臺灣雲林地方法院民事判決 96年度虎保險簡字第5號
原 告 乙○○
兼訴訟代理人 丙○○
被 告 台灣人壽保險股份有限公司
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 丁○○
上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國97年6 月4 日言
詞辯論終結，本院判決如下：
主 文
被告應給付原告乙○○新臺幣柒萬肆仟元、給付原告丙○○新臺幣叁萬壹仟伍佰元，及均自民國九十六年九月二十七日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用新臺幣壹仟壹佰壹拾元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣壹拾萬伍仟伍佰元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限；上開規定於簡易訴 訟程序適用之，民事訴訟法第255 條第1 項第3 款、第436 條第2 項定有明文。本件原告起訴時請求被告給付原告乙○ ○新臺幣（下同）89,000、給付原告丙○○43,700元，及均 自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算 之利息。嗣於本院審理時，減縮請求金額為原告乙○○74,0 00元，原告丙○○31,500元，核與前開規定相符，應予准許 。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：原告二人為夫妻關係，於民國（下同）87年 間投保被告之台灣人壽真愛一世情終身壽險附加長康住院醫 療保險附約（下稱系爭保險附約），原告乙○○於94、95年 間至華濟醫院住院37日，依系爭保險附約第5 條約定，原告 乙○○住院每日得請求住院醫療保險金2,000 元，合計原告 乙○○得請求給付保險金74,000元。原告丙○○至華濟醫院 住院21日，依系爭保險附約第5 條約定，原告丙○○住院每 日得請求住院醫療保險金1,500 元，合計原告丙○○得請求 給付保險金31,500元，詎被告竟拒絕理賠。為此，請求被告 給付保險金，並聲明：如主文第一項所示。
二、被告之答辯：
㈠、原告乙○○主張其於94年11月14日至94年11月28日因右踝 關節韌帶損傷住院15日，然原告乙○○於被告公司之意外
事故說明表上記載其於工作場所因地面潮溼不慎滑倒，但 於華濟醫院之護理紀錄單上記載坐公車不慎扭到右腳，前 後所述不一。原告甚至利用住院期間作尿液、糞便、血液 、超音波、內視鏡等檢查，與原告申請之事故間並無相關 性，不符合系爭保險附約第5 條所約定之要件，而屬同附 約第7 條第2 項第4 款之「健康檢查」，原告之請求顯無 理由。另由華濟醫院之診斷證明書顯示，原告乙○○該次 受傷係由家醫科診斷，而非由骨科治療，已啟人疑竇，且 住院期間無任何醫療行為，僅單純吃藥、休養即可痊癒， 是否有住院長達15日之久，仍有釐清之必要。 ㈡、原告乙○○主張於95年5 月16日至95年5 月29日因疑肝腫 瘤住院14日，而診斷證明書之診斷內容僅載明疑肝腫瘤， 未肯定即屬肝腫瘤之病症，只需一般門診治療即可，是否 有住院長達14日之必要，亦有待釐清。依系爭保險附約第 5 條約定，被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害經 醫師診斷必須住院治療時，被告始需給付住院醫療保險金 ，惟原告本次請求之住院醫療保險金給付，並未經醫師診 斷有住院之必要，縱有住院之事實，原告住院期間僅按時 服藥或醫師巡房時在床休息，如此住院治療與一般門診領 藥後在家休息無異。原告既非必須住院治療，其請求給付 此部分之保險金，並無理由。
㈢、原告丙○○主張於94年12月1 日至94年12月14日因疑肺支 氣管肺炎住院14日，肺炎之外觀顯示，病人通常會有咳嗽 、發燒、呼吸快速、白血球數上升之症狀，惟觀諸該次之 出院病歷摘要顯示，原告丙○○之呼吸數率正常，體溫屬 正常體位，沒有發燒現象，且白血球在正常範圍內，住院 期間僅為一般藥物治療及觀察，並未就原告丙○○感染支 氣管肺炎有實際醫療行為，足證原告丙○○所謂住院治療 並無必要性。再參照該院出具之診斷證明書係由家醫科診 斷，與一般醫療院所診斷原告症狀之科別有異，細究原告 之症狀及該院出具證明之正當性，有相當合理懷疑其合法 性。原告丙○○此次住院，既未因疾病需要而住院，住院 期間僅按時服藥並未有住院治療行為，核與系爭保險附約 第5 條約定之要件不合，應屬同附約第7 條第2 項第4款 之健康檢查、療養或靜養之行為，被告自不負給付保險金 之責任。
㈣、原告乙○○主張於95年8 月21日至95年8 月28日因肝硬化 住院8 日，原告丙○○於95年9 月5 日至95年9 月11日因 支氣管性肺炎住院7 日，但華濟醫院所提供之診斷證明書 就原告乙○○部分僅記載「患者因上述病因，於95年8 月
21日至本院門診住院檢查」；原告丙○○部分記載：「患 者因上述病因，於95年9 月5 日至本院門診並住院檢查治 療」，無法證實原告二人確實住院接受治療。
㈤、國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）之鑑定報 告，就原告乙○○部分認為：「⒈無法定論病人是否有肝 硬化，除非另行作肝切片檢查。⒉無法確定該腫瘤即為血 管瘤。⒊按照病歷記載病人確實於院中服藥。⒋由病歷無 法得知病人住院是診療、療養或靜養，不過可以確定不是 健康檢查。」足見並無直接證據證明原告乙○○申請保險 金之事故原因與住院接受治療間有因果關係。原告丙○○ 部分則表示：「有關提供之住院病歷，缺乏每次住院之⑴ 生命跡象紀錄表⑵醫囑單⑶護理給藥紀錄單。依目前之醫 師病歷記載及護理紀錄，患者此二次住院皆因呼吸道感染 而住院，住院期間確實每天在院診治。」而醫院出具之生 命跡象紀錄、醫囑單、護理給藥紀錄單等書面，係依病患 住院期間醫師就病患之病情、治療過程等為紀錄，為判斷 病患是否確有住院治療之重要參考依據。再者，呼吸道感 染若係病毒所引起之感染，與一般因感冒所引起之症狀並 無異狀，在家休息即可，並無住院之必要。又原告丙○○ 申請保險金之事故原因皆因「支氣管性肺炎」住院治療， 但依上開鑑定報告顯示，原告丙○○均因呼吸道感染而住 院，無法證明原告丙○○之主張為真實，故原告二人之請 求，顯示無據。
㈥、依系爭保險附約第2 條第1 項第6 款及第7 條第2 項第4 款之約定可知，被保險人必須因病經醫師診斷後，確有住 院治療之情況，且住院期間確有接受治療者，被告始負給 付各項醫療保險金之責任。易言之，若無住院之必要而住 院者，縱有傷病，被告亦無給付保險金之責，此項約定之 目的在於保險制度中保險人僅係資金之募集與管理者，資 源非屬無限，若不設限而濫予理賠，不僅扭曲保險資源分 配之合理性，且使其他被保險人將受保費調漲之苦。故為 所有投保大眾之公共利益，保險人就被保險人是否確有住 院必要及住院期間之治療情形加以審理，實有其必要性。 ㈦、華濟醫院因涉嫌詐領健保、保險金，疑似由院長李明憲等 多名醫師，以輕微病症住院多日，或同一病名頻繁住院等 方式，開立不實之診斷證明書，而遭檢察署約談，因此華 濟醫院出具之診斷證明書，其可信度令人質疑。 ㈧、答辯之聲明：原告之訴駁回；如受不利之判決，願供擔保 ，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：
㈠、原告乙○○於87年3 月27日以其本人為被保險人，向被告 投保新安慶終身壽險與長安意外傷害及醫療保險附約A 型 ，保額各1,000,000 元，保單號碼為000000000 ，並以其 本人及配偶即原告丙○○、子女為被保險人附加系爭保險 附約，原告乙○○之保額為1,000 元，原告丙○○及子女 之保額均為500 元。
㈡、原告乙○○於92年12月30日再向被告投保真愛一世情壽險 ，保單號碼為0000000000，保額100,000 元，附加系爭保 險附約，保額1,000 元，並於93年3 月4 日附加原告丙○ ○為被保險人，保額為1,000 元。
㈢、原告乙○○於94年11月14日至94年11月28日因右踝關節韌 帶損傷，至嘉義華濟醫院住院15日；95年5 月16日至95年 5 月29日、95年8 月21日至95年8 月28日因疑肝腫瘤、肝 硬化等病，至雲林華濟醫院住院22日，共計住院37日。原 告丙○○於94年12月1 日至94年12月14日、95年9 月5 日 至95年9 月11日因疑肺支氣管肺炎、支氣管性肺炎等病至 雲林華濟醫院住院21日。
㈣、原告乙○○、丙○○上開住院如符合系爭保險附約第5 條 約定之要件，原告乙○○、丙○○每日得請求給付住院醫 療保險金各2,000 元、1,500 元。
四、本院之判斷：
兩造協議整理本件爭點為：原告是否確因上述疾病經醫師診 斷必須住院，並住院治療？住院期間是否有系爭保險附約第 7 條第2 項第4 款所指除外責任之情形？
㈠、按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於 契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事 探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年 上字第1118號判例意旨參照）。查，兩造簽訂之系爭保險 附約第2 條第5 款、第6 款約定：「本附約所稱名詞定義 如下：『醫師』，係指領有醫師證書，合法執業者。『住 院』，係指被保險人正式辦理住院手續，並確實住院治療 。」第5 條約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病 或傷害經醫師診斷必須住院治療時，本公司依下列各款之 約定給付住院醫療保險金。…」（見本院卷第63-1、64頁 ）。由此可知，只要原告因疾病或傷害，經醫師診斷必須 住院治療，正式辦理住院手續，並確實住院治療時，原告 即可依保險契約之約定向被告請領保險金。而是否必須住 院治療，其必要性乃係由診治醫師依其專業知識就病情而 為判斷。換言之，只要是經領有醫師證書，合法執業之人 診斷，認為有住院接受治療之必要，並確實住院治療時，
原告即可向被告請求保險理賠，並非依被告事後之認定為 準，此於系爭保險附約規定甚明，並無契約解釋之問題。 ㈡、經查，原告乙○○94年11月14日因右踝受傷及慢性肝炎， 95年5 月16日疑肝腫瘤，95年8 月21日因肝硬化至華濟醫 院就診，經醫師李明憲、黃柏仁、鄭初發診治後，認有住 院之必要，經原告辦理住院手續後，住院行石膏固定及服 藥等治療；原告丙○○94年12月1 日、95年9 月5 日因支 氣管性肺炎等疾病至華濟醫院就診，經醫師陶國翔、鄭初 發診治後，認有住院之必要，經原告辦理住院手續後，在 醫院接受治療等情，有原告之診斷證明書及病歷可證（見 本院卷第6-11頁，病歷附於卷後），並經本院向華濟醫院 函查，由華濟醫院以97年1 月2 日華（院）字第97010201 號函回覆本院在卷（見本院卷第259 頁）。被告聲請將原 告之病歷資料送成大醫院鑑定原告是否確因上述病症在醫 院接受治療，而非只是療養或靜養，鑑定結果認為：「⒈ 原告乙○○血液之肝酵素GET 及GPT 有輕微上升，沒有B 型或C 型肝炎病毒感染，但有喝酒的病史，原告乙○○的 血小板正常，血液凝固正常，超音波僅有肝臟實質病變， 據此無法定論病人是否有肝硬化，除非另行作肝切片檢查 。⒉原告乙○○確實經超音波證實有一肝腫瘤，但並無進 一步檢查，因此無法確定該腫瘤即為血管瘤。⒊按照病歷 記載原告乙○○確實每日於院中服藥。⒋原告乙○○住院 的原因均是個人主觀的敘述腹痛、暈眩、倦怠、虛弱等， 華濟醫院並無客觀對這些症狀的診斷記載，包括右踝韌帶 受傷，也無相關專科的照會，由病歷並無法得知病人住院 是診療、療養抑或靜養，不過可以確定不是健康檢查」； 「有關提供之住院病歷，缺乏每次住院之⑴生命跡象紀錄 表（TPRSheet）⑵醫囑單⑶護理給藥紀錄單。依目前之醫 師病歷記載及護理紀錄，原告丙○○二次住院皆因呼吸道 感染而住院，而住院期間確實每天在院診治」，亦有成大 醫院以97年2 月4 日成附醫醫事字第0970002169號函、97 年4 月1 日成附醫內字第0970005459 號 函在卷可參（見 本院卷第268-271 頁），證實原告乙○○住院期間接受超 音波、血液檢查及服藥治療；原告丙○○確因呼吸道感染 而住院，住院期間每天在院診治。綜上，堪認原告主張之 事實，應屬可信。
㈢、被告雖辯以：原告並未舉證證明其二人確實住院接受治療 ，縱有住院，亦僅為一般藥物治療及觀察，並未實際為醫 療行為，實無住院之必要等語。惟查，原告乙○○因右腳 踝受傷及肝炎、肝腫瘤等疾病；原告丙○○因支氣管肺炎
而住院接受治療等情，有原告提出之診斷證明書及華濟醫 院檢送之病歷在卷足憑，並經成大醫院鑑定屬實，被告陳 稱原告未盡舉證責任，無法證實原告二人確實住院接受治 療等語，自非可採。又依兩造簽訂之系爭保險附約約定， 是否有住院治療之必要，乃係由診治醫師依其專業知識就 病情而為判斷，非謂須經被告所屬之醫師或其他醫療機構 之醫師鑑定認有住院之必要性，始可請領保險金，已如前 述。兩造既就住院醫療保險金之給付有上開之約定，而原 告確實因傷害或疾病至華濟醫院就診，經醫師診斷必須住 院治療，正式辦理住院手續，並在該院接受治療，顯見原 告所罹上開病症確有住院治療之必要。準此，原告於住院 治療後，依兩造簽訂之保險契約，提出診斷證明書向被告 請求保險理賠，被告依約即應給付保險金。被告雖謂華濟 醫院因涉嫌向保險公司及健保局詐領保險及健保給付，目 前由檢調偵查中，華濟醫院出具之診斷證明書，其可信度 令人質疑等語。惟查，被告並未提出任何證據證明上開偵 查與本件有關，徒以原告住院之合理性及媒體報載，逕認 華濟醫院所出具之書證全然不可採，難謂有理。又縱認華 濟醫院確有讓無住院必要之病患住院，以向健保局請領醫 療給付之情事，此亦係診治醫師是否涉犯詐領健保費之問 題，除非證明原告與診治醫師間有共謀假住院之事實，否 則不應將此可歸責於診治醫師之事實，轉由原告負擔，而 以契約所未約定之要件拒絕理賠。
㈣、被告另辯稱：原告乙○○於94年11月14日至94年11月28日 住院期間為尿液、糞便、血液、超音波、內視鏡等檢查， 與原告申請之右腳踝韌帶損傷之事故間無因果關係，且由 診斷證明書記載無法認定原告確實有住院之必要，既無住 院之必要，原告住院即屬健康檢查、療養或靜養之行為， 被告不負給付醫療保險金之義務等語。惟查，原告乙○○ 94年11月14日至94年11月28日住院並非單係右腳踝韌帶受 傷而已，尚因肝內血管瘤而住院診治，業經本院向華濟醫 院查明，並有原告乙○○之病歷在卷足參，被告陳稱原告 乙○○此次住院屬健康檢查，與事實不符。此外，被告就 原告二人上開住院僅為健康檢查、療養或靜養性質之事實 ，並未舉證證明，則被告以原告之住院有除外不保之情形 ，而拒絕給付保險金，即非有據。況由成大醫院之鑑定意 見所示，原告乙○○確實每日於院中服藥，原告丙○○住 院期間確實每天在院診治，足證原告住院並非僅係單純之 療養、靜養而已，被告此部分抗辯，亦不足採。 ㈤、末查，兩造於系爭保險附約第15條明定被告應於收齊原告
申請給付保險金所需文件後15日內給付保險金，逾期應按 年利一分加計利息。本件原告於起訴前即已向被告申請保 險理賠，為被告所不爭執，是原告請求自起訴狀繕本送達 被告之翌日即96年9 月27日起至清償日止，按週年利率百 分之五計算之利息，未逾上開規定，亦無不合。 ㈥、從而，原告依據保險契約之約定，請求被告給付原告乙○ ○74,000元、給付原告丙○○31,500元，及均自96年9 月 27日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，為 有理由，應予准許。
五、本件係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第 389 條第1 項第3 款規定，應依職權宣告假執行。被告陳明 願供擔保請准免為假執行之宣告，亦無不合，爰酌定相當擔 保金額准許之。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據， 與判決結果不生影響，不另論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 97 年 6 月 18 日 虎尾簡易庭
法 官 蔡碧蓉
如不服本判決，於判決送達後20日內向本庭（臺灣雲林地方法院虎尾簡易庭）提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。中 華 民 國 97 年 6 月 19 日
書記官 蘇靜怡
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