臺灣臺北地方法院民事判決 105年度保險簡上字第55號
上 訴 人 潘春
訴訟代理人 朱俊穎律師（法律扶助律師）
謝佳縈律師（法律扶助律師）
被 上訴 人 富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳俊伴
訴訟代理人 賴盛星律師
複 代理 人 劉淑琴律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國105年10月
14日本院臺北簡易庭104年度北保險簡字第19號第一審判決提起
上訴，本院於民國106年3月29日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：上訴人於民國91年7月9日、94年12月1日 分別向被上訴人投保如附表一所示保險契約（下合稱系爭保 險契約），依其中富邦終身醫療健康保險契約第2條第5項、 富邦住院醫療定額給付終身健康保險附約第3條及第12條前 段約定，住院經醫師診斷，且經正式辦理住院手續，並確實 在醫院接受診療者，符合住院之要件。上訴人於91年7月9日 投保前並無任何經專業醫師認定已罹患憂鬱症之紀錄，足證 上訴人並無帶病投保之情事，至臺北市立萬芳醫院（下稱萬 芳醫院）103年8月20日護理紀錄所載約於87年間首次發病， 長達十幾年皆在中興醫院就診等語，僅為上訴人口述之轉載 ，且參酌臺北市立聯合醫院中興院區（下稱中興醫院）病歷 紀錄，上訴人係於96年間才至該院就診，故不能排除前開口 述轉載為誤載，或上訴人年邁誤述之可能。又上訴人於投保 後因罹患憂鬱症，經主治醫師陳俊興評估認有住院之必要性 ，而於103年8月20日於萬芳醫院住院治療，復陸續經3位以 上醫師認可繼續該治療法之必要性，直至103年9月23日經譚 永健醫師診斷認定已可以出院接受門診止，共計住院35日， 期間除接受藥物治療外，復依醫囑進行診斷會談、支持性團 體心理治療、特殊團體心理治療、精神科特別護理、行為治 療計畫等治療法。另上訴人因罹患雙膝退化關節炎，經主治 醫師建議，於103年10月27日入住醫療財團法人臺灣區煤礦 業基金會臺灣礦工醫院（下稱礦工醫院），接受高濃度血小 板血漿注射，於同年10月29日出院，共計住院3日。而上訴 人於92年至103年間平均每年就診次數約48次，雖高於國人 平均次數，然與中央健康保險署（下稱健保署）所定1年就
診90次之高診次病患相去甚遠，且考量上訴人時值邁入晚年 ，身體狀況轉變，就診科別亦轉向婦科（科別代號05）、骨 科（科別代號06）、復健科（科別代號14）、精神科（科別 代號13）等情，足見上訴人之就診情況應無違反一般經驗法 則及醫療常規。詎上訴人持前開住院醫療費用單據暨診斷證 明書向被上訴人提出如附表二所示，總計新臺幣（下同） 227,490元之理賠申請，竟遭拒絕理賠。爰依系爭保險契約 請求被上訴人給付227,490元，及自104年4月15日起至清償 日止，按年息10%計算之利息等語。
二、被上訴人略以：依據上訴人於萬芳醫院103年8月20日至同年 9月23日住院之出院病歷摘要及護理單均記載上訴人自述其 於50歲左右有失眠及憂鬱情緒、首次發病在87年間，足見上 訴人於投保系爭保險契約前即經診斷罹患憂鬱症，並持續就 診治療中。依富邦新綜合住院醫療保險附約第2條第4項、富 邦安心住院醫療定額給付保險附約第3條第5項、富邦住院醫 療定額給付終身健康保險附約第2條第4項、富邦終身醫療健 康保險第2條第1項均約定契約所稱「疾病」係指被保險人自 契約生效日起持續有效30日或復效日以後所發生之疾病，被 上訴人就上訴人於系爭保險契約訂定前已存在之憂鬱症，自 不負給付保險金之責。且依富邦新綜合住院醫療保險附約第 2條第9項、富邦終身醫療健康保險第2條第5項、富邦住院醫 療定額給付終身健康保險附約第3條、富邦安心住院醫療定 額給付保險附約第12條前段等約定，「住院」係指被保險人 因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式 辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，被保險人始有給付 保險金之義務。縱認上訴人係投保後始罹患憂鬱症，惟上訴 人於103年8月間至萬芳醫院精神科住院治療，其於住院期間 並無確切重度憂鬱或情感性精神病發之情形，且上訴人於住 院期間向醫護人員自述：「想進來休息一下子，我自己都沒 有辦法顧好自己的，我快崩潰了，只要進來就比較好睡」、 「再繼續待在家中會崩潰，故103.8.18經醫師門診排床，今 日（即103年8月20日）又自行到住院組詢問可否住院而入院 」等語，足見上訴人病情多依據自身陳述，住院與否顯係由 其主觀意願所決定。且上訴人住院期間僅服用抗憂鬱症藥物 （VENLAFAXINE、QUETIAPINE），此藥物得經醫師處方由上 訴人於家中施用，足認上訴人住院顯非以治療疾病為目的， 性質較接近休養、護理，而與系爭保險契約所定「必須入住 醫院診療」不符。又上訴人於101年6月至103年7月間密集於 中興醫院精神科門診就診達13次，均毋須日間留院或住院， 於103年7月間改至萬芳醫院精神科就診後，即開始於該院日
間留院，並於103年8月20日至9月23日住院，嗣後僅於103年 10月6日、11月3日至該院回診，又於同年10月24日、12月1 日回中興醫院就診，萬芳醫院並非上訴人平素治療憂鬱症之 醫院，上訴人是否向不熟悉病情之萬芳醫院誇大病情，以達 住院目的，即非無疑。且上訴人在92年至103年間，合計就 診576次，每年就診次數均逾國人平均就醫次數2倍至4倍， 其就診醫院更遍及臺北市及新北市各區、基隆市、嘉義市、 臺中市、彰化市，顯然浪費醫療資源。另上訴人接受之高濃 度血小板血漿注射（PRP療法），在門診約30分鐘即可完成 ，不須住院，礦工醫院病歷內容摘要並記載：「雙膝疼痛、 診斷退化性關節炎，病人選用PRP治療，因病人之前注射其 他藥物時，會有發燒反應，故要求入院作治療（自費）」， 上訴人復簽署自費住院同意書，足見係上訴人個人揣測擔心 有發燒反應，始自行要求醫院同意其辦理自費住院，並非經 醫師診斷有住院必要性。從而，被上訴人就上訴人上開二次 住院自無給付保險金之義務。退步言之，縱認被上訴人應就 上訴人住院期間給付保險金，然如附表二編號1項次③⑨所 示之住院前後門診保險金，上訴人並未提出門診收據為憑， 應予扣除，項次⑤所示之住院醫療費用保險金部分，其中 6,460元為膳食費，此乃富邦新綜合住院醫療保險附約第11 條第1項「每日病房費用保險金」給付之範圍，上訴人已將 之列為請求項次④，自不得重複請求，另如附表二編號2項 次⑤所示住院醫療費用保險金28,659元，其中3,146元為病 房費、220元為伙食費、225元為診斷證明書費用，均非富邦 新綜合住院醫療保險附約第11條第4項住院醫療費用保險金 給付之範圍，被上訴人僅願將診斷證明書費用在200元之範 圍內列入，其餘病房費、伙食費及診斷證明書費用25元，均 應扣除。再上訴人乃自費於礦工醫院住院，依富邦新綜合住 院醫療保險附約第18條後段之約定，被上訴人得按65折折算 給付限額，在該折算後的給付限額內依約給付保險金，即 16,424元（計算式：〈28,659－3,146－220－25〉×65%＝ 16,424）等語。
三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起本件上訴，並 聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人227,490元 ，及自104年4月15日起至清償日止，按年息10%計算之利息 。被上訴人答辯聲明為：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項：
㈠、上訴人於91年7月9日、94年12月1日分別向被上訴人投保如 附表一所示系爭保險契約。
㈡、上訴人因憂鬱症於103年8月20日至同年9月23日於萬芳醫院
住院35日，有萬芳醫院診斷證明書（乙種）、醫療費用收據 、病歷等在卷可據（見原審卷㈠第101、115頁，原審卷㈡第 51 至185頁、247至297頁）。
㈢、上訴人因雙膝退化關節炎接受高濃度血小板血漿注射，於 103年10月27日至同年10月29日於礦工醫院自費住院，有礦 工醫院診斷證明書、出院通知單、病歷在卷可據（見原審卷 ㈠第102、116、200至208頁背面）。五、兩造爭執要旨及得心證之理由：
㈠、按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保 險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任；保險法 之強制規定，不得以契約變更之。但有利於被保險人者，不 在此限；保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得 拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解 釋為原則，保險法第127條、第54條分別定有明文。又富邦 新綜合住院醫療保險附約第2條第4項、富邦安心住院醫療定 額給付保險附約第3條第5項均約定：「本附約所稱『疾病』 ，係指被保險人於本附約生效日（或復效日）起持續有效30 日後所發生的疾病。但續保者，本附約在續保日前已持續有 效逾30日時不受此限。」富邦住院醫療定額給付終身健康保 險附約第2條第4項約定：「本附約所稱『疾病』，係指被保 險人於本附約生效日起持續有效30日後所發生的疾病。」富 邦終身醫療健康保險第2條第1項約定：「本附約所稱『疾病 』係指被保險人自本契約生效日起持續有效30日或復效日以 後所發生之疾病。」均與保險法第127條規定一致，並無保 險契約變更保險法第127條強制規定之情形。再前開保險契 約之約定，並無當事人真意有疑義之情形，是自無作有利於 被保險人解釋適用之餘地，合先敘明。
㈡、本件上訴人主張其因罹患憂鬱症，自103年8月20日迄同年9 月23日於萬芳醫院住院治療，及因罹患雙膝退化關節炎接受 高濃度血小板血漿注射，自103年10月27日迄同年10月29日 於礦工醫院住院，已符合系爭保險契約之約定，被上訴人應 給付如附表二之保險金等情，為被上訴人否認，並以上開情 詞置辯。是本件應審究者為：上訴人上開二次住院，是否符 合系爭保險契約應給付保險金之要件？經查：
⒈上訴人之萬芳醫院出院病歷摘要之病史欄記載：「Her onset age was about 50 with initial manifestation of insomnia and low mood because of her husband's CVA resulting in right hemiparesis. This time she was admitted via OPD for depressed mood with commenting auditory hallucination after her burn-out for the
resent stressors. Based on her information, she mainly endorsed low mood and insomnia while onset then was first visited 中興psychiatric clinics with subsequent more than 10year follow up.（譯文：此病患在她50歲左 右時開始有憂鬱情緒、失眠，因為她先生腦中風導致右半邊 癱瘓，當時她經門診診斷為憂鬱情緒並伴隨幻聽症狀。該病 患其後陸續因情緒低落、失眠求診於中興醫院精神科超過10 年以上）」（見原審卷㈡第52頁），同院護理紀錄單亦記載 ：「據舊病歷記載及病人口述表示…首次發病時間約在87年 日月不詳，因案夫中風照顧壓力大、夜眠欠佳而到中興醫院 精神科看診，診斷憂鬱症，長達十幾年皆在該院就診，但陸 續有因多處身體不適及內外科問題在多家醫院看診…」等語 （見原審卷㈡第78頁），則依上訴人自身對醫生之陳述，其 早已有憂鬱症之病史。雖經本院向臺北市立聯合醫院函詢上 訴人於91年7月9日以前有無在中興醫院精神科就診，該院回 覆：「潘君於民國91年7月9日以前並未於本院中興院區精神 科就診，故無資料可提供」，有該院105年6月30日函在卷可 參（見原審卷㈢第20頁），惟中興醫院無上訴人於91年7月9 日以前於精神科就診之紀錄，並非等同於上訴人所自述87年 間因憂鬱症發作等情即屬不實。依一般經驗法則，病患為求 身體復原，對於醫生、護理人員之陳述除有特殊目的外，均 多為實情，中興醫院縱無上訴人於91年以前之精神科就診資 料，仍不能認上訴人於103年8月間對萬芳醫院醫護人員所陳 述有關87年間已有憂鬱症發作之病史為假。按保險法第127 條所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵 象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況（最高法院90年 台上字第89號、95年台上字第359號裁判意旨參照）。依上 訴人前開對於醫護人員之陳述，足見其已知本身有憂鬱症之 外顯症狀，自屬系爭保險契約所約定之已在疾病中之情形。 是以，上訴人既於91年投保系爭保險契約之前，即已有憂鬱 症之病史，即屬保險法第127條所規定之被保險人已在疾病 中，保險人對是項疾病不負給付保險金額之責任情形，從而 ，上訴人請求被上訴人給付該次住院之住院保險金，即屬無 據。
⒉上訴人另主張於103年10月27日因雙膝退化關節炎，接受醫 師建議而自費接受高濃度血小板血漿注射治療，於103年10 月29日出院，共計住院3日，爰請求被上訴人給付住院保險 金。惟高濃度血小板血漿注射（PRP療法）在門診即可完成 ，不須住院，其治療方法為首先患者的血液抽取約10CC，然 後放在專門濃縮血小板的離心機中高速旋轉約10至15分鐘，
將分離後含PRP的血漿直接注射至病變關節中或肌腱膜上。 整個治療過程約30分鐘即可完成（參見退化性關節炎及慢性 肌腱炎的新救星「PRP療法」一文，見原審卷㈠第164-165頁 ），且依礦工醫院出具之上訴人病歷、上訴人簽署住院志願 書、同意書及礦工醫院104年12月26日（104）礦醫事字第 406號函覆稱：「查病人潘女士因『雙膝退化關節炎』，於 103年10月27日至10月29日自費住院，接受富含血小板自體 血漿注射治療。另查潘女士主訴每次只要打針就會有發燒情 形，因此要求自費住院接受治療，該治療並非須住院始得進 行，亦可於門診施行。」等情（見原審卷㈠第166-168、200 頁），則上訴人該次住院並非醫師診斷必須以住院方式治療 病症，自不符合富邦新綜合住院醫療保險附約第2條第9項、 富邦終身醫療健康保險第2條第5項、富邦住院醫療定額給付 終身健康保險附約第3條、富邦安心住院醫療定額給付保險 附約第12條前段等約定，所指之經醫師診斷有住院必要之情 形。況依礦工醫院之病歷內容亦無上訴人於住院期間有發燒 之情事，有礦工醫院病歷內容摘要可憑（見原審卷㈠第166 頁），自難認上訴人自費請求住院有何正當性。故上訴人請 求被上訴人給付該次住院如附表二編號2所示之4萬1,511元 保險金，係屬無據。上訴人徒以其係接受醫師建議而自費接 受高濃度血小板血漿注射治療，主張有住院必要性，核無足 採。
六、綜上所述，上訴人依系爭保險契約約定，請求被上訴人給付 227,490元，及自104年4月15日起至清償日止，按年息10%計 算之利息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決 ，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為 無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及援引之證據均 與判決結果不生影響，不再一一論述，附此敘明。八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第 3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 106 年 4 月 19 日
民事第八庭 審判長法 官 鄭佾瑩
法 官 劉庭維
法 官 林欣苑
以上正本係照原本作成。
本件不得上訴。
中 華 民 國 106 年 4 月 19 日
書記官 黃巧吟
附表一：
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│編號│ 訂約日期 │ 保險單號碼 │ 保險名稱 │ 附加附約 │
│ │ │ │ │ 及附加條款名稱 │
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│ 1 │91年7月9日 │Z000000000-00 │富邦重大疾病終身│富邦住院醫療定額給│
│ │ │ │壽險（202型）」 │付終身健康保險附約│
│ │ │ │（LD2K） │（PHIK） │
│ │ │ │ ├─────────┤
│ │ │ │ │富邦新綜合住院醫療│
│ │ │ │ │保險附約（NHR） │
├──┼──────┼───────┼────────┼─────────┤
│ 2 │94年12月1日 │Z000000000-00 │富邦終身醫療健康│富邦安心住院醫療定│
│ │ │ │保險」（LHIQ） │額給付保險附約（ │
│ │ │ │ │HJR） │
└──┴──────┴───────┴────────┴─────────┘
附表二：
┌──┬───────┬────────────────────┬─────┐
│編號│ 住院期間 │ 得請領保險金明細 │ 總額 │
│ │ │ │（新臺幣）│
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│ 1 │因憂鬱症自103 │ ①住院醫療保險金（PHIK）：6萬元。 │185,979元 │
│ │年8月20日起至 │ ②出院後療養保險金（PHIK）：26,250元。 │ │
│ │同年9月23日止 │ ③住院前後門診保險金：375元。 │ │
│ │，於萬芳醫院住│ ④每日病房費用保險金（NHR）：6,460元。 │ │
│ │院35日 │ ⑤住院醫療費用保險金（NHR）：22,643元。│ │
│ │ │ ⑥出院在家療養保險金（NHR）：3,876元。 │ │
│ │ │ ⑦住院醫療保險金（LHIQ）：2萬元。 │ │
│ │ │ ⑧出院後療養保險金（LHIQ）：8,750元 │ │
│ │ │ ⑨住院前後門診保險金（LHIQ）：125元。 │ │
│ │ │ ⑩住院醫療保險金（HJR）：2萬元。 │ │
│ │ │ ⑪住院看護保險金（HJR）：8,750元。 │ │
│ │ │ ⑫出院後療養保險金（HJR）：8,750元 │ │
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│ 2 │因退化性關節炎│ ①住院醫療保險金（PHIK）：4,500元 │41,511元 │
│ │，自103年10月 │ ②出院後療養保險金（PHIK）：2,250元。 │ │
│ │27日起至同年10│ ③住院前後門診保險金（PHIK）：375元。 │ │
│ │月29日，於礦工│ ④每日病房費用保險金（NHR）：220元。 │ │
│ │醫院住院3日 │ ⑤住院醫療費用保險金（NHR）：28,659元。│ │
│ │ │ ⑥出院在家療養保險金（NHR）：132元。 │ │
│ │ │ ⑦住院醫療保險金（LHIQ）：1,500元。 │ │
│ │ │ ⑧出院後療養保險金（LHIQ）：750元。 │ │
│ │ │ ⑨住院前後門診保險金（LHIQ）：125元。 │ │
│ │ │ ⑩住院醫療保險金（HJR）：1,500元。 │ │
│ │ │ ⑪住院看護保險金（HJR）：750元。 │ │
│ │ │ ⑫出院後療養保險金（HJR）：750元。 │ │
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│ │總計 │ │227,490元 │
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