臺灣南投地方法院刑事判決 九十一年度訴字第三五號
公 訴 人 臺灣南投地方法院檢察署檢察官
被 告 戊○○
被 告 丙○○○
右 一 人
選任辯護人 洪松林
被 告 丁○○
右列被告等因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（八十九年度偵字第二七二八號
），本院判決如左：
主 文
戊○○、丙○○○、丁○○均無罪。
理 由
一、公訴意旨略以：被告戊○○、丙○○○、丁○○於民國八十八年十月二十六日， 係分別擔任台灣省自來水股份有限公司（下稱省自來水公司）第四區管理處勞安 課課長、勞工安全衛生管理師、埔里營運所技術士等職，均為從事負責或兼辦省 自來水公司第四區之勞工安全衛生檢查等相關業務之人。被害人鍾新福於當時亦 擔任埔里營運所之技術士。被告戊○○、丙○○○、丁○○三人明知依照省自來 水公司之職務說明書、派令，對於省自來水公司第四區管理處埔里營運所內之相 關安全衛生設備應予檢查、督促，藉以查核是否符合勞工安全衛生法等相關勞工 安全法規之規定，用以防止及避免勞工因工作場所、機具等相關防護措施不符規 定，而導致勞工之傷害、死亡等意外發生。此外，被告戊○○、丙○○○、丁○ ○亦均明知依省自來水公司之職務說明書規定，應檢查、督促雇主應依勞工安全 衛生法等相關法規，注意對於機械之轉軸、齒輪‧‧‧轉動軸‧‧‧等有危害勞 工之虞部分，應設有護罩、護圍‧‧‧跨橋等設備，以保障勞工生命、身體之安 全；然被告戊○○、丙○○○、丁○○三人均應注意，能注意，卻自上任後，疏 未注意對於第四區管理處埔里營運所第五淨水廠內機房所裝置之馬達，檢查是否 有符合前揭勞工安全衛生法之規定，及督促是否訂定自動檢查計劃，實施自動檢 查等，致上開第五淨水廠內之馬達未依規定安裝防護設備，導致鍾新福於八十八 年十月二十六日十七時五十分許，前往南投縣埔里鎮○○路三六號省自來水公司 第四區管理處埔里營運所第五淨水廠機房內維修馬達時，因前揭抽水機與馬達間 之轉軸聯結器上，未依勞工安全衛生法等相關規定設置護罩、護圍等安全設備， 致鍾新福於察看、維修上開抽水機時，遭抽水機轉軸聯結器固定螺絲勾住其長袖 上衣袖口，造成長袖襯衫被捲繞附在轉軸上，繼致其頭部撞及抽水機座造成腦挫 傷，送醫不治死亡，因認被告三人均涉有刑法第二百七十六條第二項之業務過失 致人於死罪嫌。
二、公訴意旨認被告戊○○、丙○○○、丁○○三人均涉有右揭業務過失致人於死罪 嫌，無非係以被告戊○○任職省自來水公司第四區管理處勞安課管理師兼課長（ 職務編號：Ａ六三○○一○），其工作項目包括⑴有關勞工安全工作計劃之釐定 、審核、推行、督導及考核。⑵有關各項工程、施工機具及工地設施等之安全衛 生暨人員操作之維護管理。⑶職業災害調查及防範等相關法規之研究、資料之比
較統計分析。⑷屬員工作之分配監督與指揮暨出席有關勞工安全衛生重要會議等 ；其工作權責有⑴本職務職掌在法令規定及一般監督下，運用專業學識才能及判 斷力，辦理前述之各項工作項目。⑵基於職掌規劃、督導辦理勞工安全衛生業務 ，對本處勞工安全衛生業務之推行及改進具有前瞻性之影響等項目。被告丙○○ ○任職省自來水公司第四區管理處勞安課勞工安全衛生管理員（管理師）（職務 編號Ａ六三○○三○），其工作項目包括⑴勞工安全衛生檢查、職業災害之處理 檢討防範對策。⑵勞工安全衛生之策劃及勞工安全衛生護具之調查分配。⑶勞工 安全衛生設施之建議及改善。⑷勞工安全衛生之訓練及教育等；其工作權責有⑴ 本職務在法律規定及課長一般督導下，運用專業的學識獨立判斷，從事前項各項 業務。⑵基於職掌辦理稍微複雜之勞工安全衛生業務及其他職責程度相當業務。 ⑶本職務基於職掌所作之決定或建議，對於本區勞工安全衛生業務推行及改進具 有影響力等項目。（以上參他卷所附省自來水公司第四區管理處關於被告戊○○ 、丙○○○之職務說明書）。而被告丁○○依省自來水公司第四區管理處埔里營 運所八十九年四月一日派令，其工作任務分別為用戶新裝監工、用戶分區明細圖 兼「勞安管理」等業務。且依照偵卷所附省自來水公司董事會（董事長）暨總經 理權責劃分表所載壹、說明第二項亦明白指出「本表劃分之主要原則為『權有所 屬、責有所歸，有權決定者必負其責，以達權責合一之目的』」；另依證人即分 別擔任省自來水公司第四區管理處經理鐘登盈、埔里營運所主任甲○○分別於八 十九年六月三十日、同年十月二十七日於偵查中到庭證述稱：意外之安檢工作， 是由當地技士負責安檢及維修，由勞安課的主管人員及衛生管理師負責督導；另 依職務說明書等規定被告戊○○等三人就勞工安全衛生之工作責任負有監督管理 之義務等語，堪認被告戊○○、丙○○○、丁○○三人對省自來水公司第四區管 理處埔里營運所之勞工安全衛生等業務負有檢查、督導之責。而本案被害人鍾新 福確係因被告三人未善盡前揭之督導、注意等義務，導致第五淨水場之抽水機與 馬達間之轉軸聯結器，未設置相關之安全護罩、護圍等防護措施，因而遭馬達轉 軸捲住鍾新福之襯衫袖口，致顱內出血、腦部挫傷而死亡，亦有檢察官督同檢驗 員製有相驗屍體證明書一紙在卷可憑。被告戊○○、丙○○○、丁○○既分別身 為省自來水公司第四區管理處之勞工安全衛生課課長、管理師及該處埔里營運所 之勞安技術士，理應就其所負責之勞工安全衛生等相關業務善盡督導注意之責； 易言之，被告戊○○等人理應注意、督導省自來水公司第四區管理處埔里營運所 之相關機具設備，有無依照相關勞工安全衛生法規設置必要之防護措施，而依當 時被告三人，又無不能注意之情事，被告三人疏未督導、注意，導致被害人鍾新 福死亡，被告三人顯有過失，且被害人鍾新福之死亡與被告三人違反前揭注意義 務之過失間，確具有相當因果關係，為其論罪之依據。惟訊據被告戊○○、丙○ ○○、丁○○均堅決否認有何犯行，被告戊○○辯稱：勞安課是統籌的單位，負 責考核的業務，檢查的工作要有專業性，所以是由操作課場所的機電人員直接檢 查，勞安課是將各場所的檢查報表彙整起來，再做考核，場所與區課是平行的， 而分層負責明細表，區處是督導業務，場所是執行現場業務，區處的檢查是抽查 考核，不是負責實際的檢查業務。電動抽水機的業務是歸生產組操作課負責，勞 安組勞安課不必對馬達電動抽水機負責，業務上並沒有疏失等語；被告丙○○○
辯稱：電動抽水機的業務不是其檢查的，當時其剛調到勞安課支援，只是一個職 工而已，並沒有權限指派場所人員維修，其業務上並無過失等語；被告丁○○則 辯稱：電動抽水機屬於埔里營運所第五淨水廠負責維修保養，檢查人員是工務股 ，不是伊兼辦勞安業務的工作，公司設有工安查核小組，如果有問題會通知場站 人員改善，伊並沒有接到通知，不知道電動抽水馬達要做護罩，伊所從事者並非 真正的檢查業務，只是將勞安業務的公文經手轉出去，會給相關人員而已，伊勞 安業務部份都是依上級公文指示，機器維修部分則由操作課、工務股主辦，一般 由工務股報到操作課，再會同勞安各區處之後，伊才會知道，勞安業務伊是兼辦 不是主辦，主辦的單位是由四區處操作維修，伊的主辦業務是搶修修漏的業務， 不是維修機器業務，伊業務上並無過失等語。
三、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得推定其犯罪事實；又不能證明被告犯罪 者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條、第三百零一條第一項分別 定有明文。又按刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係 始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事 實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件， 均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相 當因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認 為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其 行為與結果間即無相當因果關係；亦即刑法上之過失致人於死罪，其所以科行為 人過失責任者，必以行為人本身具有過失，且行為人之過失行為與被害人之死亡 結果間，具有相當因果關係，始足當之。
四、查本件被害人鍾新福被抽水機軸聯結器捲夾致死乙案，經行政院勞工委員會中區 勞動檢查所鑑定結果，認「本件災害可能原因為罹災者鍾新福在察看抽水機名牌 時長袖襯杉右袖口因未扣上，且靠近軸聯結器固定抽水機傳動軸之凸出螺絲，遭 該凸出螺絲勾到長袖襯杉右袖口，而造成罹災者長袖襯杉被捲繞附在轉軸上，而 罹災者頭部撞及抽水機座造成腦挫傷，送醫不治死亡。本災害之原因分析如下： １、直接原因：遭抽水機轉軸聯結器固定螺絲勾住長袖上衣袖口，造成顱內出血 、腦部挫傷死亡。２、間接原因：不安全狀況：馬達與抽水機間軸聯結器部份未 設護罩、護圍等設備。３、基本原因：①未訂定自動檢查計畫，實施自動檢查。 ②罹災者缺乏警覺性。」，有行政院勞工委員會中區勞動檢查所八十八年十二月 十三日以台八十八勞中檢製第一二四一一號函送之省自來水公司第四區管理處所 屬埔里營運所職業災害檢查報告書一份附他卷可參。惟查，省自來水公司第四區 管理處埔里營運所於八十八年度確訂定有自動檢查計畫，並實施自動檢查之事實 ，有該營運所八十八年度勞工安全衛生自動檢查計劃及勞工安全衛生自動檢查點 檢表各一份附卷可憑，且證人即行政院勞工委員會中區勞動檢查所檢查員乙○○ 於本院調查時並結證稱：「在製作報告時，我們沒有看到自動檢查方面的資料」 等語，是以，前開埔里營運所既確有依規定訂定自動檢查計畫，並實施自動檢查 者，則上開報告中將未訂定自動檢查計畫，實施自動檢查列為本件職業災害之基 本原因之一，即與事實有所出入，該項基本原因自應予以排除。依上所述，本件 職災發生之基本原因應為罹災者缺乏警覺性一項而已。又被告戊○○、丙○○○
、丁○○三人依其職務固對所掌管之勞安業務負有檢查、督促之責，然本件職業 災害之發生，其基本原因既係因被害人鍾新福缺乏警覺性所致，尚難以被告三人 對所掌管之勞安業務負有檢查、督促之責，即遽認被告三人應負刑法第二百七十 六條第二項之業務過失致人於死罪責，仍應探究被告三人究竟有無違反其業務上 之注意義務，及與被害人死亡間，是否確具有相當因果關係而定。五、經查：
㈠證人即省自來水公司第四區管理處埔里營運所主任甲○○於本院調查時到庭證稱 ：「現場機器維修是由操作課負責，勞安課是業務方面，負責施作，如果機器設 備的危險性是一般人看得出來的，是由勞安課列為檢查的項目，要檢查防護措施 是否與勞工安全衛生法相符，但如果是一般人看不出來，就要由工程方面的人員 協助，本件馬達轉軸聯結器上的螺絲，因為是小零件，依當時自來水公司全省的 情形來看，沒有人注意到要加裝護罩」等語，是本件抽水機轉軸聯結器固定螺絲 上未加裝護罩之危險性當屬一般人無法察覺知悉者，復衡諸當時省自來水公司內 ，並無任何人注意到上開螺絲須加裝護罩此節，且被害人鍾新福曾任職省自來水 公司第四區管理處埔里營運所第五淨水廠操作員，於事故發生時係擔任該所技術 士，為機電管理員之事實，亦據證人甲○○於偵查中具狀陳述甚詳，被害人鍾新 福既身為機電人員，對於抽水機之操作步驟及危險性，當較被告戊○○、丙○○ ○、丁○○三人關於勞工安全衛生業務僅處理文書往返流程者為熟稔，而被害人 鍾新福，其於平日從事維修業務之際，尚且未能發覺抽水機轉軸聯結器固定螺絲 有無裝置護罩（圍）之必要而向上級呈報，何能責令非具機械操作專業之被告三 人提出專業判斷而採行設置護罩之措施？未免強人所難。則當時分別任職省自來 水公司第四區管理處勞安課管理師兼課長及勞工安全衛生管理員（管理師）之被 告戊○○、丙○○○，及當時任職省自來水公司第四區管理處埔里營運所兼辦勞 安業務之被告丁○○，未將抽水機轉軸聯結器固定螺絲須裝置護罩此項列為檢查 項目，顯未悖離或違反其等業務上之注意義務甚明，難認被告三人未將此項列為 檢查項目，即有何業務上注意義務之違反。
㈡又被害人鍾新福曾於八十七年十二月十日參加省自來水公司第四區管理處八十八 年度「加強場站操作維護與施工安全訓練班」乙節，有該訓練班訓練課程時間表 及簽到簿各一份附卷可稽，且依省自來水公司第四區管理處制訂編印之勞工安全 衛生工作守則中關於電動抽水機部分亦列有運轉中切不可跨越機具行走之規定， 意即進入時，應先關閉抽水機之運轉，並於停止運轉後，始得以檢查，被害人鍾 新福身為機電人員，對此應無不知之理。又在抽水機轉軸聯結器固定螺絲未加裝 護罩之此一情況下，苟檢查人員依操作標準程序，先將馬達停止運轉後，再加以 檢視者，依客觀之審查，當無此勞工安全意外發生之可能。而被害人竟未依操作 規定停止馬達運轉後，即行查看馬達型號規格，且未將所著長袖襯衫袖釦扣上以 維安全，即貿然趨身檢查，致未扣袖釦之衣袖遭抽水機傳動軸上凸出螺絲勾住而 捲入，因而發生死亡之結果，應屬偶然發生之事實，縱令被告三人對於抽水機安 全設施仍有改善加強之餘地，但與被害人死亡之危害發生間，已失其聯絡，而無 相當因果關係，自難責令被告三人負刑法上業務過失致人於死之刑責。 ㈣末者，依勞動安全衛生設施規則第五十八條固規定：「動力傳動裝置之轉軸應依
左列規定，裝設防護物：離地二公尺以內之轉軸或附近有勞工工作或通行而有接 觸之危者，應有適當之圍柵，掩蓋護網或套管。」，惟上開規定旨在預防其他勞 工通行或接觸時所可能發生之危險，本件馬達及抽水機係以主動式馬達傳動軸帶 動被動式抽水機轉軸而產生動力抽水，其基座設置地點固在二公尺以下之地面， 惟該處屬淨水場，平日應僅有值班人員在場，此徵諸卷附淨水廠現場圖設有值班 室自明，並無其他員工在該處工作或通行而有接觸危險，與上開規則規定附近有 勞工工作或通行而有接觸之危險時，應有適當之圍柵之情形有別，本件應無適用 上開規則之餘地。況事故地點所設置之馬達及抽水機基座，抽水機部分係緊鄰牆 壁，馬達部分則接近通道，自通道進入後，基座之三面空間距離分別為二點０六 公尺（上）、一點八公尺（左）及一點四三公尺（下），此有埔里營運所第五淨 水場平面圖一紙附他卷可按，足見該處已有充足之空間足以供人伸展做維修或察 看抽水機名牌之工作，又馬達及抽水機聯結裝置係橫置於基座上方，基座寬度較 馬達及抽水機為寬，亦較諸馬達與抽水機之聯結器更寬，此亦有現場相片四張附 他卷可佐。易言之，該處平日即使供勞工工作或通行，亦均因基座寬於聯結裝置 而無遭傳動軸捲入之危險，除非工作者本身係採彎腰低身之危險姿式貼近傳動軸 ，惟如被害人恪遵上開工作守則，先將馬達及抽水機停止運轉及著整齊衣物始進 場維修或察看，當亦不致發生因未扣上袖釦之襯衫遭傳動軸捲入而致命甚明。至 卷內行政院勞工委員會中區勞動檢查所職業災害檢查報告書，固認馬達與抽水機 間軸聯結器部分未設護罩、護圍等設備，為本件職業災害發生之間接原因，惟本 件馬達及抽水機設置地點非供勞工通行之處所，是否確有設置護圍、護罩之必要 ，尚非無疑，自難徒憑此點資為被告三人有罪認定之依據。五、此外，復查無其他積極證據，足資證明被告戊○○、丙○○○、丁○○三人均有 公訴人所指右揭犯行，不能證明被告戊○○、丙○○○、丁○○均犯罪，依法均 應諭知無罪之判決。
據上論斷，應依刑事訴訟法第三百零一條第一項，判決如主文。中 華 民 國 九十一 年 九 月 二十 日
臺灣南投地方法院刑事庭
法 官 丁 智 慧
右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後十日內向本院提出上訴狀( 應附繕本 )。「切勿逕送上級法院」。
書記官
中 華 民 國 九十一 年 九 月 二十 日
「告訴人或被害人對於判決如有不服具備理由請求檢察官上訴者，其上訴期間之計算係以檢察官收受判決正本之日期為準」