臺北高等行政法院判決 九十年度訴字第六六四三號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 廖碧英總經理
訴訟代理人 乙○○
丙○○
右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十年十一月六日台九
十勞訴字第○○三一七○一號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告係台中市家禽屠宰業職業工會被保險人，以罹患主動脈剝離併主 動脈瓣回流手術後遺存障害，申請勞工保險殘廢給付標準表第四十七障害項目第 七殘廢等級四四○日殘廢給付。案經被告以其術後未遺存心臟殘障，不符合勞工 保險條例第五十三條規定，乃於九十年二月六日以九十保給字第六○○六七○九 號書函核定否准其所請。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決 定駁回，遂提起本件行政訴訟。原告未於言詞辯論期日到場，僅具狀為聲明及陳 述。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明：⑴訴願決定及原處分均撤銷。
⑵被告應發給原告四四○日殘廢給付。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭執要點：原告因罹患主動脈剝離併主動脈瓣回流，於手術後是否遺存心 臟障害而有符合勞工保險殘廢給付標準表第四十七障害項目，應給付第七殘廢等 級標準四四○日殘廢給付？
㈠原告主張：
⒈按「訴願審議委員會委員，由本機關高級職員及遴聘社會公正人士、學者、專 家擔任之；其中社會公正人士、學者、專家人數不得少於二分之一。」訴願法 第五十二條第二項後段定有明文。本件作成訴願決定之訴願審議委員會，其九 位組成委員多為行政院勞工委員會（以下簡稱勞委會）之高級職員：郭吉仁為 勞委會副主委，龔文廣為勞委會參事，胡天榮為勞委會紀監，洪瑞清為勞委會 處長，孟藹倫為勞委會法規執行秘書，賴錦豐為勞委會處長，僅後三位即林誠 二、王惠玲、黃程貫為學者專家，故其組織違法。 ⒉按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害， 適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢 者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘 廢補助費‧‧‧。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療 一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經
保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保 險條例第五十三條定有明文。又勞工保險殘廢給付標準表第四十七障害項目規 定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」為第七殘障等 級，給付標準四四○日。同系列附註一規定，（一）胸部臟器，包括心臟、心 囊、主動脈‧‧‧等。
⒊本件原告罹患主動脈剝離併主動脈瓣回流，於八十八年八月十七日初診，八十 八年八月二十八日接受本妥氏手術，手述後心臟檢查顯示EF降低，且理學追蹤 有明顯機能變差，須終身服藥控制。稍微勞累，仍會頭暈、氣喘、四肢無力， 此種傷害屬永久性心臟機能障礙（介於心臟機能損害分類標準第二度、第三度 之間），於八十九年十月十日經澄清綜合醫院中港分院確認治療終止，審定成 殘，又強調身體之勞動能力較一般顯明低下，終身祇能從事輕便工作。且後繼 續門診，長期治療至今，完全符合前揭勞工保險殘廢給付標準表第四十七障害 項目請領四四○日給付資格。
⒋被告之特約醫師就原告之殘廢給付應否核准，並無法定診斷職權，其審查意見 不可作為認定依據。遵照司法院釋字第三四五號、三四六號、三六七號、三九 四號、四○二號、四二六號、四三二號、四四五號、四六五號、四九一號等解 釋意旨，審查原則不得違反「授權明確性」原則。 ⒌本件於審議階段審議機關勞工保險監理委員會稱「經本會送特約專科醫師審查 」等語乙節，按勞工保險局組織條例第十一條第二項規定，「本局得視業務需 要聘用兼任醫師十二人至二十人及財務專業人員五人至十人。」復按勞工保險 條例第五十一條第三項規定，「保險人為審核第一項診療費用，應聘請各科醫 藥專家組織診療費用審查委員會審核之；其辦法由中央主管機關定之。」末按 司法院釋字第五三五號解釋「查行政機關行使職權，固不應以組織法有無相關 執掌規定為準，更應以行為法（作用法）之授權為依據，始符依法行政原則。 」既然勞工保險局組織條例只有在第十一條第一項有得聘用兼任醫師之規定， 勞工保險監理委員會組織條例則完全無此規定。因此，勞工保險監理委員會前 述所稱特約，根本是違法特約，其特約醫師所作之見解自為非法。又勞工保險 局依前揭組織條例雖有可聘用兼任醫師，但也僅於組織法有編制規定，依前揭 司法院釋字第五三五號「更應以行為法（作用法）之授權為依據」才能執行職 務之意旨以觀，所謂行為法，在前揭勞工保險條例第五十一條第三項規定，這 些醫師是請來審核（職災）診療費用，而不是用來審核殘廢給付的，故被告和 勞工保險監理委員會明顯違法，以不具法定職權者從事法定事項，十分可議。 ⒍被告答辯聲稱「本案據本局特約專業醫師審查意見認為‧‧‧並無殘廢，不符 殘廢給付之規定，據此，被告乃核定不予給付，於法並無不合。」乙節，原告 實不敢茍同：
①按「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。 」「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及 不利事項一律注意。」行政程序法第九條、第三十六條定有明文。 ②原告之主治醫師同被告之「特約專業醫師」，皆是醫師，前者有直接接觸到 病人並認定原告成殘，後者則否，而被告便僅以後者之認定為據，而漠視前
者之專業論斷，對於原告於申請時即提出澄清綜合醫院中港分院出具之殘廢 診斷證明書及相關資料，亦未加以審酌，於法即有未合。 ③勞工保險條例第五十六條規定，「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時 ，得另行指定醫院或醫師複檢。」又勞工保險爭議審議辦法第十八條亦有複 檢之規定，但是勞工保險監理委員會卻捨此不用，僅僅以「特約專業醫師」 之意見為據，便全盤否認原告成殘。
⒎依據憲法第七條、行政程序法第六條及司法院釋字第二一一號、二二四號、三 一八號、三四○號、三六五號、四○○號、四一○號、四一二號、四五二號、 四五七號、四七七號、四八一號、四八五號等解釋：相同之事件應為相同之處 理，相同之保險事故不得為差別待遇。被告對於本案之核定太不盡情理而且苛 薄，與平等原則有違，蓋類似原告或較原告病況輕微者，有許多案例都已獲得 勞保給付，例如：勞工保險監理委員會八十九保監審字第一一二二號爭議事項 審定書、勞工保險局八十八年十二月九日八八保受字第六○七二二五五號函、 勞工保險局八十九年四月十三日八九保受字第六○二九二三六號函、八十八年 十月十五日台八八內訴字第八八○六五九三號訴願決定書。 ⒏請被告依勞工保險條例第一條揭櫫「為保障勞工生活，促進社會安全」之立法 宗旨，重新審理本案。
㈡被告主張：
⒈按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害， 適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢 者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘 廢補助費‧‧‧。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療 一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經 保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保 險條例第五十三條定有明文。又勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」 系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須 將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之 狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定 其等級。附註六規定，「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害， 致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者。原告因罹患主動脈剝離併主 動脈瓣回流術後遺存障害，申請普通疾病殘廢給付，並檢據澄清醫院中港分院 出具之殘廢診斷書。經被告特約專業醫師審查，認依原告八十九年十一月二十 三日之心臟超音波檢查，心肺功能並無殘障，被告乃以原告手術後未遺存心臟 殘障，不符合勞工保險條例第五十三條規定，乃核定所請殘廢給付不予給付， 揆諸首揭規定並無不合。
⒉原告雖訴稱，其罹患主動脈剝離併主動脈瓣回流，手術後心臟檢查顯示EF降低 ，且理學追蹤有明顯機能變差，須終身服藥控制。稍微勞累，仍會頭暈、氣喘 、四肢無力，此種傷害屬永久性心臟機能障礙，介於心臟機能損害分類標準第 二度、第三度之間，絕對不能從事任何粗重工作等語云云。惟本案據本局特約 專業醫師審查意見認：原告因罹患主動脈剝離併主動脈瓣回流，於手術後接受
心臟超音波檢查，心臟功能並無殘廢，不符殘廢給付之規定，據此，被告乃核 定不予給付，於法並無不合。
⒊又原告訴稱，被告之特約醫師就勞保被保險人之殘廢給付與否並無「法定診斷 權責」，其審查意見不可作為認定依據等語云云。然被告於審核保險給付案件 時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外， 如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明 文規定保險人或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關 之文件、得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必 要之有關診療病歷等，此由勞工保險局組織條例第十一條第二項規定，被告得 視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人，及勞工保險條例第二十八條、第五 十六條及同條例施行細則第六十一條規定保險人（即被告）為審核保險給付， 得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢即明，否則前述條文賦予被告 審核之權限即形同具文。從而原告質疑被告審核殘廢給付案件時詢問專業醫師 意見之做法，並不足採。
⒋又原告指稱被告所為違反平等原則，並指出多個已獲得勞保給付之案例。惟就 勞工保險殘廢給付之審查而言，每因被保險人症狀之不同，而有不同之核定。 從而原告所指稱者，均屬另案，未能一概而論。 理 由
一、原告未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三 百八十六條各款所列之情形，因依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。二、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適 合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者， 得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助 費‧‧‧。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上 尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設 或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十 三條定有明文。又勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列附註二規定 ，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量， 永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之 情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。附註六規定， 「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害 而由醫學上可予證明者。
三、本原告係台中市家禽屠宰業職業工會被保險人，以罹患主動脈剝離併主動脈瓣回 流術後遺存障害為由，申請普通疾病殘廢給付，並檢據澄清醫院中港分院出具之 殘廢診斷書為證。經被告特約專業醫師審查，認依原告八十九年十一月二十三日 之心臟超音波檢查，心肺功能並無殘障，被告以原告手術後未遺存心臟殘障，不 符合勞工保險條例第五十三條規定，核定所請殘廢給付不予給付。原告不服，循 序提起行政訴訟，訴稱其罹患主動脈剝離併主動脈瓣回流，手術後心臟檢查顯示 EF降低，且理學追蹤有明顯機能變差，須終身服藥控制。稍微勞累，仍會頭暈、 氣喘、四肢無力，此種傷害屬永久性心臟機能障礙，介於心臟機能損害分類標準
第二度、第三度之間，絕對不能從事任何粗重工作。且被告之特約醫師就勞保被 保險人之殘廢給付與否並無法定診斷權責，其審查意見不可作為認定依據云云。四、經查原告雖提出澄清綜合醫院中港分院八十九年十月十日出具之診斷書，載明原 告罹患主動脈剝離合併主動脈回流，經手術後並長期藥物追蹤治療結果，家居生 活僅能從事簡便工作等語。惟被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益 人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專 科醫師意見或實地派員訪查暸解實情，故法令明文規定保險人或勞工保險監理委 員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複 檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷，雖以專門醫師診 斷證明為依據，審查核定權仍在被告機關。本件據原處分及原審定卷附勞工保險 局、勞工保險監理委員會專業醫師審查意見表，認為原告因罹患主動脈剝離併主 動脈瓣回流，手術後於八十九年十一月二十三日接受心臟超音波檢查，心臟功能 並無殘障，不符殘廢給付之規定，有該專業醫師審查意見書影本附原處分卷及原 審定卷可稽，被告據此核定不予給付，於法並無違誤。訴願決定予以維持，亦無 不合。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求被告發給四四○日之殘廢給付，均為無 理由，應予駁回。
五、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第 二百十八條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。中 華 民 國 九十一 年 十一 月 二十七 日 臺 北 高 等 行 政 法 院 第 二 庭
審 判 長 法 官 徐瑞晃
法 官 李得灶
法 官 吳慧娟
右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十一 年 十一 月 二十七 日 書記官 蘇亞珍