臺北高等行政法院判決
97年度訴字第1665號
原 告 張煥禎即壢新醫院
被 告 中央健康保險局北區分局
代 表 人 甲○○經理）住同
訴訟代理人 乙○○兼送達代收
丙○○
上列當事人間因全民健康保險事件事件，原告提起行政訴訟。本
院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告為全民健康保險（下稱健保）特約醫事服 務機構，因申報民國95年11月份住院病患楊水妹住院期間因 重大傷病卡189 （腎盂癌）、585 （慢性腎衰竭需定期透析 治療）部分負擔核減、邱詹味妹施行胸部電腦斷層攝影（加 ／不加顯影劑）、余雯俊住院使用侵襲性呼吸輔助器用費（ 天）治療、龍賢溢住院使用抗生素治療、袁明正住院使用抗 生素治療、古大修施行腦部磁振造影（加造影劑）、鄭萬福 住院使用抗生素治療、戴鼎福住院使用抗生素治療、陳振福 施行頸椎磁振造影（不加造影劑）、許廷嘉住院施行特異過 敏原免疫檢驗（MAST）、林宥廷施行小兒腹部超音波及腦部 電腦斷層攝影（不加顯影劑）檢查、羅生申住院施行小兒腹 部超音波及使用抗生素治療、許林奎施行經皮冠狀動脈擴張 術（2 條血管，未裝血管支架，未作心導管）、黃李玉施行 心導管檢查（一側，二側含冠狀動脈攝影，有複雜診斷）等 費用送核，經被告專業審查予以核減，以96年2 月27日健保 桃醫院字第0965000391號函（下稱原核定）函復核定結果。 原告不服，申請申復，案經被告以96年9 月12日健保桃醫院 字第0965002066號函（下稱被告96年9 月12日函）回復不予 給付，原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會（以下 簡稱健保爭審會）提起爭議審議，經該會以97年4 月24日健 爭審字第0962005298號審定書（下稱審定書）審定予以駁回 ，原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：（原告未於準備程序及言詞辯論期日到場，其聲 明及陳述依其起訴狀之記載）
㈠原告聲明求為判決：
⒈被告應給付原告新臺幣（下同）628,122 元（原告雖聲明
載為被告應將審定書及原核定關於核刪原告95年11月申報 住院送核費用之部分均撤銷；被告應作成同意給付原告申 報之行政處分，然其真意乃請求被告核付遭刪減之上揭醫 療費用，應係給付訴訟性質）。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明求為判決：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、流水號000115楊水妹住院期間因重大傷病卡189 （腎盂癌） 、585 （慢性腎衰竭需定期透析治療）之費用為118,369 元 部分：
㈠病人於95年10月19日因高血壓性腎臟疾病併腎衰竭、併有腎 病表徵之第二型（非胰島素依賴型，成人型）或未明示型糖 尿病、肝性昏迷、肝硬化、胸（肋）膜炎、腎臟惡性腫瘤病 史入院治療至95年11月7 日。
㈡楊水妹是一位年齡76歲的女性病人，本身有以下疾病：肝硬 化無代償能力併大面積的腹水及肝性腦病、尿毒症併規則性 血液透析、腎臟的移形細胞癌術後的腎切除併切口的腹部疝 氣、糖尿病併3 種病變、支氣管性氣喘、高血脂症、大面積 右肋膜積水、本次住院為尿毒症併規則性血液透析與腎臟的 移形細胞癌術後的腎切除併切口的腹部疝氣造成腸阻塞及休 克，而非單純的疝氣；故此次住院疾病診斷與重大傷病診斷 應有直接相關。
㈢病患此次住院之主診斷疾病分類為（403.91）高血壓性腎臟 疾病併腎衰竭，已內含慢性腎衰竭（585 ）加高血壓（401. 9 ），應屬正確的診斷，故此病患因腎臟的移形胞癌術後的 腎切除併切口的腹部疝氣造成腹壁疝氣（Ventral hernia） ，進而造成腸的阻塞（intestinal obstruction），住院期 間與慢性腎衰竭（585 ）重大傷病（起迄日期94年4 月26日 至98年4 月26日）是有直接相關，此案件亦無不符合重大傷 病疾病診斷，茲有臺灣病歷管理協會出版ICD-9-CM分類規則 彙編修訂版內容供參考。
二、流水號000174邱詹味妹施行胸部電腦斷層攝影（加／不加顯 影劑）：
㈠因本案依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下 稱健保醫療服務審查辦法）第3 章第16條：保險醫事服務機 構申報之醫療服務案件，保險人得採樣方式進行專業審查。 抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條附表
2 ，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。故本案參 與回推後之醫療費用總額為60,574 元。
㈡關於病患邱詹味妹於95年11月6 日至95年11月10日期間住院 ，係因診斷有下葉之支氣管或肺惡性腫瘤、胃潰瘍、食道回 流、動脈粥樣硬化、頭痛等病症入院，其施行胸部電腦斷層 攝影（加／不加顯影劑）檢查理由說明如下：病人年齡為81 歲之女性，因胸悶不適已逾2 週，檢附胸部X 光片確有多發 性結節變化，安排放射線醫師並非胸腔專科醫師能夠有完整 胸部X 光判讀訓練，其放射線報告對於較困難的胸腔案例較 難判別認定。故執行胸部電腦斷層攝影（加／不加顯影劑） 有鑑別診斷或安排TBLB等檢查之必要，茲有95年11月6 日胸 部X 光片供參考。
三、流水號000256余雯俊於95年11月2 日至95年11月16日間住院 治療，95年11月2 日因有以下診斷敗血症、休克、泌尿道感 染、腦血管疾病後遺症、高血壓入院，其使用侵襲性呼吸輔 助器使用費（天），費用計9,000 元之理由如下：病患同時 急性呼吸道衰竭，血氧過低又有肺炎併休克、必須時常監測 壓力／容量及控制病人之呼吸並使用氧氣治療，應屬合理， 茲有檢附病患呼吸治療單供參考。
四、流水號000286龍賢溢於95年11月6 日至16日間因下肢其他蜂 窩組織炎及膿瘍、酒精性脂肪肝、脾腫大入院，使用抗生素 治療及空針材料費用計12,323元，說明如下：Augmentin （ 針劑）600mg ／vial inj：病情在使用Vancocin藥物後仍不 理想，考慮膿瘍形成，為針對厭氧菌，故改用Augmentin 藥 物，且事後證明有療效。且依據美國家庭醫學會的治療指引 ，建議可使用Augmentin 當第一線治療藥物，本病患為使用 Vancomycin藥物治療後，改為較便宜的Augmentin 藥物，亦 屬合理使用，茲有檢附美國家庭醫學會的治療指引文獻供參 考。
五、關於流水號000324袁明正95年10月29日因有以下診斷肺膿瘍 、肺炎、胸（肋）膜炎疾病入院至95年11月20日，其使用抗 生素治療及空針材料費用計12,323元，使用說明理由如下： Cravit（靜脈輸液）IV 500mg／vial：Invanz藥物已於95年 11月3 日停用後, 才於95年11月6 日使用cravit藥物，並無 同時間併用此藥物。且膿胸在使用U-save和gentamicin、 unasyn、invanz藥物後仍無法改善，需要接受手術，表示內 科治療無效，依據健保使用規範，應使用後線抗生素，故改 用cravit，對膿瘍穿透性亦較cephalosporin 佳。且病患使 用Cravit藥物之前已依序使用過ertapenem 和Unasyn，但效 果不佳，肺部膿瘍仍持續惡化，於95年11月6 日接收外科手
術，故更換抗生素藥物使用以配合治療。且依照臺灣與美國 的治療指引，Cravit藥物皆為治療上的選擇用藥，應屬合理 使用，茲有美國的治療指引及臺灣地區肺炎抗微生物製劑治 療準則供參考。
六、關於流水號000393古大修於95年11月14日至95年11月24日期 間住院，因有以下診斷伴有腦梗塞之腦動脈阻塞、充血性心 臟衰竭、高血壓、高脂質血症入院，施行腦部磁振造影（加 造影劑），費用計11,500元，說明理由如下：病人為年輕型 中風及病人年輕型腦梗塞之腦動脈阻塞之中風，頭部電腦斷 層檢查顯示梗塞，故以腦部磁振造影檢查，方能排除血管炎 （vasculitis）．．．等病因。且病人於中風發作時為42歲 ，非常見腦中風之好發年齡，確定病因對於日後預防再發非 常重要，根據腦中風學會之建議，於頭部電腦斷層檢查無法 確定病因時可安排腦部磁振造影檢查以確定診斷，應屬合理 。茲有檢附急性缺血性腦中風一般處理原則指引及急性缺血 性腦中風的評估與檢查供參考。
七、流水號000417鄭萬福病患鄭萬福於95年11月15日至95年11月 25日期間因有以下診斷酒精性肝硬化、食道靜脈曲張併出血 、急性胃潰瘍、急性或未明示之B 型病毒性肝炎、急性胰臟 炎住院使用抗生素治療，費用計14,498元說明如下： ㈠病人有肝硬化，因嚴重敗血症，瀕臨呼吸衰竭住進加護病房 治療。肝硬化的病人之敗血症最常見的原因是因腹水引起之 細菌性腹膜炎，幾乎所有教科書與文獻都建議肝硬化合併細 菌性腹膜炎之抗生素第一選擇是第三代cephalospirin → Recophin（Critical Care Medicine 3rd edition，p511） ，與是否為社區感染並沒有關係。
㈡此病人屬於嚴重敗血症之證據有以下幾點：⒈95年11月14日 體溫高燒達40度。⒉白血球數量增加11930 ／ul，且並有屬 不成熟的白血球12% ，有明顯增加，正常不應有屬不成熟的 白血球，若是屬不成熟的白血球愈高，表示病人感染得越嚴 重。⒊血液培養4 瓶長2 瓶GNB ，此也是使用Reco-phin 之 適應症。⒋住院時有嚴重酸中毒，HCO3只有6.8 （正常是23 至24），也是嚴重敗血症之表徵。基於以上理由，給予 Recophin（第三代cephalospirin ）治療應屬合理。八、流水號000428戴鼎福於95年10月30日至95年11月26日期間因 以下診斷伴有診斷欠明之急性腦血管疾病、肺炎、胸（肋） 膜炎、泌尿道感染、攝護腺（前列腺）（良性）增生而入院 ，施行使用抗生素治療，費用計18,372元說明如下： ㈠Rocephin 500mg／vial inj：第2 次感染為院內肺炎，病歷 與護理紀錄皆有敘述喘及呼吸囉音，依據臺灣與美國的治療
指引，可使用Tapimycin 或Rocephin藥物為治療用藥。且病 情改善後，已由Tapimycin 換成窄效的Rocephin藥物，屬合 理使用。且病患後續尿液培養為P. aeruginosa ，Rocephin 藥物對其效果欠佳但考量病情改善，故未再更換更強效之抗 生素，亦為節省費用之故，茲有臺灣地區肺炎抗微生物製劑 治療準則與美國的治療指引供參考。
㈡Augmentin （針劑）600mg ／vial：病患為94歲老年人，過 去有大腸及攝護腺癌症，且入院時有意識障礙，急性中風， 屬於嚴重肺炎（肺炎指標PSI 為170 分層最危險的等級5） ，故依據臺灣與美國的治療指引使用10天（<14 天）應屬合 理，茲有臺灣地區肺炎抗微生物製劑治療準則與美國的治療 指引供參考。
九、流水號00587 病患陳振福於95年11月12日至95年11月15日期 間因有以下診斷頸椎椎間盤移位、第二型（非胰島素依賴型 ，成人型）住院使用施行頸椎磁振造影（不加造影劑）檢查 治療費用計78,199元說明如下：
㈠因本案依健保醫療服務審查辦法第3 章第16條: 保險醫事服 務機構申報之醫療服務案件，保險人得採樣方式進行專業審 查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條 附表2 ，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。故本 案參與回推後之醫療費用總額為78,199 元。 ㈡病人頸椎外傷併頸神經根壓迫症狀，住院中雙手麻木無力症 狀持續，安排頸椎核磁共振評估頸椎壓迫情形，診斷為頸椎 椎間盤突出及狹窄，病人及家屬猶豫開刀而未給予手術治療 ，這類病人必須確定診斷才能告知病人及討論後續治療方式 ；且此案例為頸椎外傷併神經壓迫症狀住院治療，家屬猶豫 是否開刀，病人最後轉至長庚醫院，由原告所提供的頸椎磁 振造影（不加造影劑）檢查並接受頸椎手術。
十、流水號000802許廷嘉住院施行特異過敏原免疫檢驗（MAST） 部分：
㈠因本案依健保醫療服務審查辦法第3 章第16條: 保險醫事服 務機構申報之醫療服務案件，保險人得採樣方式進行專業審 查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條 附表2 ，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。故本 案參與回推後之醫療費用總額為19,490 元。 ㈡關於許廷嘉於95年11月13日至95年11月16日住院期間因有以 下診斷支氣管性肺炎、氣喘併急性發作住院使用施行特異過 敏原免疫檢驗（MAST）檢查治療理由說明如下：病人因呼吸 困難，氣喘急性發作而住院，病人過去曾因氣喘發作在長庚 醫院及天晟醫院住院共達7 次左右，為讓病人可以得到較好
的氣喘控制，故檢查特異過敏原免疫檢驗（MAST），以了解 有無過敏原，預防並避免氣喘再度發作，應屬合理。、流水號000805林宥廷於95年11月12日至95年11月16日間住院 治療，95年11月12日因有頭痛、其他非傳染性胃腸炎及大腸 炎、病毒性腦膜炎，其施行小兒腹部超音波及腦部電腦斷層 攝影不加顯影劑檢查，費用計6,378 元部分： ㈠小兒腹部超音波：病童雖然有接受腹部之X 光檢查，但是病 人仍有嚴重嘔吐及食慾不振等情形，仍無法排除是腸道阻塞 的疾病，例如：腸套疊等疾病，故安排腹部超音波檢查，應 屬合理。
㈡腦部電腦斷層攝影檢查：病童於住院前有嚴重的頭痛及嘔吐 情形，且活動力不佳，呈現顱內壓上升之症狀，必需排除病 人有以下疾病；例如：顱內血，腦瘤及腦膜炎，腦膿瘍等疾 病之可能，故安排腦部電腦斷層攝影檢查，應屬合理。、流水號000835羅生申住院施行小兒腹部超音波及使用抗生素 治療，費用計34,070元部分：
㈠依健保醫療服務審查辦法第3 章第16條: 保險醫事服務機構 申報之醫療服務案件，保險人得採樣方式進行專業審查。抽 樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條附表2 ，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。故本案參與 回推後之醫療費用總額為34,070元。
㈡關於羅生申於95年11月15日至95年11月19日住院期間因有以 下診斷支氣管性肺炎、急性鼻竇炎、噁心伴有嘔吐，住院使 用施行小兒腹部超音波檢查及使用抗生素治療與空針材料說 明如下：
⒈小兒腹部超音波：病童有高燒、嘔吐、腹脹、且CRP （C 反 應蛋白試驗- 免疫比濁法）高（12.6mg/l），故施行腹部超 音波檢查以排除是否有腹部膿瘍；且對於懷疑有腹部嚴重感 染之病患之診斷有以下3 種方法：⑴腹部超音波：屬於非侵 襲性檢查也是最簡單之方法；⑵電腦斷層：花費高、有輻射 線；⑶外科內視鏡（腹腔鏡）或剖腹探查，原告選擇較為方 便且醫療成本花費較低、較不具傷害性之檢查方法，故應屬 合理。
⒉Augmentin ( 針劑) 600mg ／vial inj：藥物Augmentin 為 第二線之抗生素藥物，主因病患在外院就醫已有服用Amoxil 藥物（於病歷摘要及「迴診」中有註明），因其藥物效果不 佳，故選擇使用第二線之抗生素藥物。
、流水號論000007許林奎於95年10月26日至95年11月1 日間住 院治療，95年10月26日因有自體的冠狀動脈粥樣硬化、充血 性心臟衰竭、阻塞性慢性支氣管炎，併急性發作、高脂質血
症，施行經皮冠狀動脈擴張術（2 條血管，未裝血管支架， 未作心導管）費用計159,331 元部分：病人經心臟內科專科 醫師會診：病患為90歲女性，平日輕微活動即有胸悶不適， 住院之後胸悶痛加劇，休息狀態亦有胸悶，給予舌下硝化甘 油會緩解症狀，診斷不穩定心絞痛，且屬於高危險性，所以 安排冠狀動脈攝影，右冠狀動脈近端及左前降支近端皆有90 % ，屬於嚴重狹窄，因此施行氣球擴張術及支架置放。依病 歷有呈現以下病徵：⑴主訴：胸悶漸劇已有1 週。⑵現病史 ：病人有高血壓，心衰竭．．．等病史，且為高齡婦人。⑶ 有心雜音呈現。⑷心電圖：呈現NSSTTC。⑸胸部X 光報告： 有心臟肥大（Cardiomegaly），故安排心導管，茲有心導管 檢查流程圖供參考。
、流水號論000009黃李玉於95年11月8 日因以下診斷冠狀動脈 粥樣硬化、充血性心臟衰竭、陳舊性心肌梗塞、高脂質血症 住院施行心導管檢查（一側，二側含冠狀動脈攝影，有複雜 診斷），住院至95年11月21日，費用計10,159元部分： ㈠95年11月8 日住院是因狹心症CCS class III 且運動心電圖 為陽性，而住院做心導管，有明顯心臟缺氧的證據及臨床症 狀，執行心導管為合理處置，病人於門診已使用藥物Concor 治療。且於95年11月20日住院是因為病人高血壓惡化而產生 胸悶及喘而到急診求診，經急診醫師評估後收住院治療。 ㈡95年11月8 日住院為冠狀動脈疾病的論病歷計酬案件，病人 住院的目的是做心導管的檢查，病人為94年7 月因急性心肌 梗塞做過原發性經皮冠狀動脈擴張術，95年11月7 日的運動 心電圖為陽性，所以符合心導管的適應症。
㈢病人95年11月19日因喘及高血壓高（血壓：198 ／123mmHg ）及合併胸悶至急診就醫予以入院治療，應屬不同的療程（ 慢性心臟衰竭加高血壓的病情惡化（hypertensive Crisis ）與之前的冠狀動脈疾病的論病歷計酬案件不同，不屬於相 同疾病，亦不是第1 次的延續治療。茲有95年11月7 日運動 心電圖及95年11月19日急診病歷供參考。乙、被告主張之理由：
一、按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服 務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」、「保險人為審查 保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質 ，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審 查委員會；其審查辦法由主管機關訂之。」、「保險醫事服 務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者， 應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。 ．．．其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」、
「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣 方進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方 式詳如附表2 ，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推 。」、「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加 註執行年、月、日。」、分別為全民健康保險法（下稱健保 法）第51條第1 項、第52條、健保醫療服務審查辦法第15條 、第16條第1 、2 項及醫師法第12條前段所明定。二、計算本案訴訟標的：
㈠原告提本案訴訟標的為628,122 元，惟查被告所提該所有案 件14案訴訟標的之合計為618,055 元，誤多計10,067元。另 其中流水號417 號為樣本案件，參與回推點數為14,498×4/ 12=4,833，計算回推後核扣點數應為67,805點（【32,804,9 61-559,797-5,391,316】×【4,833/489,058 】×21.91%＋ 9,665=67,805），故被告所提417 號中訴訟標的67,967元為 誤，多計162 元，本行政訴訟案訴訟標的正確應為617,893 點。
㈡原告所提訴訟標的均以「元」進行行政訴訟，惟醫療費用之 申請與給付係依健保法第50條規定：「保險醫事服務機構應 依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供 醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療 給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用 ；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。 」又健保醫療服務審查辦法第10條、第10條之1 規定：「實 施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之 核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近一季結算 每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值 分別計算。惟若受理當月之預估點值未產出前，以最近3 個 月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。」、「實施總額預 算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支 付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及 前未核定季別之醫療服務點數計算為原則。」計算每點支付 金額後核付。故原告訴訟標的應改以「醫療服務點數」進行 行政訴訟，惟若逕仍需以「元」提起行政訴訟，應以中央健 康保險局（下稱健保局）96年5 月2 日健保醫字第09600522 84-B號函，被告95年第4 季醫院總額結算後平均點值0.0000 0000乘以行政訴訟總點數計算本次行政訴訟核付之金額，計 算如下：617,893 （點數）×0.00000000（當季結算後平均 點值）=591,127元。
三、查被告對原告申請之醫療費用於初審與申復時，如有核減意 見，均於特約醫事服務機構住院醫療服務點數清單及醫令清
單上列出被告專業審查不予支付理由，茲再整理如下，並針 對被告起訴狀起訴之理由，原告經專業審查醫師再次詳閱後 逐案答辯如下：
㈠楊水妹主次診斷不符重大傷病卡部分：
⒈初核及申複審定理由：
⑴主次診斷不符重大傷病卡（189 腎盂癌、585 慢性腎衰竭 需定期透析治療）依病歷記載，此次住院為腸阻塞（ven- tral hernia），跟重大疾病似無直接關係整件核刪。 ⑵申復不補付理由：病患住院為Ventral hernia with in- testinal obstruction .
⒉爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用 之正當理由，原核定予以維持。駁回。
⒊本案被告答辯：住院主因為Hypovolemia shock due to in- testinal obstruction與重大傷病卡疾病（慢性腎衰竭需定 期透析治療）無直接關係。
㈡邱詹味妹33072B CT scan,chest with ／without contrast 部分：
⒈初核及申複審定理由：
⑴509A（施行該項檢查／檢驗過於頻繁不合常理／無特殊理 由，該項檢查不應列為常規檢查／無例行性檢查之必要） CXR 並無明顯適應症。
⑵申復不補付理由：胸部X光並無發現為何要做CT。 ⒉爭議審定理由：同前㈠⒉爭議審定理由。
⒊本案被告答辯：CXR （PA & Lat）並無明顯作chest CT之適 應症。
㈢余雯俊57001BPressure／Volume control respiratory（ day ）部分：
⒈初核及申複審定理由：
⑴非必要使用呼吸器。
⑵申復不補付理由：依檢查之ABG 未顯示有Resp failure之 情形，無需使用呼吸器。
⒉爭議審定理由：同前㈠⒉爭議審定理由。
⒊本案被告答辯：
⑴依ABGs數據並無呼吸衰竭使用呼吸器之必要性。 ⑵病歷內95年11月3 日之progress note 並未記載使用呼吸 器之理由。
㈣龍賢溢部分：
⒈初核及申複審定理由：
⑴3CC空針：隨針劑核扣。
⑵Ｚ000000000Augmentin （針劑）600mg ／vial inj：①非
適應性。②申復不補付理由：應考慮使用Aq PCN。 ⒉爭議審定理由：同前㈠⒉爭議審定理由。
⒊本案被告答辯：未依抗生素使用規範，及臨床考慮菌種選擇 適應抗生素。
㈤袁明正部分：
⒈初核及申複審定理由：
⑴Ｚ000000000 Cravit （靜脈輸液）IV 500mg／vial：①非 適應性。②申復不補付理由：已用invanz再用cravit無特 殊理由。
⑵3CC空針：隨針劑核扣。
⒉爭議審定理由：同前㈠⒉爭議審定理由。
⒊本案被告答辯：未依抗生素使用規範之膿胸臨床經驗療法使 用適當抗生素。
㈥古大修33085BBrain MRI（with contrast）部分： ⒈初核及申複審定理由：
⑴202A（依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項( 門、 急、住診療／手術／麻醉／處置／治療／檢驗／檢查／藥 品／特材）。
⑵申復不補付理由：病人有高血壓、高血脂、CHF ，腦部 MRI 為非必要檢查，病人非年輕型中風。
⒉爭議審定理由：同前㈠⒉爭議審定理由。
⒊本案被告答辯：病人Brain CT已出現maltiple infarction ，已有足夠證據來診斷，MRI為非必要之檢查。 ㈦鄭萬福部分：
⒈初核及申複審定理由：
⑴5CC空針：隨針劑核扣。
⑵Ｚ000000000 Rocephin500mg／vial inj：①309A（適應症 ／種類／用量（劑量／天數等）不符該類別藥品／特材給 付通則規定）臨床無高燒，生命跡象穩定，WBC ：11990 ／uc，neutrophil 73% ，不應逕行使用3 線cephalospo- rin 。②申復不補付理由：309A（適應症／種類／用量（ 劑量／天數等）不符該類別藥品／特材給付通則規定）社 區型感染，可用第二代CPS 。
⒉爭議審定理由：同前㈠⒉爭議審定理由。
⒊本案被告答辯：未依臨床抗生素經驗治療及後線抗生素使用 規範使用適應抗生素。
㈧戴鼎福部分：
⒈初核及申複審定理由：
⑴5CC空針：隨針劑核扣。
⑵Ｚ000000000 Rocephin500mg／vial inj：①202A（依據病
歷記載及病況，不足以支持實施本項（門、急、住診療／ 手術／麻醉／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特材）31 0A（適應症／種類／用量（劑量／天數等）不符該品項藥 品／特材給付規定）年紀太大。②申復不補付理由：申復 理由及病歷未見詳敘Tapimycin →Rocephin之情況，cul- ture：pseudomoras 使用Rocephin也不恰當。 ⑶Ｚ000000000 Augmentin（針劑）600mg ／vial inj：①每 天用6 支超過生理需求易over dose。②用藥過量。 ⒉爭議審定理由：同前㈠⒉爭議審定理由。
⒊本案被告答辯：
⑴空針：隨針劑核扣。
⑵Ｚ000000000Rocephin500mg ／vial inj：出院病摘之（16 ）敘述11月17日因UTI 改用Rocephin但U/C 長P.aerugi- nosa Rocephin是無效的。
⑶Ｚ000000000 Augmentin（針劑）600mg ／vial inj：初審 及複審所核可之劑量已足夠。
㈨陳振福33084B C-SpineMRI（without contrast）部分： ⒈初核及申複審定理由：
⑴510A（依據之前的檢查／檢驗，已足以進行診斷／已達追 蹤病況之目的，不需要再施行本項檢查／檢驗）。 ⑵申復不補付理由：510A（依據之前的檢查／檢驗，已足以 進行診斷／已達追蹤病況之目的，不需要再施行本項檢查 ／檢驗）。
⒉爭議審定理由：同前㈠⒉爭議審定理由。
⒊本案被告答辯：病人主訴手麻，住院Impression為DM Neu- ropathy 。在NE方面除手麻外，無其他神經學症狀，故無需 先安排MRI 。可待治療一陣子，依其臨床情況再決定是否安 排MRI 。
㈩許廷嘉30022C Specific allergen test（MAST）部分： ⒈初核及申複審定理由：
⑴509A（施行該項檢查／檢驗過於頻繁不合常理／無特殊理 由，該項檢查不應列為常規檢查／無例行性檢查之必要） 。
⑵申復不補付理由：該檢驗無關此住院。
⒉爭議審定理由：同前㈠⒉爭議審定理由。
⒊本案被告答辯：
⑴醫囑中表示change IV line時才抽MAST、IgE 、Mycopla- sma 、IgM 等項目，可見此一檢查非急迫性。而病人若無 change IV 可不做此檢查。由護理紀錄顯示，此病人並無 重set IV的紀錄，加上病人住院天數短，亦不需常規重
set IV，所以有沒有檢查MAST，並不會影響此次住院的治 療方向。
⑵病人因氣喘住過多次醫院，更需要了解病人過去用藥情形 ，醫囑及用藥的服從性等。於病歷隻字未提，由病人氣喘 的病史也可得知其過去是否曾檢查過過敏原，是否對什麼 過敏，處方上使用過多非必要之藥物。
⑶結論：不予補付。
林宥廷部分：
⒈初核及申複審定理由：
⑴510A（依據之前的檢查／檢驗，已足以進行診斷／已達追 蹤病況之目的，不需要再施行本項檢查／檢驗）。 ⑵申復不補付理由：不需再施行此檢查。
⒉爭議審定理由：同前㈠⒉爭議審定理由。
⒊本案被告答辯：
⑴19001CAbdominal echo- 小兒：①腸胃炎不需做腹部超音 波。②PE都顯示soft&flat ，hyperative bowel sound， 無任何腹超的適應症。
⑵33070B CT scan,brain without contrast ：①由病歷記 載，PE及身體檢查都不像bacterial menigitis or sep- ticmenigitis，不需做CT。②不知做CT的indication為何 ？③不予補付。
羅生申部分：
⒈初核及申複審定理由：
⑴19001CAbdominal echo- 小兒：①510A（依據之前的檢查 ／檢驗，已足以進行診斷／已達追蹤病況之目的，不需要 再施行本項檢查／檢驗）。②申復不補付理由：依記錄該 檢查無實施之依據。
⑵Ｚ000000000 Augmentin（針劑）600mg ／vial inj：①31 8A（過量使用抗生素作為預防性投藥）、319A（未依臨床 常規逕用非第一線藥物）。②申復不補付理由：依病歷無 使用抗生素之依據逕用二線。
⑶3CC空針：隨針劑核扣。
⒉爭議審定理由：同前㈠⒉爭議審定理由。
⒊本案被告答辯：
⑴19001CAbdominal echo- 小兒：①一住院便安排Abd.echo ，但由Admission note中只看到Abd soft and disten- sion、bowel sound ：hyperactive ，Imp ：Nause or Vomitting ，由History 及physical examination的病歷 記載並不足夠需做Abd echo。②申復時，回覆說懷疑腹部 膿瘍，但同樣由病歷記載無法顯示醫師當時的thinking
process 是如此。③不予補付。
⑵Ｚ000000000 Augmentin（針劑）600mg ／vial inj：①由 病歷記錄病人15日傍晚入院，16日改成Zinacef.不到1 天 的時間申報10支Augmentin ，使用900mg 的劑量過高。⑵ 雖然CRP 高，但其他的數據如WBC D ／C.並不像bacte- rial infection，sputum smear並不準確無參考價值，不 需使用第2 代抗生素應為第一線。
⑶3CC空針：隨針劑不補付。
許林奎住院施行經皮冠狀動脈擴張術（兩條血管，未裝血管 支架，未做新導管）全案部分：
⒈初核及申複審定理由：
⑴102A（無充分病歷資料（如主訴、病史、檢查檢驗結果、 治療經過等）／或僅附電腦處方箋，無法支持其診斷與治 療內容），未附「非侵襲性心肌缺氧證據」整件核刪。 ⑵申復不補付理由：病人有chest tightness 的主訴，若為 不穩定性心絞痛而無法作noninvasive 之檢查，是可以直 接作冠狀動脈檢查，但若不急則應先作noninvasive 之檢 查，例如鉈-201 perfusion scan ，且病人高齡94歲需要 急著作PCI 而不先給予藥物試試嗎？
⒉爭議審定理由：同前㈠⒉爭議審定理由。