臺灣高等法院民事判決 97年度醫上更㈢字第3號
上 訴 人 財團法人基督復臨安息日會台安醫院
法定代理人 戊○○
上 訴 人 己○○
上二人共同
訴訟代理人 古清華律師
被 上訴人 丁○○（原名陳韻如）
號8樓
兼法定代理人 丙○○
被 上訴人 乙○○○
兼上三人共同
訴訟代理人 甲○○
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國89年8月4
日臺灣臺北地方法院87年度訴字第2704號第一審判決提起上訴，
經最高法院第3次發回更審，被上訴人復於本院審理中為訴之擴
張，本院於民國97年7月29日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴及擴張之訴均駁回。
第二審及發回前第三審訴訟費用均由上訴人連帶負擔。擴張之訴訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序部分：
一、按於第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之。 但請求之基礎事實同一或擴張或減縮應受判決事項之聲明者 ，不在此限，民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第2 款、第3款定有明文。本件被上訴人於原審係主張對上訴人 己○○主張依民法第184條、第185條、第188條侵權行為之 法律關係為請求；對上訴人財團法人基督教復臨安息日會台 安醫院（下稱台安醫院）主張依民法第185條、第188條侵權 行為之法律關係、不完全給付法律關係及消費者保護法第７ 條之規定為請求。嗣於本院前審對上訴人均追加主張依民法 第224條、第227條及第227條之1債務不履行（即加害給付） 之法律關係為請求，並表示不依消費者保護法第７條之規定 為請求，於本院前審審理中亦為相同表示（見本院醫上更二 卷第158頁）。上訴人雖表示不同意被上訴人訴之追加變更 ，然被上訴人追加變更請求之基礎事實同一，依上開規定， 自應准許。又被上訴人於本院前審捨棄其起訴請求之遲延利 息即「各自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止依年息5%計算 之利息」（見本院上字卷第130頁），核屬減縮應受判決事 項之聲明，依上開規定，亦應准許。惟按「原告於本案經終
局判決後，於上級審減縮其應受判決事項之聲明，實質上與 訴之撤回無異，依民事訴訟法第263條第2項規定，就該減縮 部分，不得復提起同一之訴，自不得復擴張該部分應受判決 事項之聲明。」 (最高法院89年度台上字第539號判決意旨 參照) 。如上所述，本件被上訴人於本院前審捨棄其起訴請 求之遲延利息即「各自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止依 年息5%計算之利息」（見更審前本院上字卷第130頁），核 屬減縮應受判決事項之聲明，揆諸前揭說明，就該減縮部分 ，不得復擴張該部分應受判決事項之聲明，則被上訴人於本 院審理中復聲明擴張請求該遲延利息部分（見本院更三卷㈡ 第148頁）尚難謂合，不應准許。
二、次查被上訴人雖於本院更一審即取得「乳酸鹽林格氏溶液」 之仿單，至本院前審始提出上訴人以「乳酸鹽林格氏溶液」 加上「多力維他」觸犯用藥禁忌之攻擊防禦方法，因均屬本 院之訴訟程序，且係就先前已經提出之被上訴人「用藥不當 」之攻擊防禦方法為補充，況若不許其提出該攻擊防禦方法 亦顯失公平，依民事訴訟法第447條第1項但書第3、6款規定 ，仍應准許被上訴人提出，合先敘明。
貳、實體方面：
一、被上訴人主張略以：已故李旻馡係丁○○之母、丙○○之妻 、甲○○及乙○○○之女，李旻馡因罹患零期乳部腫瘤至對 造上訴人財團法人基督復臨安息日會台安醫院（下稱台安醫 院）就診，由其僱用之醫師即上訴人己○○於民國 (下同 ) 85 年6月19日上午10時許，實施左側乳房徹底根切除術， 於同日下午2時30分許完成。詎己○○明知李旻馡術後情況 良好，無欠缺維他命Ｂ１情事，且維他命Ｂ１可能引發過敏 而致命，竟未施以微量試驗，又「乳酸鹽林格氏溶液」及「 多力維他」不得混合使用，己○○將之混用實有用藥不當。 復未盡說明義務並得李旻馡之同意，逕指示護士於當晚11時 45分許，對李旻馡進行「乳酸鹽林格氏溶液」混合含維他命 Ｂ１之「多力維他」靜脈點滴注射，致引發李旻馡過敏而全 身發癢、口吐白沫、抽搐，陷入昏迷狀態。台安醫院及己○ ○又延誤急救時程，終致李旻馡因過敏性休克於同年7月20 日不治死亡。己○○既有用藥錯誤、台安醫院亦有提供危險 醫療服務，己○○與台安醫院並均有急救失當之過失行為， 該過失與李旻馡之死亡有相當因果關係，自應對伊負損害賠 償責任。甲○○、乙○○○、丁○○因李旻馡之死亡，依序 受有新台幣（下同）609,990元、670,656元、489,717元之 扶養費損害；丙○○受有殯葬費187,500元之損害。又甲○ ○、乙○○○、丁○○、丙○○尚得依序請求600,000元、
600, 000元、1,000,000元、600,000元之精神慰撫金等情， 依侵權行為及債務不履行之法律關係，求為命台安醫院及己 ○○連帶給付甲○○、乙○○○、丙○○、丁○○，依序為 1,209,990元、1,270,656元、787,500元、1,489,717元本息 之判決（丁○○等4人超過上開金額之請求部分，經第一審 法院為其敗訴之判決，未據其聲明不服，該部分業已確定。 又渠等原請求之「利息」部分，業於更審前本院審理中為捨 棄之聲明，復於本院審理中擴張此部分遲延利息之請求，其 擴張之訴不合法已如上述）。並答辯聲明：㈠上訴駁回，上 訴人應連帶給付遲延利息；㈡歷審訴訟費均由上訴人負擔； ㈢第一項聲明被上訴人願供擔保後請准宣告假執行。二、上訴人則以：己○○係為避免李旻馡在手術中，因體液、電 解質、維生素之流失，及術後禁食，有脫水與維他命欠缺之 虞，造成電解質不平衡與營養吸收問題，及因傷口不易癒合 ，酵素活性降低，而產生組織不健全、低蛋白症、水腫等現 象，始施以「乳酸鹽林格氏溶液」加上含維他命Ｂ１成分之 「多力維他」混合靜脈注射。而維他命Ｂ１為極安全之藥品 ，臨床上僅在多次以高劑量注射，方有低於百分之零點一之 比率發生過敏反應或休克。己○○基於醫師之專業，經詢問 李旻馡得知其無過敏病史（此藥物，醫學上無須試驗，亦無 適當檢驗方法），而施以「乳酸鹽林格氏溶液」500C.C加上 「多力維他」5C.C之僅含10毫克低劑量維他命Ｂ１之注射（ 尚未全部施打完畢），已符合現有科技、專業水準及醫療準 則，無用藥錯誤之過失可言。李旻馡引發過敏反應後，經己 ○○及其他醫護人員以心肺復甦術急救，併使用抗過敏、急 救藥物維那、腎上腺素及類固醇後，使其血壓趨穩，轉入加 護病房加強照護，己○○並即會診同院腦神經外科醫師，採 取必要措施，及實施適當之治療，無醫療上之過失。李旻馡 因其個人特異之體質而過敏死亡，更非現今醫療專業科技水 準所得避免或預防。丁○○等4人請求伊賠償損害，難謂有 據等語，資為抗辯。爰上訴聲明：㈠原判決關於命上訴人連 帶給付甲○○1,209,990元、乙○○○1,270,656元、丙○○ 787,500元及丁○○1,489,717元部分及該部分假執行宣告均 廢棄。㈡上廢棄部分，被上訴人於第一審之訴及假執行之聲 請均駁回。
三、兩造不爭執事實 (見本院95年度醫上更㈢字第1號卷第198頁 ) ：
(一)李旻馡於85年6月19日上午10時許，因罹患零期乳部腫瘤， 至台安醫院手術，由上訴人己○○為李旻馡實施左側乳房徹 底根切除術，手術過程順利，手術後繼續接受輸液補充及針
劑藥物治療，術後恢復良好，當晚9時35分生命跡象為：體 溫攝氏37度，心搏76，呼吸速20，血壓90/62。(二)當晚11點多，上訴人給予李旻馡注射乳酸林格氏液 (內含多 力維他)後，全身發癢漸次發展至休克，應立即拔掉點滴， 才可將危害降至最低。
(三)李旻馡因靜脈注射多力維他，其中含有維他命Ｂ１成份，導 致過敏休克死亡。
(四)被上訴人所提證三多力維他注射液仿單內文所載均為真正。(五)過敏反應與劑量無關，但與體質有關。台安醫院所使用藥劑 為經過ＧＭＰ認證。
以上事實，為兩造所不爭執，有台安醫院病歷、95年10月3 日準備程序筆錄、多力維他注射液仿單影本 (見本院更三卷 ㈠第38、153、153背頁)附卷可稽，自堪信為真實。四、兩造爭執之點：
(一)己○○指示護士為李旻馡實施含維他命Ｂ１之靜脈注射是否 不當而有過失？注射前，是否已盡預見、告知及迴避危險之 義務？
(二)上訴人對李旻馡之急救措施是否失當而有過失？(三)上訴人如有過失，被上訴人得請求損害賠償之金額為何？五、關於上訴人己○○指示護士為李旻馡實施含維他命Ｂ１之靜 脈注射是否不當而有過失？注射前，是否已盡預見、告知及 迴避危險之義務？
(一)維他命 Ｂ1注射是否可能產生致命之過敏性休克？ 1.被上訴人主張當多力維他要經由靜脈注射投與時，在注射前 要作皮內敏感試驗，因為靜脈注射投與後，有時會發生維他 命Ｂ1過敏性休克死亡危險等情，業據提出相關醫藥文獻資 料、常用藥物治療手冊、多力維他藥劑仿單為證（見原審卷 第114至117頁、第172至175頁、本院醫上更二卷第16至19頁 ）。上訴人己○○於本院前審亦陳稱：「（一般添加維他命 Ｂ注射會引發過敏甚至死亡之機率為何？）應為0.1%以下」 等語（見本院上更一卷第82頁）。行政院退除役官兵輔導委 員會台北榮民總醫院（下稱榮總醫院）於90年8月3日亦以（ 90 ）北總外字第07377號函認為：「維他命Ｂ1副作用包括 頭痛、失眠、厭食、嘔吐、心悸等，較嚴重反應則有呼吸窘 迫、癢、休克及腹部疼痛等，嚴重反應通常發生於多次使用 較大劑量（25至100 mg）注射後，發生率小於0.1%」等語（ 見本院上字卷第278頁）。堪認維他命Ｂ1注射確有可能產生 過敏性休克甚至死亡之情形，是被上訴人主張維他命Ｂ1注 射可能產生致命過敏性休克，尚非無稽。
2.經查維他命B1雖為相當安全之營養補充，被上訴人起訴時所
附國外文獻記載維他命B1（Thiamine Hydrochloride）之注 意事項（Cautions）中明確表示：「硫胺素（即維他命B1） 通常是無毒性的；經靜脈1次注射高劑量達100到500毫克（ 「Thiamine is usually nontoxic evenfollowing parenteral administration of single large dose（100- 500mg）」（見原審卷第27頁背面）。 本件經送請行政院衛 生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，於88年 4月14日 以第87277號鑑定書認為：「維他命Ｂ1是非常安全之藥物， 注射後病人會有灼熱感，其他副作用則非常少見，造成致命 性副作用之機率又非常低」等語（見原審卷第159頁）。 國 立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）亦先於87年 9 月28日以 (87)校附醫秘字第20159號函檢送鑑定意見表認為 ：「維他命成分中，除維他命Ｂ1 （Thiamine HCL）會發生 過敏反應症狀，包括呼吸窘迫、癢、休克、腹部疼痛，通常 發生於多次使用較大劑量（25至100毫升） 後，發生機率小 於0.1%；葉酸（Folic acid）曾有１案例報告單獨使用注射 後，發生類似過敏反應；維生素Ｂ12曾有過敏反應案例報告 ，但很少發生；其他維他命及乳酸鹽林格氏溶液，並無相關 之文獻報告。維他命Ｂ1之副作用為注射位置會有灼熱感、 過敏反應，發生過敏反應通常是在高劑量、快速注射時．． ．基本上而言，在使用得當情況下，維他命Ｂ1 應是極安全 之藥物，並非常見會致命之藥物，亦非會引起過敏之藥物。 但對於那些小於0.1%之可能產生過敏患者，則是危險藥品， 因此，該病患休克可能純屬個人體質而引起過敏，此種情形 有時是很難避免的」等語（見原審卷第136至138頁）；後於 88年 8月13日以 (88)校附醫秘字第16830號函附鑑定意見表 認為：「使用維他命Ｂ1 注射引起過敏性休克非常少見（機 率小於0.1%），非醫界普遍之常識。而使用維他命Ｂ1 注射 發生過敏之反應，包括呼吸抑制、癢、休克及腹部疼痛等， 一般情況是在多次注射25-100mg後發生， 而非在第1次即發 生」等語（見原審卷第219頁）。榮總醫院於90年 8月3日則 以（90）北總外字第07377號函亦認為：「㈢．．．．多力 維他其成分含維他命Ａ、Ｂ1、Ｂ2、Ｂ6、Ｃ、Ｅ、菸鹼醯 氨等，其為相當安全的藥物..... 雖然文獻上曾報導過，維 他命Ｂ1 注射引起此類過敏反應致死案例，但是極為少數， 同時多半發生在大劑量重覆快速注射下．．．㈤在使用得當 情況下，維他命Ｂ1應是極安全之藥物。如1989年Wrenn KD 發表在Annalsof Emergency Medicine前瞻性研究，其對989 位病患給予100mg點滴快速注射，僅有１位病患產生全身發 癢之較嚴重反應，其機率是0.093%. 因此，其結論認為維他
命Ｂ1 用於點滴注射是一非常安全的藥物。」等語（見本院 上字卷第278頁），雖堪認維他命Ｂ1注射為相當安全之營養 補充，並非醫療上不當用藥，可能產生過敏性休克甚至死亡 之情形發生機率甚低，本件上訴人己○○使用之劑量為50毫 克（50mg：多力維他每1毫升”ml”含維他命B1 10毫克，上 訴人開給5毫升，共為50毫克），並已經點滴稀釋來慢慢滴 注，就一般非過敏體質之病患而言，雖應認具安全性，惟對 於那些小於0.1%之可能產生過敏患者，則是危險藥品，仍可 能產生過敏性休克甚至死亡之危險。
(二)臨床上使用為維他命Ｂ1注射前，是否以詢問病患以前有無 過敏病史為已足？是否不須進行測試？有無適當之檢驗方法 ？
1.經查己○○既明知維他命Ｂ１注射可能產生致命過敏性休克 ，則其決定為李旻馡實施「乳酸鹽林格氏溶液」混合「多力 維他」靜眽注射前，自有注意李旻馡是否會因注射維他命Ｂ １而發生過敏之義務。雖上訴人等抗辯注射維他命Ｂ１除非 事前問診發現有過敏病史，否則在醫學常規上無需進行試驗 ，亦無適當檢驗方法，而李旻馡並無過敏病史，且己○○於 注射前亦口頭詢問李旻馡，已確認李旻馡並無過敏病史，故 己○○為其混合注射含維他命Ｂ１之多力維他，並無違反注 意義務云云。惟查上訴人所提出李旻馡病歷之護理病史記錄 雖於過敏史一欄勾選「無」，惟其後緊接記載：「但病人表 示不知，因病人很少打針，從未有此現象」等語 (見本院外 放證物之病歷) ，顯見李旻馡於護士詢問其有無過敏史時， 係表示不知是否會過敏，僅因很少打針，尚未發生過敏現象 ，是以護理病史記錄於過敏史一欄勾選「無」應係護士依其 主觀臆測所為，自難資為李旻馡對於含維他命Ｂ１之注射不 會發生過敏反應之判斷標準。況己○○於本院調查時，既陳 稱：「 (問：本件護士問的結果，有無告知你？) 護士所作 之紀錄，我有看過，依照醫療常規我不會再去問護士。」等 語，則其對於李旻馡是否會藥物過敏，是否會對維他命Ｂ１ 產生過敏反應，自應特別加以注意，非僅憑護理病史記錄於 過敏史一欄勾選「無」為其用藥之依據，而忽略護士記載： 「但病人表示不知，因病人很少打針，從未有此現象」等語 所呈現李旻馡對於是否藥物過敏之疑慮。是以當己○○決定 對李旻馡實施混合注射含維他命Ｂ１之多力維他時，既有其 所稱百分之零點一以下會引發過敏甚至死亡之機率，則其在 李旻馡是否藥物過敏不明之情況下，豈能未經測試，即貿然 為之？己○○既自承已看過李旻馡病歷之護理病史記錄，則 其對於過敏史一欄勾選「無」，但卻註記：「但病人表示不
知，因病人很少打針，從未有此現象」等語，理應有所警覺 而注意李旻馡是否會對維他命Ｂ１注射產生過敏現象，必也 排除過敏之疑慮，始可為之，此觀己○○於本院陳稱：「 ( 問：注射點滴（含多力維他液）前，是否會詢問病人過敏史 或逕對病人作某種程度之過敏試驗？) 一般常規，病人住院 時我們就會詢問他的過敏病史，如果有過敏的藥物，我們就 會避免使用該過敏藥物。(問：如果病人回答並非肯定，而 是對是否藥物過敏有所保留，你們如何處理？) 我們會再次 詢問。(問：如果病歷紀錄上看不出來有再次確認性之動作 ，你們醫生會如何處理？) 我們會等到肯定之答案，我們才 會覺得沒有 (藥物過敏)。」等語 (見本院更一卷第83頁)， 足以證之。又己○○提出之李旻馡病歷記錄 (含護理病史記 錄) ，對於醫師或護士之各項作為，均有鉅細靡遺之記載， 倘己○○於手術前或用藥前確已詢問李旻馡是否有藥物過敏 之情事，則此病人重要基本資料之查詢，豈會遍查李旻馡之 病歷全卷 (含護理病史記錄) ，均無此一記載？參以上訴人 等另辯稱除非事前問診發現有過敏病史，否則在醫學常規上 無需進行試驗，亦無適當檢驗方法等情 (詳後述) 觀之，己 ○○對於維他命Ｂ１過敏既係持如是之看法，則其於「醫學 常規上無需進行試驗，亦無適當檢驗方法」之情況下，豈會 再對李旻馡於混合注射含維他命Ｂ１之多力維他時是否會過 敏有所詢問？是以上訴人等辯稱己○○於混合注射含維他命 Ｂ１之多力維他前曾口頭詢問李旻馡，經李旻馡親口告知並 無過敏病史云云，顯係片面之詞而令人難以置信。 2.上訴人等雖另抗辯除非事前問診發現有過敏病史，否則在醫 學常規上無需進行試驗，亦無適當檢驗方法云云。且前開行 政院衛生署醫事審議委員會鑑定書亦認為：「．．．三、要 知道病患有無過敏病史，臨床上醫師會以口頭方式問病患過 去有無任何服用藥物或注射藥物發生過敏現象。大多數之藥 物通常較少引發過敏現象，因此，並沒有先前測試的必要。 四、使用乳酸鹽林格氏液、多種維他命及維他命Ｂ１，決定 注射前並無作皮下試驗之必要，因為這些藥物皆不易引起過 敏，也極難得會發生致命性之傷害」等語（見原審卷第159 頁）；台大醫院87年9月28日 (87)校附醫秘字第20159號函 檢送之鑑定意見表認為：「一、要知道病患有無過敏病史， 通常醫師會以口頭方式詢問病患過去有無任何過敏病史。但 對於某些特殊藥物常引起過敏反應者，醫師會先作一些必要 的測試，例如：施打盤尼西林（Peni cillin）前，醫師會 先以皮下試驗之方式檢測病患是否有過敏現象。又，多數之 藥物通常較少引發過敏現象，因此，並沒有先前測驗之必要
，況且亦無適當之檢驗方法」等語（見原審卷第135頁）、 88年8月13日 (88)校附醫秘字第16830號函檢送之鑑定意見 表認為：「維他命Ｂ１之注射，目前醫界並無於事前作皮下 注射之慣例．．．施打維他命Ｂ１前先作敏感測試，於臨床 上並不實際（除非病人曾對維他命Ｂ１過敏），故該院一般 均未於事前作皮下注射」等語（見原審卷第219頁）；上開 榮總醫院函亦認為：「㈡、要知道病患有無過敏病史，臨床 上醫師及護理人員會以口頭方式詢問病患過去有無任何服用 藥物或注射藥物發生過敏紀錄。因絕大多數之藥物通常較少 引發嚴重過敏現象，故並沒有先前測試的必要，而臨床亦無 適當之檢驗方法。現今臨床上僅對某些藥物較常引起過敏反 應者，醫師會先作一些必要的皮膚敏感試測，如：施打盤尼 西林（Peni cillin）前，醫師會先以皮下試驗方式檢測病 患是否有過敏現象。㈢乳酸鹽林格氏液為臨床上常用的靜脈 輸液，其可用來作為手術前後水分及電解質補充，多力維他 、維他命Ｂ１之用法為五毫升（或遵醫囑）加入點滴輸液緩 慢注射。多力維他其成分含維他命Ａ，Ｂ１，Ｂ２，Ｂ６， Ｃ，Ｅ，菸鹼醯氨等，其為相當安全的藥物，臨床上使用此 類藥物，以詢問病患以前有無過敏病史當已足夠。㈤．． ．因此，目前醫療常規對於注射維他命Ｂ１並不需事前作皮 下敏感試驗．．．㈥我國現行醫療常規對於術後使用乳酸鹽 林格氏液及多種維他命注射（含維他命Ｂ１）並不需事前作 皮下敏感試驗」等語（見本院更一卷第278頁正反面），似 亦認為上訴人等主張除非已事前發現病患有過敏現象，否則 並無做先前測試之必要。然一般人除非曾發生過某種藥物過 敏現象，否則殊難預見是否會對藥物過敏，尤其對於甚少或 從未口服或注射藥物者而言，更難知悉是否會對藥物過敏， 而維他命Ｂ１注射確有可能產生過敏性休克甚至死亡，已如 前述，雖其發生之機率僅約百分之零點一以下，惟除非醫療 上所必要，且無其他更安全之替代方法，而具有急迫性，時 間上已不允許觀察病患是否會對維他命Ｂ１注射產生過敏， 如不實施維他命Ｂ１注射，將對生命或身體產生重大難以挽 回之危害，始得冒此約百分之零點一以下之人可能因產生過 敏而死亡之危險。否則逕以「醫學常規上無需進行試驗，亦 無適當檢驗方法」為憑，不論病情如何，即於過敏不明之情 況下，逕對病患施用維他命Ｂ１注射，無異漠視病患之生存 權利而濫用藥物，則人性之尊嚴將蕩然無存。
3.況上訴人己○○對於（1）國內醫療常規，醫師應如何取得 病患較早使用維他命B1之過敏病史？（2）醫師應如何正確 的根據過敏病史判斷患者可否維他命B1靜脈注射？（3）對
於未注射過及不知道自己是否會過敏之人醫師應如何處理？ （4）問病史和皮下試驗都是篩檢患者對維他命B1是否過敏 ，目的都是區分患者「能不能維他命B1靜脈注射」嗎？等問 題，於本院亦稱：「（1）都是透過問診方式瞭解病人的過 敏史。（2）還是透過問診。（3）還是問診。（4）按照使 用的藥物多力維他仿單並沒有要求作皮下試驗，B1靜脈注射 需要作皮下試驗的藥品都是屬於單方的才需要。」等語，而 對於（1）依何篩檢方法區別上述文獻記載哪些人不可使用 B1？哪些人移次可用100到500mg？（2）由被害人李旻馡初 次注射劑量不多發生過敏的症狀判斷，是否屬於「維他命B1 禁忌之人」？（3）對維他命B1禁忌之人是否完全不能給與 任何的維他命B1靜脈注射？（4）或者維他命B1進記得人在 50mg以下劑量維他命B1、稀釋、慢慢靜脈注射仍然絕對安全 ？等問題則稱：「（1）如果有B1過敏史就不可以使用B1 ， 從文獻查出來一次注射100到500mg的維他命B1病人不會過敏 。（2）因為我們用的是複方的藥，所以李旻馡是否屬於維 他命B1禁忌的人完全屬於推測。（3）問診上如果有這種禁 忌就不會給予。（4）如上，並非絕對安全。」等語 (見本 院95年醫上更三卷第151頁)，亦即上訴人對於有B1過敏史之 病人則不可以使用B1之醫療知識確有明確之認知。 4.況關於：（1）是否初次維他命B1靜脈注射者必定不會發生 過敏？（2）過敏是否可能因輕微反應不做處理釀成嚴重反 應？（3）「維他命B1過敏嚴重反應發生率小於0.1%」藥學 的通說或個案報告？（4）醫學統計必先訂定樣本的條件， 條件吻合才能引用作比較，其條件是否與本案吻合？（5） 在醫學倫理是否0.1%的嚴重過敏反應可以忽略？等問題，上 訴人己○○亦自陳：「（1）這要看病人的體質。（2）過敏 反應有急速和慢速的反應，如果輕微的反應不處理就會變成 嚴重的後果，但是本件病人對藥物反應不好。（3）這是文 獻記載我不清楚。（4）通常我們講的百分比是指過去發生 的事，就本件而言是個案無法對比。（5）當然不能忽略， 所以才會有問診來確定。」等語 (見本院95年醫上更三卷第 152、153頁) ，亦即上訴人己○○亦自陳初次維他命B1靜脈 注射不一定不會發生過敏，須視病人體質而定，維他命B1過 敏嚴重反應發生率雖小於0.1%，惟當然亦不能忽略。至關於 ：（1）病人表示不知是否有過敏，醫師應特別注意什麼？ （2）上述護理紀錄過敏病史一欄記載，醫師如何評估以保 障被害人不受過敏的危害？等問題，己○○雖稱：「（1） 經由問診方式。（2）透過問診處理，一般醫療常規也是如 此。」等語，惟對於醫療上「皮內敏感試驗」如何實施？地
區性的醫院是否有能力和設備作「皮內敏感試驗」？等問題 ，上訴人則己○○坦稱：（1）過敏反應可以分為很慢和很 激烈的，我們用很細的針打在皮內，我們看病人的反應，看 是否急速、激烈或很慢的反應。（2）這是很簡單的試驗， 有能力作。」等語 (95年醫上更三卷第152頁)，足證醫療上 「皮內敏感試驗」是很簡單的試驗，地區性的醫院確實有能 力和設備作「皮內敏感試驗」。
5.綜上，目前臨床上使用為維他命Ｂ1注射前，一般雖均僅以 詢問病患以前有無過敏病史為已足，惟因維他命B1過敏嚴重 反應發生率雖小於0.1%，且仍有可能因病人體質產生過敏性 休克甚至死亡之情形，當然不能忽略。且醫療上「皮內敏感 試驗」是很簡單的試驗，地區性的醫院確實有能力和設備作 此試驗，並非無適當之檢驗方法。
(三)本件為李旻馡作「乳酸鹽林格氏溶液」加上含維他命 Ｂ1成 分之「多力維他」混合靜脈注射是否有醫療上之必要？ 本件上訴人雖主張因李旻馡手術後必須禁食，為補充其所需 之熱量與電解質、維生素等營養成分，始安排其接受「乳酸 鹽林格氏溶液」加上含維他命Ｂ１成分之「多力維他」混合 靜脈注射，否則在手術過程中，體液、電解質及維生素之流 失，暨手術後禁食之雙重情況下，恐有脫水與維他命欠缺之 虞云云。且上開行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書認為： 「是否必須於手術後使用靜脈點滴注射乳酸鹽林格氏液和維 他命，應視當時病人身體之情況與意願而定，倘若病人感到 倦怠、食慾不好，施打這些藥物確實會讓病人體力恢復的快 一點」等語（見原審卷第159頁）；台大醫院87年9月28日 ( 87)校附醫秘字第20159號函檢送之鑑定意見表認為：「病患 在接受乳房切除手術後，對其施打點滴並加入維他命（包括 維他命Ｂ１），目的在使病患恢復能更為順利。完全不補充 維他命或許無甚大差異．．．」等語（見原審卷第138頁） ；上開榮總醫院函亦認為：「㈢乳酸鹽林格氏液為臨床上常 用的靜脈輸液，其可用來作為手術前後水分及電解質補充． ．．㈣病患在接受乳房切除手術後，對其施打點滴（乳酸鹽 林格氏液），為手術後水份及電解質補充。至於加入維他命 （包括維他命Ｂ１），雖非一定必須但有其助於減輕手術後 神經切除的疼痛．．．補充維他命與否或許對病情無甚大差 異」等語（見本院上字卷第278頁反面），均認乳酸鹽林格 氏溶液加上含維他命Ｂ１成分之多力維他混合靜脈注射，在 病患手術後確有補充水分及電解質功能，然點滴當中如不填 加維他命Ｂ１成分之多力維他混合注射，對病患之病情亦無 甚大差異，則本件己○○對於李旻馡手術後指示護士混合注
射含維他命Ｂ１成分之多力維他，是否確屬醫療上必要之行 為，即堪置疑。參以原審向行政院衛生署中央健康保險局 ( 下稱健保局)函詢對於維生素Ｂ１之健保給付是否加以限制 ，其限制之範圍及理由為何時，該局於89年6月20日以健保 醫字第89021000號函覆表示：「查維生素Ｂ１藥品給付規定 ，經公告自89年2月1日起施行，限下列病患使用：維生素Ｂ １缺乏症，營養吸收障礙症候群、或胰臟炎等需以全靜脈營 養劑提供營養支持之病患，酒精戒斷症候群。本局訂定各項 藥品給付規定，均係基於保障民眾用藥安全，並引導臨床醫 師合理用藥，及提供本局專業審查時參考，而非以限制民眾 用藥為目的」等語（見原審卷第329、330頁）觀之，醫界在 89年2月1日以前，確有維生素Ｂ１使用浮濫之情況存在，否 則健保局何需「基於保障民眾用藥安全，並引導臨床醫師合 理用藥」之理由而對維生素Ｂ１藥品之健保給付有所限制？ 再者，李旻馡病歷有關麻醉及手術之紀錄顯示，整個手術過 程平順無過量出血（見原審卷第158頁反面、第159頁行政院 衛生署醫事審議委員會第87277號鑑定書），該手術係於85 年6月19日下午2點30分許完成，當時李旻馡狀況良好，手術 後第一瓶點滴是乳酸林格氏乙注射液，其後第2瓶、第3瓶是 台大2號點滴，直至晚間11時45分許，始施打第4瓶即系爭乳 酸林格氏乙注射液混合含維他命Ｂ１之多力維他注射液，而 己○○於當日下午6、7點即離開台安醫院等情，為其於本院 前審調查時所自陳（見本院更一卷第81、84頁），則其離開 台安醫院後，究係根據如何之資料，得以判斷李旻馡應於當 晚11時45分開始注射第四瓶點滴時混合含維他命Ｂ１之多力 維他注射液，未見李旻馡之病歷資料有所記載，且李旻馡之 病歷上亦無手術後倦怠、食慾不振，或體力恢復緩慢，或需 減輕手術後神經切除之疼痛，或維他命欠缺等情況之記載。 而上訴人己○○於本院審理中，對於：（1）如果不給予注 射「多力維他」對被害人有何危險性或急迫性？（2）是否 屬於無可替代之必要用藥？（3 ）營養補給除了靜脈注射之 外，是否有其他不會造成過敏休克死亡的安全取代方法？ （4）維他命A、B1 、B2、B6、C、E、菸鹼醯氨等營養是否 可由飲食補給？等問題時，亦坦承：「（1）維他命代謝很 慢，不注射並沒有急迫性、危險性。（2）維他命藥物還有 其他多種產品，多力維他是複方並非單方，我們醫院關於維 他命的藥進的就是多力維他。（3）這個問題應該是問病人 在沒有其他進食的方式時，是否有其他的藥品可以代替？雖 然可以其他廠商的藥品代替，但是其他廠商的藥品成份相同 。（4）可以經由飲食補給不一定要注射。」等語 (見本院
95 年醫上更三卷第151頁)，足見不注射「多力維他」對被 害人並無急迫性、危險性，且維他命A、B1、B2、B6、C、E 、菸鹼醯氨等營養可以經由飲食補給不一定要注射。再依前 開鑑定意見，己○○如認李旻馡手術後有補充水份及電解質 之需要，注射乳酸林格氏乙注射液即為已足，並無再混合含 維他命Ｂ１之多力維他注射液之必要；且李旻馡手術後，縱 有體力恢復緩慢，或需減輕手術後神經切除之疼痛，或維他 命欠缺等情況，己○○亦應選擇其他更安全之替代方法，或 就李旻馡對維他命Ｂ１之注射是否會過敏加以試驗，始符合 其應盡之義務。縱無其他更安全之替代方法，或如上訴人所 辯無試驗維他命Ｂ１注射過敏之適當方法，然維他命Ｂ１之 注射既有產生過敏致命之危險性，則在無法確認李旻馡是否 會對維他命Ｂ１注射產生過敏或無試驗維他命Ｂ１注射是否 會產生過敏之適當方法下，豈可為了對病情無甚差異之目的 ，而使李旻馡因此陷於可能發生過敏休克致死之危險？輕重 緩急，不言可喻。是己○○於手術後，在未詢問李旻馡之意 願下，即逕自指示護士為李旻馡注射「乳酸鹽林格氏溶液」 時混合含維他命Ｂ１之「多力維他」注射液之舉措，堪信於 醫療上無絕對之必要性靜，於時間上亦無急迫性。(四)按醫點療上善良管理人之注意義務，應注意開立醫療處方前評 估危對險效益比，亦即任何醫療行為所帶來的好處，必須絕對 大於醫療所帶來的壞處，此乃漢德公式用於醫療之精義。 本件己○○指示護士為李旻馡注射「乳酸鹽林格氏溶液」混 合含衛維他命Ｂ１之「多力維他」注射液，雖前揭各鑑定單 位認謝１家明並無過失之處，惟維他命Ｂ１之注射確有產生 過敏致命，之危險性，此過敏休克致死乃醫療帶來之絕對壞 處。且依前：所述，其注射含有維他命Ｂ1之多力維他既無 醫療上之必要施性，亦無時間上不予試驗之急迫性，縱不實 施該混合含維他礙命Ｂ１之「多力維他」之注射，亦有飲食 補給之安全替代方病案，對李旻馡而言，亦無身體或生命可 能產生重大難以挽回係之危害，兩相權衡之下，為維他命Ｂ 1注射前，自仍應進行提測試，確認病人對此藥物確無過敏 情形始得為之。而口頭問等診雖為一般醫療常規，惟對於初 次使用此藥物之病人並無法以確知是否有上開嚴重過敏情形 ，僅有透過「皮內敏感試驗」何予以檢驗始足確認之，又醫 療上「皮內敏感試驗」是很簡單」的試驗，地區性的醫院確 實有能力和設備作此試驗，並非無，適當之檢驗方法。則上 訴人己○○明知維他命Ｂ１注射可能平產生過敏性休克甚至 死亡之危險，卻未盡注意之義務，疏未衛為此簡易之「皮內 敏感試驗」，即貿然為李旻馡施打，終致85李旻馡因注射「
乳酸鹽林格氏溶液」混合含維他命Ｂ１之「手多力維他」而 過敏休克死亡，自應負過失之責，上開各醫事第鑑定單位之 鑑定意見，對於己○○為李旻馡注射「乳酸鹽林瓶格氏溶液 」時混合含維他命Ｂ１之「多力維他」有無醫療上他之必要 性及時間上之急迫性，並未有所說明，容有未盡妥切情之處 ，自非全然可採。上訴人等辯稱己○○於李旻馡手術後、為 其安排「乳酸鹽林格氏溶液」加上含維他命Ｂ１成分之「得 多力維他」混合靜脈注射，並無過失云云，洵非可取。六、關於混上訴人對李旻馡之急救措施是否失當而有過失？(一)前開資醫審會鑑定書就上訴人等對於李旻馡所採取之急救措施 認為不：「病患接受乳酸鹽林格氏液點滴輸液（內含多力維他 5毫升，）中，出現全身發癢，進而全身抽筋、口吐白沫、漸 失去理知覺，臨床上符合發生過敏休克之反應，依病歷記載， 醫師人當時即停止注射乳酸鹽林格氏液點滴輸液，同時施行心 肺復用甦術急救，隨後轉入加護病房，於加護病房中抽筋症狀 持續會，經會診神經外科黃醫師建議使用Dilantin及luminal 等藥、控制。就整個急救過程而言，台安醫院的處理，並無疏 失之問處」等語（見原審卷第159頁）。台大醫院88年8月13日 (88有)校附醫秘字第16830號函檢送之鑑定意見表則認為：「 病患，倘注射維他命Ｂ1 引起過敏性休克，其急救之方式與其