臺北高等行政法院判決
97年度訴字第1313號
原 告 張煥禎即壢新醫院
被 告 中央健康保險局北區分局
代 表 人 毛燕明經理）住同
訴訟代理人 乙○○
甲○○
上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判
決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：
緣原告向被告申報民國（下同）95年10月份住診送核之費用 （流水號16、32、80、329 、354 、461 、462 、485 、11 62、1178、206 、7 號等12案），經被告審查，以96年1 月 23日健保桃醫院字第0965000096號函予以核減。原告提出申 復，經被告以96年8 月10日健保桃醫院字第0965001470號函 （下稱原處分）不予給付，向全民健康保險爭議審議委員會 （下稱爭審會）提起爭議審議，經以97年3 月21日健爭審字 第0970006366號函送之健爭審字第0962004807號審定書審定 ，上開案件予以駁回，原告仍不服，遂向本院提起行政訴訟 。原告未於言詞辯論期日到場，僅提出書狀為聲明或陳述。貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)爭議審定及原處分關於95年10月份（流水號16、32、80、 329 、354 、461 、462 、485 、1162、1178、206 、7 ） 遭核刪醫療費用部分均撤銷。
(二)被告對於原告申報95年10月份全民健康保險住院送核費用案 前述相關部分，應作成同意給付之行政處分。
二、被告聲明：
原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)流水號16「黃猛敦施行α- 胎兒蛋白檢查及超音波導引（為 組織切片，抽吸，注射等）治療」部分：
１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定 住院期間施行α- 胎兒蛋白檢查及超音波導引（為組織切片
，抽吸，注射等）治療費用總額為新台幣（下同）1,502 元 ，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條： 保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採樣方式 進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式 詳如第16條附表2 ，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不 回推。本件參與回推後之醫療費用總額為14,501 元 。２、關於黃猛敦於95年9 月29日至95年10月2 日住院期間因有以 下診斷原發性肝惡性腫瘤、肝硬化、十二指腸潰瘍入院，施 行α- 胎兒蛋白檢查及超音波導引（為組織注射等）治療使 用說明如下：
⑴、α- 胎兒蛋白檢查：病人最後診斷為肝癌破裂出血，有必要 檢查AFP α-fetoprotein及抽腹水（under echo guided biopsy& abd puncture）以確認診斷，在診斷未確診前，若 無相關之檢查，是該如何得知病患之肝癌破裂，且是因病人 主訴於長庚已知HCC （此為是病人的主訴），且長庚也是影 像學診斷HCC ，原告仍需要check AFP 其檢驗值，是基於病 人基本安全為原則。
⑵、超音波導引（為組織切片、抽吸、注射等）： 病人因為有 HCC ，且相當大，故要作腹水抽吸，為了避免傷及肝臟，所 以要作超音波導引（為組織切片、抽吸、注射等），且根據 貴局審核醫師意見，病人主訴腹上部痛（Epigatric pain） ，健保局核刪之原因為所作的檢查與病情無關，但是病人的 腹上部痛（Epigatric pain）是因為肝癌破裂所造成的。故 予以作超音波導引（為組織切片、抽吸、注射等），實為與 病情相關之檢查。
(二)流水號32「陳炳榮施行頭部磁振造影加顯影劑」部分：１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定 住院期間施行頭部磁振造影加顯影劑治療費用總額為11,500 元，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條 ：保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採樣方 式進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方 式詳如第16條附表2 ，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則 不回推。本件參與回推後之醫療費用總額為111,025 元。２、關於陳炳榮於95年9 月27日至95年10月3 日期間住院，係因 診斷有急性腦血管疾病、高血壓、高脂質血症等病症入院， 施行頭部磁振造影加顯影劑治療使用說明如下： 頭部磁振造影加顯影劑治療：詳見病人突然發作性眩暈及頭 暈、嘔吐與右側下半身感覺缺失麻痺，懷疑腦部腦幹梗塞， （於95年9 月28日會診單及95年9 月29日、95年9 月30日之 病歷已說明），確實符合該項檢查之適應症。
(三)流水號80「蕭文典住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定 住院期間一般案件之醫療費用，經核定「使用抗生素治療」 之醫療費用總額23,523元，以仍不同意為由，予以核刪。２、病人於95年9 月17日至95年10月5 日間住院治療，95年9 月 17日因有急性呼吸衰竭、休克、肺炎、良性高血壓性心臟病 併充血性心臟衰竭、痙攣入院，其使用抗生素治療如下： Tapimycin （橘色瓶蓋）2.25g/vial及Vancocin500mg/vial inj 及空針材料：抗生素之使用過程為，該病患95年9 月17 日剛住院時有高燒，呼吸困難，呼吸衰竭等症狀，懷疑是後 天的肺炎合併症引起Aempirically，故採用Augmentin藥物 ；95年9月18日病人病況轉劇，意識衰退及低血壓，故抗生 素藥物改用Rocephin加 Klarilicid以較廣效的抗生素對抗 非典型肺炎。95年9月19日因懷疑腹內感染情況，停止使用 klaricid；95年9 月21日因持續高燒不退，經感染科醫師建 議將Rocephin更改為Tapimycin 使用，且痰液培養結果使用 Tapimycin對Burkholderia cepacia菌種是有效的抗生素使 用，sensitive to Tapimycin；95年9 月23日用了Tapmycin 藥物第3 天還是持續高燒，經感染科醫師建議加上抗生素藥 物vancomycin；95年9 月28日Tapimycin 加Vancomycin藥物 ，發燒情形有下降，但95年9 月27日又開始有輕度發燒現象 產生，95年9 月28日轉入一般病房後，經感染科醫師建議改 用Cravit。依此抗生素使用流程都在感染科醫師之監控與指 導下進行。95年10月21日有高燒、體溫大於39度且呼吸狀況 無明顯進步，且為本院最常見的院內感染菌為P.aeruginosa ，在無法排除ventilator associated pneumonia 下，故改 用此藥及在痰液培養所得結果之菌種為Burkholderia cepacia ，仍按細菌培養藥敏試驗改用藥物，且因病患使用 Rnellbin，仍然發燒，感染未改善，Tapimycin 在改用抗生 素前抽檢血液細菌培養2 套，第3 天後仍然發燒，所以經驗 性給予vancomycin（投予前有執行血液細菌培養2 套），仍 經由感染科許醫師評估建議，顯示sipmoid Colon dilation 。故病人於加護病房內使用呼吸器，在考慮Nosocominal infection 下，應先使用broad-spectum 抗生素，考量本院 最常見為P.aeruginosa和NRSA，故使用此2 種抗生素，且病 情穩定後亦隨即停藥。
(四)流水號329「劉林欽住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定 住院期間一般案件之醫療費用，經核定「使用抗生素治療」 之醫療費用總額23,543元，以仍不同意為由，予以核刪。
２、病人於95年10月7 日至95年10月24日間住院治療，95年10月 7 日因有肺炎、泌尿道感染、良性高血壓性心臟病併充血性 心臟衰竭、結腸憩室炎、腦血管疾病後遺症入院，其使用抗 生素治療說明如下：
Invanz 1g/vial:
病程紀錄easy choking（窒息），95年10月9日病程紀錄記 載檢查胸部兩側有下方爆裂音，故懷疑肺炎，且於95年10月 12日在使用抗生素（Askacef）的 狀況下仍發燒，白血球由 7520/ul 上升到11980/ul，又有腎囊腫，在符合全身發炎反 應懷疑囊腫感染造成敗血症，且為82歲老年人，根據健保使 用規範，第1 線抗生素使用超過3 天無效，也為了增加對囊 腫穿透力，故改用ertapenem 。加上病患後來由持續腹痛， 電腦斷層報告和外科會診才確認大腸憩室炎，故持續使用抗 生素直到疼痛改善才出院，病程紀錄中95年10月23日仍有腹 痛，95年10月24日疼痛才改善。因還有疼痛，故帶口服抗生 素Augmentin 藥物出院，在懷疑腹內感染時，經使用第1 線 抗生素Askacef 無效後，參考美國文獻資料使用ertapenem ，應為合理使用。
(五)流水號354 「簡葉串妹住院施行頭部磁振造影加顯影劑檢查 」部分：
１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定 住院期間一般案件之醫療費用，經核定「施行頭部磁振造影 加顯影劑檢查」之醫療費用總額11,500元，以仍不同意為由 ，予以核刪。
２、病人於95年10月9 日至95年10月25日住院治療，95年10月9 日因有居間冠狀動脈徵候群、心房顫動、充血性心臟衰竭、 二尖瓣疾患、急性腦血管疾病入院，其施行頭部磁振造影加 顯影劑檢查說明如下：
病人於95年10月13日意識狀態呈現昏迷，因先前電腦斷層並 無發現，在神經內科專科醫師之建議下，安排頭部磁振造影 加顯影劑檢查之檢查，並無不妥。且病人意識狀態一直不穩 定，在照會神經內科後，認為有邊緣梗塞的可能性，因而建 議安排頭部磁振造影加顯影劑檢查來作更進一步的診斷。(六)流水號461「李木清住院全件核減」部分：１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定 住院住院全件核減治療費用總額為12,583元，依全民健康保 險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條：保險醫事服務機 構申報之醫療服務案件，保險人得採樣方式進行專業審查。 抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條附表 2 ，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。本件參與
回推後之醫療費用總額為121,480元。
２、李木清於95年9 月26日至95年10月3 日期間住院，因有以下 診斷睪丸炎及副睪丸炎、攝護腺（前列腺）（良性）增生、 痛風入院，住院說明如下：
⑴、病歷記載病患體溫37.9度發燒，從護理記錄可見住院前兩天 體溫分別達到37.3度及37.2度，相較於後續幾天體溫36度仍 屬偏高，不能單以發燒作為核刪的唯一依據，因住院施打抗 生素病患才不致於惡化，且病患的診斷為右側急性睪丸及副 睪丸炎，住院的理由如下：
病患右側睪丸硬塊有3 天，門診時發燒體溫達37.9度，有血 尿症狀，持續右側睪丸疼痛，血液檢查白血球高達19720 ， 尿液檢查有泌尿道感染，陰囊超音波診斷有嚴重右側急性睪 丸副睪丸炎合併陰囊水腫。
⑵、住院期間使用針劑抗生素2 種，病患恢復很緩慢，甚至前幾 天沒有改善，讓人擔心有右側陰囊或睪膿瘍的可能性，而需 要外科手術治療。住院當中也併發痛風急性發作而需治療。 依據全人醫療的理念，追究發生泌尿道感染的原因，因為病 患陸陸續續於門診治療達5 個月，且病患也50歲以上，所以 評估其前列腺肥大的問題，經直腸超音波也證實有此診斷， 因此投予Xatral(10 mg) ，每天1顆，亦逐漸恢復。⑶、住院當中雖未再高達37.5度以上高燒，但其他的症狀仍足以 判定病況嚴重需要住院7 日，住院中因有抗生素施打，所以 得以控制感染未再惡化，反而如果仍有高燒，表示病情未獲 控制，需要2線或3線抗生素。
(七)流水號462「邱增坤住院全件核減」部分：１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定 住院全件核減治療費用總額為24,791元，依全民健康保險醫 事服務機構醫療服務審查辦法第16條：保險醫事服務機構申 報之醫療服務案件，保險人得採樣方式進行專業審查。抽樣 以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條附表2 ， 隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。本件參與回推 後之醫療費用總額為149,941元。
２、邱增坤於95年10月3 日至95年10月4 日住院期間因有以下診 斷輸尿管結石、腎水腫、入院，住院全件核減說明如下：⑴、因病患執行輸尿管鏡取石術及碎石術- 併用超音波或電擊方 式手術前之檢驗，手術前麻醉前必要之評估為必要，亦預先 得知病患之凝血狀態及麻醉用藥之代謝等資料，如此檢驗是 基於病人安全為原則。
⑵、靜脈注射泌尿道造影加解尿後攝影術發現右側完全阻塞，所 以作輸尿管鏡取石術及碎石術- 併用超音波或電擊方式治療
檢查，發現有結石，故作輸尿管鏡取石術及碎石術- 併用超 音波或電擊方式治療，如果先作逆行性腎盂造影術再作輸尿 管鏡取石術及碎石術- 併用超音波或電擊方式，需待2 次排 程及麻醉。且右輸尿管阻塞靜脈注射泌尿道造影加解尿後攝 影術上很清楚的確認，應不必要再作逆行性腎盂造影術確認 阻塞。
⑶、病患於95年10月3 日執行靜脈注射泌尿道造影加解尿後攝影 術時→發現右輸尿管完全阻塞，所以執行輸尿管鏡取石術及 碎石術- 併用超音波或電擊方式手術，並且於ERS （輸尿管 鏡）發現右輸尿管結石，所以作碎石手術。
⑷、執行輸尿管鏡取石術及碎石術- 併用超音波或電擊方式手術 後，給予1日之的抗生素應屬合理。
(八)流水號485「李德裕住院全件核減」部分：１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定 住院全件核減治療費用總額為32,761元，依全民健康保險醫 事服務機構醫療服務審查辦法第16條：保險醫事服務機構申 報之醫療服務案件，保險人得採樣方式進行專業審查。抽樣 以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條附表2 ， 隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。本件參與回推 後之醫療費用總額為146,472元。
２、李德裕於95年10月5 日至95年10月8 日住院期間因有以下診 斷輸尿管結石、腎水腫、腎結石入院，住院全件核減說明如 下:
病人95年10月6 日施行靜脈注射泌尿道造影加解尿後攝影， 左上輸尿管結石併完合阻塞，（結石不小，上輸尿管阻塞的 結石通常不小），可清楚確認左輸尿管阻塞，應不需作逆行 性腎盂造影術檢查來確認是否有阻塞，且病人亦不需要接受 兩次的麻醉及手術，而且L2 transerse process有看到結石 併阻塞，故執行手術前檢查及執行ESWL治療，應屬核理。(九)流水號1162「劉姜玉英住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定 住院期間一般案件之醫療費用，經核定「使用抗生素治療」 之醫療費用總額12,443元，以仍不同意為由，予以核刪。２、病人於95年10月19日至95年10月25日間住院治療，95年10月 19日因有敗血症、休克、肺炎、顆粒性白血球缺乏症、血小 板缺乏症、泌尿道感染入院，其使用抗生素治療Cravit（靜 脈輸液）IV 500mg/vial及空針材料說明如下：⑴、病人剛入院時，尿液雖有培養出菌種E.coli，也用U-save治 療，但病患病情轉劇，並有敗血性休克及多種器官衰竭之現 象，白血球下降至僅590 ，血小板下降至10000 ，且意識不
清所以轉入加護病房，經感染科專科醫師建議，除了使用 amikin來治療先前培養出之菌種E.coli外，考量到嗜中性白 血球減少症感染之most common organism→pseudomonas aeruginosa，加上病人是糖尿病個案，糖尿病常見K.P.感染 ，因病人十分嚴重，在進一步之細菌培養報告未出來之前， 使用藥物Cravit可同時治療pseudomonasand K.P. 感染，期 能逆轉病情。
⑵、病患嗜中性白血球減少症引發發燒（neuropenia fever）及 敗血性休克（septic shock），經感染科醫師臨床評估建議 使用Levogloxacin，應符合全民健保藥品給付10.1.6(3) 條 規定。
(十)流水號1178「吳彭綢妹住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定 住院期間一般案件之醫療費用，經核定「使用抗生素治療」 之醫療費用總額15,554元，以仍不同意為由，予以核刪。２、病人於95年10月1 日至95年10月12日間住院治療，95年10月 1 日因有敗血症、休克、泌尿道感染、腎水腫、腦血管疾病 後遺症入院，其使用抗生素Cravit（靜脈輸液）IV500mg/vi al治療及特材說明如下：
由於病人於95年8 月5 日曾因K.P 敗血症入院，且敏感性試 驗對cravit有效，所以本次因敗血症入院（95年10月1 日） ，才會以藥物cravit治療，且於治療過程病人敗血症獲得良 好控制，95年10月12日雖尿液培養報告是E.coli對cravit無 效，但由於臨床症狀改善，我們還是續用cravit治療至滿14 日，病人是尿敗血症，敗血性休克及急性呼吸衰竭﹔左腎水 腫post double J drainage，為併發性泌尿道感染，所以感 染科許文祥醫師也建議應該使用cravit施打14日。(十一)流水號206「麥玄璋住院全件核減」部分：１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定 住院期間論病例計酬案件之醫療費用，經核定「橈骨及尺骨 骨折開放性復位併使用內固定器」之醫療費用總額10,258元 ，以仍不同意補付為由，予以核刪。
２、麥玄璋於95年10月3 日至95年10月5 日住院，95年10月3 日 因有橈骨骨幹閉鎖性骨折入院，其手術理由說明如下：⑴、被告論病歷計酬規定橈骨尺骨骨折開放性復位（0224A）， 並無檢驗基本診療項且需達65% 之規定，才可申報論病例計 酬。需要執行之項目為小換藥48011C×4 ＋橈骨尺骨骨折開 放性復位64032B＋麻醉。
⑵、病人在手術前之急診當時已有抽血檢查（已檢附檢驗報告） ，避免醫療資源浪費，故不需要再作1 次相同之檢查。
(十二)流水號7「劉鄒滿妹住院使用抗生素」部分：１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定 住院期間特定案件之醫療費用，經核定「住院使用抗生素」 之醫療費用總額20,714元，以仍不同意補付為由，予以核刪 。
２、劉鄒滿妹於95年8 月4 日至95年10月24日住院，95年8 月4 日因有心跳休止、高血壓心臟及腎臟疾病併腎衰竭、併有腎 病表徵之第2型（非胰島素依賴型，成人型）糖尿病入院、 肺炎、慢性呼吸衰竭，其住院使用抗生素及空針特材理由說 明如下：
⑴、Tapimycin(橘色瓶蓋) 2.25g/vial： 病人有尿敗血症且之前尿液培養報告（95年6 月17日），有 ESBL、E-coil，感染科醫師建議使用藥物Tapimycin tx。⑵、Invanz 1g/vial：
慢性腎衰竭病人，使用藥物Invanz 要減量50%，所以Invanz 1.0g*1/2vial QD ，應屬合理劑量，由於病人於住院出現高 燒且Hickman catheter w 'd有poor healing、 erythematous change and swelling，所以在糖尿病inmune compromized的情形下，才給予invanz 治 療，希望完全治 療，避免復發及poor傷口癒合。
二、被告主張之理由：
(一)按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服 務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」「保險人為審查保 險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質， 應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查 委員會；其審查辦法由主管機關訂之。」「保險醫事服務機 構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不 予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。．． ．17、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」「醫 師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、 月、日。」「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險 人得採抽樣方進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽 樣及回推方式詳如附表2 ，隨機抽樣採等比例回推，立意抽 樣則不回推。」分別為全民健康保險法第51條第1 項、第52 條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱醫 療服務審查辦法）第15條、醫師法第12條前段及醫療服務審 查辦法第16條第1、2項所明定。
(二)原告所提訴訟標的均以新台幣「元」進行行政訴訟，惟醫療 費用之申請與給付係依全民健康保險法第50條規定「保險醫 事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人
申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條 分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數， 核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數， 核付其費用。」暨醫療服務審查辦法第10條、第10條之1 規 定「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務 案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近1 季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預 估點值分別計算。惟若受理當月之預估點值未產出前，以最 近3 個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。」「實施總 額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每 點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當 季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則。」，計算每 點支付金額後核付。原告訴訟標的應改以「醫療服務點數」 進行行政訴訟。
(三)被告對原告申請之醫療費用於初審與申復時，如有核減意見 ，均於特約醫事服務機構住院醫療服務點數清單及醫令清單 上列出被告專業審查不予支付理由。本件12案醫療費用案件 ，均經被告初核、申復專業審查醫師審查核定，並經爭審會 以「查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由 ，健保局原核定予以維持」而駁回。每案至少經過3 位或3 位以上專業審查醫師審查，尚無違誤。
理 由
甲、程序方面：
壹、本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場， 查無行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第386 條所列各款 情事，爰依行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第385 條之 規定，准被告聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、原告聲明雖為課予義務訴訟，但有關健保給付，通說係屬公 法契約，被告96年8 月10日健保桃醫院字第0965001470號函 （不予給付之複核通知書），僅屬契約履行內容之爭議，並 非行政處分，亦無行政訴訟法第4 條訴願先行程序之適用， 自無撤銷「原處分、爭議審定」之可言，原告真意應係提起 「被告應給付原告95年11月13日申報95年10月份全民健康保 險門診送核費用新台幣660,954 元」之給付訴訟，本院爰依 就其所提起之給付訴訟判決之。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：
如事實概要欄所述之事實，業據提出門診醫療服務點數及醫 令清單、病歷、門診診療費用申復清單為証，為兩造所不爭 執，兩造爭點厥為：被告核減理由有無違誤？
貳、本院之判斷：
一、醫事服務機關必須要舉証証明保險人醫師之審核結果已達於 「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果： 按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第136 條 之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險 制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約 定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何 理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險 契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度 因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點 出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定 ，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保 險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之 給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險 與責任。因此在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服 務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之， 在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各 異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付 時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人 對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的 保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不 對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直 接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給 付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療 」等給付要件，醫事服務機關即應負嚴格之舉証責任。當保 險人審查醫師之專業意見與醫事服務機關不同時，醫事服務 機關必須要舉証証明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」 之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見 僅屬「具爭議性」或「見人見智」，基於社會保險之特性， 尚不能謂保險人審核錯誤。
二、原告尚未能舉証証明被告醫師之審核已達「錯誤」之程度：（一）流水號16（黃猛敦）：
１、不予支付理由：
⑴、初核及申複審定理由：
①α-胎兒蛋白檢查：
503A（與病情無關之檢查/ 檢驗( 含研究、預防或健 康檢查）
申復不補付理由：已知為HCC （在長庚），測AFP 為 何？
②超音波導引（為組織切片，抽吸、注射等）： 503A（與病情無關之檢查/ 檢驗 (含研究、預防或健 康檢查）病患為Epigastric pain 申復不補付理由：Ascite stapping 就可知 ⑵、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由 ，健保局原核定予以維持。駁回。
２、原告理由：
關於黃猛敦於95年9 月29日至95年10月2 日住院期間因有 以下診斷原發性肝惡性腫瘤、肝硬化、十二指腸潰瘍入院 ，施行α- 胎兒蛋白檢查及超音波導引（為組織注射等） 治療使用說明如下：
⑴α- 胎兒蛋白檢查：病人最後診斷為肝癌破裂出血，有必 要檢查AFP α-fetoprotein及抽腹水（under echo guided biopsy& abd puncture ）以確認診斷，在診斷未 確診前，若無相關之檢查，是該如何得知病患之肝癌破裂 ，且是因病人主訴於長庚已知HCC （此為是病人的主訴） ，且長庚也是影像學診斷HCC ，原告仍需要check AFP 其 檢驗值，是基於病人基本安全為原則。
⑵ 超音波導引（為組織切片、抽吸、注射等）：病人因為有 HCC，且相當大，故要作腹水抽吸，為了避免傷及肝臟， 所以要作超音波導引（為組織切片、抽吸、注射等），且 根據貴局審核醫師意見，病人主訴腹上部痛（Epigatricp ain ），健保局核刪之原因為所作的檢查與病情無關，但 是病人的腹上部痛（Epigatric pain）是因為肝癌破裂所 造成的。故予以作超音波導引（為組織切片、抽吸、注射 等），實為與病情相關之檢查。
３、本院之判斷：
①α-胎兒蛋白檢查：
病患在長庚作血管栓塞及化療Data均在長庚，如只抽1 次AFP ，無法比較療效。
HCC之診斷已確立，無須再以AFP 作為診斷之依據。 Sono已可告訴醫師病患HCC 之情況，無須再抽AFP。 ②超音波導引（為組織切片，抽吸、注射等）： 已經確立為HCC ，超音波亦為mussine ascites ，不須再 Biopsy，亦無須以sonoguide （以理學檢查即可知）。 ③原告就「α- 胎兒蛋白檢查」、「超音波導引」有無必要 ，雖與被告醫師見解不同，但僅屬見人見智，原告並未証 明被告醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審 核錯誤。
（二）流水號32（陳炳榮）：
１、不予支付理由：
⑴、初核及申複審定理由：
①202A（依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項( 門 、急、住診療/ 手術/ 麻醉/ 處置/ 治療/ 檢驗/ 檢查 / 藥品/ 特材) ）
②申復不補付理由：9 月27日已作過CT of brain ，不需 要再作此檢查。
⑵、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由 ，健保局原核定予以維持。駁回。
２、原告理由：
陳炳榮於95年9 月27日至95年10月3 日期間住院，係因診 斷有急性腦血管疾病、高血壓、高脂質血症等病症入院， 施行頭部磁振造影加顯影劑治療使用說明如下：頭部磁振 造影加顯影劑治療：詳見病人突然發作性眩暈及頭暈、嘔 吐與右側下半身感覺缺失麻痺，懷疑腦部腦幹梗塞，（於 95年9 月28日會診單及95年9 月29日、95年9 月30日之病 歷已說明），確實符合該項檢查之適應症。
３、本院之判斷：
⑴病患此次住院主要就是缺血性腦中風的問題，在9 月27日 已經作過CT of brain 並沒有發現腦出血的現象，因此臨 床上即可以缺血性腦中風之處理原則來治療病患，至於發 生的部位可以依理學檢查來輔助診斷，而且其發生的部位 對治療上並非十分的重要，主要時依臨床上的表現來調整 治療，因認依所附病歷資料，看不出有再作核磁共振檢查 之必要性。
⑵原告就「有無必要再作核磁共振檢查」，雖與被告醫師見 解不同，但僅屬見人見智，原告並未証明被告醫師之見解 於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤。（三）流水號80（蕭文典）：
１、不予支付理由：
⑴初核及申複審定理由：
①10cc空針：
隨Tapimycin及Vancocin核扣 ②A0000000CXTapimycin： 308A（適應症/種類/ 用量( 劑量/ 天數等) 不符藥品 / 特材給付一般通則規定）
不補付理由：不符合後線抗生素使用規定。
③Ｚ000000000 Vancocin：
無明顯證據需使用，308A（適應症/ 種類/ 用量( 劑量 / 天數等) 不符藥品/ 特材給付一般通則規定）。 不補付理由：不符合後線抗生素使用規定。
⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健 保局原核定予以維持。駁回。
２、原告理由：
病人於95年9 月17日至95年10月5 日間住院治療，95年9 月17日因有急性呼吸衰竭、休克、肺炎、良性高血壓性心 臟病併充血性心臟衰竭、痙攣入院，其使用抗生素治療如 下：Tapimycin （橘色瓶蓋）2.25g/vial及Vancocin500m g/vialinj 及空針材料：抗生素之使用過程為，該病患95 年9月17日剛住院時有高燒，呼吸困難，呼吸衰竭等症狀， 懷疑是後天的肺炎合併症引起Aempirically，故採用Augm entin 藥物；95年9 月18日病人病況轉劇，意識衰退及低 血壓，故抗生素藥物改用Rocephin加Klarilicid以較廣效 的抗生素對抗非典型肺炎。95年9 月19日因懷疑腹內感染 情況，停止使用klaricid；95年9 月21日因持續高燒不退 ，經感染科醫師建議將Rocephin更改為Tapimycin 使用， 且痰液培養結果使用Tapimycin 對Burkholderia cepacia