臺灣新竹地方法院民事判決 96年度訴字第127號
原 告 己○○
訴訟代理人 林思銘律師
複代理 人 丁○○
甲○○
乙○○
被 告 國泰人壽股份有限公司
法定代理人 戊○○
訴訟代理人 丙○○
上列當事人間給付保險金事件，本院於中華民國97年11月18日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣伍拾肆萬伍仟元，及自民國九十五年十一月三十日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之七十八，餘由原告負擔。本判決第一項於原告以新臺幣拾捌萬貳仟元為被告供擔保後，得為假執行。但被告如以新臺幣伍拾肆萬伍仟元或同面額之國泰世華商業銀行一年期可轉讓定期存款存單為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告起訴主張略以：
原告於民國85年9月25日起向被告國泰人壽保險公司投保美 滿人生321終身壽險（保險單號碼：0000000000號）並附加 新溫心住院醫療附約（日額1,000 元）及新平安保險附約（ 住院日額1,000 元），復於88年9 月25日起投保住院醫療終 身健康保險（保險單號碼：0000000000號）住院日額1,000 元。之後：
（一）原告於92年5月13日因車禍事故，致受傷住院診療，向被 告請領理賠，雙方於93年11月3日簽立同意書。原告復於 93年12月1日至94年1月28日因⒈右膝前十字韌帶撕裂傷， 術後；⒉腰椎第四、第五節椎間盤突出症合併神經根病； ⒊右腿肌肉萎縮；⒋下背痛；⒌右臏骨軟骨軟化病症。至 長庚醫院診療，經醫師診斷住院治療。原告依上揭新溫心 住院醫療附約以及住院醫療終身健康保險約定約定向被告 請求給付住院日額保險金以及出院療養金共201,000 元（ 依住院58日計算，並請求出院療養金每日500 元）【計算 式：（1500＋1000）×30＋（2500＋2000）×28＝201000 】，惟被告以「... 復建治療雖經醫師診斷有復建之必要
，但無住院之適應症」為由拒絕理賠。
（二）原告再於94年3 月3 日因意外跌倒而造成右腳後十字韌帶 斷，腰椎第四、第五節軟骨破裂病症，經長庚醫院醫師診 斷必須住院開刀治療，而於94年4 月6 日住院，4 月7 日 施行關節內視鏡重建手術，94年4 月26日施行椎骨軟骨切 除，金屬墊片椎骨融合及鋼釘內固定手術，於94年5 月10 日出院。經原告依前述新平安保險附約向被告申請理賠住 院額每日1,000 元，共住院35天，住院日額保險金共計35 ,000 元 【計算式：1000×35＝35000 】。惟被告竟以本 件非屬另一意外，而該次與92年5 月13日之車禍意外事故 合併已達90天最高給付天數，拒絕理賠，實則此次事故係 新發生之意外，與該92年事故並非相同。
（三）原告於94年5月10日出院後在家修養，但膝關節仍在腫痛 無力，無法彎曲，腰部需穿著背架，仍然無法自己支撐坐 臥，需人照料生活，而膝部仍需穿著膝關節支撐架，於94 年5月17日回診，經醫生診斷因前病患右膝關節活動範圍 受限，下肢肌力受損與活動功能障礙病症，安排需作手術 後住院治療，接受復建及藥物治療，故於94年7 月20日出 院，共住院62天。原告依新溫心住院醫療附約、新平安保 險附約及住院醫療終身健康保險請求給付住院日額保險金 以及出院療養金共334,000 元【計算式：⑴新平安保險部 分：1000×（90－35）＝55000 （此部分已連同94年4 月 6 日至94年5 月10日住院日額以最高上限90日合併計算） ；⑵新溫心住院醫療及住院醫療終身健康保險部分：4500 ×62 ＝279000，故共請求：55000 ＋279000＝334000】 。惟被告公司竟以本次事故雖經醫院診斷，但並非必須入 住醫院診療而拒絕理賠。實則原告完全依照醫師之診斷而 於術後住院再次治療，被告竟漠視長庚醫院醫師之專業而 不為理賠，並非有理。
（四）原告於94年11月6日因⒈腰椎第四、第五節軟骨破裂；⒉ 右膝前十字韌帶撕裂傷已接受手術重建；⒊內側股骨踝骨 軟骨缺損⒋髕骨股骨退化性關節炎等病症，於94年11月16 日再次至長庚醫院住院，11月17日施行右膝軟骨成型及髕 骨外側放鬆手術，至94年12月30日出院共45天。之後再向 被告聲請保險理賠，被告僅給付手術費共45,000元及住院 日額7 天。惟依上揭新溫心住院醫療附約及住院醫療終身 健康保險部分計算，應給付142,500 元扣除被告已給付7 日共17,500元被告尚有125,000 元未理賠【計算式：（ 2500 ×30 ＋4500×15）－2500×7 ＝125000】。（五）依據雙方訂定之保險條款約定: 「本附約所稱『住院』，
係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院 診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」 。原告經醫師建議住院接受診療之事實，並己提出相關診 斷證明書在案，而被告以無住院之必要拒絕理賠，並不可 採。且依據保單條款，並不需積極診療住院才應理賠，且 復健本來為治療一部分，醫師得依病患之傷勢情形及考量 減少不必要之因素使傷勢變遽而建議住院，並無不妥。又 原告起訴請求被告理賠之傷勢與之被告已經理賠之傷勢為 不同事故所致，而二件事故所造成受傷部位不同且相隔二 年之久。實則94年3 月3 日跌倒受傷而傷勢為「右腳後十 字韌帶斷裂」（住院35日），若如被告所抗辯為同一之事 故，何以92年5 月13日均未有治療紀錄，病歷也未提及。 （92年5 月22日核磁共振檢查記載前十字韌撕裂傷；更進 一步證明92年當時後十字韌帶正常，而後十字韌帶受傷是 至94年5 月19日之診斷證明書才有的傷勢）；又從95 年5 月22日之核磁共振檢查可證明，當時後十字韌帶並無受傷 ，足以推翻被告抗辯其為同一事故之抗辯。另就90年至93 年間腰部傷勢為尾骨骨折及腰椎第四、五節間盤突出併神 經根病與94年間腰部傷勢為腰椎第四、五節軟骨破裂作比 較，根本非同一病症，也不是同一事故所致。
（六）由於本案之保險契約係屬於商業保險，而商業保險一般都 是以健保的規範為基準，是本件關於「必要性住院」之認 定可參考健保的保障範圍。按全民健康保險醫療辦法第14 條：「保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住 院或繼續住院，一、可門診診療之傷病；二、保險對象所 患傷病，經適當治療後已無住院必要」，經查，原告經由 醫院允許其住院，並獲得健保局補助相關醫療費用，依上 述辦法第14條反面解釋，其傷病應非可門診診療之傷病或 具有適當治療後已無住院必要情形存在，故應認為本案被 告之傷病並非可門診診療之傷病，實有住院之必要性。（七）綜上所述，被告依上揭保險契約約定，尚應給付原告共69 ,5000 元，並聲明⒈被告應給付原告695,000 元及自起訴 狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年百分之五計算之 利息。⒉請准供擔保宣告假執行。⒊訴訟費用由被告負擔 。
二、被告抗辯略以：
緣原告90年11月3日起即因尾椎骨折住院治療6天，92年6月1 0日起又因「右膝十字韌帶及內側韌帶斷裂，尾骨骨折，頭 部外傷」住院46天，截至93年8月28日止原告已住院10次共4 04天，被告公司已給付883,300元在案。茲就原告主張（93
年12月1日至94年12月30日4次住院共201天）部被告抗辯如 下：
（一）就93年12月1日至94年1月28日住院部分：依原告前次住院 （長庚醫院93年6月28日至93年8月28日之出院病歷摘要） ，93年8月28日其出院情況「病況改善醫師同意出院，改 門診治療」；且就原告此次住院部分，長庚醫院回函係因 交通不便必須住院，非因傷情需要必須住院，與新溫心住 院醫療附約及住院醫療終身健康險約定「本契約所稱住院 ，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫 院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 。」要件不符，故被告依上揭約定不予給付。
（二）就94年4 月6 日至94年5 月10日住院部分： ⒈按「被保險人於本附約有效的保險期間內遭受第二條約定 的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日 以內，於醫院或診所接受住院治療者，本公司按本附約保 險單所記載的住院醫療保險金日額乘以實際住院醫療日數 給付住院醫療日額保險金；但每次意外傷害事故的住院日 數最長以九十日為限。」，兩造間附加醫療保險金條款（ 甲）第1條第5項定有明文。查原告於90年11月3日尾椎骨 折就診，92年6月10日起復因「右膝十字韌帶及內側韌帶 斷裂，尾骨骨折，頭部外傷」等傷情就診，截至93年8月2 8日已住院治療404天，被告依附加醫療保險金條款（甲） 第1 條第5 項約定（新平安保險附約）之給付已達90日之 上限。其93年12月1 日至由94年1 月28日之住院為上述傷 情之延續治療，已達給付上限，被告已無給付義務。 ⒉次按「本附約所稱傷害，係指被保險人於本附約有效的保 險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來 突發事故），致其身體蒙受傷害。」兩造間所定新平安保 險附約第2 條第5 項亦定有明文。查原告主張94年3 月3 日復意外跌倒云云，惟依原告94年4 月6 日入院診斷「右 腳後十字韌帶斷裂，腰椎第四五節軟骨破裂」病症，傷勢 頗為嚴重，如真有意外跌倒及受傷，何以94年3 月3 日無 任何就醫記錄，而遲至一個多月後才住院治療，顯不合情 理。又原告此次住院病症經臺北榮民總醫院鑑定結果認原 告之「右腳後十字韌帶斷裂」病症非94年3 月3 日跌倒受 傷所致，確實受傷時間可能在92年5 月22日至94年3 月8 日之間或更早。又依榮總民總醫院鑑定結果雖認為原告此 次病症「腰椎四、五節間軟骨破裂」有可能94年3 月3 日 受傷造成云云，惟原告90年11月3 日因尾椎骨折於東元醫 院治療，92年6 月10日起又因「尾骨骨折」等病症住院於
長庚醫院46天，92年11月15日起復因「腰椎第四五節椎間 盤突出併神經根病，右大腿肌肉萎縮，下背痛」等病症再 於長庚醫院住院60天，截至94年1 月28日止之原告之住院 均與上述病情有關。依長庚醫院94年4 月12日脊椎術前核 磁共振檢查報告，其腰椎第四、五節病變係退化性疾病， 顯見原告「腰椎四、五節間軟骨破裂」非新傷。而臺北榮 民總醫院僅認腰椎四、五節間軟骨破裂「有可能」因94年 3 月3 日受傷造成，並無確定係新傷。且依臺北榮民總醫 院鑑定意見，94年3 月3 日至94年4 月6 日問曾至長庚醫 院作檢查，惟並未發現「腰椎四、五節間軟骨破裂」之病 症，亦可証明94年3 月3 日之「跌倒」並無致「腰椎四、 五節間軟骨破裂」情事，是原告主張於94年3 月3 日受傷 而致「腰椎四、五節間軟骨破裂」一節，應由原告負舉證 責任。
（三）就94年5 月20日至94年7 月20 日住院部分： ⒈依長庚94年5 月20日入院護理記錄入院時傷口穩定，只有 膝關節活動較差，可步行自行下床活動，住院期間只有吃 藥及復健治療，可改門診治療，且臺北榮民總醫院鑑定結 果認原告傷情無住院必要，故依新溫心住院醫療附約及住 院醫療終身約定，原告本次無住院必要，被告自無須給付 保險金。
⒉就94年5 月20日至94年7 月20日之住院，原告亦無法舉證 係新傷，故亦為上述傷情之延續治療，已達給付上限，依 平安保險附約被告無給付義務。
（四）就94年11月16日至94年12月30日住院部分： ⒈原告因住院中作右膝軟骨成型及髕骨外側放鬆手術，被告 依新溫心及住院醫療終身給付給付7 天62,500元，餘38天 因病情與前傷情相同且並未惡化，故被告認無住院必要。 且臺北榮民總醫院鑑定亦認為一般關節鏡微創手術住院無 需超過一週，亦可為佐證。故依新溫心住院醫療附約及住 院醫療終身約定，原告本次無住院必要，被告自無須給付 保險金。
⒉原告經長庚醫院診斷92年已有臏骨軟化症，故本次住院病 症為上述傷情之延續治療，已達90日給付上限，依平安附 約被告無給付義務。
（五）原告92年6月10日至93年8月28日期間因「右膝十字韌帶及 內側韌帶斷裂、尾骨骨折、腰椎第四第五節椎間盤突出併 神經根病，右大腿肌肉萎縮，下背痛，頸椎關節病變」等 疾患之7次復健住院。而於93年11月3日與被告公司達成和 解，和解時原告同意「...日後如須復健住院，須醫院開
具住院診斷，證明其住院需要及天數，並以書面向公司報 備，抬得提出申請...」，依契約自由原則，爾後因同一 事故之住院，原告自應依上述承諾於住院前先以書面向被 告公司報備。而原告就系爭住院於住院前並未以書面向被 告公司報備，被告公司不給付自屬有據。
（六）原告97年9月25日陳述意見四狀主張獲得健保局補助相關 醫療費用足以證明其住院合理，惟健保是否補助相關醫療 費用（即有無刪減）係健保局與醫療機構間之合約，是否 刪減有其相關規定，被保險人與保險公司亦無從得知。且 經了解健保局對醫療機構之醫療費用刪減係採總額刪減， 故是．否刪減與個案有無必要住院無關，該個案未被刪減 亦不能就認為合理住院。
（七）爰聲明：⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。⒉訴訟費用 由原告負擔。⒊若受不利判決，請准被告供同面額之國泰 世華商業銀行一年期可轉讓定期存款存單為擔保，免為假 執行。
三、本院之判斷：
（一）原告主張於93年12月1 日至94年1 月28日請求依兩造間所 訂定住院醫療終身健康保險契約及新溫心住院醫療保險附 約理賠住院日額醫療保險金以及出院療養保險金部分： ⒈原告主張原告於93年12月1 日至94年1 月28日，因⒈右膝 前十字韌帶撕裂傷，術後；⒉腰椎第四、第五節椎間盤突 出症合併神經根病；⒊右腿肌肉萎縮；⒋下背痛；⒌右臏 骨軟骨軟化等症狀至長庚醫院住院診療一節，業據原告提 長庚紀念醫院94年1 月27日診斷證明書1 紙，在卷可按（ 臺灣臺北地方法院95年度保險字第181 號卷第20頁），且 為被告所不爭執，堪信為真實。惟被告以原告此次非因傷 情需要住院，無住院必要，而不應予理賠云云置辯，是兩 造之爭點在於原告此次住院是否符合兩造間所訂定之住院 醫療終身健康保險第4 條第5 項及國泰新溫心住院醫療保 險附約第2 條第11項約定「住院」之意義，而得請求給付 保險金。茲審究如下：
⒉按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥 於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋 為原則。保險法第54條第2 項定有明文。復按兩造間所訂 定之住院醫療終身健康保險第4 條第5 項及國泰新溫心住 院醫療保險附約第2 條第11項分別約定：「本契（附）約 所稱『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷 ，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫 院接受診療者」內容以觀，就該「住院」定義當中，係以
「經醫師診斷，必須入住醫院診療」為要件，並無限制醫 師診斷被保險人必須入住醫院之原因及期間，基於有利被 保險人之解釋，亦即是被保險人是否必須入住醫院以及住 院期間完全委由醫生診斷。是如經醫生診斷需住院有利被 保險人病症診療時，即已符合上揭約定條款住院之意義。 ⒊本院函詢長庚醫院林口分院，原告本次住院治療之原因、 醫師因何判斷原告有住院之必要以及原告此次住院接受醫 療之內容等情，經長庚醫院函覆「依病歷記載，涂女士（ 指原告）於92年5 月13日因車禍導致頭部挫傷右右膝後十 字韌帶斷裂傷，及大片軟骨缺損及臏骨軟化症下背肌拉傷 腰椎第4 與第5 節椎間盤突出症併下背痛及坐骨神經痛， 經多次住院、手術治療後，仍因右膝無力而時常跌倒。93 年（下同）11月25日，病患回診追蹤時，主訴由樓梯跌落 至右膝疼痛，經相關檢查顯示右膝皮下血腫、右膝側副韌 帶損傷及右手屈指長肌肌腱發炎，為控制疼痛，且考量其 右膝腫疼需以柺杖輔助行走，此外亦考量病患回診路途遙 遠且行動不便，遂安排於93年12月1 日起至94年1 月28日 止期間住院治療。期間安排除給予藥物注射治療、亦施以 超音波治療、短路治療、干擾治療、肌力訓練、姿勢訓練 及牽引治療等相關復健治療，及體適能加強訓練」一節， 此有財團法人長庚紀念醫院（林口）分院97年8 月29日（ 九七）長庚院法字第0703號函可按（本院卷第220 頁）。 是原告本次住院治療確實經醫生考量為控制疼痛、右膝腫 疼需以柺杖輔助行走，以及病患回診路途遙遠且行動不便 而安排住院治療，已可認定符合上揭兩造間所訂定之住院 醫療終身健康保險第4 條第5 項及新溫心住院醫療保險附 約第2 條第11項所約定「經醫師診斷，必須入住醫院診療 」之要件。又臺北榮民總醫院經本院指定鑑定救援告本次 住院之意見認為原告此次所為復健治療可以門診治療，無 住院必要，住院期間至多三至四週，而醫療實務上醫師以 病患行動困難或無法於門診完成的復健治療判斷有無住院 治療必要等情，亦有臺北榮民總醫院97年9 月8 日北總骨 字第0970018258號函附件一可按（本院卷第222 頁）。然 而原告本次所接受之相關復健治療雖可以門診完成，但原 告居住在新竹縣，距離位在桃園縣之長庚醫院接受治療已 有相當交通往返距離，而原告當時又右膝皮下血腫、右膝 側副韌帶損傷而行動不便之情形下，經長庚醫院醫師診斷 以住院治療為適宜，雖與上揭臺北榮民總醫院之鑑定意見 不相符合，惟醫師對於如何治療病患為適當本由醫師依其 專業知識及經驗判斷，不同之醫師對於相同之病症是否應
以住院治療為當，住院時間長短，本有不同考量，尚難以 鑑定意見認定原告此次無住院之必要，況且上揭臺北榮民 總醫院並未就原告此次無住院必要以及住院期間至多三至 四週之判斷表明理由，亦難採取該意見為斷。綜上調查結 果，被告抗辯原告非因傷情需要住院而不符合上揭保險契 約條款約定住院要件云云，無值採信。另原告請求鑑定機 關臺北榮民總醫院依據全民健康保險醫療辦法第14條規範 ，判斷已符合健保補助資格本件原告住院醫療，是否欠缺 醫療必要性一事，本院認是否符合健保補助資格與是否符 合兩造間所訂定之保險契約有關住院之定義係屬二事，非 有必然關連，故無鑑定必要，附此指明。
⒋次按兩造間所訂定之新溫心住院日額醫療保險附約第11條 第1 項約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷 害，而於醫院接受住院治療者，除精神疾病外，本公司按 下列約定給付『住院日額保險金』：一、被保險人同一次 住院治療在三十日以內者，本公司按被保險人投保之『住 院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『 住院日額保險金』。二、被保險人同一次住院治療在三十 一日以上者，則按下列二目計得金額之總額給付『住院日 額醫療保險金』：⒈前三十日之部分係按前款約定方式計 算。⒉自第三十一日起，則按被保險人投保之『住院醫療 保險金日額』的二倍乘以被保險人自第三十一日以後的實 際住院日數」及第12條第1 項約定：「被保險人於本附約 有效期間內因疾病或傷害，並於醫院住院後出院療養者， 除住院日額醫療保險金外，本公司另按該被保險人投保之 『住院醫療保險金日額』之二分一乘以實際住院日數，給 付『出院療養保險金」一節，有新溫心住院日額醫療保險 附約一件（臺灣臺北地方法院95年度保險字第181 號卷第 61、62頁）可按。又兩造間所訂定之住院醫療終身健康保 險契約第11條第1 項約定：「被保險人於本附約有效期間 內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，本公司按下 列約定給付『住院日額保險金』：一、被保險人同一次住 院治療在三十日以內者，本公司按被保險人投保之『住院 醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住 院日額醫療保險金』。二、被保險人同一次住院治療在三 十一日以上者，則按下列二目計得金額之總額給付『住院 日額醫療保險金』：⒈前三十日之部分係按前款約定方式 計算。⒉自第三十一日起，則按被保險人投保之『住院醫 療保險金日額』的二倍乘以被保險人自第三十一日以後的 實際住院日數」等情，亦有住院醫療終身健康保險契約一
件（臺灣臺北地方法院95年度保險字第181 號卷第76頁） 可按。查：原告主張兩造間所訂定之新溫心住院日額醫療 保險附約以及住院醫療終身健康保險，均約定「住院醫療 保險金日額」為1,000 元，為被告所不爭執，堪信為真實 。又原告於93年12月1 日至94年1 月28日於長庚醫院經醫 生診斷住院接受復健治療共計59日之事實，已如上述。則 原告主張依上揭二件保險契約條款約定，請求給付58日之 住院日額醫療保險金以及出院療養保險金共201,000 元為 有理由，應予准許【計算式如下：（1000×30＋2000 × 28）＋（58×1000÷2） ＋（1000×30＋2000×28）＝ 201000】。
（二）原告主張於94年4 月6 日至94年5 月10日住院，依兩造間 所訂定新平安保險條款，請求理賠住院日額醫療保險金部 分：
⒈原告主張原告於92年5 月13日因車禍事故，致受傷住院診 療，向被告請領理賠，雙方於93年11月3日簽立同意書一 節，業據原告提出同意書1紙在卷可按（臺灣臺北地方法 院95年度保險字第181號卷第19頁），且為被告所不爭執 ，堪信為真實。又原告於94年4 月6 日至94年5 月10日， 因⒈右腳後十字韌帶韌帶斷裂；⒉腰椎第四、五節軟骨破 裂等症狀至長庚醫院住院，於94年4 月7 日實施關節內視 鏡重建手術，94年4 月26日施行椎骨軟骨切除，金屬墊片 椎骨融合，及鋼釘內固定手術之等情，業據原告提出同意 書及長庚紀念醫院94年1 月27日診斷證明書各1 紙，在卷 可按（臺灣臺北地方法院95年度保險字第181 號卷第19、 22頁），且為被告所不爭執，堪信為真實。惟被告以原告 此次右腳後十字韌帶韌帶斷裂；腰椎第四、五節軟骨破裂 之病症為上揭車禍事故之延續治療，而前已達給付住院日 額醫療保險金90日之上限，而不應予理賠等語置辯，兩造 之爭點在於原告此次右腳後十字韌帶韌帶斷裂；腰椎第四 、五節軟骨破裂之傷勢是否為原告所主張於94年3 月3 日 跌倒之另一意外所造成之新傷，而得請求給付保險金。茲 審究如下：
⒉按兩造所訂立國泰平安保險附約附加醫療保險金條款（甲 ）第1 條第1 項約定：「被保險人於本附約有效的保險期 間內遭遇第二條約定意外傷害事故，自意外傷害事故發生 之日起一百八十日以內，於醫院或診所接受治療者，本公 司按本附約保險單所記載的『住院醫療保險金日額』乘以 實際住院醫療日數給付「住院醫療日額保險金」；但每次 意外傷害事故的住院日數最長以九十日為限。」；以及國
泰平安保險附約第2 條第5 項約定「本附約所稱『傷害』 ，係指被保險人於本附約有效保險期間內，因遭遇外來突 發的意外傷害事故，並以此傷害事故為直接且單獨原因， 致其身體蒙受的傷害」約定一節，有國泰平安保險附約及 附加醫療保險金條款（臺灣臺北地方法院95年度保險字第 181 號卷第57、49頁）可按。又當事人主張有利於己之事 實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段 亦有明文。因此如被保險人主張係因意外傷害事故直接單 獨致其身體蒙受傷害請求給付保險金，自應就「因意外傷 害事故直接單獨致其身體蒙受傷害」之有利於被保險人之 事實負舉證責任。
⒊依原告主張於94年3 月3 日因意外跌倒而造成右腳後十字 韌帶斷，腰椎第四、五節軟骨破裂之傷害云云，惟原告所 主張上揭傷勢甚為嚴重，嚴重影響原告平日行動坐臥，為 何原告遲至94年4 月6 日始住院治療，此與常情不合，是 原告所受上揭傷害是否於94年3 月3 日因意外跌倒造成已 非無疑。又原告此次就診傷勢「右腳後十字韌帶斷裂」相 較於上原告之前所發生「右膝前十字韌帶及內側韌帶斷裂 、右膝前十字韌帶撕裂傷」而言並非新傷，而依據原告94 年4 月6 日出院病歷摘要記錄為陳舊性後十字韌帶斷裂； 94年3 月8 日磁振造影檢查的影像沒有後十字韌帶急性撕 裂的情形，而92年5 月22日的磁振造影檢查也無發現後十 字韌帶急性撕裂的情形，所以與該次前十字韌帶裂傷部分 應無關連。但確實受傷時間是更早，或在92年5 月22日及 94年3 月8 日間則無法知道等情，此有本院囑託臺北榮民 總醫院97年9 月8 日北總骨字第0970018258號函及97年11 月4 日北總骨字第0970022294號函之鑑定事項回函2 件可 按（本院卷第222 、281 頁），是原告本次住院所治療之 「右腳後十字韌帶斷裂」症狀經鑑定為陳舊性後十字韌帶 斷裂並非急性撕裂的情形，且無法認定係在94年3 月3 日 跌倒所造成之新傷。又原告於91年10月16日腰椎核磁共振 檢查發現腰椎第四、五節軟骨退化，94年4 月6 日住院， 94 年4月7 日實施關節內視鏡重建手術，94年4 月12日因 腰部劇烈疼痛施行核磁共振檢查發現腰椎第四、五節軟骨 破裂等情，有原告所提出長庚紀念醫院97年9 月25日開立 之診斷證明書可按（本院卷第274 頁）。則原告係於94年 4 月12日因發現腰部劇烈疼痛經核磁共振檢查發現腰椎第 四、五節軟骨破裂之情形，距離原告主張94年3 月3 日跌 倒已有1 月餘，已難推認係因該次跌倒導致腰椎第四、五 節軟骨破裂。況原告早於91年10月16日時即已發現腰椎第
四、五節軟骨有退化情形，是顯然無法排除原告此次住院 所治療之腰椎第四、五節軟骨破裂，係因該前腰椎第四、 五節退化所導致。綜上所述，尚難以認定原告本次住院所 治療之「右腳後十字韌帶斷，腰椎第四、五節軟骨破裂」 之傷害，係因於94年3 月3 日跌倒後所造成，而非前次車 禍之延續治療。
⒋依原告所出上揭同意書所記載原告前已因右膝十字韌帶及 內側韌帶斷裂、尾骨骨折、腰椎第四、第五節椎間盤突出 症並神經病根、右腿肌肉萎縮、下背痛、頸椎關節病變等 疾患，分別於92年6 月10日至同年7 月25日；92年8 月4 日至同年月14日；92年8 月14日至同年10月23日；92年11 月15日至93年1 月13日；93年2 月24日至同年4 月24日； 93 年5月10日至同年月31日及93年6 月28日至93年8 月28 日等期間復健住院申請理賠等以觀，顯然原告已就因92年 車禍事故至93年11月3 日簽立上揭同意書之日為止已住院 達363 天，並已向被告請求理賠，原告已同意於被告理賠 650,000 元後不再爭議。則原告就該次車禍事故，在上揭 同意書簽訂時，已超過上揭國泰平安保險附約附加醫療保 險金條款（甲）第1 條所約定，每次意外傷害事故的住院 日數最長以90日之上限，是在原告無法證明本次住院所治 療之「右腳後十字韌帶斷，腰椎第4 、5 節軟骨破裂」之 傷害，係因於94年3 月3 日跌倒後所造成之情形下，原告 本次住院，已不得再依國泰平安保險附約附加醫療保險金 條款向被告請求理賠「住院醫療日額保險金」，此部分被 告抗辯，即為可採。原告此部分請求給付35,000元，即無 理由，不應准許。
（三）原告主張於94年5 月20日至94年7 月20日住院，依兩造間 所訂定新平安保險條款、住院醫療終身健康保險契約及新 溫心住院醫療保險附約理賠住院日額醫療保險金以及出院 療養保險金部分：
⒈原告主張原告於94年5 月10日出院後在家修養，但膝關節 仍在腫痛無力，無法彎曲，腰部需穿著背架，仍然無法自 己支撐坐臥，需人照料生活，而膝部仍需穿著膝關節支撐 架，而於94年5 月17日回診，經醫生診斷因前病患右膝關 節活動範圍受限，下肢肌力受損與活動功能障礙，安排需 作手術後住院治療，接受復建及藥物治療，至94年7 月20 日出院，共住院62天一節，業據原告提長庚紀念醫院診斷 證明書1 紙，在卷可按（臺灣臺北地方法院95年度保險字 第181 號卷第24頁），且為被告所不爭執，堪信為真實。 惟被告以原告此次治療並非新傷，而前已達給付住院日額
醫療保險金90日之上限，且亦非因傷情需要住院，無住院 必要，而不應予理賠云云置辯，兩造之爭點在於⑴原告此 次住院是否為新傷。⑵原告此次住院是否符合兩造間所訂 定之住院醫療終身健康保險第4 條第5 項及新溫心住院日 額醫療保險附約第2 條第11項約定「住院」之意義，而得 請求給付保險金。茲審究如下：
⒉原告本次住院治療之病因為腰椎第四、五節椎間盤破裂突 出合併神經跟病變術後以及右膝後十字韌帶撕裂傷術後， 前於94年4 月6 日於長庚醫院接受關節內視鏡重建手術， 94 年4月26日接受椎骨切除及融合手術，復於94年5 月20 日住院，因原告右膝關節活動範圍受限，下肢肌力受損與 活動功能障礙接受復健及藥物治療，而於94年7 月20日出 院等情，亦有長庚醫院診斷證明書1 紙可按（臺灣臺北地 方法院95年度保險字第181 號卷第24頁），則原告本次住 院顯然係因前次接受腰椎第四、五節椎間盤破裂突出合併 神經跟病變手術以及右膝後十字韌帶撕裂傷手術後之復健 及治療，而依上揭（二）⒊點之調查證據結果，無法認定 原告所受右腳後十字韌帶斷，腰椎第四、五節軟骨破裂另 因跌倒所導致之新傷，則當然為因應該受術後之治療亦無 法認定係因另因跌倒所導致新傷而為之住院治療。依上揭 （二）⒋點之調查證據結果，原告因92年間該次車禍所致 至之傷害住院醫療已逾上揭（二）⒉所示新平安保險附約 理賠90日之上限，是原告本次住院，已不得再依新平安保 險附約向被告請求理賠「住院醫療日額保險金」，此部分 被告抗辯，已達給付平安保險附約上限，無給付義務，即 為可採，是原告此部分請求給付保險金55,000請求無理由 ，應予駁回。
⒊又原告本次住院係依據長庚醫院醫師診斷後，而住院治療 62日等情，亦有上揭診斷證明書可按（臺灣臺北地方法院 95年度保險字第181 號卷第24頁），則依上揭（一）⒉點 所示兩造間所訂定之住院醫療終身健康保險第4 條第5項 及新溫心住院日額醫療保險附約第2 條第11項約定之意旨 ，亦即是被保險人是否必須入住醫院以及住院其間完全委 由醫生診斷，如經醫生診斷需住院有利被保險人病症診療 時，即已符合上揭約定條款住院之意義。又臺北榮民總醫 院經本院指定鑑定就原告此次住院之意見認為，原告此次 所為復健治療可以門診治療，無住院必要且住院期間亦不 合理，而醫療實務上醫師以病患行動困難或無法於門診完 成的復健治療判斷有無住院治療必要等情，此有行政院國 軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院97年9 月8 日北
總骨字第0970018258號函附件一可按（本院卷第222 頁） 。然而原告本次所接受之相關復健治療雖可以門診完成， 但原告居住在新竹縣，距離位在桃園縣龜山鄉之長庚醫院 接受治療已有相當交通往返距離，而原告當時又剛接受關 節內視鏡重建手術，94年4 月26日接受椎骨切除及融合手 術完畢情形下，經長庚醫院醫師診斷以住院治療為適宜， 雖與上揭臺北榮民總醫院之鑑定意見不相符合，惟醫師對 於如何治療病患為適當，本由醫師依其專業知識及經驗判 斷，不同之醫師對於相同之病症是否應以住院治療為當， 住院時間長短，本有不同考量，尚難以此認定原告此次無 住院之必要。綜上調查結果，被告抗辯原告非因傷情需要 住院而不符合上揭保險契約條款約定住院要件云云，無值 採信。復查，原告主張兩造間所訂定之新溫心住院日額醫 療保險附約以及住院醫療終身健康保險，均約定「住院醫 療保險金日額」為1,000 元，為被告所不爭執，堪信為真 實。又原告本次於94年5 月20日至94年7 月20日於長庚醫 院經醫生診斷住院接受復健治療共計62日之事實，已如上 述。則原告主張依上揭二件保險契約條款約定，請求給付 62日之住院日額醫療保險金以及出院療養保險金共219,00 0 元為有理由，應予准許，逾此部分並無理由，應予駁回
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