臺灣雲林地方法院民事判決 96年度虎保險簡字第3號
原 告 丙○○
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 乙○○
訴訟代理人 甲○○
上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國97年4 月30日言
詞辯論終結，本院判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣壹拾肆萬肆仟肆佰元，及自民國九十六年五月十一日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。訴訟費用（減縮部分除外）新臺幣伍仟伍佰伍拾元由被告負擔。本判決得假執行。但被告如以新臺幣壹拾肆萬肆仟肆佰元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限；上開規定於簡易訴 訟程序適用之，民事訴訟法第255 條第1 項第3 款、第436 條第2 項定有明文。本件原告起訴時請求被告給付其新臺幣 （下同）155,800 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日 止，按年息百分之五計算之利息，嗣於本院審理時，將請求 金額減縮為144,400 元，核與前開規定相符，應予准許。貳、實體方面：
一、原告起訴主張：
㈠、原告於民國（下同）91年3 月間投保被告之安康住院醫療 終身健康保險，原告因病住院，依約被告應給付保險理賠 金144,400 元，詎被告竟拒不給付，為此提起本件訴訟， 請求被告給付保險金，並聲明：如主文第一項所示。 ㈡、對被告抗辯之陳述：保險契約內只記載一般住院手續，並 未約定原告應至那家醫院住院始得請求保險理賠，原告所 接受之治療，均係經過合格醫師診斷，且確實住院治療， 符合保險契約之約定。
二、被告之答辯：
㈠、原告所投保之國泰人壽全意住院醫療附約、新溫心住院醫 療附約及安康住院醫療終身健康保險契約條款中皆載明： 「本附約所稱之『住院』，係指被保險人因疾病或傷害， 經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續 並確實在醫院接受診療者。」本件原告多因肺炎住院，其 徵狀皆為咳嗽、喉嚨痛等一般感冒症狀，依所調閱之資料 經被告公司所屬之專業醫師依其專業評斷審核，認為每次
住院大都僅有藥物治療並臥床休養，只要門診給藥治療即 可，實無住院之必要性。另原告於94年5 月9 日至94年5 月20日住院中，竟請假外出達6 日，顯然原告身體狀況非 達必須住院之程度，故經被告審核認為不符合契約條款中 「必須入住醫院診療」之要件，予以退件不給付。 ㈡、保險之精神係保障基本需求為準，亦即保險契約為避免道 德危險及逆選擇，僅保障最急迫且必要性為原則。原告雖 主張有住院之事實，且經全民健康保險局（下稱健保局） 審核通過，然財團法人保險事業發展中心曾調處之理賠案 例中也有類似之案例，認為保險公司僅需給付部分保險金 即可。
㈢、華濟醫院為本件訴訟之第三者，其函覆結果將影響本件訴 訟之結果，而華濟醫院因涉嫌詐領健保費現正接受檢調偵 查中，原告亦可能牽涉其中，是依法請求鈞院裁定停止訴 訟。
㈣、華濟醫院雖函覆稱原告有住院之必要且確實住院治療，但 就一般經驗法則判斷，原告住院確實不合理，且華濟醫院 並無對被告作積極性之治療。
㈤、答辯之聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，請准以現金 或等值之國泰世華商業銀行無記名可轉讓定期存單供擔保 ，免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：
㈠、原告以自己為被保險人，於91年3 月13日向被告購買國泰 安康住院醫療終身健康保險及國泰新溫心住院日額醫療保 險附約；92年3 月24日又以其配偶詹金獅為被保險人向被 告購買國泰人壽全意住院醫療健康保險附約，並以附約追 加自己為被保險人。原告於94年5 月9 日至94年5 月20日 、94年8 月18日至94年8 月22日、94年12月1 日至94年12 月14日、95年9 月5 日至95年9 月11日因肺炎、骨盆腔炎 、支氣管炎等病至雲林華濟醫院住院，共計住院38日。依 國泰安康住院醫療終身健康保險第11條、國泰新溫心住院 日額醫療保險附約第11條、第12條及國泰人壽全意住院醫 療健康保險附約第5 條約定（下稱系爭保險契約），原告 住院每日得請求之保險金為3,800 元。
㈡、對原告提出之保險單、保險契約條款、診斷證明書及被告 提出之住院病歷、護理記錄單之真正，均不爭執。四、本院之判斷：
兩造協議整理本件爭點為：原告上開四次住院，是否符合系 爭保險契約所定「住院」之要件？是否需具備住院之必要性 ，始得請求給付保險金？住院期間，原告有無請假外出？
㈠、按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於 契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事 探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年 上字第1118號判例意旨參照）。查，兩造簽訂之國泰安康 住院醫療終身健康保險第4 條第5 項、國泰新溫心住院日 額醫療保險附約第2 條第11項及國泰人壽全意住院醫療健 康保險附約第2 條第9 項均約定：「本契約（附約）所稱 『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必 須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接 受診療者」（見本院調解卷第128 、140 、150 頁）。所 稱「醫師」，係指領有醫師證書，合格執業者，國泰新溫 心住院日額醫療保險附約第2 條第10項亦有明文（見本院 調解卷第128 頁）。由此可知，只要原告因疾病或傷害， 經醫師診斷確定必須住院，且經住院診療時，原告即可依 保險契約之約定向被告請領保險金。而是否必須住院治療 ，其必要性乃係由診治醫師依其專業知識就病情而為判斷 。換言之，只要是經領有醫師證書，合法執業之人診斷， 認為有住院接受診療之必要，經正式住院診療時，原告即 可向被告請求保險理賠，並非依被告事後之認定為準，此 於系爭保險契約規定甚明，並無契約解釋之問題。 ㈡、經查，原告94年5 月9 日至94年5 月20日、94年8 月18日 至94年8 月22日、94年12月1 日至94年12月14日、95年9 月5 日至95年9 月11日因肺炎、骨盆腔炎、支氣管性肺炎 等疾病至雲林華濟醫院就診，經醫師陶國翔、鄭初發診治 後，認有住院之必要，經原告辦理住院手續後，在醫院接 受治療等情，有原告提出之診斷證明書及被告提出之病歷 為證（見本院調解卷第6-9 、59-117頁）。又本院向華濟 醫院函詢原告住院是否因疾病或傷害，經醫師診斷必須住 院，且確實住院接受治療，住院期間接受那些治療等，該 院函覆稱：「以上四次住院皆經醫師診治視病情之需要安 排住院，且經正式辦理住院手續住院治療。住院期間皆經 各醫師檢查治療，依疾病之診斷治療，包括血液、X 光、 藥物治療，包括轉院等治療」等語，有雲林華濟醫院96年 10月2 日雲華醫字第96100201號函及檢送之病歷資料在卷 可按（見本院訴訟卷第6 頁、調解卷第172 至229-1 頁） 。被告聲請將原告之病歷資料送國立成功大學醫學院附設 醫院（下稱成大醫院）鑑定原告是否確因上述病症在醫院 接受診療，而非只是療養、靜養或健康檢查，鑑定結果認 為：「有關提供之住院病歷，缺乏每次住院之⑴生命跡象 紀錄表（TPR Sheet） ⑵醫囑單⑶護理給藥紀錄單。依目
前之醫師病歷記載及護理紀錄，患者此四次住院皆因呼吸 道感染而住院，而住院期間確實每天在院診治」，亦有成 大醫院97年4 月1 日成附醫內字第0970005459號函在卷可 參（見本院訴訟卷第68、69頁），證實原告確因上述疾病 而於華濟醫院住院診治。綜上，堪認原告主張其因罹患肺 炎、支氣管性肺炎而至雲林華濟醫院住院治療等情，應屬 可信。
㈢、被告雖以：原告多因肺炎、咳嗽、喉嚨痛等一般感冒而住 院，一般感冒只要門診給藥即可，原告竟因此住院38日， 住院期間皆僅口服藥物治療及臥床休息，並無其他積極治 療行為，實無住院之必要等語置辯。惟查，依兩造簽訂之 系爭保險契約約定，是否有住院治療之必要，乃係由診治 醫師依其專業知識就病情而為判斷，非謂須經被告所屬之 醫師或其他醫療機構之醫師鑑定認有住院之必要性，始可 請領保險金，已如前述，被告以原告所患病症並無住院治 療之必要性，而拒絕給付保險，自難認有理。
㈣、又被告雖謂原告於94年5 月9 日至94年5 月20日住院期間 ，曾請假6 日，顯見原告之身體狀況非達必須住院之程度 等語，並提出病患請假外出申請單6 紙為據（見本院調解 卷第160-165 頁）。惟查，上開請假外出申請單上雖有原 告之簽名及捺指印，但卻未記載請假之起迄時間及請假事 由，且未經准假醫師及負責護士簽名，從形式上觀察，該 請假外出申請單上之各項記載顯然不完備，難據以認定原 告有請假之事實。且經本院向華濟醫院函查，華濟醫院亦 多次函覆稱：病例未發現請假單，醫師、護理紀錄也完整 ，未提及不假外出；病患住院期間請假事宜應未依院方規 定完成等語，復有華濟醫院96年10月2 日雲華醫字第 96100201號函、96年12月14日華（院）字第96121401號函 、96年12月25日華（院）字第96122503號在卷足參（見本 院訴訟卷第6 、20、47頁）。此外，本件送成大醫院鑑定 結果，亦證實原告四次住院期間確實每天在院診治，前已 敘及。被告陳稱原告住院期間請假外出6 日，與現有事證 不符，尚難採信。
㈤、被告另以華濟醫院因涉嫌詐領健保費，現正接受檢調偵查 中，因而聲請裁定停止本件訴訟程序之進行。然被告並未 舉證說明華濟醫院目前被偵查之刑事案件，與本件具有關 聯性，足以影響本件訴訟之審判，本院自不得僅憑被告之 陳述，即裁定停止本件之訴訟程序。又縱認華濟醫院確有 讓無住院必要之病患住院，以向健保局請領醫療給付之情 事，此亦係診治醫師是否涉犯詐領健保費之問題，除非證
明原告與診治醫師間有共謀假住院之事實，否則不應將此 可歸責於診治醫師之事實，轉由原告負擔，而以契約所未 約定之要件拒絕理賠。
㈥、末查，兩造於系爭保險契約中明定被告應於收齊原告申請 給付保險金所需文件後15日內給付保險金，逾期應按年利 一分加計利息（見本院調解卷第143 、157 頁）。本件由 原告所提出被告之回函所示（見本院調解卷第11頁），足 證原告於起訴前即已向被告申請理賠，是原告請求自起訴 狀繕本送達被告之翌日即96年5 月11日起至清償日止，按 週年利率百分之五計算之利息，未逾上開規定，亦無不合 。
㈦、從而，原告依據保險契約之約定，請求被告給付144,400 元，及自96年5 月11日起至清償日止，按週年利率百分之 五計算之利息，為有理由，應予准許。
五、本件係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第 389 條第1 項第3 款規定，應依職權宣告假執行。被告陳明 願供擔保請准免為假執行之宣告，亦無不合，爰酌定相當擔 保金額准許之。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據， 與判決結果不生影響，不另論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 97 年 5 月 14 日 虎尾簡易庭
法 官 蔡碧蓉
如不服本判決，於判決送達後20日內向本庭（臺灣雲林地方法院虎尾簡易庭）提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。中 華 民 國 97 年 5 月 14 日
書記官 蘇靜怡
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