為平時血壓之情況，且其無心臟衰竭或呼 吸衰竭現象，故當時血壓並未造成心肺器官受損。惟若即 使以最危險之情況，即以高血壓危象為例進行處理，病人 之血壓應約於下午5時30分許下降至170/90mmHg，依病歷 紀錄，當日下午4時40分，病人血壓為153/62mmHg，已達 上開血壓下降比例之標準，亦無委託鑑定事由所稱『…未 於10分鐘內救治，因此導致器官受損致病患死於心肺衰竭 』之可能」，有鑑定書2可稽（見原審卷四第31頁）。足 證孫為新雖曾於100年5月8日急診當日血壓急劇升高，惟 經診治後，業已達到血壓下降比例標準，自難謂沈士雄、 蔡宗翰有何醫療疏失。