臺灣雲林地方法院民事判決 96年度虎保險簡字第4號
原 告 丁○○
法定代理人 戊○○
丙○○
上 二 人
訴訟代理人 己○○
被 告 安泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 庚 ○
訴訟代理人 乙○○
甲○○
上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國97年4 月23日言
詞辯論終結，本院判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣壹拾壹萬柒仟元，及自民國九十六年九月十三日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。訴訟費用新臺幣陸仟貳佰貳拾元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣壹拾壹萬柒仟元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限；上開規定於簡易訴 訟程序適用之，民事訴訟法第255 條第1 項第3 款、第436 條第2 項定有明文。本件原告起訴時請求被告給付其新臺幣 （下同）117,500 ，及自民國（下同）94年12月20日起至清 償日止，按年息百分之五計算之利息，嗣於本院審理時，變 更聲明請求給付117,000 元，及自起訴狀繕本送達被告之翌 日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，核屬聲明之 減縮，與前開規定相符，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：原告投保被告所屬醫療保險，於94年9 月22 日因急性支氣管炎住院治療14日，94年11月15日因水痘住院 治療15日，94年12月1 日因沙門氏菌腸炎住院治療10日，合 計共住院39日，依保險契約約定，被告應給付原告保險金11 7,000 元，惟被告僅願意給付原告57,000元，顯違雙方理賠 約定，為此起訴請求被告給付保險金，並聲明：如主文第一 項所示。
二、被告之答辯：
㈠、原告法定代理人戊○○於93年9 月30日以自己為要保人， 原告為被保險人，向被告投保人壽保險，保單號碼為Ｚ000
000000-00 ，並附加安泰日額型住院醫療終身保險附約（ 下稱系爭保險附約），約定如合於保險附約條款約定之要 件，原告住院每日得請求給付住院醫療保險金2,000 元及 出院療養保險金1,000 元。然系爭保險附約第9 條約定： 「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師 診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公司依下列方式 給付『住院醫療保險金』」，第10條約定：「被保險人於 本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須 住院，且經住院治療時，本公司依其投保之『住院醫療日 額』的百分之五十，乘以實際住院日數所得之數額給付『 出院療養保險金』」，第14條約定：「本公司對被保險人 因下最列各款事由所引致之醫療費用不負給付責任：…七 、體格檢查、療養或靜養。…」，由是可知，系爭保險金 之給付，係以確有住院接受治療之必要為要件，如無住院 治療之必要，則縱係醫師同意之住院療養或靜養，亦屬系 爭保險附約之除外責任範圍，被告並無給付醫療保險金之 義務。
㈡、本件原告雖因急性支氣管炎併發燒，而於94年9 月22日至 94年10月5 日在雲林華濟醫院住院14日，然急性支氣管炎 係因病毒感染引起，大多數病人會在數日至一星期左右自 行痊癒。亦即罹患急性支氣管炎之病患，只需服藥、補充 水份並多休息，即可於一星期左右痊癒，原則上並無住院 之必要，更遑論住院長達14日，故原告此次住院期間，實 有令人不解之處，難認與系爭保險附約約定之給付保險金 要件相符。
㈢、原告又因水痘、急性細支氣管炎、腹瀉於94年11月15日遠 赴嘉義華濟醫院住院15日，然水痘是病毒感染之疾病，其 病程都是不藥可癒，水痘發疹期平均7 至10日，待水痘傷 口完全結痂脫落後，再帶寶寶回兒科醫師處複診，讓有經 驗之醫師檢查有無其他後遺病症存在即可。換言之，兒童 罹患水痘，只需注意症狀發展，如有嚴重併發症，再行就 醫即可，原則上無需特意治療，更不用住院達15日之久， 原告此次長期住院，亦與常情明顯相違，被告實難僅以診 斷證明書之住院記載，而逕依原告投保之日額給付保險金 。
㈣、原告另因沙門氏菌腸炎，於94年12月1 日至同年月10日至 嘉義華濟醫院住院15日，惟查沙門氏菌腸炎雖非絕無可能 引發嚴重併發症，然若無特殊症狀，沙門氏菌腸炎之患者 ，只需配合醫師指示，定時服藥，適時補充電解質後，在 家休養即可，並無長期住院之必要，是於釐清華濟醫院判
斷原告需要長期住院之原因為何前，亦難認原告該次住院 已符合系爭保險附約之給付要件。
㈤、嘉義華濟醫院為私立營利事業，倘若病患願意長期住院， 該院當然願意配合，是該院函覆內容，必然有所偏頗，不 能盡信。且不論華濟醫院回函中所稱原告當時之病情及症 狀是否屬實，其於函文中僅說明原告當時之病症，並未說 明為何常人無需住院之急性支氣管炎，該院卻判斷有住院 接受治療之必要。尤其由嘉義華濟醫院回函觀之，該院醫 師係於原告求診之初，即預知原告所罹患水痘症狀，會於 2 天後開始併發細支氣管炎及腹瀉腸炎情形，故預先判斷 原告罹患之水痘有住院接受治療之必要。至於原告所患之 沙門氏菌腸炎，亦絕非如嘉義華濟醫院所暗示，不經住院 治療，即會導致腸穿孔等併發症，是華濟醫院函文內容， 不足證明原告有住院之必要。
㈥、此外，依雲林華濟醫院提供之病歷所示，原告住院期間， 並無測量體溫之紀錄，如何令人相信原告確有發燒，或發 燒達何種程度？又發炎症狀之治療方式，通常是給予抗生 素，而抗生素之給予方式分為口服及靜脈注射兩種，其中 以口服方式為之者，根本無需住院。且由雲林華濟醫院所 檢送之全部病歷中，並無相關之檢驗數據足供判斷原告之 病況為何，亦未記載該院係以何種方式治療原告之急性支 氣管炎，無法使人相信原告於該院住院期間，確有接受治 療，而非僅係於該院內靜養、療養而已。再者，嘉義華濟 醫院檢送之出院病歷摘要所載，原告入院之初，測得體溫 為36.4度，並無發燒症狀，且全部病歷資料中，亦無原告 曾有發燒之記載，與該院診斷證明書上所載原告併有細支 氣管炎症狀，並不吻合。況依上開出院病歷摘要所載，原 告住院期間，該院給予治療方式係給予0.33% 葡萄糖及食 鹽水，以及化痰藥、止癢藥，而該院給予之治療方式既僅 係補充水份及口服化痰藥、止癢藥而已，在家服用即可， 根本無住院之必要。由嘉義華濟醫院檢送之全部病歷觀之 ，原告並無非住院不能接受治療之情形，嘉義華濟醫院函 文內容顯係在誤導沙門氏菌腸炎患者如不住院，一定會導 致腸穿孔併發症之結果，而故意忽略住院必要性之問題。 ㈦、病歷資料無法證明原告在醫院接受治療，既無治療，也無 處方，足證原告是在醫院靜養、療養。
㈧、按「上開保險契約約定，被保險人住院之必要與否，固應 以為被保險人治療醫師之專業判斷為準，而非由保險人自 行認定，惟上訴人仍僅就被上訴人所受病痛或傷害經醫院 診斷『必須』住院治療之情況，始須給付各項醫療保險金
，蓋前開附約，均構成系爭保險契約之一部，其解釋自應 應探求附約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，被保 險人所受病痛或傷害若無住院治療之必要，依當事人之真 意即前開安泰住院醫療定期保險附約、安泰日額型住院醫 療終身保險附約之文義，當非屬保險給付之範圍。況醫療 資源關乎公共利益，為免於無住院必要之病患為請求保險 金而恣意住院，造成醫療資源浪費，亦應做如此解釋。」 「保險制度最大之功能在於將個人於生活中因遭遇各種人 身危險、財產危險、及對他人之責任危險所產生之損失， 分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之 存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而 將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念 ，面對保險契約所生之權利糾葛時，應立於整個危險共同 團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過 於寬認保險事故之發生，使保險金之給付過於浮濫，最終 將致侵害整個保險共同團體成員之利益，使保險制度產生 質變，有違保險制度之本旨」，此有臺灣基隆地方法院96 年度保險小上字第1 號判決及臺灣臺南地方法院93年度保 險字第25號判決可資參照。
㈨、答辯之聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保聲 請免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：
㈠、原告法定代理人戊○○於93年9 月30日以自己為要保人， 原告為被保險人，向被告投保人壽保險，保單號碼為Ｚ000 000000-00 號，並附加系爭保險附約，依系爭保險附約第 9 條、第10條約定，原告住院每日得請求住院醫療保險金 2,000 元及出院療養保險金1,000 元。 ㈡、原告於94年9 月22日至94年10月5 日因急性支氣管併發燒 至雲林華濟醫院住院14日；94年11月15日至94年11月29日 因水痘、急性細支氣管炎及腹瀉等病至嘉義華濟醫院住院 15日；94年12月1 日至94年12月10日因沙門氏菌腸炎至嘉 義華濟醫院住院10日。如原告上開住院均符合系爭保險附 約第9 條、第10條約定之要件，原告得請求給付保險金之 數額為117,000 元。
四、本院之判斷：
本件主要爭點為：原告上開三次住院，是否符合系爭保險附 約第9 條、第10條之要件？是否需具備住院之必要性及合理 住院天數，始得請求給付保險金？本件有無系爭保險附約第 14條第7款除外責任之情形？
㈠、按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於
契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事 探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年 上字第1118號判例意旨參照）。查，系爭保險附約第9 條 約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害， 經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公司依下 列方式給付『住院醫療保險金』及『加護病房保險金』」 」、第10條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾 病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時， 本公司依其投保之『住院醫療日額』的百分之五十，乘以 實際住院日數所得之數額給付『出院療養保險金』。但被 保險人同一住院期間之給付日數以保險單面頁所載其投保 的最高給付日數為限」，有被告提出之保單條款在卷可稽 （見本院卷第29、30頁）。所稱「醫師」，係指依法令取 有醫師資格並經核准執業者而言，同附約第2 條第7 款亦 有明文。由此可知，只要原告因疾病或傷害，經醫師診斷 確定必須住院，且經住院治療時，原告即可依保險契約之 約定向被告請領保險金。而是否必須住院治療，須住院幾 日，其必要性乃係由診治醫師依其專業知識就病情而為判 斷。換言之，只要是經領有醫師證書，合法執業之人診斷 ，認為原告有住院接受治療之必要，經正式住院治療時， 原告即可向被告請求保險理賠，並非依被告事後之認定為 準，此於上開保險附約規定甚明，並無契約解釋之問題。 又縱認契約約定內容有疑義，依系爭保險附約第1 條第3 項約定，亦應作有利於原告之解釋為準。
㈡、經查，原告於94年9 月22日因急性支氣管炎併發燒；94年 11月15日因水痘、急性細支氣管炎、腹瀉；94年12月1 日 因沙門氏菌腸炎至華濟醫院就診，經醫師陶國翔、蔡東璣 診治後，認有住院之必要，經原告辦理住院手續後，在醫 院接受治療，有原告之診斷證明書為證（見本院卷第5-7 頁）。又本院向華濟醫院函詢原告三次住院是否均因疾病 或傷害，經醫師診斷必須住院，且確實住院接受治療，住 院期間接受那些治療等，該院函覆稱：「病人於94年9 月 22日由醫師主治，診斷安排住院，住院診斷為發燒、急性 支氣管炎及腹痛。94年11月15日至11月29日因水痘由急診 住院，但住院2 天後開始細支氣管炎，又合併腹瀉腸炎， 三種情況導致住院日較長。94年12月1 日至12月10日因沙 門氏菌腸炎住院，不住院治療會導致腸穿孔等併發症，住 院接受強效抗生素治療及檢查。」等語，此有雲林華濟醫 院96年10月22日雲華（圖）字第96102205號函、96年12月 21日華（圖）字第96122101號函及檢送之病歷資料在卷可
按（見本院卷第40-51 、62-75 頁）。被告聲請將原告之 病歷資料送國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院 ）鑑定原告是否確因上述病症在醫院接受診療，而非只是 療養、靜養或健康檢查，鑑定結果認為：「一、㈠丁○○ 於94年9 月22日，因罹患咳嗽、腹漲與發燒，診斷為急性 支氣管炎、發燒與腹痛；屬合理的診斷。㈡94年11月15日 ，詹君因罹患皮疹與發燒而住院，後出現咳嗽與腹瀉現象 ，診斷為水痘、急性腸胃炎、急性細支管炎、尿布診；屬 合理的診斷。㈢94年12月1 日詹君因發燒而住院，糞便培 養呈現沙門桿菌，足以證實第三次住院的診斷正確。二、 根據華濟醫所提供之3 次住院病歷記錄顯示，大部分住院 日數主治醫師皆有診視病患。但因缺乏處方記錄、給藥記 錄、與護理記錄，無法得知詳細病情演變（例如，發燒天 數、症狀恢復情形）與治療內容（例如，使用何種藥物、 使用天數）等，無從斷定詹君是否每日均接受治療，或僅 做療養與靜養。三、㈠94年9 月22日至94年10月5 日，總 計住院14天（頭尾皆算）。診斷為急性支氣管炎、發燒與 腹痛。一般急性支氣管炎（可能合併發燒）不需住院，病 情較嚴重者，合理住院天數約3-5 天，絕少需要住院14天 …。㈡94年11月15日至94年12月29日，總計住院15天（頭 尾皆算）。診斷為水痘、急性腸胃炎、急性細支氣管炎。 急性腸胃炎有可能需要住院，合理住院時間約3-5 天。急 性細支氣管炎亦有需要住院之可能，合理的住院時間約3- 7 天。尿布診不需住院。若同時具有以上診斷，住院時間 可能必須略為延長…。因此，根據華濟醫院所提供資料判 斷，詹君住院15天超過一般常情，合理住院時間約7-10天 。㈢94年12月1 日至94年12月10日，總計住院10日（頭尾 皆算）。診斷為沙門桿菌與尿布診。沙門桿菌感染有可能 需要住院，合理住院時間約3-7 天。若病情嚴重，例如併 發菌血症、敗血症或高燒不退，則可能需延長住院時間。 但是從華濟醫院所提供病歷內容來看，詹君之血液培養並 無長細菌（沒有菌血症或敗血症），於住院第4 天左右亦 已經退燒，之後逐漸恢復，只有腹瀉的情況。以此情況判 斷，住院7-8 天左右已可出院」，亦有臺大醫院97年3 月 26日校附醫秘字第0970001622號函在卷可參（見本院卷第 107-109 頁），證實原告確因上述疾病而於華濟醫院住院 。綜上，堪認原告主張其因罹患急性支氣管炎、水痘、腹 瀉及沙門氏菌腸炎而至華濟醫院住院治療等情，應屬可信 。
㈢、被告雖以：急性支氣管炎係因病毒感染引起，只需服藥、
補充水份及多休息即可；水痘也是病毒感染之疾病，其病 程都是不藥可癒，只需注意症狀發展，如有嚴重併發病， 再行就醫即可；沙門氏菌腸炎之患者，只需配合醫師指示 ，定時服藥，適時補充電解質，在家休養即可，均無住院 之必要等語置辯。然查，依兩造簽訂之系爭保險附約第9 條、第10條約定，是否有住院治療之必要，乃係由診治醫 師依其專業知識就病情而為判斷，非謂須經被告所屬之醫 師或其他醫療機構之醫師鑑定認有住院之必要性，始可請 領保險金，已如前述。兩造既就住院醫療保險金之給付有 上開之約定，而原告確實因上開病症至華濟醫院就診，經 醫師診斷必須住院治療，正式辦理住院手續，並在該院接 受診療，顯見原告所罹上開病症確有住院治療之必要。準 此，原告於住院治療後，依兩造簽訂之保險契約，提出診 斷證明書向被告請領保險金，被告依約即應給付保險金。 被告雖另辯稱病歷資料中未記載原告在醫院接受治療，既 無治療，也無處方，足證原告是在醫院靜癢、療養，屬系 爭保險附約第14條第7 款除外不保之範圍，被告不負給付 醫療保險金之義務等語。惟查，被告就原告三次住院均僅 為療養或靜養性質之事實，並未舉證證明，則被告以原告 住院純屬靜療、療養行為，而拒絕給付保險金，已無足取 。且本件經送臺大醫院鑑定結果，亦無法證明原告三次住 院僅係靜養與療養，被告此部分解辯，自不足採。 ㈣、臺大醫院前述鑑定意見第三點雖謂第一次住院之合理住院 天數約3-5 天，第二次住院合理住院天數為7-10日，第三 次住院7-8 天左右即可出院等語。惟本院審酌本件因欠缺 處方紀錄、給藥紀錄、護理紀錄及生命徵象紀錄等，單從 病歷記載，無法準確判斷合理住院之天數。又縱認原告所 患疾病無住院達39日之必要，惟原告於93年8 月19日出生 （見本院卷第20頁），住院時僅1 歲餘，原告父母都是對 醫學欠缺專業知識之人，他們無法判斷自己子女之病情是 否已痊癒，是否可以出院，因此在未被告知得出院之情況 下，通常會遵循醫囑繼續住院，不會也不敢違背醫囑而逕 自辦理出院。是本院認為縱有上開事實存在，此亦係可歸 責於診治醫師之事由，不應將此不利益轉由原告負擔，而 以契約所未約定之要件拒絕理賠。
㈤、末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約 定期限內給付賠償金額，如無約定期限者，應於接到通知 後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前 項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險 法第34條定有明文。本件由原告所提出之理賠照會單所示
，足證原告於起訴前即已向被告申請理賠，是原告請求自 起訴狀繕本送達被告之翌日即96年9 月13日起至清償日止 ，按週年利率百分之五計算之利息，未逾上開規定，亦無 不合。
㈥、從而，原告依據保險契約之約定，請求被告給付117,000 元，及自96年9 月13日起至清償日止，按週年利率百分之 五計算之利息，為有理由，應予准許。
五、本件係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第 389 條第1 項第3 款規定，應依職權宣告假執行。被告陳明 願供擔保請准免為假執行之宣告，亦無不合，爰酌定相當擔 保金額准許之。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據， 與判決結果不生影響，不另論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 97 年 5 月 7 日 虎尾簡易庭
法 官 蔡碧蓉
如不服本判決，於判決送達後20日內向本庭（臺灣雲林地方法院虎尾簡易庭）提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。中 華 民 國 97 年 5 月 7 日
書記官 蘇靜怡
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