公務員懲戒委員會議決書
97年度鑑字第11257號
被付懲戒人 甲○○
乙○○
上列被付懲戒人等因違法失職案件經監察院送請審議本會議決如
下
主 文
甲○○、乙○○各降貳級改敘。
事 實
監察院彈劾移送意旨：
壹、案由：
臺北市立和平醫院於92年 4月間爆發嚴重急性呼吸道症候群 (SARS)院內群聚感染，繼而擴及院外，又接連發生私立仁濟 醫院、臺北市華昌國宅以及市立中興、關渡、陽明醫院感染 疫情，造成市民重大病亡與經濟鉅額損失，引發全民恐慌。 經查臺北市立和平醫院前院長甲○○綜理醫院管理，並擔任 該院感染控制小組召集人，卻對院內防疫措施未能嚴密督導 、規劃、落實執行。和平醫院前感染科主任兼感染控制小組 總幹事乙○○未據實告知該院同仁有關院內收治疫病患者實 情，且未落實辦理感染管制教育宣導，致有醫護人員疏於防 範而染病，均有違公務員服務法規定，違失情節重大，爰依 法提案彈劾。
貳、違法失職之事實與證據：
臺北市立和平醫院（下稱和平醫院）於92年（下同） 4月16 日已有放射師林○○（依傳染病防治法第31條規定，傳染病 人資料應予保密，乃隱其名，下同）、護士黃○○、何○○ 等3人，4月21日已有院內病患3人，4月22日已有醫師 2人、 護士1人、代理書記1人、實習學生1人、洗衣工2人共 7人， 4月23日更有護士1人、病患1人、病患家屬1人、看護印傭 1 人、病患家屬2人共6人皆因發燒而陸續被該院通報為SARS病 例，該院復未能及時調查出感染源頭以控制疫情蔓延，終於 引爆院內群聚感染而不得不於 4月24日進行封院，堪稱臺北 市近年來之最大防疫漏洞事件，除直接造成95人染病，其中 22人因而死亡，並波及至仁濟醫院、中興醫院、臺大醫院、 馬偕醫院等，導致國家鉅額經濟損失，引發社會大眾惶恐不 安；案經臺北市政府於92年6月17日以府人三字第092026574 00號函，載明該府調查結果認定甲○○及乙○○處理SARS事 件均有失職之處，核有違失，擬請移付懲戒，並移送本院審 查【證一】；查甲○○係和平醫院前院長，兼任該院感染控 制委員會（下稱感控委員會）及感染控制小組（下稱感控小
組）召集人，綜理院內感控策劃、執行、研究、教學工作， 並負責召開感控委員會議及全院院務；乙○○係和平醫院內 科主治醫師（亦為非正式編制之院聘感染科主任），並兼任 該院感控委員會委員暨感控小組總幹事，負責對於院內可能 或可疑感染問題之研究，向有關單位提供正確之感染管制辦 法，並向感控委員會提報；均為依據法令從事於公務之人員 【證二、證三】。惟查渠等事前未能恪遵上級機關之指示， 落實執行該院感染管制與防疫教育訓練措施，又採消極、規 避方式面對SARS疫病，終致員工欠缺應有之防疫警覺而引爆 重大院內群聚感染事件，甚至疫情淼漫擴及院外，顯涉諸多 嚴重之違失，茲將事實與證據臚陳於后：
一、甲○○院長罔顧法令函示規定，授意乙○○主任以收治肺 結核病人於隔離病房內之占床策略，遂行拒收SARS病患之 實，顯有違誤。
(一)按傳染病防治法第5條第3款規定：醫療（事）機構對傳 染病病人應善盡照顧之責任，防範機構內感染發生，並 不得拒絕提供醫療（事）服務；其經主管機關指定收容 傳染病病人者，不得拒絕收容【證四】；臺北市政府衛 生局曾於3月17日以北市衛一字第09231218600號函示【 證五】略以：對於疑似病例住院請隔離治療，並依院內 感染管制措施進行防護，…；請貴院盡量騰空呼吸道隔 離病房，以便必要時收治是類病患，…。該局另於 3月 21日以北市衛一字第 09231219200號函示【證六】略以 ：請盡量騰空呼吸道隔離病房，以便必要時收治是類 ( SARS )病患，…。又行政院衛生署疾病管制局（下稱疾 管局）於 3月28日以衛署疾管核字第0920003751號函示 【證七】略以：貴院前經本局補助設置呼吸道隔離病房 在案，為因應SARS疫情需要，請務必協助收治須隔離治 療之SARS疑似病患。臺北市政府衛生局復於4月7日以北 市衛技字第 09231563100號函示【證八】略以：針對邇 來媒體報導指有市立醫院拒收SARS病患情事，特重申各 院務必確依傳染病防治法妥善提供醫療服務，不得拒收 病患，違者依法從嚴論處，並追究行政責任。
(二)經查，有關和平醫院封院前所通報之SARS病患收治情形 【證一】：
1.中鼎公司員工湯○○為SARS疑似病例一級接觸者，於 3月26日就診住進B7隔離病房，4月1日出院。 2.臺北市政府衛生局第一科股長林○○（SARS疑似病例 一級接觸者），於 3月30日住進B8隔離病房，4月3日 出院。
3.急診病患曹○○，於4月9日急診（初步診斷為SARS疑 似病例），並於當日轉診新光醫院。
4.急診病患楊游○○，於4月11日急診（初步診斷為SAR S疑似病例），並於當日轉診新光醫院。
5.放射師林○○，於 4月16日住進B7隔離病房，復因發 燒、咳嗽等症狀（初步診斷為SARS疑似病例），於 4 月21日晚上轉診三軍總醫院。
6.洗衣工劉○○，於4月12日因發燒、頭暈掛急診，4月 13日又高燒至攝氏41度，並有嘔吐、頭暈等症狀， 4 月14日繼續發燒，4月15日上吐下瀉已連續3天、高燒 39.6度、有類似沙門氏桿菌腸炎急診，並於 4月16日 住進B8普通病房，4月18日轉入A棟加護病房， 4月29 日死亡。
7.病患胡○○：因蜂窩性組織炎於 4月18日住進A7病房 ， 4月20日申請自動出院，後因Ｘ光片顯示渠病灶， 於 4月21日經院方緊急召回檢查，疑似SARS病例轉診 臺大醫院。
8.病患林○○，於4月18日與胡○○同住A7病房，4月21 日發燒轉住A8病房，4月28日轉診馬偕醫院。 9.病患位○○，因患有高血壓宿疾，於3月1日路倒，被 救護車送急診後自行出院，3月9日因頭暈、嘔吐住進 A7病房，經 4月21日照X光檢查，判定為疑似病例，5 月7日轉診中興醫院。
10.洗衣工林○○，因疑似肺結核及SARS，於 4月21日晚 間急診，至次日（22日）住進 B棟加護病房。 綜上可知，和平醫院將其所診察出之疑似SARS病例過半 轉出該院。
(三)次查，和平醫院受衛生署補助所設置之隔離病房共計 5 房 9床，自4月9日起至24日止，每日該院負壓隔離病房 使用情形為：4月 9日至16日均收治開放性肺結核病患8 名；4月17日至19日收治開放性肺結核病患5名、該院照 護SARS病患之密切接觸者3名；4月20日至 4月21日上午 收治開放性肺結核病患8名，4月21日下午收治開放性肺 結核病患7名以及與疑似SARS病例之胡姓病患同住 A7病 房之林○○及位○○兩位病患（非典型肺炎，均收治於 B709）；22日下午該院護士鄭○○、書記楊○○出現相 關SARS症狀，因此將林○○、位○○移出至普通病房， 將上揭2人收治於B709，另收治開放性肺結核病患7名； 至 4月24日下午該院封院後，因疑似SARS病患均暫時無 法移出，其隔離病房始予以收治，上述各節均有該院呼
吸道隔離病房通報表【證九】在卷可稽。
(四)再查，乙○○主任於 5月27日本院約詢時陳稱【證十】 ：「 3月底左右中鼎公司員工湯○○（SARS疑似病例一 級接觸者，入院前曾發燒，有呼吸道症狀）入院，醫院 業績下滑，甲○○院長曾私下告知本人（乙○○主任） 隔離病房盡量收治肺結核病患」； 4月初，臺北市政府 衛生局與乙○○主任聯絡，告知三軍總醫院有 1位SARS 疑似病例欲轉至和平醫院隔離病房，乙○○主任告知臺 北市政府衛生局人員，當時住院病患黃○○（住B811） 為開放性肺結核病患欲轉入該隔離房，請該局協調轉往 他院，隔日臺北市政府衛生局人員認為和平醫院拒收SA RS病人，往上呈報該局主秘蕭東銘。吳院長遂與蕭主秘 溝通，院長認為SARS病人轉至市立醫院應有輪序機制， 嗣後並告知乙○○主任其他市立醫院隔離病房都收肺結 核病人，要乙○○主任亦盡量收治肺結核病人，把隔離 病房填滿。另該院腸胃內科主治醫師葉繼煌於 5月30日 接受臺北市政府調查時，提及【證十一】：不管曹女士 之前或之後，我認為乙○○主任的政策是如果有懷疑或 可能SARS的病患，我們就要把他轉走，雖然我們一開始 有收中鼎公司的員工，可是他們都沒有發病，原本我們 有空一間病房要留作SARS病人使用，可是林主任有把肺 結核的病人放進去…；另該院住院室主任陳妙心於6月3 日於法務部調查局北部地區機動工作組約談時陳稱【證 十二】：就我知道，我住院室同事黃○○因為曾幫SARS 病人掛號，所以 4月16日到負壓病房隔離，我事後得知 此事，認為黃○○是在有防護措施的情況下幫病人掛號 ，應該只要居家隔離就可以，不需要住負壓病房，所以 就問感控小組的王永芳，王永芳向我表示，就是要把負 壓病房住滿，真正的SARS病人才不會進來；放射線診斷 科主任方鶯珍於 5月20日結證【證十三】略以：乙○○ …，並表示醫院沒有能力處理SARS的病患，院長來了後 就表示，原則上不收SARS的病人，而且院內收的也不像 是SARS的病人；另者，內分泌專科醫師張裕泰於 5月20 日證稱【證十四】：大約在 3月中，…，在主管會報或 院務會議中，他有提過院內的隔離病房不標準，如果能 不收SARS病患，就盡量不收，可以轉至臺大等醫學中心 ；甲○○院長則於本院 5月27日約詢後之補充資料【證 十五】提及： 4月22日前所有SARS第一類接觸者除住本 院隔離病房外均直接轉診到醫學中心，所有SARS疑似病 例則均轉出本院。
(五)綜上，和平醫院受有疾管局之經費補助設置隔離病房， 並接獲該局函示須收治SARS病患，且依據傳染病防治法 之相關規定，醫療機構不得拒絕收容傳染病人。經核， 和平醫院自4月 9日至4月24日封院之際，其負壓隔離病 房均未真正收治SARS之疑似病患，甚至將密切接觸者之 林○○、位○○移出隔離病房，再次收治於普通病房內 ；惟該院對於經診斷為疑似SARS病患，則採全數移出該 院之排拒作法，妨礙市立醫院病床之調配，以致未能累 積臨床判斷的信心與治療經驗，迨遇到真正可能SARS病 患時即生手足無措之窘境。是以甲○○院長及乙○○主 任雖口頭上堅稱未拒絕收治SARS病患，實質上則以將肺 結核病人收治於隔離病房內故意占床之策略，來達到拒 收SARS病患之目的，核渠等罔顧前揭法令暨疾管局、臺 北市政府衛生局之函示規定，恣意專斷，違規情節嚴重 。
二、和平醫院封院之初，甲○○徒然等候接管小組之奧援，竟 怠忽院長指揮監督職責，釀成院內失序亂象，復未貫徹分 棟分樓層隔離政策，形成感控管制闕漏，顯有失職。 (一)經查， 4月24日上午，臺北市政府與衛生署等單位達成 封院共識，旋即宣布和平醫院封院決策，臺北市政府乃 於同日下午 1時許進行該院進出之管制作業；該院封院 之後，院內仍由甲○○院長擔任指揮官之職務，惟查其 相關處置顯有違失，舉凡院內防疫器材之供給、人員暨 區域之隔離、醫護人員對於SARS病患進行治療時所需防 護器材之提供等等事項，亦均未能及時妥為處理，致院 內之SARS疫情未能及時遏止，嗣於同月26日上午中央研 究院副研究員何美鄉偕同美國疾病管制局人員進入院內 ，指導院內醫護人員規劃隔離動線並補給三級防護器材 ，翌日葉金川教授受命進駐該院，接掌指揮權，建立並 落實院內分區隔離、分層隔離之措施，疫情始告緩和， 迨5月8日完成和平醫院內部人員淨空作業，該院院內感 染事件始告一段落。按臺北市政府於 6月12日所提報之 「和平醫院處理嚴重急性呼吸道症候群(SARS)事件調查 報告」【證一】中指陳：該院對SARS病房、一般病房及 行政區間未作嚴密區隔之動線規劃與消毒防護，包括上 、下電梯、專用走道及A棟與B棟之通道等，以致病毒難 免隨人員進出擴散，直到 4月27日葉教授金川進駐後， 始嚴密規劃院內動線，使疫情有效管控，此亦有前揭報 告足資明證。
(二)次查，和平醫院雖設有感控小組，由甲○○院長擔任召
集人，乙○○主任擔任總幹事，並配置有專任護理師、 兼任醫師等，惟據乙○○主任表示，渠於發現SARS疑似 病患，只負責向院長報告，並交代通報事宜，並無要求 採行防護措施之權責，而該院雖有透過開會、廣播、張 貼海報等要求醫護人員戴口罩，惟據訪談仍有甚多醫護 人員於封院前，不知已有院內感染之事實，與病患接觸 時亦有未戴口罩或僅戴一般口罩之情形（臺北市政府訪 談該院 9名醫護人員之紀錄－【證十六至證二四】）， 足見該院之防疫督導體系未充分發揮功能，執行防護及 感控措施亦欠落實。
(三)再查，原於 B棟精神科服務之護理人員許敏華、邱寶鐶 兩人，於 4月24日封院前因尚有個案仍需聯絡，直至封 院後，續停留於B棟，該兩人於當日下午2時許欲由聯通 走道從B棟撤往A棟時，受到該院警衛之阻攔，稱目前主 管們正在開會，等到會議結束後再說，俟該次會議結束 後，仍由B棟移動至A棟，並自 4月25日下午起接受該科 主任李慧玟指派輪流至院長室支援【證二五】；另原亦 於 B棟精神科擔任職能治療師之陳○○，曾於封院後輪 流至院長室支援，為甲○○院長所明知，惟渠於 4月28 日輕度發燒、5月4日Ｘ光片出現肺部浸潤，造成院長室 人員感染，甲○○院長本人亦因發燒至臺大醫院就醫【 證二六】。此有衛生署疾管局於5月5日所做之「和平醫 院與仁濟、中興醫院之醫院個案聚集調查續報」【證二 七】及本院詢明在卷可稽；甲○○院長負責綜理醫院管 理，並擔任該院感控小組召集人，對防護措施未能嚴密 規劃、督導、落實執行；乙○○主任擔任該院感控小組 總幹事，負有指導感染控制之責，未能提高警覺，加強 防護措施，並失卻當機立斷之先機，作適當處置，造成 院內感染，顯有疏失。
(四)綜上，甲○○院長針對上揭各節於本院約詢時雖辯稱： 封院後依衛生署公文明示，臺北市政府衛生局應成立接 管小組進駐和平醫院，所以在等待接管小組來院前，本 人曾採行11項管制措施【證二八】。惟證諸和平醫院封 院之初，卻有許多護理人員出現情緒失常之舉措，如： 衝出隔離封鎖線、情緒驚嚇恐慌、拒絕照護SARS病患， 造成該院之病患暨家屬更是焦慮難安，以致當日與次日 陸續出現若干脫序現象，諸如封院當日下午病人家屬跳 窗出院暨隔日上午 5位護士在院門口抗議，甚至發生院 內民眾自殺事件，給予外界慌亂失序之印象；且引致CN N 等國際媒體關注，反覆播放上開脫序之畫面，更是嚴
重戕害我國整體防疫形象。可見當時該院之指揮監督體 系業已紊亂脫序，而斯時葉金川顧問尚未進入和平醫院 接掌指揮權，故甲○○仍具院長身分，尚難辭其廢弛職 務之咎；另對於分棟分樓層隔離之政策，係為防止SARS 傳染病源再次流竄，引發更為嚴重之院內感染，惟甲○ ○院長對於該項隔離指示卻未能切實執行，致使A、B棟 人員流動仍未有效區隔。核吳院長徒然等候接管小組之 奧援，竟怠忽院長指揮監督職責，釀成院內失序亂象， 復未貫徹分棟分樓層隔離政策，形成感控管制闕漏，顯 有失職。
三、甲○○院長與乙○○主任徒以該院不收SARS病患，來掩飾 疫情，致該院同仁不知適時採行應有之防備措施，且未確 實依臺北市政府衛生局函示落實辦理SARS防治教育宣導工 作，難辭因循敷衍，執行不力之咎。
(一)按臺北市政府衛生局於4月7日以北市衛技字第 0923156 3100號函示【證八】略以：請辦理SARS防治講座，並週 知轄區衛生所人員參加，務請全體市醫同仁提高警覺共 同加強防治工作，以維市民及全體同仁健康；又依據和 平醫院感控委員會設置要點第 2點規定【證二九】略以 ：… 7、從事感染控制之教學、研究與諮詢。足見辦理 SARS防治講座乃該院感控委員會及感控小組之職責。 (二)經查，有關SARS防疫教育事宜，市立醫院本應立即迅確 密集舉辦教育講習，提供此疾病之最新知識及安全照護 模式，而該一教育機制於疫情一開始即應啟動，並加以 確認公布，以提高其警覺性並化解內部醫護人員之疑慮 。惟查，和平醫院除安排乙○○主任於4月2日於院內進 行1次SARS專題演講，為時1小時外，該院醫、護、行政 員工總數為975人【證三○】，當時參訓人數為222人（ 僅占22.76%）【證三一】，嗣後其他人員並未另予安排 教育訓練課程。更有甚者，乙○○主任於該次演講中表 示和平醫院沒有能力處理SARS病患，而甲○○院長隨後 抵達會場時，竟亦表示原則上和平醫院不收SARS病患。 可見渠等非但未能善用專題演講之良機，教導全院同仁 正確防疫方法，以提昇其防制SARS之專業知識與技能， 反而以和平醫院不會收治SARS病患云云藉以安撫人心， 意圖粉飾，此舉已然造成院內員工防制SARS疫病之警覺 性大為降低，此有高宜琴等醫護人員之證述綦詳【證三 二】（臺北地檢署起訴書第6頁至第7頁、第25頁至第27 頁）。
(三)又查，感控幹事王永芳於4月8日接獲臺北市政府衛生局
首揭函文後，僅簽擬【證八】：「一、遵照辦理；二、 於主管會議加強宣導；三、陳核後以電子郵件通知各醫 療科；四、文存檔。」而感控總幹事乙○○主任除核章 之外，卻未依照上開擬辦事項規劃辦理任何教育訓練計 畫，且甲○○院長於隔日核批本件公文時，亦未指示相 關科室積極辦理教育講習，並追蹤瞭解其後續辦理情形 ，使和平醫院其他近七成八之員工幾無吸收SARS防疫新 知之機會也未週知轄區衛生所人員參加，足見該院所謂 「遵照辦理」云云徒託空言，並未執行。
(四)綜上，甲○○院長在院內訓練場合中，言之鑿鑿指出和 平醫院不收SARS病患，院內收治的病患也不像是SARS患 者，致鬆懈其防疫警覺，又乙○○主任不僅未能利用專 題演講機會教導院內員工防治SARS，反而附和院長之說 法，共同以和平醫院不收SARS病患來掩飾疫情，致該院 同仁不知適時採行嚴密防護措施。且該院除派遣少數護 理人員前往臺大醫院學習如何防範SARS疫病之外，僅由 乙○○主任於4月2日以 1小時之課程向院內未及四分之 一之醫護人員概略介紹SARS之防範常識，復以該次教育 課程尚無強制性，且因醫院係以白天、小夜班及大夜班 等型態運作，致全院人員尚有78%對於 SARS之知識及教 育甚為貧乏，顯見該院對於SARS防治教育宣導工作確有 因循敷衍，執行不力之怠忽，甲○○院長與乙○○主任 均難辭其咎。
四、甲○○院長與乙○○主任未能適時揭露院內收治SARS病患 之訊息，疫情資訊隱晦不明，致使醫護人員、病患與家屬 均疏於警覺防備，顯有虧職守。
(一)經查，有關院內疫情宣達乙節，院方理應定時發布相關 資訊，即時傳遞給所有醫護人員俾提高警覺，知所防範 ，避免或降低院內感染，惟揆諸何美鄉副研究員證述【 證三三】：4月9日曹女至和平醫院就診，該院原應即積 極提升醫護人員對SARS的警覺；惟該院感控幹事王永芳 於臺北市政府調查時證稱【證三四】：我們不能通知給 各科或每個部門，這樣等於我們在宣布疫情，我們只是 提醒各科要加強防範，可是我們不會說醫院有SARS，我 們是說疫情尚未過去…；葉繼煌醫師則於偵查時證稱【 證三五】： 4月23日當天我看門診，院內已經有聽聞院 內感染的情形；張裕泰醫師另證稱【證十四】：林主任 是感染科的專科醫生，…，他對病患有感染SARS的高度 懷疑時，他應將該訊息告知醫護同仁，讓醫護人員有機 會做好自我防範，而不致於無意中遭受感染、我從B8同
仁那得到的訊息，乙○○主任並未將B8有收治SARS的消 息告訴B8同仁；護理督導王祖琪則證稱【證三六】：我 認為在 4月22日很多同仁發燒，才警覺到有院內感染情 事，另有和平醫院同仁10人【證三七至證四六】之證述 ，均指陳對於院內感染不知情，甚至於要看報紙才知道 ，而不是內部宣達。
(二)次查，依據疾管局出版之「臺灣嚴重急性呼吸道症候群 SARS防疫專刊」【證四七】（第22頁）刊載『臺北市立 和平醫院SARS疫情調查分析』，指出該院院內個案聚集 現象發生之原因可歸結為：「未能在SARS病患抵達醫院 之第一時間立即進行篩檢查驗其各項可能危險因子與接 觸史，並且及早通知相關之檢驗與醫療單位進行適當生 物安全防護事宜、SARS之隱形傳播者在發病初期仍於醫 院內執業，快速傳染給其他就醫患者與醫護人員。…」 足見和平醫院有多位醫護人員事先未做妥防備即照護SA RS病患而遭到感染，又讓其在不知情且身體出現不適， 成為隱形傳播者後賡續值勤照護病人，造成快速傳染給 其他病患及醫護人員並延誤渠等就醫之情形。
(三)再查，該院雖設有感控小組，由甲○○院長擔任召集人 ，乙○○主任擔任總幹事，並配置有專任護理師、兼任 醫師等，惟據乙○○主任表示【證四八】，渠於發現SA RS疑似病患，只負責向院長報告，並交代通報事宜，並 無要求採行防護措施之權責，而該院雖有透過開會、廣 播、張貼海報等要求醫護人員戴口罩，惟據訪談仍有甚 多醫護人員於封院前，不知有院內感染之事實或不知已 收治SARS病患，與病患接觸時亦有未戴口罩或僅戴一般 口罩之情形，足見該院監督體系未充分發揮功能，執行 不夠落實，醫護人員對SARS未有充分認識，造成警覺性 不夠，對於可疑病例，於未完成是否為SARS疑似病例之 判定前亦未能及時採取隔離及防護措施，以致在此一空 窗期間，造成病毒擴散傳染；在封院前後未督促所屬做 好防疫工作，對防護措施未能嚴密督導、規劃及落實執 行；乙○○主任則輕忽感控，和平醫院雖於 3月27日成 立應變小組，並訂定感控措施，惟院內動線、人員流動 等未作嚴密規範、管制；該院醫護人員更有多人證稱， 渠等於4月22日前不知院內收住SARS病患。 (四)經核，依傳染病防治法第29條第 3項雖有規定，在未經 報告與證實前固不得對外說明相關個案病情，及基於維 護病患隱私權及保護消費者權益考量，亦未便公布SARS 病患之個人資料，然允應將警訊告知院內相關醫護及執
勤人員。惟和平醫院未能適時將院內收治SARS病患之訊 息予以警示醫護及執勤人員，徒然造成院內流言謠傳， 且對於院內感染之訊息未能加以宣達，致使院內醫療人 員及病患、家屬無法即時防護，足見該院感控委員會及 感控小組執其事之召集人及總幹事，未能適時將疫情警 訊確實告知院內相關人員，醫護人員互動之資訊交換不 充分，復因和平醫院未採行嚴格之感控措施在先，又未 能確實規劃及落實執行院內感染控制在後，以致助長此 次院內感染之蔓延，導致和平醫院共有林○○醫師等醫 護人員及員工計有57人（其中已死亡者 7人、曾經住院 者共50人）疑受感染SARS，這還不包括被院內感染之病 患及其家屬在內，顯見甲○○院長與乙○○主任均有虧 職守。
五、甲○○院長與乙○○主任未督飭所屬對該院曾經照護通報 為疑似SARS病患之醫護人員及曾住同病房之密切接觸者進 行疫病追蹤調查並採行必要隔離處置，顯有怠失。 (一)經查，在和平醫院洗衣房服務之洗衣工劉○○於 4月12 日12時半許，前往該院急診室就診，翌日晚間 8時51分 許，又再度前往該處急診，至14日上午醫師並且聯絡乙 ○○主任前來會診， 4月15日晚間患者再度前往急診室 ，經乙○○主任初步判定患者係沙門氏桿菌所引起之腹 瀉，乙○○主任乃安排患者住院，並擔任患者之主治醫 師，嗣於 4月16日11時20分許，患者仍高燒不退，乃安 排至該院B棟 8樓801病房住院，直至18日凌晨患者發生 呼吸窘迫之症狀，轉入 A棟加護病房，至此，劉○○在 B棟8樓801病房已住院2天之久，因同在洗衣房工作之林 ○○已通報為SARS疑似病例，乙○○主任旋即於 4月22 日凌晨4時許，請他人代為通報劉○○為 SARS疑似病例 ，此有劉○○之病歷資料【證四九】在卷可稽；按SARS 具有極其高度之傳染性，加上院內醫護人員對於SARS之 警覺性偏低，是在此段期間內，曾與劉○○同房之住院 病患（蔣○鐘、郝○、高○益）、曾經診察、看護過劉 ○○之醫師、護理人員恐均已受到感染，而該院醫護人 員因甲○○院長、乙○○主任未加強SARS防護教育宣導 及採取必要之防疫作為，致相當缺乏防範SARS之警覺性 ，而造成SARS疫情在該院內迅速蔓延，錯失撲滅星星之 火最寶貴之機會，一任其發展為燎原之勢。
(二)次查， 4月18日，SARS病患胡○○住進和平醫院A棟713 房【證五○】，由於該院醫護人員缺乏應有防疫觀念， 未能及時予以分辨，致院內醫師張○○、與胡○○同病
房之患者林○○【證五一】、位○○【證五二】，均因 而遭到感染；另 4月21日B棟8樓之護理長陳○○、護士 鄭○○、施○○、書記楊○○紛紛發燒，除陳護理長當 天請假外，餘均於當日晚間前往急診室檢查，護理站督 導王祖琪於獲悉上情之後，心裡起疑，乃請乙○○主任 前往急診室會診，惟乙○○主任竟未警覺群聚感染之可 能性，反而向在場護理人員表示，施○○係肺炎、鄭○ ○係扁桃腺發炎、施○○則是尿路感染云云，以安撫人 心，致使各該護理人員喪失即時接受治療之機會，病情 持續加劇；是以，該院院內感染產生之後果，在醫護人 員及員工部分，該院醫護人員及員工計有57人疑受感染 此病，其中已死亡者 7人、曾經住院者共50人；民眾部 分，則除曹○○、楊游○○等 2人係於院外感染，於發 病後至該院治療者外，該院一般住院病患，或至該院門 診、急診，或至該院探病、照（看）護病人，致疑似感 染者約有97人，其中已死亡者（至5月29日止）24人（ 其中1人自殺）【證一】。
(三)按傳染病控制與防治之特性，即在其流程管理須採取必 要之隔離措施，以減少傳染源之擴大；惟查，黃香蘭證 述【證五三】：劉○○等人被通報後，B棟8樓當時並未 進行消毒作業，也未接獲通知，劉○○被通報後，我有 協助轉送，事後沒有人對我調查及追蹤；高宜琴證述【 證五四】：劉○○被通報後，同病房之病患，乙○○主 任沒有通知或交代特別隔離；黃佩琦【證五五】、莊詩 菁【證五六】、楊馥櫻【證五七】、鄭鈺郿【證五八】 亦作相同證述；另甲○○院長對於處理與劉○○同房及 曾照護過他之護理人員則證稱【證五九】：…接觸的同 仁就居家隔離，對發病同仁照顧的病患因病房已住滿， 無法調配病房，該部分在當時暫時無法處理等情云云， 足見甲○○院長與乙○○主任均未善盡「疫病追蹤調查 並採行必要隔離處置」之防疫職責。
(四)綜上，和平醫院處理曾經照護SARS疑似病例之醫護人員 或與之同房之病患、家屬，未能及時提高警覺並採行較 為嚴密之防護措施，甲○○院長、乙○○主任亦明知院 內已出現異常疫情之警訊，卻僅通知B8及AICU病房進行 三級防護（乙○○主任證述─【六○】），此外未見積 極因應，此亦有陳威慎6月2日證述【證六一】： 4月22 日以後，我與 A棟加護病房同仁沒有接受追蹤調查有無 感染等語可參；且於 4月22日下午5時至6時之間，臺大 醫院張上淳主任亦曾以電話詢問乙○○主任該院內是否
發生問題，乙○○主任將院內的情形向他報告，張主任 叫其要注意，很可能是SARS的院內感染（乙○○主任證 述─【證六○】），此亦有疾管局於5月5日所做之「和 平醫院與仁濟、中興醫院之醫院個案聚集調查續報」【 證二七】可資佐證。是以，甲○○院長、乙○○主任漠 視院內群聚感染情事之滋生與逐漸擴大，未適時採取較 為嚴密防護與即時區隔之做法，對於人員流動亦未作嚴 密控管，引發嚴重之院內感染，致院內多人陸續發病或 致死，並造成國際上咸認臺灣係嚴重疫區之不良形象， 其怠忽職責甚明。
參、彈劾理由及適用之法律條款：
本案係臺北市政府於92年6月17日以府人三字第09202657400 號函載明甲○○、乙○○之具體違失情節移送本院審查，嗣 經本院詳查各項事證屬實，爰將彈劾之理由及適用之法律條 款臚列如後：
按甲○○係臺北市立和平醫院院長，除綜理院務外，並兼任 該院感控委員會及感控小組召集人，負責院內感控策劃、執 行、研究、教學工作；乙○○係和平醫院內科主治醫師（亦 為非正式編制之院聘感染科主任），並兼任該院感控委員會 委員暨感控小組總幹事，負責對於院內可能或可疑感染問題 之研究，向有關單位提供正確之感染管制辦法，並向感控委 員會提報。查渠等分別肩負該院院內感染管制業務之督導與 主辦職責，是以針對和平醫院防範SARS新興疾病之相關舉措 ，均應審慎從事、積極作為，以避免發生院內感染事件而危 害國民健康。
惟查甲○○院長罔顧傳染病防治法及臺北市政府衛生局之函 示規定，授意乙○○主任以肺結核病人收治於隔離病房內之 占床策略，遂行拒收SARS病患之實，顯有違誤；又和平醫院 封院之初，甲○○徒然等候臺北市政府衛生局接管小組之奧 援，竟怠忽院長指揮監督職責，釀成院內脫序亂象，復未貫 徹分棟分樓層隔離政策，形成感控管制闕漏；再者，甲○○ 院長與乙○○主任徒以該院不收SARS病患，來掩飾疫情，致 鬆懈該院同仁之防疫警覺，且未確實依臺北市政府衛生局函 示落實辦理SARS防治教育宣導工作，難辭因循敷衍，執行不 力之咎。況且甲○○院長與乙○○主任未能本於職責適時揭 露收治SARS病患之訊息，縱任院內疫情資訊隱晦不明，致使 醫護人員、病患與家屬均疏於警覺防備，肇致染病。而渠等 又未督飭所屬對該院曾經照護通報為疑似SARS病患之醫護人 員及曾住同病房之密切接觸者進行疫病追蹤調查並採行必要 隔離處置，亦顯有怠失。
綜上論結，被彈劾人臺北市立和平醫院前院長甲○○（兼任 該院感控委員會及感控小組召集人）、前感染科主任乙○○ （兼任該院感控委員會委員及感控小組總幹事）之行為涉有 違背法令、廢弛職務、怠忽職守之明確事證，該院並因而爆 發SARS院內群聚感染，繼而擴及院外，造成市民重大病亡與 經濟鉅額損失，引發全民恐慌，嚴重戕害國家整體防疫形象 ；核其等之違失情節重大，顯已違反公務員服務法第 1條、 第5條、第7條等規定，並有公務員懲戒法第2條第1款之應受 懲戒事由，爰依憲法第97條第2項、監察法第6條之規定提案 彈劾，移請司法院公務員懲戒委員會審議，依法懲戒。肆、證據（均影本在卷）：
證一、臺北市政府92年 6月12日「和平醫院處理嚴重急性呼吸 道症候群(SARS)事件調查報告」。
證二、甲○○院長公務人員人事資料。
證三、乙○○主任公務人員人事資料。
證四、傳染病防治法。
證五、臺北市政府衛生局92年3月17日北市衛一字第092312186 00號函。
證六、臺北市政府衛生局92年3月21日北市衛一字第092312192 00號函。