宣 示 判 決 筆 錄 九十年度北保險簡字第六一號
原 告 乙○○
訴訟代理人 高思偉
邱姿瑛律師
被 告 丁○○○保險股份有限公司
法定代理人 曾慶豐
訴訟代理人 黃啟慧
李政忠
被 告 甲○○○保險股份有限公司
法定代理人 石寶忠
訴訟代理人 莊芸榛
王澄秋
被 告 丙○○○保險股份有限公司
法定代理人 王文博
訴訟代理人 朱慧君律師
何佩玲
陳麗如
右當事人間九十年度北簡字第六一號給付保險金事件於中華民國九十一年十一月五
日下午四時整在本院臺北簡易庭第簡易三庭法庭公開宣示判決出席職員如左︰
朗讀案由兩造均未到。
法官朗讀主文宣示判決，並諭知將判決主文、所裁判之訴訟標的及其理由要領，記載於後：
主 文：
被告丁○○○保險股份有限公司應給付原告新台幣捌萬伍仟玖佰捌拾玖元及自民國九十年九月八日起至清償日止，按年息百分之五計算利息。被告甲○○○保險股份有限公司應給付原告新台幣柒萬陸仟玖佰伍拾貳元及自民國九十年九月八日起至清償日止，按年息百分之五計算利息。被告丙○○○保險股份有限公司應給付原告新台幣捌萬捌仟捌佰伍拾貳元及自民國九十年九月八日起至清償日止，按年息百分之五計算利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
原告訴之聲明：
被告丁○○○保險股份有限公司應給付原告新台幣（下同）十一萬五千九百八十九元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算利息。被告甲○○○保險股份有限公司應給付原告七萬六千九百五十二元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算利息。被告丙○○○保險股份有限公司應給付原告八萬八千八百五十二元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算利息。訴訟標的及理由要領：
一、原告訴之聲明原求被告丁○○○保險股份有限公司、甲○○○保險股份有限公司
、丙○○○保險股份有限公司應分別給付九萬三千八百十四元、十二萬四千六百 十四元、十萬五千三百六十四元及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年 息百分之五計算利息，訴狀送達後，更正聲明為被告丁○○○保險股份有限公司 、甲○○○保險股份有限公司、丙○○○保險股份有限公司應分別給付十一萬五 千九百八十九元、七萬六千九百五十二元、八萬八千八百五十二元及均自起訴狀 繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算利息，屬擴張、減縮應受判決 事項之聲明者且不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，應屬合法，先予敍明。二、原告主張：
（一）原告分別於民國（下同）八十八年十二月一日向丁○○○保險公司（以下簡稱 丁○○○）投保美崙終身保險（保單編號：0000000000）、八十八年十一月三 十日向甲○○○保險公司（以下簡稱甲○○○）投保安泰分紅終身壽險（保單 編號：Ｚ000000000–01）及同年月向丙○○○保險公司（以下簡稱丙○○○） 投保安家保本終身壽險（保單編號：H0000000）。原告每個月均有依約按時繳 納保險費，並無滯納或違約之情形。原告於八十九年三月一日不慎摔跤，導致 第四–五腰椎及第五腰椎–第一薦椎之椎間盤突出，並住進新泰綜合醫院診治 ，至同年月十五日出院，原告與被告丁○○○之保險契約中，含有「意外傷害 保險附約」，倘有意外傷害所生之費用，保險人應給付全額之費用，若已達住 院之程度，還有「傷害醫療保險金日額」之住院給付。另原告與被告甲○○○ 間之保險契約，亦有一日額型意外傷害住院醫療保險附約」，保險人所應給付 之金額與前述範圍相同；而原告與被告丙○○○間之保險契約，其中之「安心 住院醫療日額給付契約」，仍應為相同之給付，惟彼等卻堅持僅就總住院日數 共十五日中之四日的醫療費及住院給付願意理賠，逾此部分（即其餘十一日） 均拒絕給付，實與雙方間之保險契約所約定之內容相悖。爰依約請求被告等給 付如訴之聲明。
（二）丁○○○辯稱原告接受之「左腋下腫瘤切除」之手術保險金請求權已生時效消 滅；然查：原告自本件意外發生後，即檢附相關文件向被告三家保險公司申請 理賠，其繳費收據、病歷摘要表等皆載有接受該手術治療，被告公司自應依兩 造簽訂之保險契約附約條款，核定理賠範圍及應付金額，實不能將其精算責任 轉由原告承擔。另丙○○○早已理賠該手術保險金三萬元，原告自無捨丁○○ ○之理，縱九十年八月二十四日起訴狀中未明列該手術保險金，然其請求權依 據，皆係依主約美崙終身保險與其他附約，如溫馨醫療日額保險附約保單條款 第六條請求，且皆早已依同條款第十三條檢具相關文件申領，是原告於起訴狀 已概括請求剩餘之保險金，原告於九十一年七月九日所提之準備書（二）狀， 僅將請求數額詳細估算，而為訴之擴張，並非訴之追加，故並無消滅時效之可 言。原告於十五日住院期間從未有外宿之情事，期間僅有請假由原告子女帶回 家中洗澡，被告丙○○○舉被證三抗辯原告共「請假外宿九次」，稱原告並未 確實住院云云，原告實難理解，經原告向當時所住新泰綜合醫院醫師查證，醫 師表示係誤記，應為「請假外出九次」，並出具更正之證明。（三）原告於八十九年一月十七日，在過年前大掃除時，不慎從樓梯滑落，導致下背 挫傷併腰椎間板突出，遂前往台安醫院住院治療十一天，事隔至八十九年三月
一日，又在工作時從二公尺處之階梯跌倒，跌傷相同部分，因年初舊傷並未完 全治癒，加上新傷以致腰部疼痛難忍，始再次經醫囑入院治療。雖本件新泰醫 院會診單之病歷摘要僅約略依照「原告主訴」記載年初受傷住過他院等語，縱 傷處有相同地方，然不能因此推論原告僅遭一次意外傷害，反觀從新泰醫院診 斷證明書中記載「工作時二公尺處跌倒，下背挫傷」，核於八十九年一月十七 日甲○○○理賠保險金申請書上記載「事故人於八十九年一月十七日於住家樓 梯間因樓梯濕滑不慎滑倒，導致下背挫傷，傷及腰椎」，可知二次跌傷處所、 跌傷原因皆非同一，而二次醫院治療之情形亦非完全相同，足徵原告於本件請 求係出於另一次傷害事故所致，並非與前次八十九年一月十九日之傷害事故同 一，故不應將前次傷害列入本次傷害事故最高給付限額十萬元內計算，原告於 八十九年三月一日再次住院之醫療費用確已支出四二、四二九元，有新泰醫院 之醫療費用單據可稽，在未超過十萬元之限額下，原告請求本次醫療單據所列 費用四二、四二九元，洵屬有據。
（四）被告之保險契約中皆明定：給付保險金為被保險人於本附約有效期間內，因疾 病或傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷確定必須住院治療或經 合格的醫院或診所治療者等語（詳如丁○○○溫馨醫療條款第六條，甲○○○ 住院醫療定期保險附約第五條、日額型意外傷害住院醫療保險附約第六條、丙 ○○○平安保險契約條款第六條、安心住院醫療日額給付附約條款第十一條等 ），而本件新泰醫院確實診斷原告有入院治療之必要，實者，原告僅想用較好 之藥物與治療方式，縮短住院期間，始有改為自費住院之部分。系爭保險契約 條款中亦未明定自費住院即無住院之必要，不在理賠範圍內，被告豈可以自費 之理由即認定無住院之必要？再原告住院期間，僅有請假由原告子女帶回家中 稍作休息、透透氣，且皆為下午三點左右，從未外宿，從新泰醫院護理記錄單 亦可為證，二次未予請假，只為求一時方便而已，被告逕稱原告無住院之必要 ，根本為妄下揣測，不願全額理賠之籍口，衡諸保險契約條款，根本毫無依據 ，其顯失公平、誠信之處理方式，實不足取。
（五）原告確為從事「土地、房屋、股票」之自由業，並非固定工作，收入亦不穩定 ，於腰痛難耐入院時，為求快速精簡告知職業「NO」，並無惡意之處，二者說 法亦非不能相容；另原告於榮民總醫院神經外科就醫紀錄，被告並未舉證以實 其說，縱事後於八十九年三月一日住進新泰醫院，院方問其過去「曾患疾病」 ？原告僅單純稱「無」，亦非表示惡意隱瞞；倘有，被告在未依據保險法第六 十四條等規定解除契約下，其保險契約仍為有效成立，被告豈可未解除契約下 ，僅因原告無心之過，逕稱原告善於矯飾，惡意投保圖謀不當得利等攻擊、誣 蔑原告之詞，原告是否有權請求系爭保險金，⑷鈞院自會依法審理，豈可既不 願依約理賠，反構詞污辱原告，被告抗辯理由，洵非允當！所謂保險契約為「 最大善意契約」，不僅指要保人對訂約有關之重要事項，應本乎誠信原則予以 告知、說明，亦包括保險業者於簽訂保險契約以前，對於要保人之職業、品德 、信譽為相當之調查，依調查結果決定承保與否，此亦為保險人基於誠信原則 所應盡之義務。人身無價，要保人主觀上認為自己人身利益可投保多少金額之 保險，是其自由。惟就保險人而言，有因保險種類、被保險人職業、要保人及
被保險人之經濟能力而限制保險金額者，此固係為防止要保人或被保險人投保 與其身分地位太過懸殊之高額保險而導致道德危險發生，惟與財產保險之所謂 保險價額之客觀評估概念全然不同。……如為預防道德危險之發生，保險人即 應核保嚴謹，調查要保人、被保險人和受益人財務狀況，如發現不妥，就應拒 保，並透過條款之設計（如本件保險契約第九條、第十條之除外條款），防止 道德危險之發生。若保險人未盡其調查義務，給予與被保險人身份極不相當之 高額保險，導致發生道德危險，保險人本即難辭其咎。殊難以國內保險人核保 之不確實所可能導致之結果，要求由一般善良要保人或被保險人承擔。在人身 保險之場合，僅需保險人同意承保，一旦保險事故發生，且符合保險契約之約 定（如非除外條款所訂之事項），保險人即應給付保險金，要無不當得利之問 題。」上揭見解可詳八十五年度保險字第二號裁判。三、被告丁○○○保險股份有限公司則以：
（一）原告於八十九年一月十九日至同年月三十日因搬桌子不慎意外跌倒，致下背挫 傷並腰椎間板突出，在台安醫院住院十二天，被告公司即於同年三月二十九日 給付全額住院費用。經查，該等意外事故依中央健康保險局住院治療標準，並 非必須長期住院，故全民健保只負擔三天住院費；次查，原告於八十八年十一 月三十日分別向丙○○○（股）、甲○○○（股）投保，緊接著又於十二月一 日投保本（國寶）人壽（股）（保單號碼：0000000000），旋即以不到半年的 時間該保單罹停效命運，至今未復效，而兩次意外事故發生時點竟均在保單有 效期間內。綜上，以醫學觀之，該等意外事故並非重大，而原告竟要求被告公 司以多於健保給付四倍之住院給付日數，給予保險金，甚且原告密集投保三家 人壽公司，於事故發生後又使保單發生停效，原告上揭行為是否為善良要保人 所應當？若其非本諸最大誠意而投保，保險契約之本質即遭破壞，當屬無效契 約無疑。原告於八十八年十一月三十日分別向丙○○○股份有限公司、甲○○ ○股份有限公司投保，緊接著又於同年十二月一日投保被告公司（保單號碼： 0000000000），且投保被告公司時並未告知已投保他家保險公司，依保險法第 三十七條之規定，原告有通知複保險之義務，惟原告不為通知，依同法第三十 七條之規定，系爭保險契約當屬無效。
（二）原告於同年三月一日至十五日又因同一意外傷害假新泰綜合醫院住院十五天， 並自同月四日中午起自費住院至十五日，且住院期間於同月三日、六日、八日 、十日至十五日均請假外宿實際並未住院，就醫學觀點，該等傷害實無須再次 住院甚且長達十五日之久；若原告果真主張其病況嚴重，非長期住院醫療不能 治癒，為何又多日請假外宿？豈非自相矛盾？原告八十九年之住院醫療，自三 月一日至三月四日係以健保身分就醫，然自三月四日中午起至三月十五日竟改 為自費住院，且其中外宿或外出九次。經查新泰綜合醫院係全民健康保險之特 約醫院，囿於全民健康保險醫療法第十三條之規定，無法接受原告以健保身份 住院，足見原告自同年月四日起已無繼續住院之必要，況其三月三日、六日、 八日、十至十五日共請假外宿或外出九次，顯見原告未確實住院且已行動自如 ，更無住院之必要，此與系爭溫馨醫療日額保險附約保單條款第二條第九項： 『本附約所稱「住院」，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住
醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。』之給付要件不 相符合。
（三）原告所提八十九年三月七日之「左腋下腫瘤切除」乙事，手術自始從未提出申 請，竟於本件訴訟中申告被告未支付該項保險金，於法無據。縱使手術屬實， 又該手術依系爭保單條款第十六條時效之規定：「本附約所生的權利，自得為 請求之日起，經過兩年不行使而消滅。」。上開手術之請求時效至九十一年三 月六日止，已達二年，原告竟以無請求權之手術向被告請求保險金，顯與於法 有違。縱使原告仍有請求權，該項手術之給付倍數未明列在手術倍數表上，原 告所提出之手術倍數係針對腹腔內之腫瘤手術，與腋下之表皮手術，難易程度 及危險性上均有別，是以十五倍計算不合理。
被告甲○○○保險股份有限公司則以：
（一）原告乙○○即系爭保險契約之要\被保險人，於八十八年十一月三十日向被告 投保二十年期安泰分紅終身壽險主契約伍拾萬元，並附加安泰人身意外傷害醫 療保險、日額型住院醫療終身保險、住院醫療定期保險及日額型意外傷害住院 醫療保險，原告於八十九年五月二十三日向被告申請醫療保險金之給付，其主 張事故發生經過係「前次摔傷，繼續治療，並自八十九年三月一日至十五日住 院於新泰醫院」云云，經查原告所稱之「前次摔傷」應係其於同年三月九日向 被告主張之同一事故，即原告於八十九年一月十七日於住家樓梯間因樓梯濕滑 不慎滑倒，導致下背挫傷，傷及腰椎住院之事。惟原告起訴時卻又改稱：「原 告於八十九年三月一日不慎摔倒」云云，顯見原告主張事故發生之時日前後矛 盾不一，足證其所稱之「事故」非屬真實。
（二）系爭保險契約約定之保險範圍，係指被保險人於契約有效期間，因疾病或傷害 ，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，保險公司方依約給付保險金， 系爭保險契約之安泰日額型住院醫療終身保險附約第九條明文約定。然依新泰 綜合醫院函覆鈞院原告住院期間之護理記錄單等病歷記載，原告於上開住院期 間，僅三月一日、二日曾接受X光、血液、尿液、糞便及生化檢驗、三月七日 施行非系爭保險事故之「左腋下腫瘤切除手術」及服藥外，並未接受任何與系 爭意外傷害事故「第四-五腰椎及第一薦椎間盤突出」有關之醫事診療及治療 行為。又原告於住院期間不僅於三月三日請假外出，三月四日更由健保住院改 為自費住院後再次請假外出，且於三月六日及三月八日至十三日期間亦天天請 假或不假外出，請假之天數多達九天。茍原告經醫院診斷確有入院診療之必要 ，醫院豈會任由其多次請假或不假外出，尤足證原告確實無入院接受診療之必 要，是原告前揭之住院並非符合系爭保險附約之約定，被告自無給付保險金之 義務。縱鈞院認定原告主張之事故符合系爭保險附約之承保範圍，被告依約應 給付原告醫療保險金，亦應扣除前述原告請假、不假外出及自費住院等非必須 住院，且非經住院治療之天數，原告得以請求之住院天數應僅為四天，然被告 於八十九年六月二十二日業已依約給付原告四天住院醫療保險金肆萬參仟零肆 拾捌元及延滯利息各柒拾伍元及玖拾元，共計肆萬參仟貳佰壹拾參元，有原告 簽收之保險給付簽收單可稽，被告已依約給付保險金。退萬步言，縱鈞院認定 原告住院十五日均符合系爭保險附約之承保範圍，亦應扣除前述被告業已給付
之保險金肆萬參仟零肆拾捌元、非系爭事故之「左腋下腫瘤切除手術」手術費 壹仟陸佰元，以及原告非得請求之住院前後一週內進行門診治療之保險金柒仟 伍佰元，又原告提出之收據費用非均屬醫療費用，是經被告依原告收據給付細 項核付醫療費用應為一萬一千零四十八元整，故原告請求之醫療費用應再扣除 三萬一千三百八十一元。再者，原告亦應扣除被告於八十九年六月二十一日已 給付之四萬三千零四十八元之保險金，因此，於符合系爭保險契約之保險範圍 時，原告得訴請之保險金亦僅八萬八千元。
被告丙○○○保險股份有限公司則以：
（一）原告於八十八年十一月三十日以其本人為被保險人向被告公司投保安家保本終 身保險契約，附加平安保險每次傷害醫療保險金限額十萬元、住院津貼（每日 ）一二００元及安心住院醫療日額給付附約（NHI-30）。投保未滿二月，即稱 其因自樓梯滑落受傷，於八十九年一月十九日住入基督復臨安息日會臺安醫院 接受治療，至同年月三十日辦理出院，嗣其提出理賠申請，被告公司旋即依約 核賠傷害醫療保險金新台幣八三、七二三元及住院醫療日額保險金六八、四○ ○元，共計給付一五二、一二三元。原告獲得該項理賠後不久，又於同年三月 一日以前開同一傷害事故為由另行住入新泰綜合醫院接受治療，原告於與被告 締訂系爭保險契約之同時，另曾分向國寶、安泰二家同業公司投保如其起訴狀 所載之各項保險，竟均不為告知，其動機更堪滋疑。乃項新泰綜合醫院進行查 證，稽諸該醫院所出具之病歷摘要表查詢重點提要欄記載：「住院期間於三月 三日、六日、八日、十至十五日共請假外宿九次，三月四日改自費住院」，該 項記載顯示原告於該時段之最初三日，原係以健保身分就醫，但自第四天即三 月四日起，竟改成自費住院，顯悖一般就醫常規，究其原由實緣新泰綜合醫院 乃健保特約醫院，囿於全民健康保險醫療辦法第十三條「保險對象有下列情形 之一者，特約醫院不得允許其住院或繼續住院：一、可門診治療之傷病。二、 保險對象所患傷病，經適當治療後已無住院必要」規定之限制，故無法接受原 告以健保身分住院，由此可知，原告當時之傷況已無住院治療之必要，顯未符 系爭國華安心住院醫療日額給付附約條款第十一條所定「被保險人於本附約有 效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療，本公司自被保險人住院治 療之日起依其投保計畫別之『住院醫療日額』乘以實際住院日數（含出院及入 院當日）給付住院醫療日額保險金」之給付要件。（二）原告提出所謂經改正之新泰綜合醫院病歷摘要表，主張「外宿」乃「外出」之 誤記，不問此項改正是否屬於臨訟勾串，但依民事訴訟法第一百九十六條規定 ，已違適時提出主義之旨，自無可採。況一般設有病房之綜合醫院，必須附設 浴室以供病患沐浴，原告所飾辯請假出院係由其子女帶回家中洗澡之說，本屬 不經難以置信，退步言之，縱使認為「外宿」確係「外出」之誤，但原告既能 經常離院達九次之多，亦足以證明其病況已無大礙，顯乏繼續住院之正當理由 ，是其所為給付之請求，無論就任何角度言之，均難謂為有據。原告於八十九 年一月十九日住基督復臨安息日會臺安醫院與同年三月一日又以前開事故為由 再住入新泰綜合醫院，係屬同一事故。本件依新泰綜合醫院「入院病人護理評 估表」背頁「病史描述及主要護理問題」欄中列載「P't主訴一月中 (今年)自
樓梯摔下來致背痛而住過他院，出院後仍續腰痛，今因劇痛，無法忍受故入院 治療」，另會診單之「病歷摘要」欄亦載有「The 51 y/o male was suffered from severe lower back pain…due to fall accident for two months.… 」，所顯示之傷害發生時間及有關之診療過程，均與台安醫院「健保出院病歷 摘要」所載原告入出院日期及治療情形適相吻合，由此可以稽知，原告先後在 該兩家醫院住院診療，乃由於同一之傷害事故所致。依國華平安保險契約條款 第六條所載「…不具社會保險身份投保者：本契約如經約定附加『傷害醫療保 險金』，被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意 外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本 公司就其實際醫療費用，超過社會保險給付部分，給付『實支實付傷害醫療保 險金』。但同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的『每次傷害醫療保 險金限額』。」原告所投保平安保險每次傷害醫療保險金限額為十萬元，前次 已給付八三、七二三元，尚餘一六、二七七元已依約給付。（三）原告係於八十八年十一月三十日及十二月一日，短短二日內分向三家壽險同業 投保低保額之主壽險，附加高額之住院醫療險，合計其每住院一日可申領保險 金高達二萬一千二百元，遠高於一般勞工辛勤工作一個月所能獲得之薪資，十 五日即可不勞而獲得三十餘萬元，顯悖於醫療保險之損害填補本旨，況查上開 保險契約均因原告未依約繳納保險費而陷於停效狀態，其投保動機實難認為正 當合理。按保險為最大善意及最大誠信之契約，保險契約當事人皆應本諸善意 與誠信之原則行使權利及履行義務，始能維護保險契約訂立之本旨，查本件原 告係於八十八年十一月三十日向被告公司投保系爭保險，要保書上所填載之職 業為「自由業」，工作性質為「土地、房屋、股票操作」短期內即發生保險事 故，住院時向院方告知其職業為「NO」，亦即無業遊民。投保之兩個月前，原 告曾於八十八年八月十三日在榮民總醫院神經外科就醫，主訴「TM部位關節痛 有幾年了」。迨八十九年三月一日住進新泰綜合醫院時，院方詢其過去「曾患 疾病」？原告則匿稱為「無」，顯係蓄意隱瞞，藉以閉塞保險公司循線追查之 途徑，其善於矯飾作偽之習性，於此亦可見於一斑，察其種種作為，乃係以惡 意投保圖謀不當得利，顯悖上揭誠信原則，其所為請求，自屬無據。四、原告主張分別向被告丁○○○保險公司投保美崙終身保險（保單編號：00000000 00）、八十八年十一月三十日向甲○○○保險公司投保安泰分紅終身壽險（保單 編號：Ｚ000000000–01）及同年月向丙○○○保險公司投保安家保本終身壽險（ 保單編號：H0000000）事實，業據提出險契約要保書、保險單為證，並為被告所 自認，堪信為真。按複保險制度乃源自損害填補原則，故必屬損失填補保險，始 有複保險適用之可能。原告投保系爭住院醫療保險內容，其中醫療費用部分屬實 支實付型之醫療保險，係以填補被保險人因住院治療所支出費用，保險標的為被 保險人之住院醫療費用損失，而有損失填補原則之適用，以禁止被保險人不當得 利之發生；其餘住院給付部分係以填補抽象損害為原則，與一般人身保險相同， 此定額給付型住院醫療保險，保險標的為被保險人之身體、健康狀況，由於人身 之無價性，並無損害填補原則之適用，此部分並無複保險之適用。查原告係分別 向丙○○○公司、甲○○○公司、丁○○○公司投保，就定額給付型住院醫療保
險契約部分，並無複保險之適用。就實支實付型醫療費用契約條款部分，雖有複 保險適用，但依保險法第三十七條規定，成立在後之保險契約條款應屬無效，原 告與被告丙○○○公司間第一個成立有關實支實付型醫療費用保險契約條款仍屬 有效。
五、原告前曾其因自樓梯滑落受傷，導致下背挫傷併腰椎間板突出，遂前往台安醫院 住院治療十一天，為兩造所不爭，原告主張於八十九年三月一日不慎摔跤，導致 第四–五腰椎及第五腰椎–第一薦椎之椎間盤突出，並住進新泰綜合醫院診治， 至同年月十五日出院，其間並施行「左腋下腫瘤切除手術」事實，已據提出新泰 綜合醫院病例摘要表、診斷證明書、繳費收據等為證，被告則以前揭情詞置辯。 查經本院函詢新泰綜合醫院原告就診情形，據該院回函表示，原告是因椎間盤突 出而入院，其椎間盤突出（第四至五腰椎及第五腰椎第一薦椎）之疼痛須入院治 療，依護理記錄記載原告於八十九年三月三日十五時、三月六日十五時、三月八 日十五時、三月十一日十五時、三月十二日十五時有外出記錄，三月十日、十三 日十五時則有不假外出記錄，有卷附新泰綜合醫院函及原告就診摘要表可稽，是 原告傷勢依就診時新泰綜合醫院主治醫師研判，確實有住院診療之必要，應屬無 疑。雖原告於三月四日起改自費住院，並於其間有外出記錄，但依兩造所訂系爭 保險契約內容皆明定：給付保險金為被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷 害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷確定必須住院治療或經合格的醫 院或診所治療者等語（詳如丁○○○溫馨醫療條款第六條，甲○○○住院醫療定 期保險附約第五條、日額型意外傷害住院醫療保險附約第六條、丙○○○平安保 險契約條款第六條、安心住院醫療日額給付附約條款第十一條等），並未排除以 自費方式住院不得請領保險金。再者原告於住院期間係經醫院允許而外出，另二 次不假外出亦係期間短暫，並無記錄顯示原告有外宿情形，故實難僅憑原告係以 自費方式及數次外出記錄，即輕率推論原告之傷況並無住院治療之必要。被告抗 辯原告無住院治療必要且未確實住院云云，即無足取。次查原告於八十九年一月 十七日，在過年前大掃除時，不慎從樓梯滑落，導致下背挫傷併腰椎間板突出， 遂前往台安醫院住院治療十一天，事隔至八十九年三月一日，又在工作時從二公 尺處之階梯跌倒，跌傷相同部分，因年初舊傷並未完全治癒，加上新傷以致腰部 疼痛難忍，始再次經醫囑入院治療，已經原告陳明在卷。查卷附新泰醫院甲種診 斷證明書中記載「工作時二公尺處跌倒，下背挫傷」，原告於八十九年一月十七 日甲○○○理賠保險金申請書上記載「事故人於八十九年一月十七日於住家樓梯 間因樓梯濕滑不慎滑倒，導致下背挫傷，傷及腰椎」，二次跌傷處所、跌傷原因 尚非同一，而二次醫院治療之情形尚非完全相同，亦有臺安醫院、新泰綜合醫院 原告住院病歷資料可參，可認原告本件請求係出於另一次傷害事故所致，並非與 前次八十九年一月十九日之傷害事故同一，被告空言抗辯應將前次傷害列入本次 傷害事故最高給付限額十萬元內計算云云，未舉證原告係同一病症之復發或舊疾 所致傷害，所辯自不足採。再查原告自系爭保險事故發生後，即於二年時效期間 內檢附相關文件向被告丁○○○公司申請理賠，其繳費收據、病歷摘要表等皆載 有接受左腋下腫瘤切除手術治療，依原告真意顯已明白表示要求被告公司應依兩 造簽訂之保險契約附約條款，核定理賠範圍及應付金額，為請求被告公司履行債
務之意思，此部分請求尚未罹於時效。
六、依上所述，原告係於兩造簽訂系爭保險契約有效期間內，因傷害經醫師診斷必須 住院治療並施行左腋下腫瘤切除手術治療，被告依兩造簽訂之保險契約附約條款 約定，即應給付保險金。茲就原告得請求數額敍述如下： 丁○○○部分
（一）住院給付部分：依據「溫馨醫療日額保險附約保單條款（下簡稱溫馨條款）」 １、住院醫療日額保險金一日：3000元（溫馨條款第六條第一款100元×30單位 ＝3000元）
２、醫療雜費保險金一日：1500元（溫馨條款第六條第六款50元×30單位＝ 1500元）
３、出院居家療養保險金一日：1500元（溫馨條款第六條第七款50元×30單位＝ 1500元）
４、意外傷害日額保險金一日：1500元（100元×15單位＝1500元） ５、 以上共計7500元，共住院15日，7500×15＝112500元（二）外科手術保險金部分，原告依十五倍計算：3000元×15＝45000元（溫馨條款 第六條第五款、第八款），但此項手術之給付倍數未明列在手術倍數表上，原 告所提出之手術倍數係針對腹腔內之腫瘤手術，與腋下之表皮手術，難易程度 及危險性上均有別，被告同意以五倍計算，斟酌原告施行手術情況，認以五位 計算適當，此部分得請求金額為15000元。（三）扣除丁○○○已給付金額41511元，原告可請求85989元。 甲○○○部分：主險–安泰分紅終身壽險
（一） 住院給付部分：
１、住院醫療日額給付一日：3000元
（安泰住院醫療定期保險附約第五、九條）
２、日額型意外傷害住院醫療保險金一日：2000元 （安泰日額型意外傷害住院醫療保險附約第五、六條） ３、 日額型住院醫療終身保險金一日：2000元 （安泰日額型住院醫療保險附約第九條）
４、出院療養金一日：1000元
５、以上共計8000元，共住院十五日：8000×15＝120000元（二）扣除甲○○○已給付43048元，原告可請求76952元。 丙○○○部分：主約–安家保本終身壽險
（一） 住院給付部分：
１、意外住院津貼一日：1200元
（國華平安保險契約批註條文第四條）
２、住院費用補償一日：3000元
（國華安心住院醫療日額給付附約第十一條）
３、出院後療養補償一日：1500元
４、以上共計5700元，共住院十五日：5700×15＝85500元（二）醫療費用部分：42429元
（三）手術給付：3000元×10倍＝30000元（四）扣除丙○○○已給付69077元，原告尚可請求8852元。綜上，原告請求被告被告丁○○○保險股份有限公司給付捌萬伍仟玖佰捌拾玖元、被告甲○○○保險股份有限公司給付柒萬陸仟玖佰伍拾貳元、被告丙○○○保險股份有限公司給付捌萬捌仟捌佰伍拾貳元及均自起訴狀繕本送達翌日即民國九十年九月八日起至清償日止，按年息百分之五計算利息，於法有據，應予准許。逾此部分請求，於法無據，應予駁回。
台灣台北地方法院臺北簡易庭
書 記 官 蔡芬芳
法 官 熊志強
右筆錄正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本庭（臺北市○○○路○段一二六巷一號）提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。中 華 民 國 九十一 年 十一 月 十二 日 書 記 官 蔡芬芳
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