臺灣高等法院臺中分院刑事判決 95年度醫上訴字第2534號
上 訴 人 臺灣彰化地方法院檢察署檢察官
被 告 丙○○
選任辯護人 賴思達律師
被 告 己○○
選任辯護人 楊宏鈞律師
黃清濱律師
楊玉華律師
上列上訴人因被告業務過失致死案件，不服臺灣彰化地方法院91
年度訴字第1438號，中華民國95年9月13日第一審判決(起訴案號
：臺灣彰化地方法院檢察署91年度偵字第359號)，提起上訴，本
院判決如下：
主 文
上訴駁回。
理 由
一、本案經本院審理結果，認第一審判決認事用法均無不當，應 予維持，並引用第一審判決書記載之事實、證據及理由（如 附件）。
二、檢察官上訴意旨略以：原審判決被告丙○○、己○○均無罪 ，理由係以：㈠依卷附輸入排出記錄單記載（見偵字第 359 號卷第60頁)，被害人張玉珍自民國88年4月10日17時起至23 時止，輸入液體量為3530毫升，排出液體量為1500毫升。然 負責護理記錄之護士卻誤以每單位之紅血球濃縮液及新鮮冷 凍血漿為 250毫升，實際上依據中華血液基金會資料，紅血 球濃縮液每單位為150毫升，新鮮冷凍血漿每單位為90至120 毫升，所以輸入記錄增計 460毫升。另外排出記錄亦未考慮 被害人產後惡露排出量1000毫升，所以正確之輸入排出記錄 ，應為3070毫升／2500毫升。從而法務部法醫研究所、行政 院衛生署醫事審議委員會就本案前 3次之鑑定，係根據護士 之錯誤護理記錄，鑑定結果是否正確，即非無疑。㈡依據行 政院衛生署醫事審議委員會就本案第 4次鑑定意見，認羊水 栓塞死亡案例，只有 75%於解剖後能完全診斷，所以羊水栓 塞主要判定需依臨床表徵，被害人在 88年4月10日17時20分 許，轉入恢復室後出現缺氧、呼吸急促、纖維蛋白原下降， 隨後在同日18時10分許，出現舒張壓降低，符合羊水栓塞的 臨床表徵。雖法務部法醫研究所及行政院衛生署醫事審議委 員會就本案前 3次鑑定，均根據解剖被害人後，經病理及特 殊染色檢驗，未發現有羊水栓塞物質存在。然而依據「羊水 栓塞死亡案例，只有 75%於解剖後能完全診斷」之理由，非 可僅憑被害人肺部無羊水栓塞物質，遽認被害人非因羊水栓
塞死亡。惟按依法應於審判期日調查證據而未予調查者，判 決當然違背法令。查：
㈠原審援引辯護意旨認護士於被害人之 88年4月10日護理記載 有誤，僅憑中華血液基金會編印之「血液成分精要」一文為 其推論依據。然而上開中華血液基金會編印之文章內容，是 否足以證明本案被害人實際輸液之情況？實則應傳喚當時記 載之護士到庭證述始能據為論斷。何況當時護理記錄明確記 載『醫師已知輸入出量為3530／1500』，是本案被告究竟係 依據上述護士所告知之內容從事診療行為，還是當時全程在 場目睹被害人實際輸出入量，而知悉護士記載有誤，從而忽 略錯誤資訊而做出無任何過失之醫療行為？種種疑點，皆須 傳喚當時在場實際記載被害人狀況之護士到庭訊明，否則無 以釐清。
㈡依據被告自行庭呈之『羊水栓塞之病歷報告及文獻回顧』一 文第24頁所記載：「羊水栓塞確定診斷必須屍體解剖報告： 在顯微鏡下肺部血管含有羊水殘屑細胞及黏液，其結果有百 分之百可以看見肺部血管含有mucin，及80%可以看見肺部血 管含有squame cell」；而第4次鑑定意見所憑之產科學教科 書第21版第661頁所述：「羊水栓塞死亡案例只有75%於解剖 後能完全診斷，甚至有些非羊水栓塞情況可於母體肺循環發 現胎兒上皮等雜質，因此羊水栓塞藉解剖報告敏感度及專一 性不夠診斷，仍有賴臨床症狀判定」。由上開兩則文獻的記 載，無法推論出在母體肺循環找不到胎兒上皮等雜質，仍可 能是羊水栓塞的情況。此外，羊水栓塞的主要判定如需靠臨 床診斷為主，則被害人在 88年4月10日18時10分許，出現「 羊水栓塞之臨床表徵」，則被告在知悉後一連串的醫療行為 ，有無依照渠等所檢附之產科學教科書第 20版第102頁所示 「建議的羊水栓塞處置」？還是產婦死亡後，才以一個不治 之症作為死因，冀圖切斷自己疏虞行為與不幸結果間之聯繫 ？此均未見原審進行調查等語。
三、經查：
㈠按卷附輸入排出記錄單（見相字卷第140頁）雖記載「PRBC 2U 500C.C.（即2單位紅血球濃縮液為500毫升）」、「FFP 2U 500C.C.（即2單位新鮮冷凍血漿為500毫升）」，然該項 記載係因為捐1袋血為250C.C.，護士即以為紅血球濃縮液（ PRBC）及新鮮冷凍血漿（FFP）每袋應為250C.C.等情，業據 證人即當時負責紀錄之護士庚○○於本院證述在卷（見本院 卷㈠第120頁）。惟依卷附漢銘醫院89年4月10日被害人之護 理紀錄單（見相字卷第221頁)所載：「於18時50分，為被害 人輸第一單位之紅血球濃縮液（PRBC），血液條碼為000-00
0000-0；於19時20分，為被害人輸第一單位之冷凍血漿（FF P)，血液條碼為000-000000-0；於19時25分，為被害人輸第 二單位之冷凍血漿（FFP)，血液條碼為000-000000-0；於19 時35分，為被害人輸第二單位之紅血球濃縮液（PRBC），血 液條碼為000-000000-0」。而依財團法人臺灣血液基金會臺 中捐血中心函文所示（見本院卷㈠第95、96頁）：被害人當 時輸入血液條碼為000-000000-0及 000-000000-0，係自250 ml全血分離之新鮮血漿（1單位）每袋淨重約為105.7+15.7g ，容積約為102.6+15.2ml；另外血液條碼為000-000000-0及 000-000000-0，係自250ml全血分離之紅血球濃厚液（1單位 )每袋淨重約為120至210g，容積約為110至192ml等情，此有 該中心96年1月8日96中技供字第 012號函在卷可查（見本院 卷㈠第95、96頁），故依該函文所載，卷附輸入排出記錄單 （見相字卷第140頁）記載「PRBC 2U 500C.C.」、「FFP 2U 500C.C」等語，顯然有誤，其正確之數量應係「PRBC 2U 30 0C.C.」、「FFP 2U 240C.C」，且證人即負責解剖之法醫師 王約翰於原審民事庭審理亦結證稱：伊同意捐血中心來函後 重整之數據等語（見本院卷㈠第217頁)；於本院亦結證稱： 250C.C的血，血球占 6成，算出來是150C.C，這可以接受等 語（見本院卷㈡第71頁反面），足見卷附輸入排出記錄單有 關輸血數量之記載，確屬有誤，原審認輸入排出記錄單有關 輸血之部分，多記載460C.C等情，並無違誤，上訴意旨有關 此部分之指摘，顯有誤會。
㈡依行政院衛生署醫事審議委員會95年5月15日衛署醫字第095 0201501號之編號0000000號鑑定意見書所載：「十、鑑定意 見：根據產科教科書第 21版第661頁，過去診斷羊水栓塞， 乃在於肺部循環系統是否存在胎兒扁平上皮或其他雜質為根 據。然而在一些死亡的案例發現，肺部循環系統內的雜質需 藉廣泛的特殊染色來確定，而且即使如此也未必能診斷出羊 水栓塞。美國全國性的醫療統計，羊水栓塞在死亡案例只有 75% 於解剖後能完全診斷，甚至有一些研究顯示有一些非羊 水栓塞的情況可於母體的肺循環發現胎兒上皮等雜質，因此 羊水栓塞藉解剖報告敏感度及專一性均不夠診斷，仍有賴臨 床症狀的判定為主」等語（見原審卷㈡第4頁)；及鑑定證人 即彰化秀傳醫院婦產科主任黃勤誠醫師於本院所證：根據文 獻報告，羊水栓塞之病人約有 20%找不到有羊水殘屑細胞或 黏液，羊水栓塞之診斷有賴臨床症狀之判斷等語（見本院卷 ㈡第68頁、第69頁反面），是被害人經解剖之結果，其肺臟 雖未發現有羊水栓塞物存在，仍不能因此即排除被害人之死 亡係因羊水栓塞所致。
㈢而被害人係因羊水栓塞致死等情，業據原審於判決書中論述 甚詳（詳見原審判決書第9頁㈢之⒈至⒊部分)，且鑑定證人 黃勤誠醫師於本院亦證稱：「（問：纖維蛋白原下降在你們 產科是代表什麼意義？）纖維蛋白原下降常見的原因是妊辰 毒血症及羊水栓塞」、「「（問：就我們送給你的病歷裡， 有無出現羊水栓塞的症候群出來？）有。正常子宮收縮很『 硬』，代表收縮良好，產道會出血，其一為子宮收縮不好、 一為子宮有裂傷、一為子宮本身凝血不良，既然子宮收縮『 硬』就不是子宮收縮不好，也沒有裂傷，就代表子宮本身凝 血不良；另外根據文獻記載羊水栓塞有 70%會引起肺水腫； 還有纖維蛋白原下降；血壓降低；心肺功能較差」、「（問 ：羊水栓塞的症狀是不是低血壓、缺氧、凝血病變？）是， 這個病人有出現」等語（見本院卷㈡第68頁反面、第69頁） ；而懷孕婦女之纖維蛋白原（Fibrinogen)值正常是300到50 0，平均是450等情，業據鑑定證人即臺中澄清醫院中港分院 產科麻醉科醫師蔡銘雄於本院結證在卷（見本院卷㈡第67頁 ），依卷附護理記錄記載，護理人員於17時20分許，抽血進 行纖維蛋白原（fibrinogen），當時之纖維蛋白原檢驗數值 197.5，此有護理紀錄在卷可佐（見相字卷第220頁《按護理 記錄上註明「21時45分」之纖維蛋白原檢驗數值 197.5，應 為17時20分進行抽血檢驗之結果等情，業據原審於判決書中 敘明在卷，見原判決書第9頁》），嗣被害人於89年4月11日 凌晨 2時30分許，送往彰化基督教醫院急救，經該院抽血檢 驗後，其纖維蛋白原檢驗數值僅剩 18.3，此有該院97年1月 26日97彰基病歷字第 097010070號函及所附之檢驗體檢彙總 報告單在卷可查（見本院卷㈡第136、137頁），足見被害人 之纖維蛋白原數值一路下滑，參以鑑定證人黃勤誠醫師於本 院所證：單純輸液失衡的現象，不會有凝血病變、纖維蛋白 原下降等語（見本院卷㈡第69頁），益徵被害人張玉珍確係 因羊水栓塞致死無疑。
㈣本案被害人張玉珍出現羊水栓塞之症狀，被告己○○所為之 處置，並無疏失等情，業據原審於判決書中敘明綦詳（見原 判決書第10、11頁之⒋部分），且鑑定證人黃勤誠醫師於本 院亦證稱：「（問：設本案為羊水栓塞的案子，病歷中醫師 如此的處置有何需改進？）符合一般區域醫院的醫療常規」 等語，故被告己○○於本案所為之處置，自無疏失。 ㈤至有關被告丙○○（麻醉醫師）於本案中究有何業務上之過 失？法醫研究所之鑑定書雖認被害人之死亡與此次之醫療行 為疑有相關聯（見相字卷第92頁），然並未細分該醫療行為 究係被告丙○○或己○○應該負責，雖行政院衛生署90年12
月27日衛署醫字第0900080548號之編號第90206號鑑定書(見 相字卷第233至236頁），及91年11月27日衛署醫字第091007 4508號之編號第910087號鑑定書（見偵查卷第131至134頁） 載明：「三、在給予大量輸液時，應考量病患的輸入出量。 尤以病患於19時40分，即在氣管內抽吸物有氣泡狀的液體， 此時即應馬上插入中央靜脈輸管（CVP)，以監測輸入出量， 而等到病情惡化的隔日01：45才插CVP，此時測的CVP值因心 臟衰竭已較不準，張志忠醫師難辭疏失之責」等語，然依鑑 定證人戊○○○○於本院所證：「（問：麻醉醫生在本案剖 腹產中所分擔的工作是什麼？）從進行麻醉至麻醉結束到恢 復室照顧為止」、「（問：有關張醫師在手術前的準備有無 符合標準？）有」、「（問：張醫師手術前的程序有沒有疏 失？）他有按照我們正常的程序進行」、「（問：後來在進 恢復室後，於晚間19點40分時因為病人呼吸的問題，張醫師 有被叫回來參加急救，在參加急救時有關麻醉醫師應該做的 工作有那些？）依我對案情的了解，當時呼吸道有泡沫狀的 液體，肺臟裡水份過多，所以會急救插管然後用呼吸器來幫 忙氧氣的濃度增高」、「（問：就本案他有沒有做到麻醉師 所應該盡的責任？）有」、「（問：依據醫審會的鑑定，有 提到病患於晚間19點40分在氣管內有抽到氣泡狀的液體，醫 審會認定在此時即應插入中央靜脈輸管 CVP，而不是等到病 情惡化的隔天凌晨1點45分才插CVP，故醫審會認定張醫師遲 在隔天早上1點45分才插CVP這部份他有疏失，請問你對醫審 會的認定有何說明？）有經驗的醫師完全不需做中央靜脈輸 管〈 CVP〉的監置，那用途是要把病人血中氧氣濃度增加， 正常要用末端正壓呼吸法。這要問張醫師當時有沒有用這個 ，用這個才是正確的，要不要用中央靜脈輸管完全沒有關係 ，有經驗的醫師不應該用 CVP，沒有經驗的醫師更不應該用 這個，因為這相當危險，是要從脖子打進去，脖子有動脈更 危險。急救程序應該注意呼吸道而非中央靜脈壓」、「本案 重點是把呼吸道水份排掉讓他氧氣濃度增高，跟 CVP完全沒 有關係。應該先讓他呼吸恢復正常而非中央靜脈壓的問題」 、「（被告丙○○問：請問證人，19點45分時觀察病人的症 狀為肺水腫，我用插管、利尿劑、碼啡及用PEEP〈正壓呼吸 法〉讓尿量出來，我這樣的治療是否為急救的常規？）如果 是我，我也會這麼做」等語（見本院卷㈡第63至65頁）；鑑 定證人黃勤誠醫於本院所證：「（問：醫審會提到根據病歷 報告，在16點20分時有聽診他二側的肺部，但病患開始有氣 泡從氣管出來是在19點44分，故醫審會認為醫師在16點20分 有聽診肺部，但在惡化時卻沒聽診肺部，故有不符合醫療常
規，你認為如何？）他有用正壓呼吸就是治療肺水腫的治療 方法，即使沒有聽，他仍是用正確的治療方法，不一定所有 檢查都要做」等語（見本院卷㈡第68頁反面）；及鑑定證人 甲○○○○○於本院所證：「（問：你認為麻醉醫師在這案 子裡有沒有疏失？）我認為主治醫師是個領導者，以我的觀 點麻醉醫師不應負太多的責任。而醫審會會認為他有責任是 認為他沒即時在19點40分時放中央靜脈導管，而認為他有責 任」、「（問：剛才證人麻醉醫師說放不放 CVP〈中央靜脈 導管〉不是重點，重點是放PEEP〈末端正壓呼吸法〉，就你 認為麻醉醫師有無責任？）這個管子在這種情況下是很重要 的，不只麻醉醫師要注意，主治醫師更應該要注意，輸了這 麼多的水而病人小便又沒排出來，放個管子觀察水份是不是 過量了是很重要的，主治醫師本來就該注意這個部分，不應 等到副手麻醉醫的提醒。故我認為麻醉醫師不應負責任」、 「（問：在19點40分抽出來氣管有泡末，有泡末代表已經肺 水腫，此時放不放中央靜脈導管跟本案有沒有關係？）沒有 太大的關係，此時已經要進行急救階段了」等語（見本院卷 ㈡第72頁反面）。依上開證人所證，當天19時40分急救之重 點是把呼吸道水份排掉，讓被害人氧氣濃度增高，跟有無放 置 CVP完全沒有關係，是行政院醫事審議委員會以被告丙○ ○未於當日19時40分，馬上插入中央靜脈輸管（CVP)，以監 測輸入出量，而認被告丙○○應負業務過失之責任，顯有誤 會。
㈥有關被害人張玉珍之死亡原因，法務部法醫研究所（89）法 醫所醫鑑字第0478號鑑定書之分析判定為：「由病程記錄， 發現手術及恢復室時段，已呈輸入液大於排流出量。疑未考 量生產後，體液將由細胞間液回流入血液循環，增加血管內 血量，將造成心臟循環負荷增加。又於45分鐘內，18時50分 至19時35分，快速輸入高滲透壓之紅血球濃縮液 1單位，及 新鮮冷凍血漿 2單位，疑造成體液失衡，心臟循環負荷過載 ，引發急性肺水腫，造成循環衰竭及呼吸衰竭死亡。死者之 死亡機轉為體液失衡，造成『呼吸性衰竭』及『心臟循環衰 竭』。死亡方式為『自然死』。死者其死亡方式雖為自然死 亡，但與此次醫療行為疑有相關聯。」；行政院衛生署醫事 審議委員會第 89329號鑑定書之鑑定意見則認：「四、由護 理記錄，在4月10日23時55分醫師已知輸入出量為3530／150 0，仍繼續予以輸血（PRBC)。整個產後護理記錄子宮收縮皆 為『硬』，子宮底部在臍下一至二指，且 4月10日18時30分 Hb ＝10.2（完全沒輸血前），此時應抽血驗血紅素值及CVP 值及聽肺音（auscultation）才能進一步處置，貿然給予大
量輸液及輸血，恐不是正確之舉（因輸血前SaO2都可以保持 在100％左右，反而大量輸液及輸血後SaO2大幅降低)。故同 意法醫研究所之鑑定意見：『死因乃因體液輸入失衡，造成 心臟循環衰竭及呼吸性衰竭死亡，死亡方式雖然為自然死亡 ，但與此次醫療行為疑有相關連。」等情（詳見原審判決書 第4、5頁）。查，被害人張玉珍在進行手術及進入恢復室該 時段，雖呈輸入液大於排流出量之情況，此業據鑑定證人甲 ○○○○○於本院證稱：她（指被害人）開刀到17時離開到 病房期間，身體輸入1800C.C的水（含生理食鹽水等)，出了 開刀房到恢復室又輸了500C.C的水，故她體內共有2300C.C 的水，而在開刀房時出來的小便300C.C，預估流血500C.C， 到恢復室後又出來100C.C的小便，共出來900C.C，故17時前 ，她身體裡多了1400C.C的水等語（見本院卷㈡第71頁)，並 有漢銘醫院恢復室紀錄在卷可佐（見相字卷第216頁)。然查 ，本案被害人自恢復室出來至23時許，並無輸入液大於輸出 液，而造成體液失衡之情形，已據原審詳論於判決書中（見 原審判決書第5頁㈡之部分至第7頁），亦即輸入排出紀錄單 雖記載：「89年4月10日17時許，計輸入3530C.C」，然依扣 除多計算輸入之紅血球濃縮液及新鮮冷凍血漿460C.C，故輸 入液合計應為3070C.C，再扣除排出之尿液量1500C.C、惡露 量1000C.C，人體無感覺水份流失 400C.C（原審判決書漏未 計算此部分），合計輸入量僅大於輸出量170C.C（3070減29 00），是法務部法醫研究所及行政院衛生署醫事審議委員會 上開鑑定結果，以被害人於生產後（即離開恢復室後），輸 入出量為3530／1500C.C為鑑定基礎，而認定被告兩人涉有 醫療過失，容有未洽。
㈦至上開法醫研究所之分析判定雖認：「．．．又於45分鐘內 ，18時50分至19時35分，快速輸入高滲透壓之紅血球濃縮液 1單位，及新鮮冷凍血漿2單位，疑造成體液失衡，心臟循環 負荷過載，引發急性肺水腫，造成循環衰竭及呼吸衰竭死亡 」，且鑑定證人甲○○○○○於本院亦證稱：被害人從當日 18時40分開始喘，被害人之血色素於15時10分時，驗得 8.5 ，於18時30分時，驗得10.2，這是不符合輸血要件的等語（ 見本院卷㈡第72頁）。但依鑑定證人戊○○○○於本院所證 ：「（問：本案病人血色開刀前是 8.5，開刀時失血500C.C ，開刀後血色10.2，此時輸血是否要以開刀前的血色素為準 ？）要不要輸血要看醫師自己的判斷」等語（見本院卷㈡第 67頁反面）；鑑定證人黃勤誠醫師於本院所證：「（問：依 醫審會的報告，指在18點30分沒有抽血驗血紅素及 CVP值即 冒然輸血，此有不當，依你的經驗，醫審會所述有無錯誤？
）做這份報告的不像臨床醫師，因為臨床醫師看到病人大量 出血、臉色倉白，會先輸血再測量血紅素，因為出血當時測 也不準，所以我們是看出血量、病人血壓、心跳，來決定要 不要輸血，而不是以測量血紅素來看。因為失血後血紅素不 會馬上降低，要給他點滴水份後才會出現調解過來」、「（ 問：你看了病歷後，他們決定在18點50分輸血，你認為他們 的決定正不正確？）對，因她本來就貧血，後來產道又出血 所以當然不用等報告就要輸血等語（見本院卷㈡第68頁反面 、第70頁），另參以被害人嗣於89年4月11日凌晨2時30分許 ，送往彰化基督教醫院急救，經該院抽血檢驗後，其血紅素 亦僅7.6，此有該院 97年1月26日97彰基病歷字第097010070 號函及所附之檢驗體檢彙總報告單在卷可查（見本院卷㈡第 136、137頁），以被害人輸入上開新鮮冷凍血漿及紅血球濃 縮液後，最後所驗得之血紅素仍低於原先所驗得之 8.5，足 見被害人當時因產後失血，確有輸血之必要，被告己○○所 為輸血之決定，符合臨床之需要，法醫研究所有關此部分之 分析判定，及鑑定證人甲○○○○○此部分所證，尚不足作 為不利於被告己○○之認定。
㈧鑑定證人甲○○○○○於本院雖認：「無感覺之水份流失不 應算進來」、「．．．剛提到羊水在身體裡會過敏，但做解 剖時若她有過敏的現象可以從咽喉看，咽喉很薄若過敏會腫 起來，但我解剖時沒發現她身上有過敏的現象」、「．．而 統計第二胎以後的男胎兒，令媽媽羊水栓塞的機會比較大， 即過敏性反應，稱此為第一期的過敏反應，這就是為什麼我 解剖的時候會去看他的咽喉，咽喉腫起來代表有過敏，但我 沒看到這樣的現象。故我會排除羊水栓塞的可能」、「做解 剖時沒找到羊水，無法認定是羊水栓塞」等語（見本院卷㈡ 第71至73頁）。惟據鑑定證人黃勤誠醫師於本院所證：「（ 問：被告提出抗辯，指出記算水分有無流失要注意到無感覺 水分流失是400cc是否正確？)是，如流汗」等語，故於計算 輸入排出之數量時，自應加計無感覺水分流失之部分。又羊 水栓塞藉解剖報告敏感度及專一性均不夠診斷，仍有賴臨床 症狀的判定為主。羊水栓塞最常出現產前、產中、或產後突 發性的低血壓，缺氧消耗性凝血病變（詳見原審判決書第8 頁㈡之部分之論述)，而本案被害人確有出現羊水栓塞之臨 床症狀，除詳載於原審判決書外，並據本院論述於前，是雖 解剖鑑定中未發現有羊水栓塞及過敏之情形，亦不足作為不 利於被告之認定。
㈨告訴人雖質疑原審判決書上惡露數量之計算，不能以漢銘醫 院之常規護理紀錄表為準，參以鑑定證人黃勤誠醫師於本院
所證：「（問：惡露的情形偏多、中、少如何判斷？）依經 驗偏多約200到300C.C、中約100C.C、少約不到100C.C」、 「（問：依被告說法，惡露量多是200C.C、量中是100C.C、 、量少是50cc，你是否認同？）認同」等語（見本院卷㈡第 68頁），是原審所為惡露之計算標準，並無違誤，附此敘明 。
㈩按除有顯不可信之情況外，從事業務之人於業務上過程所須 製作之紀錄文書，得為證據，刑事訴訟法第159條之4第2款 定有明文。查，本案被害人之病例（含有關之護理紀錄、輸 入排出紀錄單、恢復室紀錄），及彰化基督教醫院上開檢驗 體檢彙總報告單，均是從事醫療業務之醫師、護理人員於業 務上過程所須紀錄之文書，且當時渠等紀錄上開事項之時， 亦未預見會發生本件醫療糾紛，故渠等應無故意虛偽記載必 要，而被告及其選任辯護人、檢察官於本案辯論終結前，亦 未主張上開文書有何顯不可信之情況，是上開文書自有證據 能力，併此敘明。
原審以無證據足以證明被告兩人有何醫療疏失，而為被告兩 人無罪之判決，核無違誤，檢察官上訴意旨以前詞指摘原判 決不當，為無理由，應予駁回。
三、據上論斷，應依刑事訴訟法第373條、第368條，判決如主文 。
本案經檢察官乙○○到庭執行職務。
中 華 民 國 97 年 3 月 31 日 刑事第十庭 審判長法 官 林 照 明
法 官 林 欽 章 法 官 蔡 名 曜上列正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後10日內向本院提出上訴狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
書記官 劉 恒 宏
中 華 民 國 97 年 4 月 2 日附件
臺灣彰化地方法院刑事判決 91年度訴字第1438號公 訴 人 臺灣彰化地方法院檢察署檢察官
被 告 丙○○ 男 51歲（民國○○年○月○○日生） 身分證統一編號：Ｚ000000000號 住臺中市○○○街○段333號15樓之6選任辯護人 賴思達律師
涂朝興律師
被 告 己○○ 男 53歲（民國○○年○月○○日生） 身分證統一編號：Ｚ000000000號 住臺中市○區○○路2段269號選任辯護人 楊玉華律師
黃清濱律師
涂朝興律師
上列被告等因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（九十一年度偵字第三五九號），本院判決如下：
主 文
丙○○、己○○均無罪。
理 由
一、公訴意旨略以：被告丙○○（起訴書誤載為張志忠）、己○ ○均係接受醫療專業教育、領有執照之合格醫師，服務於彰 化縣彰化市○○里○○路○段三六六號漢銘醫院婦產科，係 從事醫療業務之人。其等二人於民國八十九年四月十日下午 ，因孕婦張玉珍至該院做例行產檢，發現子宮頸口已開，且 胎位不正，而為張玉珍進行剖腹生產手術，於手術結束後， 遇張玉珍膚色蒼白身體寒顫，惡露偏多，且於同日十八時三 十分血液檢查結果，血紅素值為一○．二gm％時，本應注意 在給予大量輸液時，須考量病患之輸入出量，而依當時情形 ，並無不能注意之情事，竟疏未注意先抽血驗血紅素值、Ｃ ＶＰ值（中央靜脈輸管）、聽肺音（auscultation）後，才 能進一步處置，即貿然囑咐護士自同日十八時五十分起給予 大量輸液及輸血，致SaO2（起訴書誤載為SaO）大幅降低， 且因張玉珍開始燥動不安，體溫升高至攝氏四○．二度，呼 吸困難而給予Voren二十五毫克及氣管內插管，使用呼吸器 後，於同日十九時四十分發現氣管內抽吸物有氣泡狀液體時 ，亦未立即插入中央靜脈輸管以監測輸入出量，而繼續給予 大量輸液，並於同日二十三時五十五分已知張玉珍之輸入出 量為三五三○／一五○○時，仍繼續予以輸血，而延至張玉 珍病情惡化後之八十九年四月十一日凌晨一時四十五分始插 入中央靜脈輸管，導致張玉珍因體液輸入失衡而引發急性肺 水腫，嗣張玉珍雖經轉送至財團法人彰化基督教醫院（下稱 彰化基督教醫院）急救，仍於當日凌晨三時許，因呼吸衰竭 及心臟循環衰竭死亡；因認被告丙○○、己○○二人涉有刑 法第二百七十六條第二項之業務過失致死罪嫌等語。二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不 能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決；刑事訴訟法第一百 五十四條第二項、第三百零一條第一項分別定有明文。又認 定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不
利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必 有何有利之證據（最高法院三十年上字第八一六號判例意旨 參照）；事實之認定，應憑證據，如未能發現相當之證據， 或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判 基礎（最高法院四十年臺上字第八六號判例意旨參照）；認 定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦 包括在內；然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明， 須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程 度者，始得據為有罪之認定（最高法院七十六年臺上字第四 九八六號判例意旨參照）。又過失責任之有無，應以行為人 之懈怠或疏虞與結果之發生，有無相當因果關係為斷，所謂 相當因果關係，即以所生之結果觀察，認為確因某項因素而 惹起，又從因素觀察，認為足以發生此項結果，始克當之（ 最高法院五十八年臺上字第四○四號判例意旨參照）；刑法 上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係 始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為 當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情 形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結 果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有 相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存 在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件 與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即 無相當因果關係（最高法院七十六年臺上字第一九二號判例 意旨參照）。
三、公訴人認被告二人涉有業務過失致死之犯行，無非係以告訴 人即張玉珍之夫丁○○之指訴，彰化基督教醫院法醫參考病 歷摘要、漢銘醫院所開立之死亡證明書、財團法人中華血液 基金會臺中捐血中心材料工本費收據、孕婦健康手冊、被告 二人之醫師證書與執業執照、漢銘醫院病歷資料、照片、勘 驗筆錄、相驗屍體證明書、驗斷書、法務部法醫研究所（89 ）法醫所醫鑑字第○四七八號鑑定書、行政院衛生署醫事審 議委員會第八九三二九、九○二○六、九一○○八七號鑑定 書，作為主要論據。訊據被告丙○○、己○○固不否認其等 二人係領有執照之合格醫師，服務於彰漢銘醫院婦產科，為 從事醫療業務之人，並於八十九年四月十日下午為張玉珍進 行剖腹生產手術，於手術結束後，因張玉珍惡露偏多，而給 予輸液、輸血，張玉珍於八十九年四月十一日凌晨因病情惡 化，經轉送至彰化基督教醫院急救，於當日凌晨三時許，因 呼吸衰竭及心臟循環衰竭死亡之事實，然均堅決否認有何業 務過失致死之犯行，均辯稱：伊等二人對張玉珍進行輸血、
輸液，並未造成體液輸入失衡，張玉珍係因羊水栓塞所引發 之急性肺水腫，而導致呼吸性衰竭及心臟循環衰竭死亡等語 。
四、關於張玉珍有無體液輸入失衡：
㈠公訴人認定張玉珍係因體液輸入失衡，引發急性肺水腫，造 成心臟循環衰竭及呼吸衰竭死亡一節，無非係以法務部法醫 研究所（89）法醫所醫鑑字第○四七八號鑑定書、行政院衛 生署醫事審議委員會第八九三二九、九○二○六、九一○○ 八七號鑑定書之鑑定意見，作為其主要論據。其中，行政院 衛生署醫事審議委員會第九一○○八七號鑑定書（偵字卷第 一三二至一三四頁），僅針對被告丙○○有無過失一節為補 充鑑定，關於體液輸入失衡部分，並未增列鑑定意見；其餘 三次鑑定意見認定張玉珍確有體液輸入失衡之理由，茲分述 如下：
⒈法務部法醫研究所（89）法醫所醫鑑字第○四七八號鑑定書 部分：
⑴案情摘要：「手術中及在恢復室，輸入液體共計二千三百毫 升，流失體液包含血液五百毫升及尿液四百毫升，共計九百 毫升。」「於十八時五十分開始至十九時三十五分，護士依 醫囑，輸入紅血球濃縮液一單位，及新鮮冷凍血漿二單位， 並繼續給予第二單位紅血球濃縮液。其後分別於二十二時四 十五分、十一日零時三十分，輸入另二單位紅血球濃縮液。 另於此時段輸入大量液體及針劑。」（相字卷第八七頁）。 ⑵對死者死亡原因之分析判定：「由病程記錄，發現手術及恢 復室時段，已呈輸入液大於排流出量。疑未考量生產後，體 液將由細胞間液回流入血液循環，增加血管內血量，將造成 心臟循環負荷增加。又於四十五分鐘內，十八時五十分至十 九時三十五分，快速輸入高滲透壓之紅血球濃縮液一單位， 及新鮮冷凍血漿二單位，疑造成體液失衡，心臟循環負荷過 載，引發急性肺水腫，造成循環衰竭及呼吸衰竭死亡。死者 之死亡機轉為體液失衡，造成『呼吸性衰竭』及『心臟循環 衰竭』。死亡方式為『自然死』。死者其死亡方式雖為自然 死亡，但與此次醫療行為疑有相關聯。」（相字卷第九二頁 ）
⒉行政院衛生署醫事審議委員會第八九三二九號鑑定書部分： ⑴案情概要：「手術中及在恢復室，輸入液體共計二千三百毫 升，流失體液包含血液五百毫升及尿液四百毫升，共計九百 毫升。」「十八時二十分尿液出一百毫升（從術後算起）， 護士陳思妤依醫囑給予利尿劑，半小時內病患尿出三百六十 毫升。」「十八時五十分開始至十九時三十五分輸入紅血球
濃縮液一單位，及新鮮冷凍血漿二單位，並繼續給予第二單 位紅血球濃縮液。」「其後分別於十日二十二時四十五分及 十一日零時三十分輸入另二單位紅血球濃縮液。另於此時段 輸入大量液體及針劑。」（相字卷第一八六頁）。 ⑵鑑定意見：「四、由護理記錄，在四月十日二十三時五十五 分醫師已知輸入出量為三五三○／一五○○，仍繼續予以輸 血（PRBC）。整個產後護理記錄子宮收縮皆為『硬』，子宮 底部在臍下一至二指，且四月十日十八時三十分Ｈｂ＝一○ ．二（完全沒輸血前），此時應抽血驗血紅素值及ＣＶＰ值 及聽肺音（auscultation）才能進一步處置，貿然給予大量 輸液及輸血，恐不是正確之舉（因輸血前SaO2都可以保持在 一○○％左右，反而大量輸液及輸血後SaO2大幅降低）。故 同意法醫研究所之鑑定意見：『死因乃因體液輸入失衡，造 成心臟循環衰竭及呼吸性衰竭死亡，死亡方式雖然為自然死 亡，但與此次醫療行為疑有相關連。」（相字卷第一八七頁 ）。
⒊行政院衛生署醫事審議委員會第九○二○六號鑑定書部分： 鑑定意見：「四、關於輸液量的計算，容或有因惡露之目測 及輸血量之計算偏差，然仍輸入量大於輸出量，而在雙胞胎 高危險妊娠，大量輸液更應小心。」（相字卷第二三五頁）