臺灣彰化地方法院刑事判決 96年度訴字第1329號
公 訴 人 臺灣彰化地方法院檢察署檢察官
被 告 甲○○
選任辯護人 劉清彬律師
黃清濱律師
上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（96年度偵續
一字第1號），本院判決如下：
主 文
甲○○從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處有期徒刑參月，如易科罰金，以銀元參佰元即新台幣玖佰元折算壹日，減為有期徒刑壹月又拾伍日，如易科罰金，以銀元參佰元即新台幣玖佰元折算壹日。緩刑貳年。
事 實
一、甲○○係址設彰化縣大村鄉大村村田洋橫巷2-9號之「員林 郭醫院大村分院」之復健科醫師，柯瑞敏、吳忠勳、廖雅梅 係該院之護理人員（柯瑞敏、吳忠勳、廖雅梅涉嫌業務過失 致死部分，另經臺灣彰化地方法院檢察署檢察官為不起訴處 分確定），均為從事醫療業務之醫師及護理人員。緣丙○○ 之妻王月玲，因罹患腦動脈瘤疾病，於民國（下同）92年12 月1日前往彰化縣彰化市之「財團法人彰化基督教醫院」（ 下稱彰基醫院）診治，同年12月16日出院，同年月18日前往 臺北縣亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）手術治療，93年2月 26日出院，旋轉進大村分院治療，93年3月7日出院，同年3 月8日又轉入彰基醫院治療，同年月19日出院後又於同年月 23日再度轉入大村分院治療，而大村分院分別在同年4月9日 、22日，5月5日更換氣切管，由塑膠製改為鐵製的，於93年 5月18日上午11時許，護士廖雅梅進行例行清洗、更換王月 玲之氣切內管時，發生清洗內管後，無法再將內管置入之情 形，廖雅梅即告知醫師甲○○及護理長柯瑞敏，甲○○到場 診察，認為係王月玲頸部肌肉組織阻塞住氣切外管之卵圓窗 ，致內管無法置入，甲○○診察後因其上午有門診，乃指示 至下午3時許再行更換氣切外管。於當日下午3時許，護理人 員柯瑞敏、吳忠勳、廖雅梅在醫師甲○○之指示下，協助甲 ○○進行王月玲之氣切外管更換，由甲○○拔除王月玲之氣 切外管後，因王月玲肌肉痙攣、出血，而無法置入新氣切外 管組套，改使用氧氣面罩觀察。當日下午3時30分，王月玲 血壓為140／90毫米汞柱，心跳126次／分，甲○○原應注意 王月玲自93年5月9日起即有「痰多濃稠」現象，王月玲當時 又因更換氣切外管而有氣管痙攣、血壓升高、心跳加快等情 形，若將氣切內外管均拔除後，發生無法順利置入氣切內外
管之情形，若未立刻改以插入經口氣管內管以迅速建立人工 氣道，則可能發生氣道阻塞，嚴重時引起窒息，或因乏機器 通氣導致呼吸衰竭，且依王月玲之情形，不宜於氣切內外管 均拔出欲插入氣切外管不成功時，僅採取觀察（以氧氣面罩 取代氣切管給氧）處置，而未積極尋求插管支援或自行建立 人工氣道，否則王月玲之腦部因腫瘤已較一般人脆弱，若缺 氧對其腦部造成之傷害將遠較一般人嚴重，甲○○原本亦準 備插入氣切內外管，而有使用氧氣面罩給氧無法替代內外管 給氧之認知，竟仍未立即插入經口氣管內管以迅速建立人工 氣道，僅以氧氣面罩給氧觀察，且未使用脈動測氧器隨時監 測病人之脈動氧血紅素飽和度（SPO2），或進行動脈血液氣 體分析（Arterial blood gas analysis），以避免痰液阻 塞中高風險及意識不清無法清楚表達之病患，因急性痰液阻 塞無法表達而導致呼吸衰竭之情形，再加上病患使用氧氣面 罩暫代氣切之時間過長（自當日下午3時起至3時55分急救時 止，長達55分鐘），而甲○○並無不能注意之情狀，竟疏未 注意，致王月玲終因自行呼吸過久疲勞及痰液阻塞，於當日 下午3時55分許，嘴唇mild cyanosis（輕微發紺，為缺氧症 狀），呼吸費力，血壓130／80毫米汞柱，心跳147次／分， 甲○○診視後，由口插入氣切內管，及使用Ａｍｂｕ急救囊 給予百分之百氧氣，並通知家屬，於下午4時許，王月玲突 然停止呼吸，血壓下降至50／30毫米汞柱，心跳減低至32次 ／分，產生酸血症症候，廖雅梅告知甲○○後，甲○○等4 人開始對王月玲實施心肺復甦急救，給予生理食鹽水、腎上 腺素、強心劑、調節血液酸鹼平衡藥物等，於下午4時30分 許，王月玲心跳回到120次／分，血壓90／50毫米汞柱，由 吳忠勳隨救護車將王月玲轉入彰基醫院進行救治。在彰基醫 院急診室時，王月玲心跳156次／分，血壓130／80毫米汞柱 ，體溫35.6 度，昏迷指數3，呈休克狀態，腦部、腎臟、心 臟均有衰竭現象，彰基醫院雖施以每2小時對王月玲抽痰、 翻身、調整呼吸器等救治作為，惟王月玲仍於93年5月21日 晚上9時30分許，因呼吸衰竭、痰液阻塞、缺氧性腦病變而 致器官衰竭死亡。
二、案經王月玲之夫丙○○訴由彰化縣警察局員林分局報請臺灣 彰化地方法院檢察署檢察官偵查起訴。
理 由
壹、證據能力之判斷：
一、按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定 者外，不得作為證據。被告以外之人於偵查中向檢察官所為 之陳述，除顯有不可信之情況者外，得為證據。被告以外之
人於審判外之陳述，雖不符前4 條之規定，而經當事人於審 判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成 時之情況，認為適當者，亦得為證據。刑事訴訟法第159條 第1項、第159條之1第2項、第159條之5第1項分別定有明文 。本件證人即員林大村郭醫院之護理人員廖雅梅、柯瑞敏、 吳忠勳於警詢中之證述（93年度相字卷第36至41頁）及偵訊 中之證述（95年度偵續字第99號卷第31至38頁、96年度偵續 一字第57至59頁），及鑑定證人即病患王月玲於彰化基督教 醫院之負責醫師王淑惠於偵訊中之證詞（95年度偵續字第99 號卷第16、17頁）、鑑定證人即彰化基督教醫院急診室醫師 簡凱偉於偵訊中之證詞（95年度偵續字第99號卷第18、19頁 ），雖屬被告以外之人於審判外之言詞陳述，然因被告及辯 護人均未於言詞辯論終結前聲明異議，本院復審酌該言詞陳 述均係由證人出於自由意識而陳述，並無非法取證之情況， 依刑事訴訟法第159條之5之規定，認上開證人廖雅梅、柯瑞 敏、吳忠勳於警詢、偵訊之證述及鑑定證人王淑惠、簡凱偉 等人於偵查中向檢察官所為證述，得採為認定本件犯罪事實 所憑之證據。
二、次按除顯有不可信之情況外，從事業務之人於業務上或通常 業務過程所需製作之紀錄文書、證明文書得為證據，此有刑 事訴訟法第159條之4第2款定有明文。查病患王月玲於93年5 月18日於員林大村郭醫院之護理紀錄（93年度相字第391號 卷第14頁、第142至143頁）、病患王月玲於93年5月18日於 員林大村郭醫院之醫囑單（PROGRESS NOTE）、體溫單（93 年度相字第391號卷第100頁）、脈動式血氧飽和監視（同卷 第122頁）、體溫單（同卷第133頁）、病患王月玲於93年5 月18日於彰化基督教醫院急診室之轉診回覆單、急診病歷、 不施行心肺復甦術同意書（93年度相字第391號卷第52-53 頁）、財團法人彰化基督教醫院急診病歷、急診護理紀錄、 出院病歷摘要、護理計畫（見96年度偵續一字第1號卷第27 至36頁）、財團法人彰化基督教醫院護理紀錄（見95年度偵 續字第99號卷第25、26頁）、病患王月玲於93年2月26日起 至93年3月7日於員林大村郭醫院之相關病歷資料（見93年度 相字第391號卷第59至84頁）、病患王月玲於93年3月23日起 至93年5月18日於員林大村郭醫院之相關病歷資料（見93年 度相字第391號卷第86至146頁）、病患王月玲於93年3月8日 起至同年月19日止於彰化基督教醫院之出院病歷摘要（見94 年度偵字第3194號卷第53至55頁）、亞東醫院、彰化基督教 醫院、員林大村郭醫院之診斷證明書（見93年度相字第391 號卷第10至14頁）、亞東醫院病歷資料均係從事業務之人於
業務上或通常業務過程中所需製作之紀錄文書，揆諸前揭說 明，均認有證據能力。
三、另中山醫學大學附設醫院病理科解剖鑑定報告書（見93年度 相字第391號卷第150至160頁）、行政院衛生署醫學審議委 員會第0000000號鑑定書（第一次鑑定，見93年度相字第391 號卷第177至179頁）、行政院衛生署醫學審議委員會第0000 000號鑑定書（第二次鑑定，見94年度偵字第3194號卷第84 至88頁）、行政院衛生署醫學審議委員會第0000000號鑑定 書（第三次鑑定，見本院卷）及臺灣胸腔暨重症加護學會97 年10月29日台胸學會池字第970210號函文所附之鑑定意見書 ，均經法院或檢察官囑託鑑定，且經本院於審理時合法提示 ，被告、選任辯護人及檢察官均不爭執其證據能力，是上開 鑑定書均具有證據能力。
貳、認定犯罪事實所憑之證據及理由
一、訊據被告甲○○對於在93年5月18日上午11時許，係由大村 分院護士廖雅梅為王月玲進行例行清洗、更換氣切內管，發 生無法再將內管置入之情形，被告遂指示至下午3時許再行 更換氣切外管，於當日下午3時許，由被告拔除王月玲之氣 切外管後，因無法置入新氣切外管組套，而改使用氧氣面罩 觀察，惟至當日下午3時55分許，王月玲出現嘴唇輕微發紺 ，呼吸費力等症狀，被告診視後，由口插入氣切內管，給予 百分之百氧氣，將王月玲轉入彰基醫院進行救治，然王月玲 仍於93年5月21日晚上9時30分許，因呼吸衰竭、缺氧性腦病 變而致器官衰竭死亡之事實固不爭執，惟矢口否認有何業務 過失致死之犯行，其辯稱：被告於為王月玲更換氣切外管之 過程中，係因觀察王月玲能自主呼吸，且監控生命跡象，包 括監測呼吸狀態及血氧濃度，判斷王月玲情況並非緊急，無 立即插管之必要性，始未立即為王月玲進行插入經口之氣管 內管，此並未違反醫療常規；況王月玲先前於板橋亞東醫院 診治時，即有缺氧性腦病變之疾病，故王月玲所出現之缺氧 性腦病變之症狀，並非被告之醫療行為所導致等語。二、經查：
㈠關於被告醫療行為之認定
⒈被告醫療行為之大致流程（General Process） ：於93年5 月18日上午11時許，由護士廖雅梅為被害人王月玲進行例行 清洗、更換氣切內管時，發生清洗內管後，無法再將內管置 入之情形，廖雅梅即告知被告即醫師甲○○及護理長柯瑞敏 ，被告甲○○到場診察，認為係王月玲頸部肌肉組織阻塞住 氣切外管之卵圓窗，致內管無法置入，被告診察後因其上午 有門診，乃指示至下午3時許再行更換氣切外管，並指示需
持續觀察。於當日下午3時許，護理人員柯瑞敏、吳忠勳、 廖雅梅在被告之指示下，協助被告進行王月玲之氣切外管更 換，由被告拔除王月玲之氣切外管後，因王月玲肌肉痙攣、 出血，而無法置入新氣切外管組套，改使用氧氣面罩觀察， 打點滴。至當日下午3時30分，王月玲意識清醒，呼吸尚平 順，血壓為140／90毫米汞柱，心跳126次／分，仍僅以氧氣 面罩給氧觀察。於當日下午3時55分許，王月玲嘴唇mildcya no sis（輕微發紺，為缺氧症狀），呼吸費力，血壓13 0／ 80毫米汞柱，心跳147次／分，被告診視後，由口插入氣切 內管，及使用Ａｍｂｕ急救囊給予百分之百氧氣，並通知家 屬。於下午4時許，王月玲突然發紺，停止呼吸，血壓下降 至50／30毫米汞柱，心跳減低至32次／分，產生酸血症症候 ，廖雅梅告知被告甲○○後，被告等4人開始對王月玲實施 心肺復甦急救，NPO禁食，插尿管，給予生理食鹽水、腎上 腺素、強心劑、調節血液酸鹼平衡藥物等急救治療，於下午 4時30分許，王月玲心跳回到120次／分，血壓90／50毫米汞 柱，由吳忠勳隨救護車將王月玲轉入彰基醫院進行救治之情 ，有員林郭醫院大村分院護理記錄在卷可稽（見93年度相字 卷第391號卷第17、18頁），並為被告所自承。 ⒉關於醫療過程中是否監視呼吸狀態及血氧濃度： ⑴關於呼吸狀態之監視部分—由上開護理記錄中記載：「3: 00pm keep OBS 呼吸之變化…。3:30pm…呼吸尚平順。3: 55pm…呼吸費力…」等記載，核與證人即員林郭醫院大村 分院護理人員廖雅梅、柯瑞敏、吳忠勳於警詢、偵訊中之 證詞及本院97年10月6日審理筆錄相符（見93年度相字卷 第36至41頁、95年度偵續字第99號卷第31至38頁、96年度 偵續一字第57至59頁及本院卷第100頁背面），且為被告 所陳明，足見被告及該院護理人員於93年5月18日當日為 被害人王月玲更換氣切內外管時，應均有持續監測被害人 王月玲之呼吸狀態。
⑵關於血氧濃度之監視部分—證人廖雅梅雖於偵訊中證稱： 「（自當日上午11時至下午3 時，有無監測該病患之血氧 飽和度及呼吸狀態？）有，…血氧飽和度我也有以金手指 測量，但沒有紀錄在護理紀錄內。」，而證人吳忠勳及柯 瑞敏均於偵訊中證稱：「（廖雅梅於當日上午11時許，發 現無法置入氣切內管時，你有無在場？當時該病患之呼吸 情況為何？）有，當時該病患之呼吸狀況穩定。」、「（ 你依據何症狀判斷病患之呼吸狀況穩定？）我是依當時病 患之外觀呼吸狀態及依血壓計、金手指等儀器判斷。」等 語，惟上開證人廖雅梅、吳忠勳及柯瑞敏均為員林郭醫院
大村分院之護理人員，且其等於檢察官偵查中均遭列為被 告身分，是其等之證詞對於自身是否可能受刑事之訴追有 相當利害關係，其等證詞之憑信性即有可疑，自應以護理 記錄及病歷資料上所記載之醫療過程為準。然觀之員林郭 醫院大村分院之護理記錄，均未有動態血氧飽和濃度之記 載，且員林郭醫院大村分院就93年5月18日下午3時雖有脈 動式血氧飽和監視記錄（見93年度相字第391號卷第122頁 ），然其上所記載之O2 MASK 3L／Min，係指氧氣面罩所 提供之吸氧濃度，而於下一欄位「SPO2」（即「脈動氧血 紅素飽和度」Oxyhemoglobin saturation by pulseo ximetry）部分則疏未記載，故僅可證明於當日下午3時許 ，被告為被害人王月玲拔除氣管外管時確實有給予氧氣面 罩，尚無從證明對於被害人王月玲於下午3時起至下午4時 止，就血氧濃度有持續之監測，被告僅憑上開證人廖雅梅 、吳忠勳及柯瑞敏之證詞，而謂其自當日下午11時起至下 午4時止，均就被害人王月玲之血氧濃度持續監視之情， 尚無足採。
㈡被告上開醫療行為是否違反醫療常規而有過失之認定⒈93年 5月18日上午11時發現氣切內管無法置入後，僅留氣切外管 ，至下午3時才採取對策，是否符合醫療常規？ ⑴更換氣切內管之一般流程：依據行政院衛生署醫事審議委 員會0000000號鑑定書（第三次鑑定報告書，見本院卷㈠ ）十（五）：「氣切管通常應購買兩套，以利更換時交替 使用，如家屬不願提供兩套或醫護人員未要求家屬提供兩 套使用，則取出內管消毒後再放回，是許多醫院之作法。 鐵製氣切管內管及外管及外管有卵圓窗者，取出內管後雖 組織不一定會進入卵圓窗，但為安全起見，最好是先置入 清潔之內管。因並非每位病人發生，且無卵圓窗之鐵製氣 切管外管，並不會發生組織進入造成阻塞現象。」，而依 據臺灣胸腔暨重症家護醫學會97年10月29日台胸學會池字 第970210號函文說明一、１：「氣切管種類眾多，其中部 分品項包含內外管，大都為成套使用。更換外管或是更換 一般無內管之氣切管時，因其操作較具侵入性和危險性， 需由醫師操作；而內管之更換多半屬於清洗更換性質且操 作容易，屬於護理性質，一般由護理人員甚至照護人員更 換。部分病人情形良好且穩定時得以暫時移除氣切內管， 其操作方式即為直接將內管拔出，外管仍留置於氣切口以 提供人工氣道路徑。」，由上開二次之鑑定意見書可知， 更換氣切內管係屬於一般性清洗更換之護理工作，由護理 人員即得為之，且如氣切內管取出後，因故無法再度置入
氣切內管，如病患得以自主呼吸且情況良好，自得留住氣 切外管，待氣切內管清洗後再行置入，為一般之醫療常規 。
⑵本案之被害人王月玲係因腦血管瘤之疾病於92年12月18日 進入亞東紀念醫院治療，於同年月20日開腦手術，翌日開 腦減壓手術，並於93年1 月1 日進行氣切，迄於93年2 月 26日出院前，均無使用呼吸器之記錄，惟於護理記錄單中 多次記載痰液狀況介於量中至濃稠間，時可自咳，時無法 自咳，惟呼吸道清除功能業已失效之情，有卷附之亞東紀 念醫院護理記錄單及出院病歷摘要可稽（見併卷資料）， 而被害人王月玲自93年2月26日起至同年3月7及同年3月23 日起至同年5月18日入員林郭醫院大村分院住院期間，僅 施以氣管內管留置，尚未使用呼吸器之情，亦有該院成人 身體評估表及出院病歷摘要附卷可參（見93年度相字卷第 60、74、87、123至125頁），足見被害人王月玲於92年12 月20日進行開腦手術後迄於本件事件發生前（即93年5月 18日）尚有自主呼吸之能力，然因呼吸道清除功能失效無 法自主排痰，始使用氣切管留置。又證人柯瑞敏於本院審 理時證稱：「（當你把氣切內管拿掉後，是否會影響病患 的呼吸？）不會，因為當時氣切外管還留著。」等語，且 鑑定證人即彰化基督教醫院急診室醫師簡凱偉於本院審理 時亦證稱：「（裝置氣切內外管與自主呼吸是否只是程度 上之差別？）一般裝置氣切內外管的功能，在於抽痰，還 有保護呼吸道，避免塌陷，所以裝置氣切管，與呼吸功能 沒有絕對的關係，病人若是有休克的現象不會呼吸，我們 會裝上呼吸器，所以呼吸器與能否自主呼吸的關連性比較 大。」等語（見本院97年10月6日審理筆錄），是被害人 王月玲既然能自主呼吸，且拿掉氣切內管後，因氣切內管 無法馬上置入，然尚留著氣切外管，仍有保護呼吸道避免 塌陷之功能，且尚可經由氣切外管抽痰，並於同日下午3 時計畫同時更換氣切內、外管，應無違背上開所述之醫療 常規。而行政院衛生署醫事審議委員會0000000號鑑定書 十（五）之鑑定意見：「尚未違反醫療常規。」及臺灣胸 腔暨重症加護醫學會於97年10月29日以台胸學會池字第 970210號函文所附之鑑定意見八：「依照郭醫院在當時之 護理記錄記載，因組織阻塞造成氣切內管無法順利置入， 但氣切外管仍在原位時，評估病人尚未出現呼吸窘迫之症 狀時，原則上應不需立即進行更換氣切外管之處置。因組 織阻塞氣切管內部時，部分組織仍能藉由氣切外管之保持 位置加以壓迫防止組織進展，…。故當時之處置以及決定
選擇性（elective）更換氣切外管，應符合醫療常規，同 時由於醫療記錄中並未顯示死者王月玲在當日下午3時以 前出現呼吸窘迫或缺氧情形，且可進行抽痰處置，並無需 要緊急（emergency）更換氣切外管之狀況，故在下午3時 以前之醫療過程應無延誤之情形。」，亦同本院上開認定 。
⒉93年5月18日下午3時被告預計同時更換氣切內、外管，但因 被害人王月玲肌肉痙攣，無法順利置入氣切，故將外管拔除 後，使用氧氣面罩觀察之上開醫療過程，是否符合醫療常規 ？
⑴同時更換氣切內、外管之一般流程：
鑑定證人蔡崇弘法醫師於96年4月10日偵訊時之證詞：「 通常氧氣是從內管輸入體內，外管僅是固定氣切口，以前 外管也有排痰作用，但因無法確認被告所使用之內外管是 何形式，故無法確定功能。如果沒有特殊給氧方式，只有 外管就要靠病人之自主呼吸。」等語。
鑑定證人丁○○○○於97年10月6日本院審理時之證詞： 「（本件病人若有需要更換氣管內外管，若一直無法置入 ，你們會採取何種措施？）我們會看他呼吸情形，若呼吸 比較喘的情形，我們就勢必要做這種經口的氣管內管的措 施，病人是否比較喘，我們會看呼吸的次數大於每分鐘30 次，及血氧濃度小於50，氧氣飽和度小於90的話，就會嚴 重考慮做經口的氣管內管。」、「（病人呼吸比較喘，到 臉色發黑，其發展的時間約多長？）一般缺氧大概三分鐘 就會產生缺氧性腦病變，我們就會先給他氧氣，若情況沒 有改善，就會馬上作經口的氣管內管。通常大概會在五分 鐘內我們就會作判斷，但是病人從呼吸比較喘到臉色發黑 的時間，則不一定，有時候變化很快，有可能五分鍾內就 會發生。若我們看到臉色變黑的情況，就會馬上插管。」 等語。
臺灣胸腔暨重症家護醫學會96年5月29日台胸學會池字第 960129號函文：「一、醫療實務上，將氣切外管取出後無 法順利置回時，若非緊急情形，可照會專家如耳鼻喉科、 外科或其他科專家醫師前往處理，此時可觀察病人是否有 呼吸窘迫情形，並可以提供氧氣。若為緊急情形，或病人 續發呼吸窘迫或低血氧情形而無法等待專家前往處理時， 應考慮進行一般之經口或經鼻途徑之氣管內插管，先建立 氣道以維持氣道暢通以及適當之氣體交換，待專家到達後 再考慮重新嘗試放置氣切管。二、重新置入氣切管不易時 ，在非緊急情形可以氧氣面罩暫代，醫師仍應考慮病患隨
後可能發生呼吸道阻塞之情形。三、接受氣切而有氣切管 置入之病人，必須沒有呼吸衰竭情形（亦即未使用呼吸器 ），以及沒有嚴重的上呼吸道阻塞（指氣切口以上之呼吸 道出現嚴重阻塞），才能考慮拔除氣切管，其他如上呼吸 道狹窄、痰液過多、意識不清、嚴重肺臟疾病以及咳嗽功 能不良等，仍須由臨床醫師判斷，並無一定要件。」（見 96年度偵續一字第1號卷宗第86頁）。
臺灣胸腔暨重症加護醫學會97年10月29日台胸學池字第97 0210號函文所附之鑑定意見二、三、七稱：「二、如病人 之右側肢體麻痺，對疼痛有反應、會發出無意義之鼻音、 眼睛開閉無法按指令、無法自行進食活動、昏迷指數4至7 、使用鼻胃管時，其更換氣切內外管之標準作業流程應與 本鑑定意見書第一點之原則大致相同，惟病人意識不清無 法表達時，應在更換氣切管時進行密切之觀察或以生命徵 象監視儀器進行監視，出現急性變化或不穩定狀況時應予 以緊急處理。三、若病人氣切內外管均在更換操作時拔除 後，發生無法將更換之新管順利置入氣切口內之情形，所 採取之行動並未有一定之標準作業流程，但一般處置之原 則如下：1.進行操作之醫師應先評估病人當時之臨床狀況 ，若病人沒有自發性呼吸（如腦死、頸部脊椎損傷癱瘓、 接受麻醉或藥物），應立即改以經口插入氣管內管（en dotracheal tube）之方式建立氣道，或以口徑稍小之氣 管內管經由氣切口插入，建立暫時之人工氣道，進行機械 通氧（mechanical ventilation）。2.若病人有自發性呼 吸動作，但發生呼吸窘迫或缺氧、或明顯之氣切口出血導 致狀況不穩定情形時，應立即以上述第1點之操作處置， 以儘早建立暫時之人工氣道維持生命；需要時得以機械通 氣支持。3.若無法順利置入新的氣切管，但當時尚未出現 呼吸窘迫、缺氧或其他不穩定之情形時，可先呼叫相關專 科醫師（如耳鼻喉科或外科，或資深醫師）前往協助。並 在等待時先給予氧氣並視需要進行抽痰動作，待支援醫師 到達時，再重新嘗試氣切管置入之動作或改由經口進行氣 管內插入，或進行氣切傷口處理後重新插入氣切管。在等 待支援時若有任何疑慮，應考慮立即進行經口插管。七、 本案前述第二點所描述之病人，其痰液阻塞氣管之風險應 屬於中度風險，因為病人可以自行呼吸，缺乏慢性肺疾病 ，且當時並未有明顯之肺炎症狀。如係痰液容易阻塞之病 人，發生更換氣切管無法順利置入情形時，欲避免發生痰 液阻塞之情形，目前並無公認之標準流程，但一般原則為 嘗試建立替代性人工氣道，如經口氣管內管插入，或以氣
管內管插入氣切口。但無論有無插入氣管內管，均需進行 必要之抽痰處置。但僅以經由氣切傷口抽痰之方式，較難 抽入氣管下端之黏稠痰液，亦無法以機械通氣或人工通氣 方式維持氣道通暢，固未將任何人工氣道置入之方式，並 不適當。」（見本院卷㈡）。
行政院衛生署醫事審議委員會0000000號鑑定書十（十） 之鑑定意見：「醫師準備插管前，是否有給予病人Ａｍｂ ｕ急救囊幫助呼吸？如有，則無違背醫療常規及延誤；如 果沒有，則違背醫療常規及延誤。」
綜上所述，同時更換氣切內、外管，但因無法順利置入氣 切內、外管，將外管拔除後之醫療常規可分為以下之階段 ：
A.於外管拔除前，必須先評估病人之臨床狀況，以決定以何 種方式供給其氧氣及是否立刻建立呼吸氣道—
a.如病人沒有自發性呼吸（如腦死、頸部脊椎損傷癱瘓、 接受麻醉或藥物），且有嚴重的上呼吸道阻塞（指氣切 口以上之呼吸道出現嚴重阻塞），應於拔除外管前即準 備經口插入氣管內管（endotracheal tube） ，並於外 管拔除後立即以上開經口插入氣管內管之方式建立氣道 ，或以口徑稍小之氣管內管經由氣切口插入，建立暫時 之人工氣道，進行機械通氧（mechanical ventilation ）；
b.如病人有自發性呼吸動作，且痰液阻塞氣管之風險屬於 低度風險之情形，則可不需要立即插入經口氣管內管， 可準備氧氣面罩供給百分之百之氧氣，並給予Ａｍｂｕ 急救囊。
c.惟於病人雖有自發性呼吸動作，但其痰液阻塞氣管之風 險屬於中或高度風險之狀況，應建立替代性人工氣道， 如經口氣管內管插入，或以氣管內管插入氣切口，並需 進行必要之抽痰處置。因僅以經由氣切傷口抽痰之方式 ，較難抽入氣管下端之黏稠痰液，亦無法以機械通氣或 人工通氣方式維持氣道通暢，並不適當。
B.於外管拔除後應以何方式隨時監測病人之生命狀況—除一 般之監測（血壓計、心電圖）隨時監測病人之血壓及心跳 狀況外，其呼吸狀態除一般之外觀監測，尚須以脈動測氧 器隨時監測病人之脈動氧血紅素飽和度（SPO2），或進行 動脈血液氣體分析（Arterial blood gas analysis） ， 由於使用氣切內外管之病人通常呼吸道清除功能業已喪失 ，如痰液容易阻塞，較容易發生急性之變化，則應以上開 方式隨時監測病人之生命狀況，如發生呼吸窘迫或缺氧、
或明顯之氣切口出血導致狀況不穩定情形時，應立即以經 口插入氣管內管之方式建立氣道，或以口徑稍小之氣管內 管經由氣切口插入，建立暫時之人工氣道，進行機械通氧 。
⑵本案被告對被害人王月玲此部分之醫療作為是否違背醫療 常規？
被害人王月玲於93年5月18日更換氣切管前之臨床狀況： A.本案之被害人王月玲係因腦血管瘤之疾病於92年12月18日 進入亞東紀念醫院治療，於同年月20日開腦手術，翌日開 腦減壓手術，並於93年1月1日進行氣切，迄於93年2月26 日出院前，均無使用呼吸器之記錄，惟於護理記錄單中多 次記載痰液狀況介於量中至濃稠間，時可自咳，時無法自 咳，惟呼吸道清除功能業已失效之情，已如前述，而被害 人王月玲自93年2月26日起至同年3月7及同年3月23日起至 同年5月18日入員林郭醫院大村分院住院期間，除93年3月 7日出院病歷摘要中尚增加「肝炎（Hepatitis）」之記載 外，其入院及出院病歷摘要中均記載：「1.左側腦內動脈 瘤，曾經施以穿顱術（Cerebral aneurysm left side ICA S／P craniotomy）；2.右側半身不遂（R't hemipl egia ）；3.行走障礙（walking disability）；4.因呼吸障礙 而施以氣管切開術（Hepatitis）。」之狀況，而於呼吸 音及痰液部分，其於93年3月1日之成人身體評估表記載： 「左肺、右肺均有囉音」、「無法自咳、痰液濃稠、黃色 痰液。」，而至同年3月23、29日之記載：「左肺、右肺 均有痰液聲」、「無法自咳、痰液濃稠、黃色痰液。」， 至同年5月3日、10日及17日之記載為：「左肺、右肺均有 囉音」、「無法自咳、痰液濃稠、白色痰液。」，而呼吸 型態均僅施以氣管內管留置，尚未使用呼吸器，且該病人 於護理記錄中多次記載「痰多濃稠」（93年2月26日起至 93年3月7日，及93年3月23日起至同年5月18日止，幾乎每 日均有記載痰多濃稠，無法自咳）之情，亦有該院成人身 體評估表、出院病歷摘要、護理記錄附卷可參（見93年度 相字卷第60、74、80至82頁、87、123至125頁、134至142 頁），足見被害人王月玲於93年5月18日前其得以自主呼 吸（均未使用過呼吸器），且無慢性肺臟或呼吸道疾病， 惟其痰多濃稠，呼吸時或有痰液聲、或有囉音，無法自咳 排痰之情，堪以認定。
B.又證人柯瑞敏於本院審理時證稱：「（你們5月18日之前 ，病患的狀況如何？）她就是長期臥床的病人，昏迷指數 4到5，意識不是清醒的病人，我們講話的時候，她聽不懂
，但是拍她的時候，她眼睛會張開，這個是反射動作。因 為我們叫她點頭或搖頭，她沒有辦法照做。他無法自理生 活，所有的動作都需要他人協助。」、「（你們昏迷指數 如何判定？）張眼反應最高4分，語言程度最高5分、動作 最高6分，張眼反應最低是1分，因為植物人眼睛有時候會 張開，但是你叫他時，他不會隨著指令張開，本件患者有 時眼睛會張開，但是你叫她時，她不一定會張開，所以張 眼反應是1分，語言是完全沒有，所以也是1分，患者有一 些動作，例如手臂向上或向下，所以有時會有1分或2分。 本件患者因為眼睛有時會張開，所以眼睛部分我們會給到 2到4分，至於語言及動作就完全沒有，所以才會有昏迷指 數3到6分的區別，但是本件患者生命跡象是穩定的。」， 足見被害人王月玲平日昏迷指數為4、5，且右側肢體麻痺 ，對疼痛有反應、會發出無意義之鼻音、眼睛開閉無法按 指令、無法自行進食活動，係符合臺灣胸腔暨重症加護醫 學會97年10月29日台胸學池字第970210號函文所附之鑑定 意見二所稱之病人。
是否違背醫療常規部分：
A.本院之認定：由上開被害人王月玲之臨床狀況雖得以自主 呼吸（均未使用過呼吸器），且無慢性肺臟或呼吸道疾病 ，惟其痰多濃稠，呼吸時或有痰液聲、或有囉音，無法自 咳排痰，且昏迷指數為4至5，故其痰液阻塞狀況係屬於中 度風險，由上開綜合鑑定證人及鑑定意見書所統整之醫療 之一般流程可知，為避免該等病人僅以經由氣切傷口抽痰 之方式，無法抽入氣管下端之黏稠痰液，亦無法以機械通 氣或人工通氣方式維持氣道通暢，應立即將經口氣管內管 插入，或以氣管內管插入氣切口，並需進行必要之抽痰處 置。縱使未立即插入經口氣管內管，或以氣管內管插入氣 切口，為避免病人痰液容易阻塞且意識不清無法表達，亦 應隨時以一般之監測（血壓計、心電圖）隨時監測病人之 血壓及心跳狀況，並以一般之外觀監測呼吸狀況，尚須以 脈動測氧器隨時監測病人之脈動氧血紅素飽和度（SPO2 ），或進行動脈血液氣體分析（Arterial blood gas ana lysis），以便出現急性變化或不穩定狀況時得以隨時處 置。然被告於93年5月18日下午3時拔除被害人王月玲之氣 切內、外管後，雖拔除時有使用Ａｍｂｕ急救囊，並使用 氧氣面罩給予百分之百之氧氣，然並未立即施以經口氣管 內管插入，或以氣管內管插入氣切口，僅以儀器監控病人 之血壓、心跳，並以外觀觀察被害人王月玲之呼吸狀況， 而未以脈動測氧器隨時監測被害人王月玲之脈動氧血紅素
飽和度（SPO2），或進行動脈血液氣體分析（Arterial blood gas analysis） ，已如前述，將被害人王月玲置 於呼吸衰竭或窒息之高風險環境，應有延誤處置而違背一 般醫療常規之狀況。
B.而行政院衛生署醫事審議委員會0000000 號鑑定書（第一 次鑑定報告）及臺灣胸腔暨重症加護醫學會97年10月29日 台胸學池字第970210號函文所附之鑑定意見亦同此認定。 行政院衛生署醫事審議委員會0000000 號鑑定書鑑定意見 （二）載稱：「在3：00pm拔除鐵製氣切外管後雖重新置 入有困難，而導致心跳增加、血壓上昇，但未立即插入氣 管內插管，直到3：55pm才決定插氣管內管，更換氣切過 程有延誤。」；而臺灣胸腔暨重症加護醫學會97年10月29 日台胸學池字第970210號函文所附之鑑定意見九則稱：「 員林大村郭醫院於同日下午3時許，醫師預計進行更換氣 切，但因為病患王月玲肌肉痙攣無法順利置入氣切，故將 外管拔出給予氧氣面罩，至下午3時55分醫師插入經口氣 管內管並給予100％氧氣，通知家屬，至下午4時王月玲之 情況急遽變差給予急救措施並轉送彰化基督教醫院急診室 。關於本點之醫療過程，根據護理記錄係指醫師插入氣切 外管時發生「bronchial spasm」（應指氣管收縮或出現