臺灣高等法院民事判決 97年度保險上易字第9號
上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 吳光陸律師
複 代理人 簡祥紋律師
被 上訴人 乙○○(鍾易呈之承受訴訟人)
訴訟代理人 許啟龍律師
許淑玲律師
被 上訴人 丙○○（鍾易呈之承受訴訟人）
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國97年2
月29日臺灣桃園地方法院96年度保險字第6號第一審判決提起上
訴，本院於97年9月30日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、本件被上訴人鍾易呈提起第二審上訴後於民國97年3月13日 死亡，其繼承人為乙○○、丙○○，有戶籍謄本在卷可稽（ 見本院卷㈡第17頁）。茲乙○○聲明承受訴訟（見本院卷㈡ 第16頁），核無不合，應予准許。另丙○○未聲明承受訴訟 ，本院乃依職權於97年7月29日裁定命其為承受訴訟人，續 行訴訟，合先敘明。
二、被上訴人丙○○經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無 民事訴訟法第386條各款所列事由，爰依上訴人之聲請，由 其一造辯論而為判決。
三、被上訴人主張：原被上訴人鍾易呈（以下簡稱鍾易呈）之父 即承受訴訟之被上訴人乙○○於88年11月9日，以鍾易呈為 被保險人，向上訴人投保「國泰住院醫療終身健康保險」契 約（以下簡稱系爭險契契約），約定住院醫療保險金日額為 新台幣（下同）1,000元。嗣被上訴人於93年12月間因膝蓋 酸痛求診，經診斷為惡性骨肉瘤併發生肺部轉移，遂於93年 12月13日入院治療，期間曾施予手術治療，並於94年4月8日 、同年4月9日、5月9日、5月30日、6月21日、6月29日、7月 25日、8月18日、8月29日、9月27日多次進行化學治療，計 自94年10月15日起至95年5月20日止持續住院266日 (以下簡 稱系爭住院期間)接受復健等治療，依系爭保險契約第11條 第1項第2款第2目約定，上訴人應依實際住院日數之2倍給付 住院醫療保險金532,000元（1000x2x266=532,000）。詎上 訴人竟以鍾易呈於系爭住院期間係依「國軍醫療院所就醫優 惠（減免）實施規定」辦理，非保險契約保障範圍，認鍾易
呈無住院之必要，拒絕給付住院保險金。爰依系爭保險契約 第11條第1項第2款第2目、第18條第2項前段約定，請求上訴 人給付被上訴人532,000元及自95年6月15日起至清償日止， 按週年利率百分之十計算之利息。原審判決被上訴人勝訴， 對上訴人之上訴，答辯聲明：上訴駁回。
四、上訴人則以：鍾易呈於93年10月14日起因罹患骨肉瘤開始就 醫治療，上訴人已給付310,000元保險金。嗣鍾易呈雖依「 軍人之調養、留醫及榮家就醫、就養鑑定作業」規定（以下 簡稱就養鑑定作業）退伍後可留醫1年，惟鍾易呈於94年4月 23日至95年5月20日自健保改以軍保身分住院治療，依「國 軍醫療院所就醫優惠（減免）實施規定」，已不符健保合理 住院原則而無住院必要，且鍾易呈已於94年9月完成化學治 療，目前為軍人調養，非屬系爭保險契約保障範圍。另鍾易 呈自95年9月2日至96年3月24日雖又於三軍總醫院住院2次共 65天，已非留醫之療養，且上住院期間均有手術，與留醫之 療養不同，被上訴人不能據此主張前揭系爭266日住院期間 之合理性。再者，鍾易呈在系爭住院期間請假天數有43天， 請假次數頻繁且天數連續，足認鍾易呈無住院必要，上訴人 無給付保險金義務等語，資為抗辯。上訴聲明：㈠原判決廢 棄。㈡被上訴人第一審之訴及假執行之聲請均駁回。五、本件兩造不爭執之事項（見本院卷第38頁反面）： ㈠鍾易呈之父即被上訴人乙○○於88年11月9日為要保人，以 鍾易呈為被保險人，向上訴人投保系爭保險，保單號碼為00 00000000，住院醫療保險金日額為1,000元（見原審卷第6、 9頁以下保險單契約）。
㈡嗣鍾易呈於93年12月間經三軍總醫院診斷罹患惡性骨肉瘤合 併肺部轉移，於93年12月13日住院治療，期間曾接受手術及 復健治療，且於94年4月8日、同年4月9日、5月9日、5月30 日、6月21日、6月29日、7月25日、8月18日、8月29日、9月 27日進行化學治療，94年10月15日起至95年5月20日止持續 住院（見原審卷第7頁、第8頁三軍總醫院診斷證明書）。 ㈢鍾易呈於95年9月2日至96年3月24日又於三軍總醫院住院2次 進行前開病症之後續手術，上訴人就鍾易呈此部分住院已另 行給付保險金185,000元。
㈣鍾易呈自系爭住院期間，扣除請假之日數，實際住院266日 ：94年4月住院8日。94年5月住院27日。94年6月住院23日。 94年7月住院19日。94年8月住院21日。94年9月住院22日。 94年10月住院20日。94年11月住院20日。94年12月住院21日 。95年1月住院18日。95年2月住院17日。95年3月住院21日 。95年4月住院15日。95年5月住院14日。
六、被上訴人主張其得依系爭保險契約第11條第1項第2款第2目 約定，請求上訴人給付鍾易呈於前揭五㈣所示266日住院期 間日費保險金共計532,000元。惟為被上訴人所否認，並以 前揭情詞置辯，查：
㈠鍾易呈自94年4月23日起至95年5月20日止是否有住院之必要 ？
⒈被上訴人主張：鍾易呈因罹患惡性骨肉瘤合併肺部轉移，自 94年4月23日起至95年5月20日止依醫囑有住院治療之必要， 符合系爭保險契約第4條第5項及第11條第1項第2款第2目約 定。上訴人抗辯：被上訴人前開住院期間自健保改為軍保身 分住院，且化學治療可用門診處理無須住院，上訴人自無給 付保險金義務等語。
⒉按系爭保險契約第11條第1項約定：「被保險人於本契約有 效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，本公司 按下列約定之一給付住院醫療保險金」。第4條第5項約定： 「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師 診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在 醫院接受診療者」。第5條約定：「被保險人於本契約有效 期間內因第4條約定之疾病或傷害而住院診療時，本公司以 被保險人投保的『住院醫療保險金日額』為準，依照本契約 的約定給付各項醫療保險金」。是依前揭第4條所謂之「必 須」，是否應達於非住院無法復原之程度，或只要是住院可 加速復原或較有利於復原之程度，因契約未明確規範，依系 爭保險契約第1條第2項約定：「本契約的解釋，應探求當事 人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利 於被保險人之解釋為準」等語，自應為有利於被保險人即被 上訴人之解釋。故如被保險人如因疾病經醫師診斷必須入住 醫院診療，並正式辦理住院手續確實在醫院接受診療者，而 其住院係可加速復原或較有利於復原，即符合系爭保險契約 第11條情形，上訴人應依系爭保險契約之約定給付醫療保險 金。
⒊本件被上訴人自94年4月23日起至95年5月20日止，係因惡性 骨肉瘤合併肺部轉移，經醫師診斷而住院接受化學治療、手 術治療及手術後復健治療，有被上訴人提出由三軍總醫院主 治醫師陳宇欽及主任顏鴻欽醫師共同出具之診斷證明書可證 （見原審卷第7頁、第8頁）。又依上開診斷證明書記載：被 上訴人於94年4月23日住院前之4月8日、4月9日已開始接受 化學治療，再依三軍總醫院96年7月18日集逵字第096001126 3號函、96年10月5日集逵字第09600159 47號函記載：「鍾 易呈於94年5月2日、5月9日、5月30日、6月21日、6月29日
、7月25日、8月18日、8月27日、8月29日（後2次日期依診 斷證明書之記載應為8月29日、9月27日）共接受9次術後化 學治療，此段時期為積極抗腫瘤（骨癌）復發治療及治療化 療引起白血球過低、發燒、感染。自94年10月15日至95年5 月20日為留醫療養及復健治療。因鍾易呈每次化療所使用藥 物及注射時間比較複雜（有的注射2天，有的需5天）皆不完 全相同，故需住院方能執行，無法以門診方式進行。鍾易呈 化療住院期間皆為合理住院，且因化療後產生嚴重嘔吐、白 血球過低、發燒、感染皆須密切、積極且盡速處理，以免發 生細菌感染、敗血症等併發症，造成生命危險」等情（見原 審卷第78頁、第101頁）。故被上訴人主張其於此段期間因 疾病依醫囑有住院接受治療之必要，應屬可採。上訴人抗辯 ：被上訴人之化學治療以門診進行即可，無須住院，而無給 付保險金之義務云云，不足為採。
⒋上訴人抗辯：被上訴人以健保身分改為軍保身分住院，可知 其係因無住院必要所致，且被上訴人於住院期間請假多日， 亦可知無住院必要等語。惟：
⑴依系爭契約第5條之約定，被上訴人如因疾病經醫師診斷必 須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受 診療者，即符合住院之要件，已如前述，並不因被上訴人係 以健保或軍保身分住院而有所不同。
⑵又被上訴人以軍保身分就醫所憑之「國軍醫療院所就醫優惠 （減免）實施規定」，其目的係為維護國軍官兵、軍校生及 國軍軍眷等人於納入全民健康保險實施對象後之就醫權益及 為善盡社會責任、照顧弱勢團體所訂定。而依該規定適用對 象及優惠原則第一、2、4點規定，對具健保身分之國軍官兵 及軍校生至國軍醫療院所就醫時，除依行政院頒「全民健康 保險醫療辦法」辦理外，悉依該規定辦理。亦即凡門診（基 本部分負擔及檢查、檢驗部分負擔）、急診及住院之全民健 康保險應繳之部分負擔費用全免。掛號費免收。軍醫院或轉 型健保之基層診所，遇健保合理住院天數或合理門診量等相 關措施影響，對仍須繼續醫療之官兵病患，並得由主治軍醫 確認後，妥善醫療至痊癒，所需醫療費用與衛材費用，由年 度內官兵醫療費或相關維持費勻支，有該規定在卷可稽（見 原審卷第121頁、第122頁）。此係為避免國軍官兵於有就醫 必要時，卻因全民健康保險屬社會保險性質，考量資源之分 配設有合理住院天數審查機制，而遭限縮保障範圍。因此， 國軍官兵如遇健保合理住院天數限制，對於仍有繼續住院醫 療之官兵，仍可經由主治軍醫診斷確認有住院治療之必要， 得適用前揭規定以軍保身分就醫。
⑶另依就養鑑定作業就留醫之適用對象規定：所有義務役官兵 因傷病住院役期屆滿，因病未癒仍須繼續治療者，有該就養 鑑定作業之規定在卷可憑（見原審卷第125頁）。 ⑷鍾易呈於94年4月23日至94年4月30日為軍人健保身分住院， 嗣鍾易呈於94年4月30日當時改為軍人留醫住院，係因其手 術化療已執行完畢，只需做復健治療、療養，其病況不符健 保合理（需）住院原則。因此鍾易呈為免影響其日後權益， 於94年4月30日申請改為軍人留醫治療，須轉軍保身分才能 繼續住院，既符合前揭就養鑑定作業規定，且無違反修正前 全民康保險醫療辦法第14條第2款經適當治療後已無住院必 要之規定。又鍾易呈於改為軍人留醫住院後，復於94年5月2 日至94年10月11日住院期間，分別於5月2日、5月9日、5月 30日、6月21日、6月29日、7月25日、8月18日、8月29日9月 27日共接受9次術後化學治療。因每次化療後所使用藥物及 注射時間比較複雜（有的注射2天，有的5天)皆不完全相同 ，故需住院方能執行，無法以門診方式進行。而鍾易呈復因 化療後產生嚴重嘔重、白血球過低、發燒、感染皆須密切、 積極且盡速處理，以免發生細菌感染、敗血症等併發症，造 成生命危險，此段時期為積極抗腫瘤（骨癌）復發治療及治 療化療引起白血球過低、發燒、感染，其住院期間皆為合理 住院，且其住院天數是否適當、合理，健保局亦有審核、審 查機制等情，有前揭三軍總醫院函在卷可憑（見本院卷第78 頁、第101頁）。是鍾易呈既依前揭國軍醫療院所就醫優惠 （減免）實施規定以軍保身分住院，並依就養鑑作業規定申 請留醫治療，復經主治醫師診斷確認其有繼續留醫住院治療 之必要，即與系爭保險契約給付保險金之住院要件相符。上 訴人抗辯：被上訴人以健保身分改為軍保身分住院，可知係 因無住院必要所致云云，並無可採。
⑸至鍾易呈於94年4月23日至95年5月20日間扣除前揭住院266 日期間雖有請假外出，乃因鍾易呈罹患骨癌已有肺部轉移， 住院期間因家住新竹，長期住院情緒低落且無家人或朋友陪 伴，常要求於例假日身體狀況許可時，經主治醫師同意，請 假返家與家人團聚等情，有前揭三軍總醫院96年7月18日函 在卷可憑（見原審卷第78頁）。是鍾易呈於住院期間請假外 出，既是在癌末時期自醫院返家尋求親人慰藉及家庭溫暖， 乃人之常情，且經主治醫師同意在其身體狀況請可時准假外 出，上訴人僅憑鍾易呈住院期間請假日數之多寡據以指摘鍾 易呈無住院必要云云，殊無足取。
⑹本件三軍總醫院為鍾易呈之就診照護醫院，鍾易呈之病情如 何？是否有住院之必要？當以該院本於醫學專業判斷為基準
，而三軍總醫院就鍾易呈所罹惡性骨肉瘤合併肺部轉移，認 有住院266日治療之必要，且相關醫療費用給付單位對醫療 院所之醫療給付亦有其審核機制，已如前述。上訴人質疑三 軍總醫院前揭醫療專業判斷，認三軍總醫院提供床位予無須 住院之病人，而請求將鍾易呈就診病歷以送其他醫院鑑定是 否有住院必要乙節，核無必要，附此敘明。
㈡鍾易呈自94年10月15日起至95年5月20日止之住院是否屬系 爭契約第17條第2項第4款之除外項目？
⒈上訴人抗辯：鍾易呈自94年10月15日起至95年5月20日止之 住院，係為療養，符合系爭契約第17條第2項第4款之除外情 形，上訴人無須給付保險金云云。
⒉按系爭保險契約第17條第2項約定：「被保險人因下列事故 而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。一、美 容手術、外科整型或天生畸形…二、非因治療為目的之牙齒 手術。但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型，不在此 限。三、裝設義齒、義肢…但因遭受意外傷害事故所致之必 要外科整型，不在此限。四、健康檢查、療養或靜養。五、 懷孕、流產或分娩。但下列情形不在此限…」等語。惟究前 揭第四款療養之定義為何，綜觀系爭保險契約並未明文約定 ，是依系爭保險契約第1條第2項約定，解釋契約應探求當事 人的真意，不得拘泥於所用的文字，如有疑義時，自應作有 利於被保險人之解釋為準之約定。
⒊細譯前揭系爭保險契約第17條第2項各款約定，係為排除以 非為醫療為目的之住院期間，故解釋第4款之「療養」應係 指與醫療無關之保健或調養行為，且須以住院期間係「單純 療養而無任何治療行為」為限，至於因傷害或疾病治療所必 須之術後療養，應非屬該條款之範圍，即不在保險給付排除 之列。本件鍾易呈於接受手術及化學治療後仍有住院療養及 復健之必要，故自94年10月15日起至95年5月20日之期間係 接受手術後復健治療及療養，有被上訴人提出三軍總醫院診 斷證明書及前開函文可證（見原審卷第8頁、第76頁、第101 頁），是認鍾易呈於此住院期間非屬與治療為目的無關之保 健、調養行為，與系爭保險契約前揭第第17條第2項第4款之 療養之除外情形有別。上訴人抗辯：此期間被上訴人為單純 療養之住院，屬契約第17條第2項第4款之除外條款情形，上 訴人無須給付保險金云云，無足可取。
㈢另依系爭保險契約第5條約定: 「被保險人於本契約有效期 間內因第4條約定之疾病或傷害而住院診療時，本公司以被 保險投保的『住院醫療保險金日額』為準，依照本契約的給 付各項醫療保險金」。第19條約定: 「受益人申請本契約各
項保險金時，應檢具下列文件：一、保險金申請書。二、保 險單或其謄本。三、醫療診斷證明書、住院證明。…四、受 益人證明書」。是依上開約定，只要被保險人符合系爭保險 契約第4條約定之疾病或傷害住院診療時，受益人檢具第19 條上揭之文件，上訴人即應按被保險人投保之日額為準不等 依約定倍數（11條第1項第1款1倍、第2款2倍、第15條百分 之二十五等）給付保險金，其既未要求受益人應檢具被保險 住院期間所支出醫療費用單據，足證系爭保險契約顯非專為 填補被保險人因疾病或傷害支出醫療費用所生之財產上損害 。上訴人以鍾易呈於系爭住院期間就醫優惠而未支出任何醫 療費用為由，抗辯被上訴人不得請求系爭住院保險金云云， 要有所誤，不足為採。
㈣依系爭契約第11條約定：「被保險人於本契約有效期間內因 疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，本公司按下列約定 之一給付『住院醫療保險金』。⑴被保險人同一次住院治療 在30日以內者，本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金 日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院醫療保險金 』。⑵被保險人同一次住院治療在31日以上者，則按下列2 目計得金額之總和給付『住院醫療保險金』：⑴前30日之部 分係按前款約定方式計算。⑵自第31日起，則按被保險人投 保之『住院醫療保險金日額』的2倍乘以被保險人自第31 日 以後的實際住院日數」。第18條第1項及第2項前段約定：「 要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之 事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向 本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內 給付之。逾期本公司應按年利1分加計利息給付」。本件鍾 易呈住院266日既符合系爭契約第4條第5項約定之住院期間 ，且無第17條第2項第4款之除外情形，以鍾易呈之住院醫療 保險金日額為1,000元，依系爭保險契約第11條第1項第2款 約定，鍾易呈得請求按保險金日額之2倍計算其住院醫療保 險金計532,000元（1,000x2x266=532,000）。又鍾易呈於死 亡前已檢具所需文件向上訴人請求給付保險金，上訴人於收 齊文件後逾15日拒絕給付，有被上訴人提出上訴人95年6月1 5日出具拒絕給付意旨函為憑（見原審第14頁），故被上訴 人依系爭保險契約第11條第1項第2款第2目、第18條第2項前 段約定請求上訴人應給付532,000元，及自95年6月15日起至 清償日止，按週年利率10%計算之遲延利息，應予准許。七、綜上所述，被上訴人依系爭保險契約第11條第1項第2款第2 目、第18條第2項前段約定請求上訴人給付532,000元，及自 95年6月15日起至清償日止，按週年利率10%計算之遲延利息
，為有理由，應予准許。原審判命上訴人如數給付，於法並 無不合。上訴意旨仍執陳詞，指摘原判決不當，請求廢棄改 判，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已明，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據， 經本院審酌後，核與本件之結論，不生影響，爰不一一贅述 ，附此敘明。
九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條、第463條、第385條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 97 年 11 月 25 日 民事第十一庭
審判長法 官 鄭雅萍
法 官 詹文馨
法 官 蘇芹英
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。中 華 民 國 97 年 11 月 25 日 書記官 林初枝附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
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