臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00413號
原 告 中央健康保險局
代 表 人 甲○○總經理）住
訴訟代理人 洪瑞燦律師
被 告 乙○○○○○○○○
上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判
決如下：
主 文
被告應給付原告壹拾萬玖仟玖佰零柒元，及自民國九十七年四月廿九日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。訴訟費用由被告負擔。
事 實
壹、事實概要：
緣被告林昭宏為「愛生婦產科診所」之負責人，與原告訂有 「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，由其提供全民健 康保險之保險對象醫療服務。依兩造簽訂之合約第1 條約定 ，故全民健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分。愛生 婦產科診所與原告合約雖至民國（下同）96年9 月12日終止 ，但該診所已逾3 個月未申報醫療費用，顯已自行停止特約 ，原告對合約存續期間之門診醫療費用暫付之點數辦理結算 ，95年1月至95年6月共應追扣之金額為新台幣（下同）107, 107元，95年6月依95年第4期西醫基層總額資訊品質組第1次 會議辦理追扣450 元及94年1月至95年9月重大傷病無卡追扣 部分負擔2,350元，最後應向被告追扣之總金額為109,907元 ，原告以95年12月6 日健保北費二字第0953006421號函催告 被告於文到15日內繳還上開總額預算點數結算應追扣醫療費 用109,907 元，被告並未繳回歸墊，遂向本院提起行政訴訟 。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
被告應給付原告109,907 元，及自訴狀繕本送達之翌日起至 清償日止，按年息百分之五計算之利息。
二、被告聲明：
未提出書狀為聲明。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)被告林昭宏為「愛生婦產科診所」之負責人，與原告訂有「 全民健康保險特約醫事服務機構合約」，由其提供全民健康 保險之保險對象醫療服務。按兩造所簽訂之合約第1 條約定
：「乙方（即被告）應照健保法、健保法施行細則、全民健 康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦 法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」 ，故全民健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分。依全 民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條第3款規定 ：「暫付金額依每點以1 元計算，計算至百元，百元以下不 計。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金 額，以最近3 個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以 下不計。」、同條第4 款規定：「保險醫事服務機構當月份 申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫 付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如 醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」、第10條之 1第1項規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申 報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第 3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計 算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算 後1個月內完成確認。」同條第2項前段規定：「結算時，結 算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服 務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者， 保險人應予追償，．．．」及第10條之2 規定：「實施總額 預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者， 保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留1 成款 項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」。查愛生婦產科 診所與原告合約雖至96年9月12日終止，但該診所已逾3個月 未申報醫療費用，顯已自行停止特約，故依法對合約存續期 間之門診醫療費用所暫付之點數，辦理結算。
(二)按愛心診所於94年9月起至95年6月止，向原告申報醫療費用 ，每3個月為1季，各季因點值及被告診所所申請之金額不同 ，分別產生應追扣金額及補付金額，又有核定金額小於暫付 金額而產生溢付而應追扣之金額，說明如下：
１、被告診所之負責人林昭宏於94年10月和原告簽訂同意書乙份 ，同意原告對被告診所遷址前溢付之醫療費用、積欠之保險 費、滯納金及利息等，得由遷址後之診所醫療費用應付款項 中直接抵扣；因被告林昭宏前為板信婦產科診所之負責人， 因此，被告診所94年第3季及第4季之門診、住診總額點值結 算所產生之補付金額已從板信婦產科診所中抵扣，在此即不 列入計算。
２、95年第1季（1～3月）（門診部分）：1月應追扣金額為：－ 16,525元（應追扣金額＝財務核定金額＋部分負擔－院所實 質收入，以下計算方式皆同）；2月應追扣金額為：－17,69
3元；3月應追扣金額為：－10,595元；該季合計應追扣金額 為：－44,813元，即應補付44,813元。３、95年第1季（1～3月）（住診部分）：1月應追扣金額為：－ 9,572、又本月份尚有醫療補付款金額為：－1,093元，即應 再追扣1,093元，故小計1月應追扣金額為：－8,479元；2月 應追扣金額為：－9,436；3 月應追扣金額為：－1,625元； 該季合計應追扣金額為：－19,540元，即應補付19,540元。４、95年第2季（4～6月）（門診部分）：4月應追扣金額為：－ 19,061元；5月應追扣金額為：－27,054元；6月應追扣金額 為：2,766元；又95年7月醫療追扣為：－45元，上述月份之 追扣乃因於本季發現有尚有應追扣款項，故併入本季計算； 該季合計應追扣金額為：－43,394元，即應補付43,394元。５、95年第2季（4～6月）（住診部分）：4月應追扣金額為：－ 8,927元，；5月應追扣金額為：－20,641元；6 月應追扣金 額為：－20元；該季合計應追扣金額為：－29,588元，即應 補付29,588元。
６、95年6月，該月門診部分先前暫付金額為：207,400元，嗣後 核定金額為12,358元，故當月產生溢付金額：195,042 元（ 核定金額－暫付金額＝－195,042 ，核定金額小於暫付金額 ，追扣溢付部分）。
７、95年6 月，該月住診部分先前暫付金額為：49,400元，嗣後 核定金額為0 元，故當月產生溢付金額：49,400元（核定金 額－暫付金額＝－49,400，核定金額小於暫付金額，追扣溢 付部分）。
８、經原告總額計算審竣結果，95年1月至95年6月共應追扣之金 額為107,107元，95年6 月依95年第4期西醫基層總額資訊品 質組第1次會議辦理追扣450元及94年1月至95年9月重大傷病 無卡追扣部分負擔2,350 元，最後應向被告追扣之總金額為 109,907元。
(三)被告之門診醫療費用僅申報至95年7 月份，致原告無從自被 告嗣後應取得之醫療費用中抵扣。原告曾以95年12月6 日健 保北費二字第0953006421號函催告被告於文到15日內繳還上 開總額預算點數結算應追扣醫療費用109,907 元，被告並未 繳回歸墊。原告自得基於合約第1 條、全民健康保險醫事服 務機構醫療服務審查辦法第7條第3款、第4款、第10條之1第 1項、第2項、第10條之2及公法上不當得利請求權等規定， 請被告返還上開金額。
二、被告主張之理由：
未提出書狀為陳述。
理 由
甲、程序方面：
本件訴訟標的之價額在新臺幣（下同）20萬元以下，依行政 訴訟法第229 條第2 項、第1 項第2 款規定及司法院92年9 月17日院台廳行一字第23681 號令，應適用簡易程序，本院 並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕予裁判。乙、實體方面：
壹、認定事實所憑之証據：
原告主張之事實，業據提出全民健康保險特約醫事服務機構 合約、全民健康保險特約醫事服務機構審查辦法、原告95年 12月6 日健保北費二字第0953006421號函、未沖銷帳明細表 可憑，核均相符，自堪信為真實。
貳、本件應適用之法條與法理：
一、行政訴訟法第8條第1項規定：「人民與中央或地方機關間， 因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之 其他非財產上之給付，得提起行政訴訟」。又法理為行政法 法源之一，無法律上原因而受利益，為不當得利，自應返還 其利益。此項不當得利之法理，於行政法亦可類推適用。二、按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」， 行政程序法第149條定有明文，民法第199條第1項規定：「 債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、第233 條 第1項前段規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債 權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、第203條規定 ：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者， 週年利率為百分之五。」、第229條第2項規定：「給付無確 定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為 給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達 訴狀，…與催告有同一之效力。」，前揭規定於本件公法上 不當得利之請求權自可準用。
參、被告於94年10月31日與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務 機構合約，被告應依照全民健康保險法、全民健康保險法施 行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民 健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民 健保醫療業務。
一、依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第4 條規定，被告得依前開審查辦法第4條規定，檢具相關文 件向原告申請支付醫療服務點數；原告則應予審核並依同 辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫 付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金 額低於暫付金額時，原告依上開審查辦法第7條第4款規定 ，得於被告下次應撥付醫療服務費用中抵扣。
二、惟被告已逾3 個月未申報醫療費用，顯已自行停止特約， ，而合約存續期間之門診醫療費用暫付之點數辦理結算， 95年1 月至95年6 月共應追扣之金額為107,107 元，95 年6 月依95年第4 期西醫基層總額資訊品質組第1 次會議 辦理追扣450 元及94年1 月至95年9 月重大傷病無卡追扣 部分負擔2,350 元，最後應向被告追扣之總金額為109, 907 元，因被告終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣， 上開溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，原告 已於95年12月6 日以健保北費二字第0953006421號函請被 告繳還系爭之溢領醫療費用，被告即應負返還責任。肆、從而，原告依健保合約及公法上之不當得利法律關係，訴請 被告給付溢付醫療費用用109,907 元，及自起訴狀繕本送達 翌日即97年4 月29日起至清償日止，按年息百分之5 計算之 法定利息，為有理由，應予准許。
伍、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐 一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第98條第3項前段、第218條、民事訴訟法第385條，判決如主文。中 華 民 國 97 年 9 月 30 日 臺北高等行政法院第二庭
法 官 畢乃俊
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 97 年 9 月 30 日 書記官 簡信滇