臺灣雲林地方法院民事小額判決 96年度虎保險小字第2號
原 告 丁○○
法定代理人 丙○○
戊○○
上 二 人
訴訟代理人 己○○
被 告 安泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 庚 ○
訴訟代理人 乙○○
甲○○
上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國97年4 月23日言
詞辯論終結，本院判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣肆萬貳仟元，及自民國九十六年九月十三日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。訴訟費用新臺幣陸仟元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣肆萬貳仟元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限；上開規定於小額訴 訟程序適用之，民事訴訟法第255 條第1 項第3 款、第436 條第2 項、第436 條之23定有明文。本件原告起訴時請求被 告給付其新臺幣（下同）42,000元，及自民國（下同）94年 12月20日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，嗣於 本院審理時，利息部分之請求變更自起訴狀繕本送達被告之 翌日起算，核屬聲明之減縮，與前開規定相符，應予准許。貳、實體方面：
一、原告起訴主張：原告投保被告所屬醫療保險，保單號碼為Ｚ0 00000000000 號，原告於94年9 月20日因急性支氣管炎而住 院治療14日，依保險契約約定，被告應給付原告保險金42,0 00元，惟被告僅願意給付原告21,000元，導致雙方協商未成 ，為此起訴請求被告給付保險金，並聲明：如主文第一項所 示。
二、被告之答辯：
㈠、原告法定代理人丙○○於93年9 月30日以自己為要保人， 原告為被保險人，向被告投保人壽保險，保單號碼為Ｚ000 000000-00 ，並附加安泰日額型住院醫療終身保險附約（ 下稱系爭保險附約），約定如合於保險附約條款約定之要
件，原告住院每日得請求給付住院醫療保險金2,000 元及 出院療養保險金1,000 元。然系爭保險附約第9 條約定： 「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師 診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公司依下列方式 給付『住院醫療保險金』」，第10條約定：「被保險人於 本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須 住院，且經住院治療時，本公司依其投保之『住院醫療保 險金的百分之五十，乘以實際住院日數所得之數額給付『 出院療養保險金』」，第14條約定：「本公司對被保險人 因下列各款事由所引致之醫療費用不負給付責任：…七、 體格檢查、療養或靜養。…」，由是可知，系爭保險金之 給付，係以確有住院接受治療之必要為要件，如無住院治 療之必要，則縱係醫師同意之住院療養或靜養，亦屬系爭 保險附約之除外責任範圍，被告並無給付醫療保險金之義 務。
㈡、本件原告雖因急性支氣管炎併發燒、急性腸胃炎而於94年 9 月20日至94年10月3 日在雲林華濟醫院住院14日，然急 性支氣管炎係因病毒感染引起，大多數病人會在數日至一 星期左右自行痊癒。亦即罹患急性支氣管炎之病患，只需 服藥、補充水份並多休息，即可於一星期左右痊癒，原則 上並無住院之必要，更遑論住院長達14日，故原告此次住 院期間，實有令人不解之處，難認與系爭保險附約約定之 給付保險金要件相符。又由華濟醫院護理記錄所載，原告 於94年9 月20日晚間8 時30分步行入病房，其家屬轉述原 告發燒、咳嗽、喉嚨痛、腹痛、嘔吐、腹瀉數次、食慾差 ，不適故入院，次日護理記錄記載嘔吐、腹瀉較改善，此 後未再有原告仍腹痛、嘔吐、腹瀉等急性腸胃炎之症狀記 載，足認原告之急性腸胃炎於住院次日即已明顯改善。此 外，原告護理記錄亦載明：原告94年9 月20日體溫36.8度 、94年9 月21日37.8度、94年9 月22日37.8度（以下答辯 狀誤載為96年）、94年9 月23日37.6度、94年9 月24日發 燒36.9度、94年9 月25日發燒、94年9 月26日暫無發燒、 94 年9月27日至94年10月3 日均無發燒等語，足證原告縱 有發燒，其程度屬極為輕微，且於住院第5 天起即已退燒 未再復發，可見引起原告急性支氣管炎之病毒，已完全在 體內消失，綜合上開護理記錄所載，實難認原告本次住院 ，與系爭醫療保險金之給付要件，完全相符。
㈢、鑑定意見亦認華濟醫院病歷記載之正確性有疑義，且由病 歷上之記載無法認定原告確實有住院之必要，而華濟醫院 又函覆建議原告住院，二者相互矛盾，可見華濟醫院之判
斷有問題。又原告既無住院之必要，原告住在醫院即係休 息療養。
㈣、華濟醫院因涉嫌要求醫師勾結病患假住院，以向保險公司 詐領保險給付及向全民健康保險局（下稱健保局）請領保 險給付，目前由檢調偵查中，足見華濟醫院依病歷紀錄為 論據而函覆之意見自屬可議，難認原告之主張為真實，本 次住院非系爭保險附約之給付範圍，至堪認定。又縱認原 告有住院之必要，其住院之天數亦違常情而不可採。 ㈤、答辯之聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保聲 請免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：
㈠、原告法定代理人丙○○於93年9 月30日以自己為要保人， 原告為被保險人，向被告投保人壽保險，保單號碼為Ｚ000 000000-00 號，並附加系爭保險附約，依系爭保險附約第 9 條、第10條約定，原告住院每日得請求住院醫療保險金 2,000 元及出院療養保險金1,000 元。 ㈡、原告於94年9 月20日至同年10月3 日因急性支氣管炎併發 燒、急性腸胃炎至雲林華濟醫院住院14日。如原告上開住 院符合系爭保險附約第9 條、第10條約定之要件，原告得 請求給付保險金之數額為42,000元。
四、本院之判斷：
本件主要爭點為：原告上開住院，是否符合系爭保險附約第 9 條、第10條之要件？是否需具備住院之必要性及合理住院 天數，始得請求給付保險金？有無系爭保險附約第14條第7 款除外責任之情形？
㈠、按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於 契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事 探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年 上字第1118號判例意旨參照）。查，系爭保險附約第9 條 約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害， 經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公司依下 列方式給付『住院醫療保險金』及『加護病房保險金』」 」、第10條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾 病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時， 本公司依其投保之『住院醫療日額』的百分之五十，乘以 實際住院日數所得之數額給付『出院療養保險金』。但被 保險人同一住院期間之給付日數以保險單面頁所載其投保 的最高給付日數為限」，有被告提出之保單條款在卷可稽 （見本院卷第19、20頁）。所稱「醫師」，係指依法令取 有醫師資格並經核准執業者而言，同附約第2 條第7 款亦
有明文。由此可知，只要原告因疾病或傷害，經醫師診斷 確定必須住院，且經住院治療時，原告即可依保險契約之 約定向被告請領保險金。而是否必須住院治療，須住院幾 日，其必要性乃係由診治醫師依其專業知識就病情而為判 斷。換言之，只要是經領有醫師證書，合法執業之人診斷 ，認為原告有住院接受治療之必要，經正式住院治療時， 原告即可向被告請求保險理賠，並非依被告事後之認定為 準，此於上開保險附約規定甚明，並無契約解釋之問題。 ㈡、經查，原告於94年9 月20日因急性支氣管炎併發燒、急性 腸胃炎經醫師陶國翔診治後，認有住院之必要，經原告辦 理住院手續後，在醫院接受治療，有原告提出之診斷證明 書為證（見本院卷第5 頁）。又本院向華濟醫院函詢原告 住院是否因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院，且確實住 院接受治療，住院期間接受那些治療等，該院函覆稱：「 依病歷記載，丁○○確實於94年9 月20日至10月3 日在本 院住院，住院診斷為急性腸胃炎、急性咽喉炎及急性支氣 管炎，且由醫師診治，建議收住院及接受治療」等語，有 雲林華濟醫院96年10月22日雲華（圖）字第96102204號函 及檢送之病歷資料在卷可按（見本院卷第39-48 頁）。被 告聲請將原告之病歷資料送國立臺灣大學醫學院附設醫院 （下稱臺大醫院）鑑定原告是否確因上述病症在醫院接受 診療，而非只是療養、靜養或健康檢查，鑑定結果認為： 「㈠詹君於94年9 月23日因罹患發燒、咳嗽、喉嚨痛、腹 痛、腹瀉與嘔吐於華濟醫院住院，診斷為急性腸胃炎、急 性咽喉炎、急性氣管炎應屬合理範圍。㈡詹君於94年9 月 20 日 至94年10月3 日住院期間，大部分住院日數主治醫 師有診視病患之行為，但因缺乏處方紀錄、給藥紀錄、與 護理紀錄，無法得知詳細病情演變（例如患者發燒幾天） 與治療內容（例如使用何種藥物），故無從判定詹君是否 每日均接受治療，或僅做療養與靜養。㈢上開疾病有住院 之可能，經查，詹君於華濟醫院之病歷內容僅包含出院病 歷摘要與主治醫師迴診紀錄，無處方紀錄、給藥紀錄、護 理紀錄與生命徵象紀錄等，亦因詹君出院病歷摘要中，身 體檢查與實驗室檢驗結果記錄皆為空白，實無從判斷該病 患病情已達需住院之程度。另，主治醫院迴診紀錄內容重 複，無法看出病情變化，直至出院當天，主治醫師迴診紀 錄仍呈現該病童具有發燒與急性病容，實難確認病歷紀錄 之正確性。㈣上述診斷一般住院日數約3 至7 天，惟住院 日數長短完全依據病患病情嚴重程度與對治療反應快慢而 定，僅依詹君病歷記載，無從判斷該病患需要住院、住院
4 天為合理天數。」亦有臺大醫院97年3 月25日校附醫秘 字第0970001594號函在卷可參（見本院卷第77-78 頁）， 證實原告確因上述疾病而於華濟醫院住院。雖因欠缺處方 紀錄、給藥紀錄、護理紀錄及生命徵象紀錄等，無法判斷 原告是否每日均接受治療，然由被告提出之護理記錄單所 示（見本院卷第23-27 頁），原告住院期間每日均按時服 用藥物，可見原告係於醫院接受治療。綜上，堪認原告主 張其因罹患急性支氣管炎、發燒及急性腸胃炎而至雲林華 濟醫院住院治療等情，應屬可信。
㈢、被告雖以：急性支氣管炎係因病毒感染引起，只需服藥、 補充水份及多休息即可，原則上並無住院之必要等語置辯 。然查，依兩造簽訂之系爭保險附約第9 條、第10條約定 ，是否有住院治療之必要，乃係由診治醫師依其專業知識 就病情而為判斷，非謂須經被告所屬之醫師或其他醫療機 構之醫師鑑定認有住院之必要性，始可請領保險金，已如 前述。兩造既就住院醫療保險金之給付有上開之約定，而 原告確實因上開病症至華濟醫院就診，經醫師診斷必須住 院治療，正式辦理住院手續，並在該院接受治療，顯見原 告所罹上開病症確有住院治療之必要。準此，原告於住院 治療後，依兩造簽訂之保險契約，提出診斷證明書向被告 請領保險金，被告依約即應給付保險金。又被告雖謂華濟 醫院涉嫌要求醫師勾結病患假住院，以向保險公司及健保 局詐領保險及健保給付，目前由檢調偵查中，華濟醫院之 函覆意見自屬可議等語。惟查，被告並未提出任何證據證 明原告之法定代理人與診治醫師間有共謀假住院之事實， 被告空言指摘華濟醫院之函覆內容不實，已非可採。何況 ，臺大醫院據華濟醫院函送之病歷記載，已證實原告確因 罹患急性腸胃炎、急性咽喉炎及急性氣管炎而至華濟醫院 住院治療，被告徒以懷疑原告住院之合理性及媒體報載、 病歷記載之不完整，即認原告並無住院之必要性，而拒絕 給付保險金，自難認有據。被告另辯稱由病歷記載無法認 定原告確實有住院之必要，既無住院之必要，原告住在醫 院即係休息療養，屬系爭保險附約第14條第7 款除外不保 之範圍，被告不負給付醫療保險金之義務等語。惟查，被 告就原告上開住院僅為療養或靜養性質之事實，並未舉證 證明，則被告以原告住院純屬療養、靜療行為，而拒絕給 付保險金，難謂有理。且由護理記錄單所示，原告於住院 期間每日均按時服藥，亦足證原告住院並非僅係單純之療 養、靜養而已。
㈣、臺大醫院前述鑑定意見雖謂急性腸胃炎、急性咽喉炎及急
性氣管炎，一般住院日數約3 至7 天，僅依病歷記載，無 從判斷原告需住院14日等語。但該鑑定意見亦表示住院日 數完全依據病患病情嚴重程度與對治療反應快慢而定，非 謂原告絕無住院14日之必要。況本件因欠缺處方紀錄、給 藥紀錄、護理紀錄及生命徵象紀錄等，因此單從病歷記載 ，亦無法準確判斷合理住院之天數。又縱認原告所患疾病 無住院達14日之必要，惟原告於91年10月4 日出生（見本 院卷第36頁），住院時不到3 歲，原告父母都是對醫學欠 缺專業知識之人，他們無法判斷自己子女之病情是否已痊 癒，是否可以出院，因此在未被告知得出院之情況下，通 常會遵循醫囑繼續住院，不會也不敢違背醫囑而逕自辦理 出院。是本院認為縱有上開事實存在，此亦係可歸責於診 治醫師之事由，不應將此不利益轉由原告負擔，而以契約 所未約定之要件拒絕理賠。
㈤、末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約 定期限內給付賠償金額，如無約定期限者，應於接到通知 後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前 項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險 法第34條定有明文。本件由原告所提出之理賠照會單所示 ，足證原告於起訴前即已向被告申請理賠，是原告請求自 起訴狀繕本送達被告之翌日即96年9 月13日起至清償日止 ，按週年利率百分之五計算之利息，未逾上開規定，亦無 不合。
㈥、從而，原告依據保險契約之約定，請求被告給付42,000元 ，及自96年9 月13日起至清償日止，按週年利率百分之五 計算之利息，為有理由，應予准許。
五、本件係適用小額訴訟程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟 法第436 條之20規定，應依職權宣告假執行，並依同法第43 6 條之19規定，確定訴訟費用。被告陳明願供擔保請准免為 假執行之宣告，亦無不合，爰酌定相當擔保金額准許之。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據， 與判決結果不生影響，不另論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 97 年 5 月 7 日 虎尾簡易庭
法 官 蔡碧蓉
如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本庭（臺灣雲林地方法院虎尾簡易庭）提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。
中 華 民 國 97 年 5 月 7 日
書記官 蘇靜怡
, 台灣公司情報網