臺灣桃園地方法院民事判決 102年度醫字第9號
原 告 羅秀英
訴訟代理人 蔡岳龍律師
複 代理人 黃立心律師
李志聖律師
蘇耀廷
被 告 張煥禎即壢新醫院
楊之東
共 同
訴訟代理人 謝聰文律師
上列當事人間請求損害賠償事件，於民國106 年3 月16日辯論終
結，本院判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
㈠原告因下背酸、痛，並延伸至雙側下肢，乃於民國100 年8 月16日至被告張煥禎即壢新醫院就醫，由該院神經外科主治 醫師即被告楊之東診治，經被告楊之東確認為係腰椎第3/4 節及第4/5 節腰椎椎間盤突出合併椎管狹窄，原告乃於同日 於桃園壢新醫院住院，並於100 年8 月17日接受開刀治療接 受第3/4 節及第4/5 節腰椎椎間盤切除手術（下稱第一次手 術）。然被告楊之東於手術中處理不當、手術後未注意照護 且違反醫療常規，使原告持續出血、病情未改善，且需接受 清除血塊的手術（下稱第二次手術）及第三次手術，又因被 告楊之東於同年月17日之第二次及同年月19日之第三次手術 前、中、後仍有違反醫療常規，未給予是當之醫療處置，原 告之病情始未能好轉，至同年月19日下午8 時方緊急將原告 轉往行政院退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台 北榮民總醫院）繼續治療。原告轉診至台北榮民總醫院後， 立即由心臟血管外科醫師於同年月19日下午為原告進行血管 內支架置放術及血管修補術，手術中發現為左側總腸骨動脈 破裂，合併持續滲血現象及大量血塊的壓迫現象，但並未發 現有動脈瘤的情形，更顯示被告楊之東先前之處理方式錯誤 ，顯有延誤原告之病情，導致神經傷害之結果，有明顯醫療 上之過失，方致原告必須面對左下肢肌肉遺留有明顯肌肉無 力的神經症狀，且遺留有左邊第五腰椎至薦椎神經根病根之 結果，且前開醫療過失行為與原告所受上述損害具有因果關 係，其自應對原告負損害賠償責任。而被告張煥禎即壢新醫
院為被告楊之東之僱用人，被告張煥禎即壢新醫院顯然未盡 監督之責，故除侵權行為外，併依契約關係負債務不履行之 責。原告請求之賠償項目如下：
⒈醫療費用：
原告於100年8月16日至19日於被告張煥禎即壢新醫院住院、 於100年8月19日至台北榮民總醫院住院治療，迄今持續進行 回診治療及復健，期間受有醫療費用損害（含原告全民健康 保險給付之部分）合計新臺幣（下同）42萬7,418 元。 ⒉看護費用：
原告於台北榮民總醫院住院期間，聘請兩名看護，共計花費 5萬1,400元。
⒊減損之勞動能力：
原告係47年8 月12日出生，於事發當時約為53歲，距離65歲 退休尚有12年，另原告本係從事助念經文之工作，該工作需 長時間跪坐及反覆多次跪拜，因被告楊之東之過失，致原告 下肢肌肉無力，痠麻疼痛，倘從事原來工作十分吃力，顯然 原告有因本件醫療事故受有勞動力減損之損害，原告以行政 院勞動部勞工委員會102 年4 月核定之基本工資每月1 萬9, 047 元作為計算薪資收入之依據，而原告所受損害屬勞工保 險失能給付標準附表第2-3 項「中樞神經系統機能遺存顯著 失能，終身僅能從事輕便工作者」，失能等級為第七級，依 勞工保險失能給付標準第5 條第7 項之規定，其給付天數為 440 日，相較於失能等級第一級亦即完全喪失勞動能力之情 形，給付天數為1200日，第七級喪失勞動能力程度為36.67% 。依上所述，原告因被告楊之東之過失所致之勞動力喪失， 依霍夫曼計算法扣除中間利息為77萬2,359 元（計算式:19, 047 ×12×36 .67% ×9.00000000＝772,359 ，元以下四捨 五入）。
⒋非財產上損害：
原告因被告楊之東之醫療過失，現下肢無力，時感酸麻疼痛 ，須持續復建，導致無法從事原來助念經文工作，且因痠麻 之感，夜間入睡時每變換姿勢即感痛苦，無法安穩入睡，又 思及日後恐無法痊癒，精神上之痛苦甚鉅，復參以被告楊之 東為神經內科主治醫師，社會地位崇高，且收入優渥，另一 被告張煥禎即壢新醫院亦為桃園市內甚具規模之地區醫院， 以被告之地位，竟未盡醫療上必要之注意義務，致生本事故 ，故原告請求精神慰撫金200 萬元。
㈡為此，爰依民法第184 條第1 項前段、第2 項、第184 條第 2 項、第193 條第1 項、第195 條第1 項及醫療法第82條第 2 項規定之侵權行為法律關係，向被告楊之東請求損害賠償
325 萬1,177 元；而依民法第188 條第1 項侵權行為以及民 法第227 條及第227 條之1 規定之債務不履行法律關係，請 求被告張煥禎即壢新醫院負連帶損害賠償責任等語。並聲明 ：⒈被告應連帶給付原告325 萬1,177 元，及自起訴狀繕本 送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。⒉願供 擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：本件經衛生福利部醫事審議委員會鑑定，依醫審 會102 年3 月28日第0000000 號、104 年3 月11日第000000 0 號、105 年7 月28日第0000000 號鑑定書，三次鑑定意見 均認定被告楊之東前施行上揭手術各該檢測與處置歷程，無 不符合一般醫療常規，足證被告楊之東所為之醫療行為並無 過失。從而，實難認原告之訴為有理由等語，資為抗辯，並 聲明：㈠原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
㈡如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執之事實：
㈠被告楊之東為被告張煥禎即壢新醫院之神經醫師，為從事醫 療業務之人。
㈡原告於100年8月16日因下背酸及痛麻，並延伸至下肢，乃至 被告張煥禎即壢新醫院之神經外科門診由被告楊之東診療， 經腰椎磁振造影檢查，結果診斷為腰椎退化關節炎及腰椎椎 間盤突出合併椎管狹窄，被告楊之東即於同日安排原告住院 接受手術治療，而於100 年8 月17日進行3/4 節及4/5 節腰 椎椎間盤切除及椎板與椎間孔切開手術（見本院卷一第181 頁、第170 至171 頁）。
㈢原告於100年8月17日第一次手術後之15時45分時，由家屬代 訴原告感覺左腳疼痛不適，經專科護理師評估，並告知被告 楊之東後，醫囑再觀察。當日15時55分及16時，由家屬再度 代訴原告感覺左腳疼痛不適、無法活動及無力感，左腳末梢 血液循環明顯較右腳無血色，且蒼白冰冷。被告楊之東乃於 16時15分訪視患者，評估原告左腳仍無法移動，且無法出力 ，告知原告及家屬可能為術後傷口出血導致血腫壓迫，故與 家屬討論後，認定再入手術室處理血腫壓迫情形，即安排於 當日進行第二次手術（見本院卷一第164 頁、第171 頁）。 ㈣原告於100年8月18日12時40分出現左腹疼痛、腹部脹之腹部 症狀等腹部不適情形，被告楊之東遂安排原告接受胸、腹部 X 光及腹部電腦斷層掃描檢查，結果發現原告後腹腔有巨大 血腫（EDH ，硬脊膜外血腫）及疑有左總腸骨動脈假性動脈 瘤，即決定當日下午進行第三次手術進行減壓（見本院卷一 第165 頁、第171 至172 頁）。
㈤第三次手術於100年8月19日15時40分開始至18時30分結束，
術後呈現低血壓狀況，嗣後並轉院至台北榮民總醫院進行治 療。原告於同日21時20分抵達台北榮民總醫院急診室，抽血 、心電圖及胸部X 光檢查後，接受心臟血管外科醫師安排緊 急血管支架置放及血管整形手術，術中發現患者左總腸骨動 脈破碎併血液外漏及大血塊造成血管壓迫，故施行血管修復 術（見本院卷一第165頁、第172頁）。
㈥原告對被告楊之東提出刑事業務過失傷害告訴，經臺灣桃園 地方法院檢察署（下稱桃園地檢署）檢察官於104 年7 月23 日以104 年度調偵字第759 號為不起訴處分。嗣原告不服聲 請再議，亦經臺灣高等法院檢察署於104 年9 月21日以104 年度上聲議字第7360號駁回再議之聲請（見本院卷一第230 至235 頁、第256 至262 頁、卷二第39頁反面）。四、本件原告主張於被告楊之東為原告施作三次手術過程及術後 治療，皆有醫療疏失之侵權行為，致原告受有損害，被告應 連帶給付原告325 萬1,177 元等語，然均為被告所否認，並 皆以前詞置辯，是本件所應審究者為：㈠原告主張依侵權行 為及債務不履行之法律關係，請求被告負連帶損害賠償責任 ，有無理由？㈡如有，其得請求賠償之金額應為若干？茲分 述如下：
㈠原告主張依侵權行為及債務不履行之法律關係，請求被告負 連帶損害賠償責任，有無理由？
１按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫療機構及 其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限 ，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文；又損害賠償之 債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有 相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如 不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最 高法院48年台上字第481號判例意旨參照）。復按當事人主 張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法 第277條前段定有明文。而民事訴訟如係由原告主張權利者 ，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己 主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或 其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年 上字第917 號判例意旨參照）。本件原告既係依侵權行為及 債務不履行之法律關係而為請求，自應就被告楊之東於原告 到被告張煥禎即壢新醫院治療期間，為原告所為之醫療行為 ，有違反醫療常規，未善盡醫療上必要之注意，及被告楊之 東過失不法侵害行為之成立，原告受有損害與被告楊之東過 失不法侵害行為間具備相當因果關係等要件負舉證之責。 ２本件原告主張：伊因下背酸、痛，並延伸至雙側下肢，乃於
100 年8 月16日至被告張煥禎即壢新醫院就醫，由被告楊之 東為伊診治，經被告楊之東確認為係腰椎第3/4 節及第4/5 節腰椎椎間盤突出合併椎管狹窄，乃於同日於桃園壢新醫院 住院，並於100 年8 月17日接受第一次手術。然被告楊之東 竟疏未注意，將手術器械插入過深而傷及腹腔動脈，導致原 告受有左側總腸骨動脈破裂之損害，現原告仍有左下肢肌肉 遺留明顯肌肉無力之神經症狀（左腳肌力為3 分/ 滿分為5 分），疼痛指數（vas ）仍高達7 分，且遺留有左邊第五腰 椎至薦椎神經根之病根，須持續復健，顯見被告楊之東確有 過失云云。惟查，「解剖構造上，腹腔動脈緊貼於腰椎椎間 盤，手術時，醫師無法目視腹腔動脈，故當器械插入時極可 能傷及緊鄰之腹腔動脈，而造成總腸骨動脈破裂，此為腰椎 椎間盤手術發生大血管受傷之併發症，依壢新醫院所附之病 歷紀錄，其手術同意書上亦有此項說明，故本案手術過程， 醫師並無疏失，發生總腸骨動脈破裂為此手術本即可能發生 而無法完全避免之風險」等語，有行政院衛生署醫事審議委 員會（後改制為衛生福利部醫事審議委員會）編號0000000 號鑑定書影本1 份在卷可資佐證【見本院卷一第140 頁鑑定 意見（六）】。雖原告又於桃園地檢署偵查中對上開鑑定意 見加以主張：原告左總腸骨動脈破裂認定之成因，是否屬於 原鑑定意見（六）所稱的「腰椎椎間盤手術發生大血管受傷 之併發症」？伊引用臺灣大學附設醫院2009年期刊論文，主 張「在椎間盤移除手術中，由醫師治療行為（亦稱醫原性） 所引起之左腸骨動脈破損的發生率為萬分之1 到萬分之17」 ，故「楊醫師顯有『手術器械插人過深』之疏失」云云（見 桃園地檢署103 年度調偵字第567 號卷第8 頁、第19頁）， 惟經桃園地檢署送第二次鑑定，衛生福利部醫事審議委員會 表示：『1.如鑑定意見（一）所述，本案依卷附病歷紀錄， 無法直接確認病人左總腸骨動脈破裂之成因，而腸骨動脈破 裂確實為腰椎椎間盤手術之可能併發症之一，手術後腸骨動 脈破裂並無其他可能性更高之成因。故本案病人腸骨動脈破 裂之成因為手術之併發症。2.依委託鑑定事由所稱之病人提 供期刊論文，固敘明術後造成左腸骨動脈破裂為醫源性（ Iatr ogenic ），惟該論文中討論（Discussion）部分，亦 有敘及此類醫源性及移除椎間盤時，手術器械可能滑穿前縱 韌帶進入後腹膜腔，該手術器械（Rongeur ）深咬後，有可 能傷及血管（該期刊論文原文為「During disc removal , the pituitar yrongeur may slip through the anteriorl ongitudinal ligament and enter the retroperitonealsp ac e of the abdominal cavity , where vascular injury
may occur after a deep bite of rongeur .」）。依上開 論文，本案病人左腸骨動脈破損，係「可能」為醫師之治療 行為所致，屬難以預測或預防之併發症，非屬疏失所造成。 』等語，有衛生福利部醫事審議委員會編號0000000 號鑑定 書影本1 份在卷可資佐證【見本院卷一第245 頁鑑定意見（ 二）】。而原告對上開第二次鑑定意見仍有爭執，聲請再由 本院再向衛生福利部醫事審議委員會聲請鑑定：「（二）以 被告楊之東插入器械之長度、力道與原告腹腔內之左側總腸 骨動脈破裂間是否有因果關係？被告楊之東就此醫療行為是 否有過失？若無過失，醫學上之理由為何？此類手術所引起 之血管破裂，是否不論程度與位置，皆屬無法預測之併發症 ？醫學上之理由為何？」等問題，經鑑定後，鑑定意見為： 『依病歷紀錄及檢查報告，無法得知當時楊之東醫師插入器 械之長度及力道，故無法評估楊醫師插入器械之長度及力道 與病人左側腸骨動脈破裂間，是否有因果關係；依病歷紀錄 ，亦未發現楊醫師在此醫療行為中有疏失。解剖構造上，腹 腔動脈緊貼於腰椎椎間盤之前，採取後入路（posterior approach）腰椎手術時（為腰椎手術最常用的手術方式）， 醫師無法由後側目視腹腔動脈，故當器械插入過深、角度不 當或用力不當時，或其他未知因素（例如前縱韌帶破裂、椎 間盤纖維環破裂，或其他原因引起椎間盤與鄰近組織有黏連 ），再加上解剖位置常有個人差異或正常變異，有可能在椎 間盤切除過程中傷及緊鄰之腹腔動脈，較常見者為總腸骨動 脈破裂出血，此為腰椎椎間盤手術的併發症之一。參考醫學 文獻，腰椎椎間盤切除手術發生總腸骨動脈破裂併發症之機 率約為0.01％～0.2 ％（參考資料2 ～7 ），以目前之醫學 水平及醫療常規，屬難以完全避免之手術併發症。此類手術 所引起之血管破裂程度，從血管壁之小損傷、小出血，至致 命性的大出血或形成動靜脈管或假性動脈瘤，均有可能，其 與受傷血管原本的動脈硬化或鈣化程度亦可能有關（血管的 脆性），且破裂程度無法預測，發生的位置通常在手術位置 附近。一般腰薦椎手術最多的位置為腰椎第三、四、五節及 薦椎第一節（鄰近的血管為腹主動脈及總腸骨動脈），因此 文獻上此類併發症的報告亦以上開位置居多。』等語；另亦 同時鑑定：「椎間盤移除手術中，醫師治療行為（即「醫源 性」）引起之左腸骨動脈破損事件發生之機率為何？有無相 關論文可稽？被告楊之東之手術操作致使該等傷害結果是否 符合醫療常規？醫學上之理由為何？」之問題，衛生福利部 醫事審議委員會之鑑定意見為：「如上所述，椎間盤移除手 術中，醫師治療行為（即「醫源性」）引起腹腔動脈（包括
左總腸骨動脈）破損事件發生之機率為0.01％～0.2 ％不等 （參考資料2 ～7 ），此為少見，難以預測且無法完全避免 之手術併發症。本案依壢新醫院所附病歷紀錄中，手術同意 書上有說明此為手術可能發生之風險之一，故未發現楊醫師 此次手術操作有違反醫療常規之處，該等傷害為難以完全避 免之手術併發症。」等語，有衛生福利部醫事審議委員會編 號0000000 號鑑定書1 份在卷可資佐證【見本院卷二第78頁 背面、第79頁鑑定意見（二）】。雖原告對該次鑑定意見主 張：「總腸骨動脈破裂出血之原因可能係肇因於：前縱韌帶 破裂、腰間盤纖維盤破裂，或其他原因引起椎間盤與鄰近組 織有黏連所致」之意見認與原證九之電腦斷層掃描申請及報 告單所載：「dissecting at Lt common iliac artery wi th m arked Lt retroperitoneal and Lt perirenal hemat oma 」（左側總腸骨動脈切口左側腹腔大量血塊）不符，由 證五即可見血塊產生是因為器械插入所導致之切口所致，與 第三份鑑定報告所稱之拉扯撕裂情形有別；鑑定人明知如此 ，卻仍於鑑定報告為上開記載，顯然有意將左腸骨動脈破裂 之結果與被告楊醫師器物插入之行為另列，而有混淆視聽之 嫌云云，然衛生福利部醫事審議委員會於為上開鑑定意見時 ，業已參考原告之病歷及檢查資料，且原告僅持一檢查報告 即認鑑定意見不可採，應為臆測之詞。故難認被告楊之東之 第一次手術行為，未善盡醫療上必要之注意，原告主張，洵 屬無據。
３原告又主張：伊於第一次手術進行中曾於當日12時30分及13 時10分因突發性出血各約150cc 及300cc ，致血壓突然下降 ，經於12時55分及13時10分各給過一劑升壓藥，伊狀況才稍 為穩定，此應為被告楊之東於手術進行中，因將手術器械插 入過深而傷及腹腔動脈，導致原告受有左側總腸骨動脈破裂 之損害而產生突發性之血壓驟降，且於伊於手術後血壓一直 維持在約80~90/40~60 mmHg的低血壓狀態，被告楊之東身為 專業之神經外科醫師，應當了解並注意，且於術後密切觀察 ，若有任何懷疑，並即應立刻進行詳細檢查，予以積極處理 ，以免造成出血血塊壓迫神經、休克、死亡等後遺症，被告 楊之東卻未依此醫療常規照顧、發現伊因手術傷及腹腔動脈 ，導致伊受有左側總腸骨動脈破裂之損害，足見被告楊之東 並未盡到醫療上之監視及採取適當措施之義務，其有醫療上 之過失云云。惟查，『依一般醫療常規，於手術進行中，流 動護士會不定時計算自手術開始時累積之出血量，原告所稱 「12：30及13：10因突發性出血各約150 cc及300 cc」之描 述有誤，因手術紀錄中所記載之「13：10出血量300cc 」，
係指由手術開始時至13：10累計之整台手術總出血量，非指 單次突發之出血量，且手術結束時之累計總出血量為350cc ，為此類手術可接受之出血量。腰椎手術後，腳或腿之痠、 痛、麻及無力等，多為手術傷口或神經問題，依病歷紀錄， 8 月17日16：15楊醫師訪視病人時，病人無腹部血腫之表徵 ，乃因後腹腔積血早期因血塊包覆不易查覺為腹腔血管之原 因引起，楊醫師依經驗法則判斷可能為術後傷口內出血，且 無放置引流管，而導致血腫壓迫神經造成左下肢症狀，若時 間充裕，可安排電腦斷層掃描或磁振造影檢查，惟傷口內出 血造成脊髓硬膜外腔積血之神經壓迫，屬於外科急症，直接 進入手術室探查，清除血塊，並處置出血點，檢查神經及處 置出血點，符合醫療常規，並無疏失。』、「若為腹腔大動 脈破裂，臨床症狀應會有血壓下降之情形，本案當時經數小 時後，依護理紀錄，8 月17日17：05病人血壓為115/65 mmH g ，屬正常範圍，故選擇同樣之體位，並無違反醫療常規， 從而無疏失之處。」等語，有行政院衛生署醫事審議委員會 編號0000000 號鑑定書影本1 份在卷可資佐證【見本院卷一 第140 頁、第141 頁鑑定意見（七）、（八）】。雖原告對 該鑑定意見有爭執，並由桃園地檢署再次送衛生福利部醫事 審議委員會為二次鑑定：『原鑑定意見（七）、（八），及 楊之東醫師於本署偵查中所稱，均以病人第一次手術之出血 量及病人第一次手術後的血壓值仍在正常範圍，而認為病人 並無腹腔大動脈破裂的徵狀。但：1.病人於入院時血壓為「 146/96 mmHg 」，第一次手術前血壓為「130/76 mmHg 」， 其血壓本屬偏高，而病人第一次手術的累計總出血量「350 ㏄」，則病人第一次手術後血壓「83/44 mmHg」，較其第一 次手術前為低，依醫療常規，楊之東醫師此時是否應注意病 人術後體內有無不正常出血，並進一步以電腦斷層或其他方 式確認出血點？2.在病人第二次手術前，於100 年8 月17日 16時30分接受注射藥物「Decadr on 2pc 」（見壢新醫院護 理紀錄單第3 頁）後，於8 月17日17:05 測得病人血壓為「 115/65mmHg」，此血壓回升的現象，是否係藥物注射的結果 ？3.因此，考量「病人本身血壓偏高」，及「第二次手術前 注射藥物」此2 點後，原鑑定意見（七）、（八）是否仍能 維持？』等問題後，鑑定意見為：「1.依護理紀錄，100 年 8 月17日病人第1 次手術後進入恢復室，14：30醫師有給予 Morphine嗎啡類止痛藥及使用PCA 術後自控式止痛裝置，此 類藥物有血壓暫時降低之副作用，其術後初始時之血壓83/ 44 mmHg ，僅給予正常輸液量（D5S 500 1pc run 80 mL/hr st），17：05病人血壓115/ 65 mmHg，已回至正常之範圍，
故臨床上通常不會懷疑病人有不正常出血，自無需進一步以 電腦斷層掃描檢查或其他方式確認出血。2.Decadron為類固 醇類藥物。Decadron可能有血壓升高之副作用，但非為標準 升壓藥物，使用後並非絕對會導致血壓上升，此時給予Deca dron藥物應為神經保護之作用，且100 年8 月17日14：35至 17：05病人血壓83/44 mmHg至115/65 mmHg 間，並無任何血 壓之紀錄，故無法判斷此血壓之變化係16：15使用Decadron 前即上升或之後始上升。3.維持前次鑑定意見（七）之意見 ；而前次鑑定意見（八）因術後僅有第1 次血壓紀錄為83/4 4 mmHg，且為100 年8 月17日14：30使用嗎啡後之紀錄，至 17：05第2 次血壓紀錄115/ 65 mmHg期間，僅有1 次血壓低 （83/44 mmHg），若此2 次紀錄之間，其監測器監測血壓皆 穩定恢復正常，則不會懷疑有大出血併發症之發生。」等語 ，有桃園地檢署103 年5 月14日偵查筆錄1 份、衛生福利部 醫事審議委員會編號0000000 號鑑定書影本1 份在卷可資佐 證【見本院卷一第245 頁鑑定意見（三）、桃園地檢署103 年度調偵字第567 號卷第19頁】。而原告對上開第二次鑑定 意見仍有爭執，並由本院又向衛生福利部醫事審議委員會聲 請鑑定：「（一）原告之體型、組織、血管位置是否有異於 常人之處？」之問題，衛生福利部醫事審議委員會之鑑定意 見為：「依壢新醫院100 年8 月16日之住院紀錄，病人身高 166 公分，體重66.9公斤，經計算BMI （身體質量指數）為 24.28 ，依衛生福利部國民健康署之成人健康體重對照表， 166 公分之正常體重範圍為51.0～66.0公斤，本案病人屬於 體重略為過重（24≦BMI < 27）（參考資料1 ），但其他體 型資料（如腰圍或體脂肪…）並無紀錄可尋；另外，病人之 組織、血管位置，依本案卷附病歷紀錄及影像報告，並未顯 示有異於常人之處。但在醫學上，特別是解剖學上的個人差 異是常見的，非屬異常，即所謂的正常變異（normal vari ation ），而正常變異未必會在常規的檢查中呈現出，亦未 必會記載於病歷紀錄或影像報告或手術紀錄。」等語，有衛 生福利部醫事審議委員會編號0000000 號鑑定書1 份在卷可 資佐證【見本院卷二第78頁正、反面鑑定意見（一）】。本 件難認被告楊之東有將手術器械插入過深而傷及腹腔動脈， 導致原告受有左側總腸骨動脈破裂之損害之未善盡醫療上必 要之注意之行為，業如前述，而被告楊之東原告於第一次手 術後之處置、照顧及判斷亦無違反醫療常規，是原告此部分 主張，亦難採信。
４原告亦主張：伊於第一次手術結束後送至恢復室觀察，血壓 一直維持在約80~90/40~60 mmHg的低血壓狀態，嗣於當日15
時37分返回病房後，一直表示左腳疼痛不適、無法活動、無 力感，原告之家屬亦反應表示原告左腳末梢血液循環明顯較 右腳無血色，且蒼白冰冷，同時原告之血壓也持續偏低，經 告知被告楊之東診視原告之狀況後表示，係術後傷口出血， 且無放置引流管，致血腫壓迫神經之故，乃建議原告接受第 二次手術，惟此時被告仍未為原告進行任何進一步之檢查以 確認出血點所在，故被告楊之東所進行之第二次手術，仍選 擇同樣之部位以原傷口進行手術，是可知被告楊之東顯有對 於原告之疾病徵兆未能詳細檢查即率爾判斷，貿然為錯誤手 術方式之選擇，而引起醫療錯誤，致延誤原告之病情，導致 神經傷害之結果，於此亦有醫療上之過失云云。惟查： ①「100 年8 月17日第一次手術前，有進行腰椎磁振造影、胸 部X 光、心電圖及血液等檢查；當日（8 月17日）施行第二 次手術，係因於第一次手術後，病人左腳仍無法移動且無法 出力，認定可能為術後傷口出血導致血腫壓迫，故直接施行 手術，而是否應先進行電腦斷層掃描等檢查，臨床上處置方 式並無定論，可有不同作法，本案因病人當時下肢已呈現無 力現象，為爭取時效及急救，亦可直接施行手術探查，並無 不妥；8 月19日第三次手術前，先進行胸、腹部之X 光及腹 部電腦斷層掃描檢查，結果發現病人後腹腔有巨大血腫及疑 有左總腸骨動脈假性動脈瘤，故進行第三次手術減壓。綜上 ，各次之檢測程序，符合一般醫療常規。」、「腰椎手術後 ，腳或腿之痠、痛、麻及無力等，多為手術傷口或神經問題 。依病歷紀錄，第一次手術後8 月17日16：15楊醫師訪視病 人，其依經驗法則判斷可能為術後傷口出血，且無放置引流 管，而導致血腫壓迫，此情況之神經壓迫屬於急症，直接進 入手術室探查及清除血塊，並處置出血點，其檢查神經出血 點處置，仍符合醫療常規。」、「第二次手術選擇直接進入 手術室探查及清血塊，並處置出血點，其檢查神經出血點處 置，符合醫療常規」等語，有行政院衛生署醫事審議委員會 編號0000000 號鑑定書影本1 份在卷可資佐證【見本院卷一 第138 頁、第139 頁鑑定意見（一）、（二）、（三）及（ 四）前段】。是被告楊之東於第二次手術前所做之檢查、第 二次手術之方式均未違反醫療常規。
②原告另主張：上開第二次鑑定意見中，對於：「被告楊之東 醫師未確認出血點位置，且所屬醫院未配置心臟血管外科專 科，數日後方予轉診，此處置是否符合醫療常規？是否有過 失？其醫學上之理由為何？」等問題，未加以釐清，仍有再 鑑定之必要，經本院依原告之主張送衛生福利部醫事審議委 員會鑑定後，鑑定意見為：「病人因腰椎退化關節炎及腰椎
椎間盤突出合併椎管狹窄，於100 年8 月17日由楊醫師施行 三、四節及四、五節腰椎椎間盤切除及椎板與椎間孔切開手 術，當日17：05病人左腳仍無法移動，且無法出力，楊醫師 告知病人及家屬可能為術後傷口出血導致血腫壓迫，故與家 屬討論後，立即安排於當日施行第2 次手術。病人於第一次 手術後數小時內便出現下肢疼痛無力之症狀，臨床經驗上最 常見之原因是脊椎手術部位之術後出血，本案楊醫師不經電 腦斷層掃描（CT）即進行手術清除血塊，可避免因等待與進 行影像檢查而延遲手術減壓之時間，並提早減除神經受壓迫 之傷害，屬合理的判斷，未違反醫療常規，亦難謂有疏失。 依病程紀錄，100 年8 月18日記載病人左腿末梢運動循環感 覺為ok（Left leg soreness , numbness with pain from lo w to foot﹐distal motor﹐circulation and sensati on is ok）。100 年8 月19日（術後2 天）病人出現左腹疼 痛（Left side abdominal pain）、腹部脹（Abdomen ： ful lness with distension ）之腹部症狀，楊醫師立即安 排腹部電腦斷層掃描（CT）檢查，結果發現病人後腹腔有巨 大血腫( Abdominal CT：retroperitoneal hematoma) 、硬 脊膜外血腫（EDH ）及疑有左總腸骨動脈假性動脈瘤，為避 免病人脊椎神經承受長時間壓迫，導致不可恢復的傷害，楊 醫師即決定於當日下午施行第3 次手術進行減壓。手術方式 由背後腰椎傷口進行手術，醫師術中發現病人有硬脊膜外血 腫( EDH)並予以清除減壓；因病人於100 年8 月19日手術中 及術後血壓不穩，懷疑有腹部動脈破裂出血的情形，但因壢 新醫院無心臟血管外科可確認及處理動脈破裂之狀況，故於 當日緊急將病人轉至有心臟血管外科之臺北榮總。楊醫師盡 力處理神經外科相關的問題，在病人出現腹部相關症狀當日 （100 年8 月19日) 即進行腹部電腦斷層掃描檢查，結果發 現有後腹腔血腫，硬脊膜外血腫，並懷疑有左總腸骨動脈假 性動脈瘤，經給予硬脊膜外血腫之治療處置後，及時將病人 轉院至有心臟血管外科的醫院進行後續之處置，符合醫療常 規，並無延誤，難以認定其有疏失。上開醫療處置，就本案 而言，並不會加重神經壓迫之狀況。」，有衛生福利部醫事 審議委員會編號0000000 號鑑定書1 份在卷可資佐證【見本 院卷二第79頁鑑定意見（四）】。雖原告又主張：伊手術之 狀況並未有生命危險，照斷層掃描之時間至多10分鐘至15分 鐘，且依神經學臨床作法，應以先以斷層掃描診斷出血點後 再以手術清除，被告楊之東未以此方式，有醫療疏失云云， 然關於被告楊之東手術前未先以電腦斷層檢查此節，衛生福 利部醫事審議委員會於鑑定時二度表示被告楊之東此時未為
該檢查，並無違反醫療常規，故實難以原告所主張，被告楊 之東此時未為斷層檢查，即違反醫療常規。是被告楊之東對 原告施以手術前之檢查、手術、傷口之處理及決定轉診，未 違反醫療常規、未善盡醫療上必要之注意；原告主張，實難 採信。
５原告復主張：伊於第二次手術回到病房後，左小腿仍會疼痛 難受，經主治醫師診視後，並未意識其錯誤之處置，並忽視 自術後，原告之心跳速率則持續偏快（大於或接近100 次/ 分鐘），卻仍僅給予止痛藥控制，並繼續觀察處理，於次日 早上被告楊之東巡視病房，亦僅囑咐會診復健科醫師為病人 進行復健，被告楊之東忽視原告有心跳速率明顯不正常之狀 況，於醫學理論上，此有極大可能顯示，病人有持續出血而 致缺血的現象，所造成之代償性之心跳加快，被告楊之東卻 仍忽略此狀況，未予檢查、處理，顯有延誤原告之病情，導 致神經傷害之結果，更可見其有醫療上之過失云云。惟查， 「一般而言，心跳正常範圍為60～100 次/ 分，本案依病歷 紀錄，第二次手術後，8 月17日20：43至8 月18日13：00期 間多次心跳紀錄，僅1 次記載出現105 次/ 分，其餘皆小於 100 次/ 分。術後心跳偏快，最常見原因為傷口疼痛，且8 月17日20：59楊醫師即給予高劑量類固醇治療，並持續給予 輸血，8 月18日檢驗血紅素，持續輸血及安排復健科，並非 未積極處理，故無違反醫療常規，從而無疏失之處。」等語 有行政院衛生署醫事審議委員會編號0000000 號鑑定書影本 1 份在卷可資佐證【見本院卷一第141 頁之鑑定意見（九） 】。雖原告對該鑑定意見有爭執，並由桃園地檢署於第二次 鑑定時，請求鑑定：『病人於入院時脈搏為「67次/ 分」， 第一次手術前為「58次/ 分」，第二次手術前為「62次/ 分 」，但第二次手術後則持續偏高。而原鑑定意見（九）認為 「術後心跳偏快，最常見原因為傷口疼痛」，但依病人100 年8 月18日第二次手術後的護理紀錄，關於病人「傷口疼痛 」部分記載，分別為「術後背部傷口暫無明顯疼痛」（2011 /08/17 20:20）「術後傷口於翻身時偶仍感到疼痛」（2011 /08/18 08:35）、「術後傷口疼痛指數約3-4 分，有PCA 使 用，疼痛尚可忍受」（2011/08/18 18:39）、「D : 術後傷 口…疼痛指數約0 分」（2011/08/19 09:10）等，病人並未 特別主訢有雙腳疼痛的情況。是考量「病人本身脈搏次數偏 低」，及病人第二次手術後並未特別主訴傷口疼痛的情況， 原鑑定意見（九）是否仍能維持？依醫療常規，楊之東醫師 此時是否應注意病人脈搏偏高的其他可能因素，並進一步檢 查處理？』等問題，而衛生福利部醫事審議委員會鑑定意見
為：『關於前次鑑定意見（九），雖依護理紀錄，記載病人 傷口無明顯疼痛或尚可忍受，惟前次委託鑑定事由中及護理 紀錄皆記載左小腿疼痛難受。然「疼痛」無論來自傷口或肢 體（腰椎神經所支配），皆可能引起心跳偏快，本案依病歷 紀錄，100 年8 月18日09：08亦有記錄病人主訴下背痛左下 肢至足疼痛問題。如前次鑑定意見（六）所述，亦已述及除 傷口所引起之疼痛，肢體疼痛亦可能係造成心跳偏快之原因 。依護理紀錄，100 年8 月19日09：10由護理人員記錄肢體 疼痛達10分後（並非委託鑑定事由所稱「D : 術後傷口…疼 痛指數約0 分」），10：36經身體診察除傷口及左下肢疼痛 外，亦發現病人血色不佳及腹部疼痛等狀況，故醫師判定其 有進一步接受電腦斷層掃描檢查之必要；且依常規判斷，發 生症狀後4 小時內（13：04申請及14：01檢查）已完成電腦 斷層掃描檢查，實屬快速。由此可見楊醫師已迅速為病人之 脈搏偏高進行進一步之檢查及處理。」等語，有桃園地檢署 103 年5 月14日偵查筆錄1 份、衛生福利部醫事審議委員會 編號0000000 號鑑定書影本1 份在卷可資佐證【見本院卷一 第245 頁背面、第246 頁鑑定意見（四）、桃園地檢署103 年度調偵字第567 號卷第20頁】。由該等鑑定意見可知，被 告楊之東對於原告於第二次手術後心跳偏快症狀之判斷，綜