臺灣臺中地方法院民事判決 九十年度訴字第一四一六號
原 告 曹幸純
張仁川
乙○○
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 丙○○
右當事人間請求給付保險金事件，本院判決如左：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
甲、原告方面：
一、聲明：被告應給付原告新台幣（下同）一百萬元，及自民國（下同）八十九年九 月十四日起至清償日止，按年利率一分計算之利息。並陳明願供擔保，請准宣告 假執行。
二、陳述：
（一）張建崇為原告之子，原告曹幸純於八十八年十月十六日以張建崇（已於九十年 一月十七日去世）為被保險人，與被告訂立人壽保險契約，並附加保險金額新 台幣（下同）一百萬元之意外身故、殘廢、傷害醫療險。八十八年十一月十六 日，原告張仁川為被保險人張建崇洗澡時，膝蓋不慎撞擊其頭部，原告隨於翌 日（十一月十七日）帶其赴國軍台中總醫院就診；八十九年三月間，被保險人 張建崇發生四肢抽筋之症狀，經送國軍台中總醫院後轉診財團法人私立中國醫 藥學院附設醫院（下稱中國醫藥學院附設醫院），診斷為慢性硬腦膜下出血， 治療過程中復併發敗血症及吸入性肺炎，於第一次手術後，被保險人張建崇即 陷於無意識狀態，延至八十九年八月二十九日出院時，經醫生判定為中樞神經 系統機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動 ，全須他人扶助，已達意外險中之第一級殘廢程度，合於被告給付第一級殘廢 保險金之標準，原告曹幸純於同日提出理賠申請，被告自應依保險契約給付一 百萬元，被告卻以無法確認為「意外」；及「自意外發生之日起至診斷為全殘 日止，已逾一百八十日」為由拒絕理賠，依保險法第三十四條規定，被告自八 十九年九月十四日起即已遲延給付，爰依保險契約之法律關係，提起本件訴訟 ，求為判決如聲明所示。
（二）行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定報告內容為腦膜炎與頭部外傷有無因果關 係，其鑑定方向與本件爭議即「被保險人硬腦膜下出血之原因為何？與前之意 外事故有無相當因果關係？」無關，不足為原告不利之認定。（三）由中國醫藥學院附設醫院之回函中稱：被保險人張建崇住院當天發現硬腦膜下 出血，大腦右側比左側大，經診斷同時有出血與腦膜炎，與一般腦膜炎一段時 間後才合併出血不同，且出血嚴重等語，可知在因果關係上，醫院無法排除外 力造成之可能，因而於診斷書上方有「疑似外力造成硬腦膜下出血」之記載。 故被保險人張建崇殘廢及死亡之原因，可能為多種原因造成，於保險法上稱為
「損害發生原因之競合」，在競合原因中，若有承保之災害，亦有非承保之災 害，依大陸法系通說，保險人之保險賠償責任要件已構成，是本件不論腦膜炎 對於被保險人張建崇之死因有如何之作用，在因果關係上，外力亦係造成其硬 腦膜下出血之適當原因，且屬系爭保險契約承保範圍，被告應予理賠。三、證據：提出國軍台中總醫院附設民眾診療服務處診斷證明書、健保局重大傷病卡 、中國醫藥學院附設醫院診斷證明書、保險金申請書、戶籍謄本、「江朝國著， 保險法基礎理論第三五七至三五八頁」（以上均為影本）各一份為證，並聲請向 中國醫藥學院附設醫院調閱被保險人病歷及醫療紀錄，送請行政院衛生署醫事審 議鑑定委員會鑑定。
乙、被告部分：
一、聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回。並陳明如受不利判決，願供擔保請准免 為假執行。
二、陳述：
（一）原告曹幸純於八十八年十月十六日，以其為要保人兼身故受益人、張建崇為被 保險人，向被告公司投保台壽長壽保本保險，保險金額為一百萬元，附加「長 安Ａ（死殘）保額一百萬元」。本件被保險人於九十年初死亡，被告公司已依 台壽長壽保本保險及附約長康住院醫療保險契約之約定，於八十九年十月十七 日連同滯付利息給付原告一級殘廢及住院醫療保險金共一百十九萬五千四百七 十三元，依據台壽長壽保本保險保險單條款第二十四條約定，凡給付「身故保 險金」、「第一級殘廢保險金」、或「祝壽保險金」之任何一種，本契約即行 消滅。被告公司對原告主張意外險全殘部分，應不再負給付保險金責任。（二）又按當事人主張有利於己之事實者，就其事實負有舉證責任，民事訴訟法第二 百七十七條定有明文；本件「台壽長安意外傷害及醫療保險附約」約款第二條 約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致身體蒙受傷 害或因而殘廢或死亡時，依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害 事故，指非由疾病引起之外來突發事故」，故原告自應就權利發生之事實即被 保險人係因意外傷害事故致成殘廢之事實，舉證以實其說。本件原告雖稱被保 險人係於八十八年十一月十六日頭部不慎遭到撞擊受傷而殘廢，然依本院調閱 國軍台中總醫院及中國醫學院附設醫院病歷可知，被保險人於八十八年十一月 十七日在國軍台中總醫院就診時，超音波檢查為正常，之後三個月亦無就診紀 錄，故縱認被保險人頭部曾遭撞擊，惟經醫院詳查後已確認並未造成傷害，則 本件情節與上開約定不符外，另與同條款第十條第一項約定：「被保險人於本 附約有效期間內遭遇‧‧‧意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八 十日以內致成‧‧‧殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金」之約定亦有未 合；爾後被保險人於八十九年三月十二日轉院至中國醫藥學院附設醫院時，經 診斷為「腦膜炎、硬腦膜下血腫、積膿、癲癇、水腦」，病歷中均無被保險人 頭部係遭外力撞擊致成傷害之記載或判斷，該醫院診斷證明書中亦僅記載「疑 似外力造成硬腦膜下出血」，並說明該院僅在呈現一個存在之現象，無法再原 因上進一步加以推理，故難憑診斷證明書中片面之詞率，為原告有利之憑據。（三）另就行政院衛生署醫事審議委員會所出具之鑑定報告書可知，被保險人之殘廢
，非因意外傷害事故所致，而係肺炎球菌腦膜炎及其併發症所致，被告自無須 負給付保險金之責。
三、證據：提出臺灣人壽人身保險保險單（含台壽長壽保本保險保險單條款、台壽長 康住院醫療保險附約、台壽長安意外傷害及醫療保險附約各一份）、台壽殘廢及 醫療給付通知書三份（以上均為影本）為證。
丙、本院依職權函請國軍台中總醫院、中國醫藥學院附設醫院檢送被保險人張建崇之 病歷紀錄，並函中國醫藥學院附設醫院詢問該院診斷證明書何以記載「外力造成 硬腦膜下出血」？及其判斷依據。
理 由
一、被告之法定代理人業於原告起訴後變更為甲○○，新任法定代理人乃於九十一年 六月十九日依法聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但該訴訟標的對於數人必須合 一確定時，追加原非當事人之人為當事人者，不在此限，民事訴訟法第二百五十 五條第一項第五款定有明文。本件原告曹幸純起訴主張，其為系爭「長安Ａ（死 殘）保險金」之受益人，單獨提起本件訴訟。然查本件保險契約「台壽長壽保本 保險保險單條款」第二十八條第二項約定：「第一級殘廢保險金‧‧‧的受益人 為被保險人本人」，而本件被保險人張建崇業於起訴前之九十年一月十七日身故 ，前揭保險金請求權自應由張建崇之繼承人即父張仁川、母曹幸純共同繼承，此 項請求權存在與否對其等有合一確定之必要，乃原告方面於訴狀送達被告後，再 於九十一年七月三日追加張仁川為原告，經被告表示無意見，而為本案之言詞辯 論，並核原告之追加，與前揭法條規定相符，應予准許，合先敘明。三、本件原告主張：原告曹幸純以其子張建崇為被保險人，與被告訂立人壽保險契約 ，並附加保險金額一百萬元之意外身故、殘廢及意外傷害醫療險，被保險人於八 十八年十一月十六日因意外撞擊頭部，延至八十九年八月二十九日經判定為中樞 神經極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須 他人扶助者，已達附加之意外險中之第一級殘廢程度，被告應依保險契約給付保 險金一百萬元。乃原告曹幸純於八十九年八月二十九日提出理賠申請，被告竟以 無法確定為「意外」、「自意外發生之日起至診斷為全殘日止，已逾一百八十日 」等理由拒絕給付，爰依保險契約之法律關係，求為判決被告應給付原告一百萬 元，及自上開理賠申請日起算十五日之翌日即八十九年九月十四日起至清償日止 ，按年利一分計算之遲延利息。被告則以：⑴被告業於八十九年十月十七日依約 付原告一級殘廢及住院醫療保險金共一百一十九萬五千四百七十三元，依本件台 壽長壽保本保險保險單條款第二十四條約定，保險契約業已消滅，被告不再負給 付意外保險金之責；⑵原告陳稱被保險人於八十八年十一月十八日遭逢意外撞擊 頭部，延至八十九年八月二十九日經判定為中樞神經極度障害，除無法證明其間 之因果關係外，亦與附約條款「自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成 殘廢」之約定不符等語資為抗辯。
三、原告主張原告曹幸純於八十八年十月十六日，自為要保人兼身故受益人，以其子 張建崇為被保險人，向被告投保「台壽長壽保本保險」、保險金額一百萬元，並 附加長安Ａ（死殘）保險、保險金額一百萬元。被保險人張建崇於八十九年八月
二十九日經中國醫藥學院附設醫院醫師判定為中樞神經系統機能極度障害，終身 不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助。原告曹幸 純乃於同日檢附上開中國醫藥學院附設醫院診斷證明書，向被告提出理賠申請， 被告於八十九年十月十七日，業就⑴保險主契約部分（即台壽長壽保本保險）給 付一級殘廢保險金一百萬元及滯付利息九千三百五十六元；⑵安康住院醫療附約 部分，給付住院醫療九萬元、加護病房九萬元、滯付利息一千六百七十七元、特 定手術三萬元、特術看護二萬元、居家療養二萬元。惟就所附加之長安Ａ（死殘 ）保險」第一級殘廢保險金一百萬元部分遭被告拒絕賠付等情，已為兩造共認之 事實，復有兩造分別提出之保險單一份、中國醫藥學院附設醫院診斷證明書一件 、健保局重大傷病卡一張、保險金申請書一件、給付通知書三張為證，是此部分 之事實堪信為真實。
四、而被告辯稱：其業於八十九年十月十七日給付原告上開一級殘廢及住院醫療保險 金，依「台壽長壽保本保險保險單」條款第二十四條約定，保險契約業已消滅， 被告不再負給付保險金之責云云，然查該條固約定：「凡給付『身故保險金』、 『第一級殘廢保險金』或『祝壽保險金』之任何一種者，本契約即行消滅」等語 ，然此係針對不同保險事故所為之約定，意即被保險人已受領第一級殘廢保險金 後，自不得以事後身故，再次請求保險人給付身故保險金；反之，倘為同一保險 事故，被保險人一次分別依主壽險契約或附約請求給付各項保險金時，保險人自 不得以給付主壽險契約之身故保險金或第一級殘廢保險金為由，而拒絕給付其他 依附約約定之保險金。因此，本件被告雖已依主壽險契約部分，給付原告「第一 級殘廢保險金」一百萬元，然原告曹幸純既係於八十九年八月二十九日一次請求 被告給付主壽險契約部分之「第一級殘廢保險金」一百萬元與意外險附約部分之 「第一級殘廢保險金」一百萬元，依前開說明，被告自不得以前開約定，拒絕給 付同一事故「意外險」所約定之保險金，故被告此部分之抗辯，委無可採。五、另被告抗辯：原告陳稱被保險人張建崇於八十八年十一月十六日遭逢意外撞擊頭 部，延至八十九年八月二十九日經判定為中樞神經極度障害，亦與意外傷害及醫 療保險附約條款第十條「自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成殘廢」 之約定不符云云，然查系爭台壽長安意外傷害及醫療保險附約第二條「保險範圍 」約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致身體蒙受傷 害或因而殘廢或死亡時，依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事 故，指非由疾病引起之外來突發事故」等語。質言之，被保險人如能證明於契約 有效期間內，確因遭受非由疾病引起之外來突發事故，以致身體受傷、殘廢或死 亡者，即足以證明被保險人之身體受傷、殘廢或死亡與意外事故間，有「相當因 果關係」時，保險人自應依約給付保險金。惟同附約第十條約定之「自意外傷害 事故發生之日起一百八十日以內致成殘廢」（第九條、第十一條關於身故保險金 及傷害醫療保險金部分亦有相同之約定），保險人顯然以此定型化約款將前述之 「相當因果關係」，以單純一百八十日之期間予以限縮，減輕保險人給付保險金 之責任，並限制被保險人或受益人舉證證明「相當因果關係」權利，參酌民法第 二百四十七條之一第一款、第三款、第四款之規定，該條「一百八十日以內」之 約定，應屬無效。則被告援以本件情節與上開「自意外傷害事故發生之日起一百
八十日以內致成殘廢」之約定不符，拒絕給付保險金云云，亦不足取。六、惟本件原告主張八十八十一月十六日，原告張仁川為被保險人張建崇洗澡時，不 慎撞擊張建崇頭部，翌日至國軍台中總醫院就診，八十九年三月間被保險人張建 崇發生四肢抽筋之症狀，經送國軍台中總醫院轉診中國醫藥學院附設醫院，於第 一次手術後即陷於無意識狀態，直至八十九年八月二十九日出院時，經醫生判定 為中樞神經系統機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常 生活活動，全須他人扶助，已屬附加之意外險中之第一級殘廢程度等情，已為被 告所不爭執。是依前開說明，原告倘能證明被保險人張建崇於八十九年八月二十 九日之殘廢情況，與八十八十一月十六日受意外撞擊頭部之間，具有相當因果關 係者，則被告自不能拒絕給付意外險部分之「第一級殘廢保險金」。惟查： ⑴原告主張八十八年十一月十六日，原告張仁川為被保險人張建崇洗澡時，膝蓋不 慎撞擊張建崇頭部，翌日原告帶同張建崇至國軍台中總醫院就診一節，有原告所 提出之國軍台中總醫院附設民眾診療服務處診斷證明書一件為證。惟該診斷證明 書係八十九年十一月十四日由「小兒科主治醫師田台強」所出具，併記載「頭部 外傷、疑急性腸胃炎。據本院病歷記載，病嬰因頭部外傷併嚴重嘔吐，激躁不安 兩日，於八十八年十一月十七日至本院門診求診，經腦部超音波檢查，無特殊發 現，囑其門診追蹤治療」等語，足見①該診斷證明書製作時，原告聲請本件理賠 已遭拒絕。②診斷證明書係根據病歷記載製作，該名醫師於八十八年十一月十七 日並無親自診療張建崇。故診斷證明書上所載「病嬰因頭部外傷併嚴重嘔吐」等 語，並非無疑。且原告曹幸純自陳：「小孩子那幾天有感冒，有嘔吐現象，也有 跟醫師說，撞到後，頭部有一點紅紅的」（見本院九十年五月二十三日言詞辯論 筆錄），併參以前開診斷證明書記載「疑急性腸胃炎」，是被保險人張建崇頭部 遭原告張仁川膝蓋不慎撞擊後，是否遺有頭、腦部傷害，致發生嘔吐情事，應有 疑問。
⑵本院乃依職權函向國軍台中總醫院調取張建崇之病歷紀錄，查知八十八年十一月 十七日門診醫師為趙有益，復依職權定期傳訊調查，惟趙有益醫師並未到庭，出 具陳訴書說明：「病人家屬自述小朋友在浴室跌倒後嘔吐及煩躁不安兩天，經檢 查並無其他異常，為慎重起見，故安排頭部超音波檢查是否有腦出血情形，其結 果並無水腦及腦出血現象‧‧‧」等語，核與前開診斷證明書所載「經腦部超音 波檢查，無特殊發現」及國軍台中總醫院（九○）民診查字第五六二九號函記載 ：「接受腦部超音波檢查，結果無明顯異常，包括顱內出血、腦室水腫或腫塊效 應」相符，則被保險人張建崇頭部遭原告張仁川膝蓋不慎撞擊後，是否發生若干 潛在傷害？已無法確知。
⑶而被保險人張建崇自八十八年十一月十七日就診後，並無其他陸續追蹤診察、治 療之情事，故亦無相關病歷資料可查，約四個月後之八十九年三月十二日清晨五 時四十六分許，被保險人張建崇因癲癇發作約二小時，及發高燒三十八點九度與 嘔吐二至三天等症狀，被送至國軍台中總醫院急診就醫，初步診斷為「疑腦膜炎 及腦部病變」；同日八時三十五分許轉診至中國醫藥學院附設醫院急診，當時張 建崇已陷入昏迷（昏迷指數五分），體溫三十八點六度，經緊急腦部電腦斷層掃 描檢查發現「雙側硬腦膜下出血腫」，即安排住院小兒加護病房，併照會神經外
科醫師，在住院一百七十日期間，分別接受四次神經外科手術治療：八十九年三 月十二日、十七日開顱述排除血腫、四月十九日開顱術清除腦積膿、六月十四日 接受腦室腹膜分流手術，以治療水腦症。住院期間經檢查證實患有「肺炎球菌性 腦膜炎」與「吸入性肺炎」，病況穩定後於八十九年八月二十九日出院。 ⑷是以，為證實被保險人張建崇於八十八年十一月十六日頭部遭原告張仁川膝蓋不 慎撞擊，與四個月後之八十九年三月十二日「腦膜炎」之關聯，本院檢送被保險 人在國軍台中總醫院、中國醫藥學院附設醫院病歷、Ｘ光片與超音波照片連同趙 有益醫師之陳訴書函請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，經該會函覆鑑定結果 稱：「本案病童於八十八年十一月十六日在浴室發生頭部外傷，而於十一月十七 日被送至國軍台中總醫院門診，經頭部超音波檢查，並無腦出血或水腦出現，即 超音波檢查為正常。之後隔年三月十二日，該童正常發育，並無癲癇。病童於八 十九年三月十二日，因腦膜炎、硬腦膜下積膿、水腦，分別至國軍台中總醫院急 診求診及中國醫藥學院附設醫院住院治療．．．。另從醫師趙有益之陳情書指出 ：八十八年病童浴室受傷後，到醫院接受之頭部超音波檢查結果，並無水腦及腦 出血現象。從上述病程推論，本案病人當初發生之輕度頭部外傷，與約四個月後 發生之肺炎球菌腦膜炎，其常見之併發症為癲癇、硬腦膜下積血或積膿及水腦症 ，實無因果關係」等語，有鑑定書一份附卷可憑。由此可見，被保險人張建崇於 八十九年三月十二日發生「雙側硬腦膜下出血腫」，應由肺炎球菌腦膜炎「疾病 」所導致。雖原告抗辯：上開鑑定報告內容為腦膜炎與頭部外傷有無因果關係， 其鑑定方向與本件爭議即「被保險人硬腦膜下出血之原因為何？與前之意外事故 有無相當因果關係？」無關，不足為原告不利之認定云云，惟「被保險人硬腦膜 下出血」係屬「病徵」，上開鑑定報告既說明「‧‧‧肺炎球菌腦膜炎，其常見 之併發症為‧‧‧硬腦膜下積血」，換言之，業已認定「被保險人硬腦膜下出血 」係因「肺炎球菌腦膜炎」所致，而與「八十八年十一月十六日發生之輕度頭部 外傷無關」等情，則原告以此爭執，實無可採。 ⑷此外，依原告所提中國醫藥學院附設醫院八十九年八月二十九日由郭煌宗醫師出 具之診斷證明書（即原告申請理賠時之證明書）其中病名第六項固載有「外力造 成硬腦膜下出血」等語，此與前項行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結論或有扞 格，本院復函請中國醫藥學院附設醫院說明，經該院郭煌宗醫師函覆稱：有關「 外力造成硬腦膜下出血」之文字，應加上「疑似」二字，當時（判斷）「疑似外 力造成硬腦膜下出血」之原因，係因原告主訴被保險人於住院前三個多月頭部曾 遭撞擊，住院當天則發現被保險人硬腦膜下出血，有量大而右側較左側大之現象 ，開刀後證實確有出血，此外脊髓液培養亦長出肺炎球菌，故同時有出血與腦膜 炎，然一般情形係腦膜炎一段時間後才合併出血，本件則係出血與感染同時存在 ，且出血嚴重，始於診斷書上提及「疑似外力造成硬腦膜下出血」。為此，原告 主張被保險人張建崇殘廢，可能為多種併存原因所致，保險法上稱為「損害發生 原因之競合」。然郭煌宗醫師上開函覆內容亦稱：「本院只希望呈現一個存在的 現象，並無法在『原因』上進一步加以推理」等語，是以就原告所提中國醫藥學 院附設醫院八十九年八月二十九日診斷證明書之記載，亦無法證實被保險人張建 崇之硬腦膜下出血，係由並存之意外事故所造成。
七、綜合前述，本件並無確切證據足以證明被保險人張建崇係因意外事故，導致四個 月後硬腦膜下出血，並於八十九年八月二十九日呈中樞神經障害之第一級殘廢程 度，從而，原告起訴請求被告應給付附約意外險之第一級殘廢保險金一百萬元， 及自八十九年九月十五日起，按年利率一分計算之遲延利息，即無依據，應予駁 回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所依附，應併駁回之。八、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。中 華 民 國 九十一 年 十一 月 十三 日 臺灣臺中地方法院民事第五庭
~B法 官 王邁揚
右為正本係照原本作成
如對本判決上訴須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中 華 民 國 九十一 年 十一 月 十三 日~B法院書記官