臺灣臺北地方法院民事判決 95年度醫字第11號
原 告 戊○○
乙○○
丙○○
丁○○
共 同
訴訟代理人 呂清雄律師
被 告 財團法人中心診所醫院
法定代理人 庚○○
被 告 甲○
己○○
共 同
訴訟代理人 洪嘉呈律師
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國97年10月1 日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
被告財團法人中心診所醫院、甲○應連帶給付原告各新臺幣壹拾萬元，及自民國九十五年四月十八日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告財團法人中心診所醫院、甲○連帶負擔百分之七，餘由原告負擔。
本判決第一項於原告以新臺幣壹拾叁萬元為被告供擔保後，得假執行。但被告如於假執行程序實施前，以新臺幣肆拾萬元為原告供擔保後，得免為假執行。
原告其餘之假執行聲請駁回。
事實及理由
一、原告主張：
㈠、張美芝係原告戊○○之妻，原告乙○○、丙○○、丁○○之 母，其於民國93年6 月28日下午5 時許因左半邊臉頰下垂、 嘔吐及面色發白等症狀至被告財團法人中心診所醫院（下稱 中心診所）急診室求診，經急診室值班醫師診察後，初步診 斷為暫時性腦部缺血發作，要求張美芝入院觀察，惟當時未 立即安排電腦斷層檢查，且張美芝入院後，其主治醫師即中 心診所腦神經科醫師甲○均未出面診治，延至翌日即6 月29 日上午11時12分才安排進行腦部電腦斷層檢查，依CT檢查報 告中載明張美芝為右橋腦腔隙性梗塞，即俗稱（梗塞性）腦 中風，屬有致命危險之重症，然甲○及該院住院醫師己○○ 仍將其留置普通病房，未用任何儀器監控病情。張美芝於93 年6 月29日血糖值高達297mg/dl，且有低血鈉、鉀現象，惟
己○○仍對張美芝輸入含葡萄糖之輸液，其顯有未控制血糖 及錯誤施予葡萄糖輸液治療之疏失。又張美芝於93年6 月29 日下午出現無法自咳、吞嚥困難、抽出黃稠痰多量等症狀， 同時體溫明顯升高，已有肺炎跡象，翌日即30日清晨3 時病 情急速惡化，昏迷指數已由入院時總分15分降低為9 分、氧 分壓降為62.8mmHg，但甲○、己○○僅給予氧氣罩，未為插 管或送加護病房、轉院等較積極處置，其等顯有遲延進行電 腦斷層掃描，未進行凝血酵素原時間PT及活化凝血活酵素時 間APTT之檢查，未於黃金時間施以肝素heparin 藥物或給予 血栓溶解劑（recombinant tissue-type plasminogen acti vator ，rt-PA） ，未控制腦壓、未施行插管、未進行感染 控制等多項醫療疏失。迄至93年6 月30日下午1 時許，原告 見甲○、己○○對張美芝病情持續惡化而未為處置，主動詢 問可否轉院，甲○竟於診斷證明書將病名僅記載失智症。張 美芝雖於96年6 月30日下午2 時30分許轉送國防大學國防醫 學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）急診室，雖經三軍總醫 院立即進行氣管插管，轉入加護病房，控制血糖及感染，惟 因錯失治療黃金時機，終因腦中風併發急性心肌梗塞於同年 8月17日死亡。
㈡、乙○○自張美芝自93年6 月28日住院至死亡，於中心診所及 三軍總醫院支出醫療費用為新臺幣（下同）573,634 元，又 於三軍總醫院購買醫療器材為7,254 元，以上醫療費共計58 0,888 元，另受有殯葬費支出239,250 元之損害，因張美芝 病危及死亡，丁○○先後自美返國二次，所支出機票費用85 ,312 元 ，為增加生活上需要之費用，戊○○則為增加支出 機票費用52,738元，因甲○及己○○之醫療疏失，原告分別 喪失妻子及父親，原告所受之心理創傷可謂極為巨大，乙○ ○因此罹患憂鬱症，為此乙○○向被告請求精神慰撫金2,00 0,000 元，其餘原告戊○○、丙○○、丁○○分別向被告請 求精神慰撫金1,000,000 元。爰依民法第184 條第1 項前段 、第185 條、第188 條、第192 條第1 項、第195 條第1 項 及第224 條、第227 條、第227 條之1 等規定提起本件訴訟 ；並聲明：⑴被告應連帶給付原告戊○○1,052,738 元（計 算式：52,738＋1,000,000 ＝1,052,738） 、原告乙○○2, 820,138 元（573,634 ＋7,254 ＋239,250 ＋2,000,000 ＝ 2,820,138） 、原告丙○○1,000,000 元、原告丁○○1,08 5,312 元（計算式：85,312＋1,000,000 ＝1,085,312） ， 及均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算 之利息。⑵願供擔保請准宣告假執行。
二、被告均以下列等語資為抗辯，並均聲明：⑴原告之訴及假執
行之聲請均駁回。⑵如受不利益判決，願供擔保請求免予宣 告假執行。
㈠、張美芝於93年6 月28日前來中心診所醫院就診前，曾於同年 4 月在臺北市立療養院以核磁共振（MRI） 檢查出有多發性 腦梗塞之病狀，又28日當時急診室醫師依神經理學檢查評估 後，發現有左臉頰下垂與短暫可回復性左側肢體無力，意識 清楚，昏迷指數15分，同時無大範圍腦中風之症狀，經知會 主治醫師甲○後，將張美芝收住院觀察治療，後續由甲○診 治，因初步診斷為暫時性腦部缺血發作（TIA） ，無緊急接 受電腦斷層之必要，且縱使張美芝有血管阻塞情況，也會因 腦屏障與電腦斷層攝影之侷限，而無法顯示出極早期缺血性 變化，故28日住院時實無進行電腦斷層攝影之必要，甲○實 無延遲進行電腦斷層攝影之情。
㈡、甲○為保護腦神經及促進腦部血液循環，另開立Nootropil 及Bokey 兩項抗血小板藥物藥品，以張美芝高齡74歲，以前 即有多發性腦梗塞之病狀，且經電腦斷層攝影檢查結果有腦 痿縮、血液循環不良之情形，並不適合使用肝素等抗凝血藥 物，一旦發生腦出血情況，則病患死亡率與殘障程度將大幅 增加，且使用肝素可能適應症，並非如原告所稱是依凝血試 驗結果（PT或APTT）而定，凝血試驗結果與肝素使用無關。㈢、原告所指葡萄糖輸液治療，並非己○○所為，係甲○之醫療 處置，因張美芝住院食慾不佳，為避免血糖過低及缺水導致 低血糖性昏迷及腦部灌流不足，故給予含葡萄糖之生理食鹽 水輸液治療，而甲○所給予輸液是等張溶液，並非原告所指 葡萄糖水（5% dextrose in water），係因考慮低張性溶液 會加重腦水腫，況且低血糖性昏迷所導致的缺氧性腦病變是 會使病患成為植物人甚至死亡，只要適度監測血糖及控制血 糖，含葡萄糖的等張性液體並非腦中風之絕對禁忌症。㈣、張美芝於中心診所住院期間，雖血糖數據短暫增高，但於93 年6 月29日電腦斷層攝影檢查結果，並無出血性腦梗塞，又 無低血鈉（生化檢驗單Na134.1mmol/L） ，血鉀濃度雖略低 於標準（生化檢驗單K3.20 mmol/L），僅為輕度低血鉀，只 需適度補充即可昇高鉀離子之濃度，並非有電解質不平衡情 形，且最重要者係維持張美芝腦血液循環，甲○為此再增加 合併使用Seronin 及Trantal 兩項促進腦血液循環藥物，並 非未慮及血糖數據，實與血糖數據之高低無關，況且血糖數 據係於6 月30日始得出檢驗結果，當時原告已提出轉院要求 ，故血糖是否會持續增高，應由三軍總醫院持續追蹤，再決 定是否給予胰島素治療。
㈤、依原告於前來中心診所時所告知，張美芝曾經臺北市立療養
院診斷患有阿茲海默症，即失智症，一般稱為老年痴呆，另 三軍總醫院亦診斷患有老年痴呆，故甲○於診斷證明書記載 病名「失智症」並無錯誤，至於診斷證明書未詳盡記載其他 腦梗塞等疾病，係因原告於住院第三日突然要求轉院，而當 時甲○有門診，匆忙間僅依入院時之「失智症」而開立，雖 未盡完整，惟對於張美芝轉診至三軍總醫院之後續醫療並無 影響，也不能就此代表甲○未掌握病情。
㈥、依中心診所病歷紀錄，甲○已建議張美芝插鼻胃管灌食以避 免吸入性肺炎，並要保持呼吸道暢通，必要時予已抽痰，同 時護理病歷亦有抽痰之記錄，足證已盡力預防吸入性肺炎之 發生，張美芝住院期間，並無發燒或白血球上昇之情形，足 見並無吸入性肺炎或呼吸衰竭之情形，且昏迷指數尚有9 分 ，非屬重度昏迷，自無氣管插管之必要，張美芝於轉診至三 軍總醫院前亦經游富鈞醫師確認其狀態，當時生命徵象為體 溫36.3度，心跳每分鐘64下，呼吸每分鐘18下，動脈血氧濃 度為62.8mmHg，而動脈二氧化碳濃度為28.5mmHg，實未達動 脈血氧濃度小於60mmHg、動脈二氧化碳濃度大於50mmHg之使 用呼吸器插管要件，甲○未進行氣管插管，並無過失。㈦、張美芝於三軍總醫院住院四十餘日後，係因急性心肌梗塞合 併心臟性休克、腦幹中心部梗塞及延腦梗塞、菌血症而死亡 ，目前醫學對於廣泛性腦幹梗塞仍無有效治療方式，且張美 芝原本有後腦循環不良合併有多處狹窄，在這種情形下，屬 於腦幹梗塞的高危險群，亦屬於預後較不佳者，故張美芝因 進行性腦幹梗塞而昏迷，乃是疾病之自然進程，非人力所可 回天，被告醫師已盡全心，並符合臺灣腦中風醫學會建議之 原則照護，而急性心肌梗塞、延腦梗塞或菌血症均非張美芝 於中心診所住院期間疾病，故張美芝死因應與其等無關。㈧、又己○○僅負責張美芝自急診室轉入一般病房時，為其處理 住院事宜，再檢視急診室醫師所開立之醫囑，詢問家屬有關 病患之過往病史並製作病歷紀錄，之後均由主治醫師甲○負 責診療，故對張美芝進行醫療行為者並非己○○，自不應由 己○○承擔責任。
三、兩造不爭執之事項如下：
㈠、張美芝為有腦中風病史之病患，於93年6 月28日17時10分至 中心診所醫院急診處就診，主訴於到院前40分鐘有左側肢體 無力，另合併有右側臉部無力及說話困難等情形，但檢視其 生命徵象穩定，血壓173/75mmHg，心跳每分鐘52跳、呼吸速 率每分鐘19次，神經學檢查正常（昏迷指數總分15），遂將 王美芝留院觀察治療，主治醫師甲○在當日均未出面診察， 有原告提出中心診所出具之張美芝女士醫療處置經過報告在
卷可參（本院北調字卷第11-13 頁）
㈡、甲○於93年6 月29日11時12分許始為王美芝進行腦部電腦斷 層檢查，依檢查結果為：腦部萎縮及小血管缺血，右橋腦腔 隙性梗塞（Lacunar infraction over right side of pons ），有放射科CT報告影本在卷（本院北調字卷第16頁）。㈢、王美芝於93年6 月30日凌晨3 時許，昏迷指數降為9 分，氧 分壓降為62.8mmHg，且於29日抽血檢測飯前血糖檢查報告為 297mg/dl，有中心診所之護理記錄及生化檢驗單在卷可按（ 本院北調字卷第17-18頁）。
㈣、王美芝於93年6 月30日14時30分許轉送下稱三軍總醫院救治 ，仍因病發急性心肌梗塞、腦橋與延腦之腦幹梗塞及敗血證 合併瀰漫性血管內凝血病變等，於同年8 月17日死亡，有三 軍總醫院死亡摘要（Death Note）在卷可參（本院北調字卷 第22頁）。
㈤、本件醫事糾紛經原告對甲○提出業務過失致死之告訴，由臺 灣臺北地方法院檢察署二度送行政院衛生署醫事審議委員會 鑑定，有95年11月9 日編號0000000 號及97年3 月27日編號 第0000000 號鑑定書在卷可參（本院卷第317-332 頁）。四、本件兩造之主要爭執點如下：
㈠、張美芝於93年6 月28日17時10分即至中心診所醫院急診處就 診，惟至翌日即6 月29日11時12分才進行腦部電腦斷層檢查 ，則進行腦部電腦斷層檢查是否逾時？
㈡、張美芝於93年6 月29日上午11時在中心診所之腦部斷層結果 顯示為右橋腦腔隙性梗塞即小洞梗塞，到30日下午至三軍總 醫院所為MRI 檢查顯示為基底動脈栓塞，依張美芝之症狀， 是否有進行APTT檢查及施予肝素或血栓溶解劑藥物之必要？㈢、張美芝於29日飯前血糖值為297mg/dl，但29日入院時甲○為 維持基本生理即給予5% G/N 500ML生理食鹽水之醫療處置， 原告認為此舉對高血糖之病患而言易造成腦水腫，但甲○爭 辯前揭溶液非5% dextrose in water，所以僅是生理食鹽水 ，而非葡萄糖水，則甲○對於張美芝施以葡萄糖水溶液之此 項治療方式是否有誤？
㈣、張美芝在30日清晨3 時許，昏迷指數已降低為9 （入院為15 ）分，氧分壓降為62.8mmHg，但甲○並未給予插管，其答辯 內容主要為：未達動脈血氧濃度小於60mmHg，動脈二氧化碳 濃度大於50mmHg之插管要件等語，則張美芝此時是否真的不 需要插管？
㈤、己○○有無錯誤對張美芝施予葡萄糖之輸液治療的過失？㈥、張美芝之生命或健康，是否因甲○、己○○之醫療行為過失 而受到損害？
㈦、原告請求被告連帶賠償損害，有無理由？如有理由，其得請 求損害賠償之項目及金額各為何？
五、茲分述如下：
㈠、按醫療法第60條第1 項規定：「醫院、診所遇有危急病人， 應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採 取必要措施，不得無故拖延。」原告主張張美芝於93年6 月 28日17時10分即抵達中心診所並辦理入院，惟甲○至翌日上 午才進入病房，至6 月29日11時12分才進行腦部電腦斷層檢 查，顯有未能掌握時效對張美芝作腦部電腦斷層攝影，延誤 治療等語，為甲○否認並辯稱：縱使有血管阻塞情況，也會 因腦屏障與電腦斷層攝影之侷限，而無法顯示出極早期缺血 性變化云云。查：⑴急性腦中風包括有梗塞性（infarction ）及出血性（hemorr hage） 兩種，大部分急性腦中風病患 在急診室所接受的腦部影像掃描都是電腦斷層，因其簡單快 速，很快能分辨出血及梗塞，這些鑑別在臨床上是有重要意 義，因為他們的治療有些不同，預後也不一樣，以張美芝當 時曾有腦中風病史，主訴於到院前40分鐘有左側肢體無力， 另合併有右側臉部無力及說話困難等情形，雖然有理學檢查 為左側肌力降低可為判斷腦中風之依據，可臆診為短暫性腦 缺血之現象，但如果未做電腦斷層掃描，如何僅能憑在急診 室臨床上理學檢查，即逕認其為缺血性腦中風，近年來由於 診斷技術及治療方式的進步，已大大地減低腦中風的併發症 及死亡率，已有文獻證實在急性腦梗塞發生後3 小時內於靜 脈中注射組織型胞漿素原活化劑（tissue plasminogen ati vator-tPA） 這類血栓溶解劑或是於症狀產生後6 小時內施 行動脈內血栓溶解術（intra-arterial thrombolysis） ， 可以治療腦梗塞及減低其後遺症（參見東台灣急性腦中風病 患就醫時效性分析，大林慈濟醫院神經部傅進華/ 曹汶龍醫 師），因此急性腦梗塞病患亦需要當機確認臨床症狀、緊急 送醫、完成正確的診斷並及時的治療，希望在黃金時間內， 讓腦梗塞患者獲得最大改善，防止嚴重後遺症並降低死亡率 。⑵又甲○雖辯稱：因腦屏障與電腦斷層攝影之侷限，無法 顯示出極早期缺血性變化云云，雖然一般缺血性腦中風在發 病後的6 至8 小時內，有時電腦斷層檢查是可能看不出病變 ，但依中心診所醫院住院病歷紀錄，張美芝於6 月28日住院 當日就懷疑是右側大腦缺血性中風（R/O Cerebral infarct ，right） ，住院醫師亦表示即如有需要該作腦部斷層攝影 （Brain CT if indicated） ，然施行腦部電腦斷層檢查約 在入院後17小時，檢查決定是病人住院後第二天主治醫師診 療後所安排，顯然不符合就急性腦中風之一般處理原則，前
揭醫事審議委員會二份鑑定意見書均認為：依醫療常規其作 電腦斷層檢查，似有過遲之嫌等語，況且鑑別中風時，電腦 斷層掃描僅是初期及最普遍被使用的方式，如欲瞭解病情的 發展，則需適當適時應用更精密的設備和儀器，如多功能頸 部和顱內超音波、核磁共振影像等醫療設備，以提高判斷腦 梗塞範圍及準確性，但於第一時間檢查並鑑別中風之原因， 並不會因電腦斷層攝影無法顯示出極早期缺血性變化而受影 響，此本屬鑑別中風輕重緩急之別，故本院認為甲○於張美 芝入院17小時後才為電腦斷層掃描，尚難認有符合腦梗塞檢 查之作業程序，此不僅延遲確診病因，亦延遲治療之時機（ 評估是否施打血栓溶解劑），故原告指稱其延誤病患電腦斷 層掃描檢查等語，應屬有據。
㈡、依中心診所醫院病歷及護理記錄，張美芝於6 月28日最初臨 床表現，為左側肢體無力及麻木，合併右側臉部無力，又在 6 月29日上午所作腦部電腦斷層攝影結果顯示於橋腦右側有 缺血性中風現象，復依中心診所醫院神經檢查紀錄，於6 月 28日下午至6 月29日下午昏迷指數為15分，但其於6 月29日 17時評估顯示兩側肢體力量變差，昏迷指數降為10分，並於 6 月30日1 時再降為9 分，此臨床病程顯示病灶位置已逐漸 擴大，又在6 月30日三軍總醫院所作核磁共振攝影結果顯示 於橋腦兩側有廣泛之缺血性中風現象（三軍總醫院6 月30日 住院紀錄），且張美芝於6 月30日轉至三軍總醫院，其在急 診所評估昏迷指數又降為8 分，且抽痰時無反應（正常時應 有反應）反射變得不明顯（三軍總醫院6 月30日住院紀錄） ，可能代表病灶又漸進擴展至延腦（腦幹之下部），三軍總 醫院6 月30日住院紀錄亦有提及病人急性缺血性腦中風，位 置包含橋腦及延腦，醫事審議委員會綜合前揭病程及腦部影 像檢查結果，均認為張美芝係為進行性基底動脈栓塞。雖然 目前進行性基底動脈栓塞尚無標準處理流程，不同方式的選 擇均有都有他們的適應症以及使用的適當時機，本件原告主 張應選用肝素（heparin） ，但缺血性腦中風初期之抗凝血 劑heparin 治療，經過許多臨床試驗，皆未顯示其臨床效果 ，不建議常規性使用於急性缺血性腦中風，又假如沒有考慮 使用抗凝血藥物或溶血性藥物，檢查APTT並非絕對必要，此 有前揭醫事審議委員會依臺灣腦中風學會專家建議所為之鑑 定報告內容在卷可參。又血栓溶解劑（rt-PA） 治療急性缺 血性腦中風可視為特效藥，但若使用時機不當，也可能增加 腦出血機率的副作用，使用時必須嚴格遵守使用規定和時機 ，依前揭件鑑定報告所為台灣腦中風學會靜脈血栓溶解劑治 療急性缺血腦中風之一般準則認為：⑴臨床懷疑是急性缺血
腦中風，中風時間明確在3 小時內。⑵腦部電腦斷層沒有顱 內出血。⑶年齡在18到80歲之間（本院卷第323 頁）。可作 為評估標準，以本件張美芝之情況而言，其為缺血性中風， 到院時間當時為症狀發生後40分鐘，神經學症狀約在中度（ 右側上、下肢肌力為三分，見本院北調字卷第26頁），且沒 有禁忌症或其他感染之症狀，是可考慮使用血栓溶解，惟依 甲○在張美芝於中心診所住院期間，對於急性缺血性腦中風 的相關醫療作為，包括所提供的定期神經學檢查、電腦斷層 掃描、血液生化、血球、氣體分析等，及早期投與阿斯匹靈 （Aspirin） ，改善腦循環藥物（Nootropil 及Trental） 等，除阿斯匹靈可以稍微減少死亡率及早期復發外，其餘不 論是Nootropil 及Trental 此類抗血小板凝結用藥，臨床上 多用以治療老年癡呆症，對急性缺血性腦中風並無多大助益 ，實難見其給予積極之治療，況且施用血栓溶解雖有腦出血 之風險，但仍不失為治療急性缺血型腦中風方式之一，且已 經由臨床研究證實有效，在本案中並未見甲○對張美芝家屬 告知、說明或評估用藥之利弊，或經詳細解釋後原告決定不 同意使用而簽名之相關資料，在病歷記錄上亦未見到對張美 芝不適宜投以血栓溶解劑相關評估（參見台灣腦中風學會所 為靜脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風之一般準則，2008 修訂），僅臨訟時泛稱：經29日腦部電腦斷層攝影檢查結果 有腦痿縮、血液循環不良之情形，並不適合使用云云，惟前 揭症狀即為血栓溶解劑適用症，況且參酌前揭台灣腦中風學 會所為靜脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風之一般準則中 排除條件，並不包括腦痿縮及腦部血液循環不良，甲○在張 美芝住院期間僅於29日上午查房一次，當時才完成腦部電腦 斷層攝影之檢查，且是在張美芝有症狀後17小時才做電腦斷 層，此時早已過了使用tPA 的黃金時間，故原告主張甲○未 於即時評估給予血栓溶解劑而有疏失，本院認為可採。㈢、甲○並不否認於6 月29日處方每天500cc 之5%葡萄糖（本院 卷第25頁醫囑單原文為：5% G/N 500CC，Ｇ代表葡萄糖，Ｎ 代表生理食鹽水），但爭辯前揭溶液非5% dextrose in wat er，所以僅是生理食鹽水，而非葡萄糖水云云，惟dextrose 雖是右旋葡萄糖，但甲○並未說明其所給予者為含5%葡萄糖 之生理食鹽水與含5%葡萄糖水究竟有何差異，如其認為所給 予者為5%的食鹽水，但5%的食鹽水只用在有生命危險的低血 鈉病患，依張美芝於中心診所住院期間所為之生化檢驗單內 容，並無低血鈉（生化檢驗單Na13 4.1mmol/L）之情形，自 無給予必要，所以本院認為其所給予者為500cc 之5%葡萄糖 水無誤，雖然甲○對張美芝施以葡萄糖水溶液初衷係為避免
血糖過低及補充體液，其立意並無不妥，蓋因腦中風之病人 水份的攝取要足夠，但不能過量以避免加重腦梗塞後周圍神 經組織的水腫及腦水腫，且腦壓升高要控制，血壓調降要適 當，因血壓急速下降也會造成腦血流量不足惡化，但張美芝 在中心診所祗有為一次於6 月29日之血糖檢驗，其記錄為29 7mg/dl屬偏高，住院期間並未有其餘血糖檢驗或控制血糖的 醫囑記錄，至於腦壓並非常規可以測量，在病歷記錄沒有相 關記載，當時是否偏高，也無從得知，惟急性腦中風時血糖 太高，會影響病人之預後，出血性腦梗塞機會也會增加，且 容易引發電解質不平衡，而升高的血糖可以用胰島素注射來 急速降低血糖至正常值範圍，甲○為中心診所神經科專科醫 師，對於前揭事項應知之甚明，其在張美芝中心診所住院期 間，並未積極檢測血糖是否有偏高現象而加以控制，僅以一 次血糖數據即稱其為短暫增高等詞置辯，顯然未善盡善良管 理人之注意義務，且處方每天500cc 之5%葡萄糖水，顯然也 不符一般醫療常規而顯有過失。雖然腦中風病人靜脈輸液不 宜注射5%葡萄糖水，以避免血糖增加及加重腦水腫，但就腦 血管栓塞持續進行，和注射5%葡萄糖水是否有關，在學理上 尚無法證明，此有前揭醫事審議委員會所為鑑定報告內容在 卷可參，且本件經函送國立臺灣大學醫學院病理研究所，就 甲○醫囑每日500CC5% 葡萄糖水之行為，與王美芝死亡結果 間有無因果關係為鑑定，其亦認為：多數研究顯示急性缺血 性中風的病人，入院時若有反應性或應激性高血糖（Stress hyperglycemia） 出現，其預後一般會比無血糖上升者要差 。根據此結果，一般都會建議儘量避免引起更血糖的措施。 但對於急性中風時，降低及維持血糖合併胰島素的治療方式 ，是否真有好處，尚未有確切的答案，而且最近還有認為高 血糖對急性腔隙性梗塞（lacunar infarct） 有益的相反論 調。所以對於本案例注射葡萄糖是否真正地有害或有益，目 前尚無地定論，有待更多更前瞻性的研究資料出現，才能評 估等語，有國立臺灣大學醫學院病理研究所96年8 月22日校 附醫病字第09615300013 號函附卷可稽（本院卷第336 頁） ，所以王美芝雖為急性缺血性腦中風，不宜注射低張性5%葡 萄糖水，目的在避免血糖增加及加重腦水腫，但無法因此推 論腦血管栓塞持續進行，係受甲○未控制血糖高低有關。㈣、依中心診所之血液氣體及酸鹼度檢查報告單顯示，張美芝示 在6 月30日2 時25分曾有動脈血氣體分析、血氧為62.8mmHg ，血中二氧化碳為28.5mmHg，氧氣飽和度為94.5% （本卷第 126 頁），又依護理記錄在3 時為給予3 公升/ 每分鐘氧氣 （本院北調字卷第17頁），此時是否應考慮給予插管，依甲
○辯稱：依文獻記載使用呼吸器之插管要件，必須動脈血氧 濃度小於60mmHg、動脈二氧化碳濃度大於50mmHg云云，所以 並未給予插管治療，惟此部分依醫事審議委員會二次鑑定結 果均認為：應考慮給予插管，但甲○並未給予插管治療等情 （見本院卷第323 、331 頁），依當時使用氧氣每分鐘3 公 升，相當於空氣中的氧分壓約40~60%，所以在這種條件下病 患的動脈（或靜脈）氧分壓只有63mmHg，表示肺部氧氣梯度 到了300 mmHg左右，已經是換氣不良了，張美芝確實已達插 管條件，況且其係腦梗塞病人，造成腦梗塞的原因多數是由 於腦血管阻塞或狹窄致使局部腦組織受到相當程度的缺血和 缺氧，所以甲○也應特別注意血氧濃度之變化，而不是以張 美芝並無呼吸衰竭之情形為阻卻事由，故當時甲○並未給予 插管治療，本院認為處置顯有失當。
㈤、原告雖指己○○有為葡萄糖之輸液治療，但此舉並非己○○ 所為，而係甲○之醫療處置，有醫囑單在卷可按，並據被告 陳明在卷，且為原告到庭所不爭執，故原告此部分之指摘， 顯有違誤。又張美芝於急診室時係由胡信傳醫師為其看診， 並非己○○，有中心診所93年6 月值班表及急診紀錄在卷可 稽（本院卷第132-133 頁），經胡信傳醫師評估並會診主治 醫師甲○後，始將張美芝收住院觀察治療，業如前述，己○ ○僅係當日加護病房值班住院醫師，其在一般病房之工作內 容，僅於張美芝自急診室轉入一般病房時，由己○○為其處 理住院事宜，再檢視急診室醫師所開立之醫囑，詢問家屬有 關張美芝之過往病史並製作病歷紀錄（ADMISSION NOTE，本 院北調字卷第14頁），並負責值班當日突發狀況之處理，此 後仍由主治醫師甲○負責繼續診療，迄至6 月30日係由當日 負責該病房緊急病況處理的游富鈞醫師為張美芝確認並處理 轉診至三軍總醫院相關事宜（本院卷第138 頁），故己○○ 所處理之事項僅是張美芝自急診室轉入一般病房此銜接期間 ，當時己○○並未開立含葡萄糖輸液治療之醫囑，張美芝於 己○○之值班期間亦未有突發狀況，而原告將己○○列為本 件被告，恐係於入院病歷紀錄及醫囑單上6 月28日之臨時治 療欄位上出現己○○姓名章緣故（本院卷第139 頁），惟關 於入院病歷紀錄部分已如前述，而醫囑單係因急診室已開立 Nootropil 藥品（見醫囑單6 月28日之「例行治療」），已 無必要再追加，故己○○將之刪除並簽章負責，此外，原告 並未舉證說明其對張美芝所進行之醫療行為，自不應將張美 芝於急診室期間及住院時起由甲○接手診療後之醫療責任， 要求己○○連帶負責。
㈥、次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任
，民事訴訟法第277 條前段定有明文；因此債權人主張因債 務人不完全給付而受有損害者，應舉證證明債務人之義務違 反與損害之間，有相當因果關係。惟民事訴訟法第277 條但 書亦規定，依其情形顯失公平者，不在此限。惟在醫療事故 因果關係之認定，因甲○具有豐富之醫學專業知識，而原告 則完全欠缺該等知識，故兩造於訴訟上之攻擊防禦地位明顯 不平等，且中心診所中所使用之設備及人員配置，均為其等 所能掌握，而為原告所不能控制，因此本院認為應適用民事 訴訟法第277 條但書規定，減輕原告之舉證責任，此外被告 本於其專業知識，應得以輕易舉出相反事證以動搖本院之心 證，因此原告舉證責任之減輕，對被告而言，應無不公平可 言。查王美芝於93年6 月28日17時10分因到院前40分鐘有左 側肢體無力、說話困難之情形，遂到中心診所求診，當時依 神經理學檢查評估後，也認為是腦中風病患，惟甲○不僅未 於適當時機安排腦部電腦斷層或進行其他檢查以確定診斷， 錯失治療可能機會，復又為注射低張性5%葡萄糖水及未給予 即時插管治療之處置上的疏失，其醫療行為明顯有疏失。依 前揭鑑定報告內容認為，就張美芝整個病程進展及檢查結果 ，屬於進行性基底動脈栓塞（Basilar artery occusion ） 所引起的腦幹缺血性中風，此類型的中風死亡率甚高，大約 為八成至九成，即25位病人中有22人死亡，故其死亡雖與甲 ○之醫療行為未必有因果關係，但其整個醫療過程，似有疏 失之嫌等語（見本院卷第323 、332 頁），雖然基底動脈栓 塞所引起的腦幹缺血性中風死亡率甚高，但非謂該症病患縱 經適當治療，蓋無存活之希望，且腦血管阻塞或狹窄致使局 部腦組織受到相當程度的缺血和缺氧，神經細胞缺氧到某一 個程度，細胞才進入一個不可逆的凋亡現象和永久的神經缺 陷，換言之，缺血性腦中風即腦梗塞在某一個時間點之前， 腦的損傷是可逆的、可修補的，因此適當的處置極為重要， 張美芝於29日上午11時在中心診所進行腦部斷層顯示為小洞 梗塞即右橋腦腔隙性梗塞，到30日下午在三軍總醫院急診室 為MRI 檢查時即有急性大範圍之橋腦梗塞（本院北調字卷第 20頁，見三軍總醫院入院病歷中Present Illness 第8 行與 第9 行）在這種情形下，足見張美芝病程變化逐漸進行中， 雖無證據證明甲○如依前述醫療常規進行治療，是否可使張 美芝免於死亡，惟當初原告將張美芝送醫之目的無非希望得 到合理且妥適治療，且不應前述醫療行為而發生不可挽回之 後遺症，而甲○之醫療行為明顯未達成該目的，其延誤確診 的時間及未為適當之治療，這與日後張美芝腦栓塞情況日欲 嚴重而影響意識，因為長期臥姿並非正常生理姿勢，所以痰
及氣管分泌物等排出不易，比較容易嗆到及滋生細菌，易生 肺炎或菌血症的情形，並非毫無關連，如當初於黃金時間給 予適當之治療，確實有可能提高治癒率的機會，此也為前揭 醫學文獻所明揭其旨，故張美芝雖屬於進行性基底動脈栓塞 之高危險群病人，但並非因此而得中斷其過失醫療行為對張 美芝傷害之因果關係，甲○已侵害張美芝之身體權及健康權 ，因此應認為原告之損害，與甲○之義務違反間，有相當因 果關係，此外甲○並未舉證證明原告損害之發生，係因其他 不可歸責於已之事由所致，是甲○辯稱無因果關係云云，並 不足採。
㈦、末按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因不完全 給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償；債務人 因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192 條 至第195 條及第197 條之規定，負損害賠償責任；不法侵害 他人之身體、健康者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求 賠償相當之金額民法第195 條；前二項規定，於不法侵害他 人基於父、母、子、女或配偶關係之身分法益而情節重大者 ，準用之。民法第227 條、第227 條之1 、第195 條第1 項 前段分別定有明文。張美芝係因進行性基底動脈栓塞到院治 療，且本就有後腦循環不良合併有多處狹窄（見前揭三軍總 醫院入院病歷Present Illness 第2 行與第3 行所載brain MRA showed poor posterior circulation with multiple stenoses），在這種情形下，張美芝之預後狀況確實不樂觀 ，且無證據顯示甲○如依前述醫療常規進行治療，可使張美 芝免於死亡，已如前所述，原告將支出購買醫療器材及醫療 費580,888 元，殯葬費支出239,250 元及自美返國所支出機 票費用85,312元及52,738元全部就此咎責甲○，實屬不可承 受之重，難謂有據，不予准許。惟甲○違反前述醫療契約之 義務，致張美芝錯失治療之可能機會，已侵害其身體權及健 康權，原告分別為張美芝之夫與子女，心理難免因延誤醫治 、增加治療上之困難度、存活率降低而恐慌，致其等精神上 受有痛苦，且情節重大，原告自得依民法第227 條、第227 條之1 及第195 條第1 、3 項之規定，請求甲○賠償精神慰 藉金，而中心診所為甲○之僱用人，依民法第188 條第1 項 前段規定，自應與甲○負連帶賠償責任。又本院認為本件慰 撫金之主要目的，在於撫慰原告心理痛苦，如需計較填補其 等損害，則使醫療案件之請求治絲欲棼，故審酌張美芝為進 行性基底動脈栓塞所引起的腦幹缺血性中風之病情，甲○有 前述未及時進行腦部電腦斷層檢查，未評估給予血栓溶解劑
，不宜給予5%葡萄糖之生理食鹽水及未及時給予插管之過失 行為，對於張美芝所造成醫療影響，以及原告因此需將張美 芝在病況每日愈下時轉診至三軍總醫院所感受精神痛苦等一 切情狀，認為原告所受精神上之損害，應各以10萬元為適當 。原告逾此部分之請求，誠屬過高，為無理由。六、綜上所述，原告依民法第184 條第1 項前段、第188 條第1 項、第195 條第1 、3 項規定，請求被告財團法人中心診所 醫院、甲○連帶給付各10萬元及均自起訴狀繕本送達之翌日 即95年4 月18日起至清償日止，按年息5%計算法定遲延利息 為有理由；逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。兩造就 原告勝訴部分，均陳明願供擔保請准為假執行或免為假執行 之宣告，經核均無不合，爰酌定相當擔保金額分別准許之， 至原告敗訴部分，其假執行之聲請即失所附麗，應予駁回。七、因本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據， 經本院審酌後認與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此 敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中 華 民 國 97 年 11 月 21 日 民事第四庭 法 官 鄧德倩
以上正本係照原本作成