臺灣雲林地方法院民事判決 96年度虎保險簡字第1號
原 告 丙○○
訴訟代理人 戊○○
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 丁○○
訴訟代理人 甲○○
乙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國96年3 月26日言
詞辯論終結，本院判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣貳拾萬伍仟元，及自民國九十六年一月八日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。訴訟費用新臺幣陸仟貳佰壹拾元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣貳拾萬伍仟元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限；上開規定於簡易訴 訟程序適用之，民事訴訟法第255 條第1 項第3 款、第436 條第2 項定有明文。本件原告起訴時請求被告給付其新臺幣 （下同）205,000 元，及自民國（下同）95年9 月15日起至 清償日止，按週年利率百分之十計算之利息，嗣於本院97年 3 月26日言詞辯論期日開庭時，將利息部分減縮自96年1 月 8 日起算，核與前開規定相符，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：
㈠、訴外人即原告配偶戊○○以原告為被保險人，於92年3 月 24日向原告購買國泰鍾情終身壽險及金平安保險、保順保 險費豁免、全意住院醫療保險、全心住院日額醫療保險等 附約；國泰安和住院醫療終身健康保險及保順保險費豁免 附約等保險，保單號碼為0000000000號。原告於94年9 月 19日因肝臟腫瘤檢受檢查，於同年10月1 日出院，共住院 13日。95年5 月16日又因同症狀住院至同年月29日，計住 院治療14日。95年8 月21日因肝硬化住院至同年月28日， 住院治療8 日。94年11月14日因右踝關節傷害住院，於同 年月28日出院。依前述國泰安和住院醫療終身健康保險第 11條、金平安傷害保險第17條、全意住院醫療健康保險附 約第5 條第2 項及全心住院日額健康保險附約第11條、第 12條約定，原告住院每日得請領保險金3,800 元，另傷害
保險每日得再請領保險金1,000 元，總計得請領之保險金 為205,000 元。原告向被告提出申請後，被告迄今拒不給 付，依保險法第34條及保險契約條款規定，原告得請求自 96年1 月8 日起至清償日止，按年息百分之十加計利息。 為此，依據保險契約之法律關係，請求被告給付保險金， 並聲明：如主文第一項所示。
㈡、對被告抗辯之陳述：
⒈原告所接受之治療，均係經過合格醫療機構院所及各專業 科別之執業醫師診斷，必須住院接受治療之基本醫學處理 範圍，並無任何過當或不必要之治療，且均符合健保之基 本給付範圍，顯見這是最基本、最必要之基礎醫療。 ⒉保險業者對於消費者發生傷、病保險事故，每作出最輕微 之判斷，但對於可作為解除契約之事故，即使是感冒、皮 膚發炎等情形未告知，也會作出最危險之估計，依保險法 第64條規定主張解除契約，保險人常以此兩面手法，侵害 消費者之保險權益。本件被告所提出之證物，與本件案件 及就醫並不相同，原告住院檢查均是經醫師診斷必須住院 ，符合契約條文之約定，與被告所稱之自費就醫或是健保 局查核與否，實無關係。對於「診療」之定義，也是被告 常用以拘泥文字，侵害限縮被保險人權益之手法。 ⒊在醫學之臨床實務上，肝癌末期患者，其肝功能及其他生 化指數表現正常者，實屬常見。醫師及患者本身，對於身 體健康狀況採以較謹慎之態度行使注意義務，也是對保險 人責任作較安全性之注意義務，避免危險惡化或病情變化 ，反而是有利於保險人之危險管理，但屢見保險人殺雞取 卵之錯當惡行，被保險人積極謹慎不可，消極處置也有意 見，只要收取保費，不支出理賠金，才是保險公司最大之 原則。
二、被告之答辯：
㈠、原告所投保之國泰人壽溫情住院醫療附約、全心住院醫療 附約及安和住院醫療終身保險契約條款中均載明：「本附 約所稱之『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師 診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實 在醫院接受診療者」，本件原告主要住院病因皆為疑似肝 血管瘤與右踝關節韌帶損傷，依所調閱之資料經被告所屬 之專業醫師依其專業評斷審核，四次住院內容大多僅有藥 物治療並臥床休養，除因檢查而必須住院二至三日外，實 無住院之必要性，經被告審核認為不符合契約條款中「必 須入住醫院診療」之要件，予以退件不給付。
㈡、又所謂肝血管瘤是肝內最常見之良性腫瘤，是肝臟內血管
不正常所形成之腫瘤，通常不會有症狀，更不會惡化成肝 癌，大多僅定期追蹤即可，無需治療。本件原告竟因疑似 肝血管瘤而住院達35日，經三次住院檢查仍屬「疑似」肝 血管瘤而無法確診，住院期間又僅口服藥物治療及臥床休 息，並無其他積極治療行為，顯非住院始可達治療之目的 。另右踝關節扭傷，依經驗法則大多不需住院，原告竟因 踝關節扭傷住院達15日，顯不合常理。且經調閱相關之住 院資料後發現，原告並非受傷時即由醫師為緊急處置，而 係門診後自己步行入院，住院期間大多為疼痛控制，並無 其他需住院始可治療之行為，更於住院期間有請假外出之 紀錄，顯非無法行動致需住院臥床，住院之非必要性，不 言自明。
㈢、雖原告主張上述四次住院皆經全民健康保險局（下稱健保 局）核可並給付健保費用，然商業保險究與社會保險有所 不同，社會保險主要注意社會福利，審核範圍較為寬鬆， 而商業保險則以保障基本需求為準，亦即保險契約為避免 道德危險及逆選擇，係保障最急迫且必要性為原則。又全 民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條明定： 「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽 樣方式進行專業審查。」亦即原告雖主張全數健保住院， 惟健保局是否曾就此住院案件進行審查不無疑義。此外， 財團法人保險事業發展中心調處之理賠爭議案例中，亦有 與本件類似之案例，該中心建議保險公司僅給付部分保險 金即可。是若被保險人一經住院，保險公司即有給付住院 醫療保險金之責，而不對其住院之必要性加以考量，恐招 致道德危險之疑慮，危害整個危險共同團體，與保險法第 1 條所定之精神有所違背。
㈣、由國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定後 函覆之內容所示，原告住院期間並無為積極治療行為，甚 而以成大醫院如此專業之醫院亦無法認定住院期間確實有 診療行為，足見原告並非確有住院之必要性及確實在醫院 接受診療。又由華濟醫院回函內容與成大醫院鑑定結果報 告相比照，顯然華濟醫院回函僅就原告住院之原因為簡單 之答覆，並未說明其認定必要住院之原因。且於原告住院 期間，未進行相關之檢查以確認病症，依臨床醫學及醫學 實務上實無可能。華濟醫院因涉嫌詐領健保費現正接受偵 查中，原告也可能牽涉其中，華濟醫院之回函顯為掩飾自 身之醫療疏失，或迴避詐領健保費之嫌，內容實不足採， 萬不可以華濟醫院單方面說詞，即為認定事實之真相。因 華濟醫院目前正由檢調偵查中，且偵查結果將影響本件事
實認定及心證形成，是請求鈞院裁定停止訴訟，待檢調偵 查後再行審議。
㈤、保險制度是以大眾為服務對象，集大眾之力量，針對個體 不確定發生之事故，為金錢補償之保障。要保人與保險人 訂立保險契約，發生事故時是否給付保險金，應以契約條 款內容為準。惟是否符合契約條款內容之約定，應對事故 內容進行分析以求得事實，是保障大眾之權益，以防止惡 意之個體企圖利用保險制度以得利，進而損害大眾之權益 。原告住院之行為為一事實，但住院是否有其必要性，是 否確實在醫院接受診療等，應依住院期間之病歷及護理紀 錄分析以求得真相。依成大醫院鑑定報告內容可知，住院 之原因係依原告主觀陳述，住院期間並未進行相關檢查， 如何得知病因，如何對症下藥並認定有住院之必要性？且 住院期間僅每日服用藥物治療，若僅須此種醫療行為，則 門診即可，何需住院？若每位被保險人均至醫院陳述病狀 ，醫院不加詳診即使其入住醫院，保險制度將無可確保。 ㈥、答辯之聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，請准以現金 或等值之國泰世華商業銀行無記名可轉讓定期存單供擔保 ，免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：
㈠、原告配偶戊○○以原告為被保險人，於92年3 月24日向原 告購買國泰鍾情終身壽險及金平安保險、保順保險費豁免 、全意住院醫療保險、全心住院日額醫療保險附約；國泰 安和住院醫療終身健康保險及保順保險費豁免附約等保險 ，保單號碼為0000000000號。
㈡、原告於前項保險契約有效期間之94年9 月19日至94年10月 1 日因疑似肝血管瘤；94年11月14日至94年11月18日因右 踝關節韌帶損傷；95年5 月16日至95年5 月29日因疑似肝 腫瘤；95年8 月21日至95年8 月28日因肝硬化至雲林華濟 醫院住院，共計住院50日，依國泰安和住院醫療終身健康 保險契約第11條、金平安傷害保險附約第17條、全意住院 醫療健康保險附約第5 條第2 項及全心住院日額健康保險 附約第11條、第12條約定，原告得請求給付保險理賠金為 205,000 元。
㈢、對原告提出之保險單、診斷證明書及被告提出之證物一至 證物八之真正，均不爭執。
㈣、兩造同意利息自96年1 月8 日起至清償日止，按年息百分 之十計算。
四、本院之判斷：
兩造協議整理本件爭點為：原告上開四次住院，是否符合保
險契約所定「住院」之要件？是否需具備住院之必要性，始 得請求給付保險金？
㈠、按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於 契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事 探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年 上字第1118號判例意旨參照）。查，兩造於國泰安和住院 醫療終身健康保險第4 條第5 項、全意住院醫療健康保險 附約第2 條第10項及全心住院日額健康保險附約第2 條第 11項約定，本契約（附約）所稱『住院』，係指被保險人 因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正 式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，有兩造所不爭 執之保險單附卷可稽。由此可知，只要原告因疾病或傷害 ，經醫師診斷必須住院診療，且正式辦理住院手續，確實 在醫院接受診療，即可依保險契約（附約）之約定向被告 請領保險金。而是否必須住院診療，其必要性乃係由醫師 依其專業知識就病情而為判斷。所稱「醫師」，於金平安 傷害保險附約第2 條第4 項及全心住院日額健康保險附約 第2 條第10項約定，係指領有醫師證書，合法執業之人。 換言之，只要是經領有醫師證書，合法執業之人診斷，認 為原告有住院接受診療之必要，經正式辦理住院手續，並 確實在醫院接受診療，原告即可依保險契約（附約）之約 定向被告請求保險給付。
㈡、經查，原告於94年9 月19日因肝內腫瘤、疑似血管瘤；94 年11月14日因右踝關節韌帶損傷；95年5 月16日因肝內腫 瘤、疑似血管瘤，95年8 月21日因肝硬化至雲林華濟醫院 就診，經醫師陶國翔、李明憲、黃柏仁、鄭初發診治後， 認有住院之必要，經原告辦理住院手續後，在醫院接受超 音波、血清等檢查及藥物注射治療等情，有兩造提出之診 斷證明書及病歷資料在卷可證（見本院卷第6-9、22-105 頁）。又本院向雲林華濟醫院函詢原告四次住院情形是否 均係經醫師診斷必須入住醫院診療，期間有無不必入住醫 院診療之情，經該院函覆稱：「⒈經醫師診斷必須住院診 療。⒉有必要住院。⒊病人因肝炎合併肝結節（腫瘤）住 院檢查，住院期間接受超音波、血清等檢查及藥物注射治 療，並建議定期追蹤。」等語，此有雲林華濟醫院96年9 月14日雲華醫字第96091401號函在卷可按（見本院卷第19 0 頁）。被告聲請將原告之病歷資料送成大醫院鑑定原告 是否確因上述病症在醫院接受診療，而非只是療養、靜養 或健康檢查，鑑定結果認為：「⒈病人血液之肝酵素GET 及GPT 有輕微上升，沒有B 型或C 型肝炎病毒感染，但有
喝酒的病史，病人的血小板正常，血液凝固正常，超音波 僅有肝臟實質病變，據此無法定論病人是否有肝硬化，除 非另行作肝切片檢查。⒉病人確實經超音波證實有一肝腫 瘤，但並無進一步檢查，因此無法確定該腫瘤即為血管瘤 。⒊按照病歷記載病人確實每日於院中服藥。⒋病人住院 的原因均是個人主觀的敘述腹痛、暈眩、倦怠、虛弱等， 華濟醫院並無客觀對這些症狀的診斷記載，包括右踝韌帶 受傷，也無相關專科的照會，由病歷並無法得知病人住院 是診療、療養抑或靜養，不過可以確定不是健康檢查」， 亦有成大醫院以97年2 月4 日成附醫醫事字第0970002169 號函在卷可參，證實原告確實每日於醫院中服藥。綜上， 堪認原告確係因疑似肝腫瘤、肝硬化及右踝韌帶損傷而至 雲林華濟醫院就診，由診治醫師診斷必須住院診療，正式 辦理住院手續後，在醫院接受診療之事實。
㈢、被告雖以：依所調閱之資料經被告所屬之醫師評斷後，原 告四次住院大多僅有藥物治療並臥床休養，除因檢查而必 須住院二至三日外，實無住院之必要性；肝血管瘤是肝內 最常見之良性腫瘤，無需治療，原告竟因疑似肝血管瘤而 住院達35日；另右踝關節扭傷，依經驗法則大都不需住院 ，原告竟住院達15日，顯不合常理；成大醫院之鑑定函顯 示，原告住院期間並無為積極治療行為，足見原告並非確 有住院之必要性及確實在醫院接受診療等語置辯。惟查， 依兩造簽訂之保險契約（附約）約定，是否有住院診療之 必要，乃係由診治醫師依其專業知識就病情而為判斷，非 謂須經被告所屬之醫師或其他醫療機構之醫師鑑定認有住 院之必要性，始可請領保險金，已如前述，被告以原告就 診時所述症狀，並無住院治療之必要性，而拒絕給付保險 ，自難認有理。至於成大醫院鑑定函雖謂：「由病歷並無 法得知病人住院是診療、療養、抑或靜養」等語，然由該 函其他內容得知，原告於住院期間確實接受超音波檢查， 每日並於醫院中服藥，超音波檢查及服藥即是為診療之行 為，與單純之療養、靜養，應有不同。
㈣、被告另以華濟醫院因涉嫌詐領健保費，現正接受檢調偵查 中，因而聲請裁定停止本件訴訟程序之進行。然查，被告 並未舉證證明華濟醫院目前被偵查之刑事案件，與本件具 有關聯性，足以影響本件訴訟之審判，本院自不得僅憑被 告之陳述，即裁定停止本件之訴訟程序。又縱認華濟醫院 醫師確有讓無住院必要之原告住院，以向健保局請領醫療 給付，此亦係華濟醫院醫師是否涉犯詐領健保費之問題， 除非原告與華濟醫院共謀假住院之事實，否則與原告依契
約（附約）約定是否得請領保險金之認定無涉。因此，本 件並無停止訴訟程序之必要，附此敘明。
㈤、從而，原告依據保險契約之約定，請求被告給付205,000 元，及自96年1 月8 日起至清償日止，按週年利率百分之 十計算之利息，為有理由，應予准許。
五、本件係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第 389 條第1 項第3 款規定，應依職權宣告假執行。惟被告陳 明願供擔保請准免為假執行之宣告，亦無不合，爰酌定相當 擔保金額准許之。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據， 與判決結果不生影響，不另論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 97 年 4 月 9 日 虎尾簡易庭
法 官 蔡碧蓉
如不服本判決，於判決送達後20日內向本庭（臺灣雲林地方法院虎尾簡易庭）提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。中 華 民 國 97 年 4 月 9 日
書記官 蘇靜怡
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