臺北高等行政法院判決
97年度訴字第1797號
原 告 張煥禎即壢新醫院
被 告 中央健康保險局北區分局
代 表 人 甲○○經理）住同
訴訟代理人 乙○○
上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判
決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告為全民健康保險（下稱健保）特約醫事服 務機構，因申報民國95年10月份住院補報病患王簡彩爾住院 不符合疾病分類代碼434.91（腦梗塞）之急性發作30日內重 大傷病免部分負擔、夏六指注射抗生素Tapimycin 等、范良 煥注射抗生素Tapimycin 及藥品Cravit等、孟憲科注射抗生 素Tapimycin 等、莊育業抗生素Tineam、王春緒注射抗生素 Tapimycin 等、徐炳強注射抗生素Tapimycin 及Rocephin等 、熊喜雪及馮輝銘施行血液透析等費用送核，經被告專業審 查予以核減，以96年2 月1 日健保桃醫院字第0960005417號 函（下稱原核定）函復核定結果。原告不服，提出申復，經 被告以96年8 月10日健保桃醫院字第0965001150號函（下稱 被告96年8 月10日函）回復不予給付，原告仍不服，向全民 健康保險爭議審議委員會（下稱健保爭審會）提起爭議審議 ，經該會以97年5 月13日健爭審字第0962004787號審定書（ 下稱審定書）審定予以駁回，原告仍不服，遂提起本件行政 訴訟。
二、兩造聲明：（原告未於準備程序及言詞辯論期日到場，其聲 明及陳述依其起訴狀之記載）
㈠原告聲明求為判決：
⒈被告應給付原告新臺幣（下同）219,644 元（原告雖聲明 載為被告應將審定書及原核定關於核刪原告95年10月申報 住院補報費用之部分均撤銷；被告應作成同意給付原告申 報之行政處分，然其真意乃請求被告核付遭刪減之上揭醫 療費用，應係給付訴訟性質）。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明求為判決：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、流水號000001王簡彩爾經專業審查，於95年10月6 日至95年 10月29日住院不符合疾病分類代碼434.91（腦梗塞）之急性 發作30日內重大傷病免部分負擔，費用計2 萬6 千元。病患 王簡彩爾因急性腦血管疾病、急性呼吸衰竭、肺炎、胸肋膜 積水、痙巒住院此病人符合急性腦中風之理由說明如下： ㈠此病人並沒有腦中風之病史，這1 、2 年臥床之原因是右股 骨骨折開完刀後就一直臥床。
㈡這次住院是因意識變差（此有住院病歷摘要可稽）於95年10 月6 日住進病房，當時之病歷記載並無明顯表示左右肢體差 別，意識雖有點嗜睡，但還是可以理人，但95年10月13日因 抽搐，呼吸衰竭轉入加護病房，就有問出家屬主訴病人於95 年10月6 日已有左側無力的現象（詳見病程紀錄第14頁）。 ㈢電腦斷層顯示右後腦區域有低密度顯示顏色不是很深，比較 像後大腦動脈梗塞。
㈣後大腦動脈梗塞本來神經學症狀（如對側無力學）就不太明 顯，加上此病人同時有敗血症問題，所以急性腦中風之症狀 不太明顯，但從臨床症狀包括左側無力、意識改變、眼球振 顫、巴比斯基徵象為（＋），抽搐再加上電腦斷層之結果， 應足以判定此病人為急性腦中風，會診醫師對此病人了解有 限，不能單只憑會診單醫師的一句話就否定一切，茲有95年 10月13日頭部電腦斷層片子為證。
二、流水號000002夏六指於95年10月8 日至95年10月28日間注射 抗生素Tapimycin 藥品及空針特材費等住院治療費用計33,8 40元。病人因急性呼吸衰竭、肺炎、肺結核、化膿性關節炎 ，小腿、褥瘡入院，其住院期間因注射抗生素Tapimycin 藥 品等說明如下：
㈠此病人自95年7 月28日因糖尿病腿化膿性關節炎，骨髓炎手 術後住進加護病房就沒有離開過醫院，這一段時間住過加護 病房，呼吸照護中心與普通病房，已用過多種抗生素治療， 骨髓炎與後來併發之肺炎、尿道炎、肺結核使用以下抗生素 藥物u-save、Rocephin、Tapimycin 、invanz、Tienam、 vancomycin、Difucan 、cravit、anti-TB ，都是根據其傷 口、痰、尿、血液培養結果使用，所以幾乎所有第一線，第 二線甚至第三線抗生素此病人皆已使用過，95年10月8 日時 因喘、低血糖、代謝性酸中毒轉入加護病房，可確定是院內 感染加重病情，根據原告94年院內感染致病菌前10名，排名 第1 名為綠膿桿菌（pseudomonas aeruginosa），此有94年
原告院內感染致病菌資料可參。
㈡哈理遜內科學第16版第1540頁院內感染肺炎抗生素之選擇有 詳述severe HAP（有malnutrition，structural lung disease是可經驗性選用Tapimycin藥物）。三、流水號000004范良煥於95年10月6 日至95年10月24日住院使 用抗生素Tapimycin 及藥品Cravit及空針特材費等，費用計 10,961元，病人因肺炎、急性呼吸衰竭、敗血症、休克、泌 尿道感染等疾患入院，使用抗生素與藥品理由說明如下： ㈠Tapimycin 及空針特材：此病人為糖尿病、舊腦中風臥床且 有嚴重褥瘡之病人，自95年7 月15日因上腸胃道出血住院就 一直未出院，數度於一般病房與加護病房之間，此次95年10 月6 日因嚴重肺炎、高燒、呼吸衰竭再度自病房轉入加護病 房，實屬病情所需，鑒於病人是屬於高危險群之院內感染性 肺炎，且之前之檢查有95年8 月26日傷口培養有綠膿桿菌（ Pseudomonas aeruginosa）及95年8 月26日與95年9 月16日 痰液培養皆有長出PDRAB 菌，也使用過多種抗生素藥物包括 Augmentin 、Tapimycin 、Tienam、Unasyn、cravit，所以 原告選用對抗院內感染最常見之綠膿桿菌（Pseudomonas aeruginosa）之抗生素藥物Tapimycin ，使用後第7 天高燒 才比較明顯下降，根據熱病（95年版）第52頁，治療綠膿桿 菌（Pseudomonas aeruginosa）之抗生素藥物使用時間需長 達21天，原告選用一般傳統療程14天，並無使用過長療程， 此有95年8 月26日傷口培養及95年8 月26日與95年9 月16日 痰液培養報告供參。
㈡Cravi 及空針特材：Cravit藥物是於95年10月6 日予以停止 使用藥物，於同一日接著使用抗生素藥物Tapimycin ，藥物 使用上並無重覆使用，應屬合理。
四、流水號00007 孟憲科於95年9 月20日至95年10月13日住院使 用抗生素Tapimycin 及空針特材費，費用計27,278元。病人 因肺炎，急性呼吸衰竭、泌尿道感染、敗血症、褥瘡等入院 ，病人因發燒、喘住進加護病房，治療選用Tapimcycin之原 因及其使用抗生素理由說明如下：
㈠此病人長期住在安養院，並常常進出醫院，此次X 光片有明 顯肺炎跡象，所以是在安養院得到的一種肺炎，也是院內感 染的肺炎（HAP ）的一種，此類肺炎最常見的病菌是綠膿桿 菌而Tapimcycin是對付此菌最有效之藥品。 ㈡病人因發燒、喘、休克，住院後因呼吸衰竭而使用呼吸器（ 病人已有氣切），表示這次是很嚴重之肺炎，且根據全民健 康保險局抗微生物劑用藥給付規定通則10．1 ．6 （1 ）為 感染病情嚴重者，醫師得按病情改用第一線抗微生物製劑，
第一點感染病情嚴重者包括敗血性休克與使用呼吸器，所以 原告並沒有違反全民健康保險局抗微生物劑用藥給付規定通 則。
㈢病人常常進出醫院已使用過許多抗生素，培養並一定長得出 病菌，至於傷口培養是95年10月9 日，Tapimycin 當時已停 止用藥，與95年9 月20日至95年9 月29日使用Tapimycin 藥 物治療肺炎並沒有關係。
五、流水號00009 莊育業注射抗生素Tineam治療，費用計30,588 元，病人莊育業於95年10月5 日至95年10月27日因有癲癇、 急性心肌梗塞、充血性心臟衰竭、肺炎、泌尿道感染住院， 病人因疑似心肌梗塞，到院前心跳已停止，經急救後轉入加 護病房，所以剛開始時並沒有使用抗生素，使用抗生素藥物 Tienam 500mg之過程說明如下：
㈠95年10月7 日使用抗生素，乃因病人住院第3 天開始有發高 燒情形，當時尿液內白血球有增加（＞100*1000/ul ），且 肺部X 光片也有呈現肺炎之跡象，所以用Unsyn 藥物治療， 有95年10月7日尿液報告可參。
㈡95年10月10日使用抗生素，因使用Unsyn 藥物治療第4 天， 病人仍然一直有發燒，故根據95年10月8 日作的痰液培養報 告結果為綠膿桿菌，抗生素藥物之選用以Fortum藥物治療為 有效故改用，有95年10月8日痰液培養報告可參。 ㈢95年10月15日使用抗生素，使用Fortum藥物治療第6 天，病 人仍高燒不退，經感染科專科醫師建議改用Tineam藥物，於 95年10月16日的痰液培養報告有培養出綠膿桿菌，其中有效 之抗生素雖然有多種，但Fortum藥物已使用有6 天都無效， 故選用Tineam藥物（Tineam藥物屬於比Fortum藥物後線之用 藥），治療效果較Fortum藥物更可有效控制病情，有95年10 月16日的痰液培養報告可參。
㈣由住院醫療申服務清單上審查醫師的核減理由其中之一為「 未照會感染科」，但原告此病人實際照護之醫師即為感染科 專科醫師，故並無以上核減理由之說法。且根據全民健康保 險局抗微生物劑用藥給付規定通則10．1 ．6 （1 ）為感染 病情嚴重者，醫師得按病情改用第一線抗微生物製劑，此病 人病情一直不穩定（有血壓不穩定及發燒現象），又有合併 使用呼吸器者，故用藥應屬合理。
六、流水號00011 王春緒於95年9 月26日至95年10月16日使用抗 生素Tapimycin 住院治療，費用計24,039元。病人因肺炎、 急性呼吸衰竭、胃腸道出血、泌尿道感染、伴有腦梗塞之腦 動脈阻塞入院，其使用抗生素Tapimycin 及空針特材住院治 療理由說明如下：
㈠病人於95年9 月26日住院，於95年10月6 日胸部X 光顯示肺 炎變化，臨床合併有發燒及痰液增加之現象，懷疑為院內感 染，呼吸器相關之肺炎，並且有執行痰液及血液細菌培養因 此經驗性選用Tapimycin 藥物，因為治療院內感染肺炎最有 效之抗生素。
㈡病人於95年10月8 日再進行胸部X 光檢查追蹤發現已有顯著 進步，但95年10月8 日痰液培養報告為ORSA，對Tapimycin 藥物並無治療反應，因此臨床推斷病人肺炎應為多重感染， 故予以延用Tapimycin藥物並加上vancomycin藥物使用。 ㈢既然Tapimycin 已使用數天，就不再對藥物做變更故仍續用 ，一方面治療院內感染肺炎，一方面治療造成尿道炎之大腸 桿菌（E.coil），95年10月6 日之尿液培養及血液培養長出 大腸桿菌（E.coil），此大腸桿菌（E.coil）是屬於對許多 藥物都有效，故Tapimycin藥物也有效。七、流水號000015徐炳強於95年9 月24日至95年10月15日使用抗 生素住院治療，費用計21,858元。病人因癲癇、泌尿道感染 、酸毒症、急性呼吸衰竭，本態性高血壓入院，其使用抗生 素住院治療理由說明如下：
㈠Tapimcycin及空針特材：
⒈病人出院後仍斷斷續續又有發燒，強烈懷疑有院內感染95年 10月3 日之痰液培養報告有長AB菌種（是一種專屬院內感染 菌），原告依據培養與抗生素敏感試驗選用Tapimcycin，有 95 年10 月3 日之痰液培養報告可參。
⒉傳統院內感染或VAP （呼吸器有關之肺炎）抗生素之使用期 間量是14至21天，近年對這方面之治療期間確實有逐漸縮短 之趨勢，但也有研究指出病菌為是綠膿桿菌或AB菌類，治療 期間太短容易會有復發現象，目前level I 實證之建議是在 以下兩個條件下可縮短治療期間：
⑴病菌非綠膿桿菌。
⑵病人對治療有良好反應。故原告使用應屬合理。 ㈡Rocephin及空針特材：
⒈病人確實有泌尿道感染，且已在院拿藥治療，近1 個星期雖 然不知拿的是第幾代抗生素，但顯然是沒有效果住院時尿液 內的白血球數值還是超過100* 1000/ul以上。 ⒉住院時高燒，因病人有發生重複性痙攣，當然有可能是痙攣 造成之發燒，但住院後幾天即使已不抽痙，還是持續有發燒 的現象，表示感染引起之發燒是不能被排除的。 ⒊病人屬於長期臥床之病人，免疫力低下之病例，加上此次因 痙攣引起之肌肉溶解症，很有可能導致腎衰竭，於此情況下 應選用有效且又對腎臟無害之抗生素藥物，故Rocephin就是
首選。
八、流水號000019熊喜雪於95年9 月8 日至95年10月17日施行血 液透析住院治療，費用計16,400元。病人因有慢性呼吸衰竭 、因呼吸衰竭需長期使用呼吸器者、敗血症、痴呆症、大腸 桿菌感染入院，其住院期間施行血液透析住院治療理由說明 如下：由於病人營養不良所以肌酐（血）Cr不高，95年9 月 21日的24小時肌酐（血）CCR 為3.6cc/分鐘，並且雖然95年 9 月26日及95年10月3 日有尿液，但是每次透析後脫水（UF ）都有2 到3 公斤，對年紀較長且為多重器官衰竭（Multi- ple organ dysfunction ）的病人，應該有效侵略治療（ aggresisve treatment），才會有較佳的治療過程，有95年 9 月9 日至95年10月3 日檢驗報告及CCr 計算公式可參。九、特定流水號000001馮輝銘於95年9 月13日至95年10月18日施 行血液透析住院治療，費用計28,700元。病人因定細菌所致 之肺炎、急性呼吸衰竭、泌尿道感染、敗血症、休克、高血 壓性腎臟疾病併腎衰竭、胸（肋）膜炎積水、上肢動脈栓塞 及血栓症入院，其使用施行血液透析住院治療理由說明如下 ：病人76歲男性，本身有胃癌併做過全胃切除、腸套疊且接 受小腸切除手術併發短腸症候群、慢性腎衰竭且接受間斷透 析治療、肺炎併敗血性休克、嚴重營養不良、病人於95年8 月17日由林口長庚醫院的呼吸照護中心（RCC ）轉至原告處 ，本次入加護病房因敗血性休克造成腎臟功能衰竭惡化。 ㈠因病人入院時為敗血性休克以強心劑Dopamine（200mg ）*4 amp run 15ccl/hr，且須大量週邊靜脈營養供應（PPN for nutrition supplyment），又加上慢性腎衰竭從95年1 月16 日就間斷的在林口長庚透析治療，所以只用利尿劑效果不彰 ，且病患嚴重全身水腫，鈉離子低下（95年10月23日鈉離子 :123meq/dl），代謝性酸中毒，所以給予病患洗腎，乃依據 病人安全之原則。
㈡由於病人嚴重水腫及營養不良，所以肌酸酐（血）Cr只有4. 8mg/dl；經過間斷透析治療後，病人的生命徵象逐漸穩定， 甚至變高，每次透析脫水（UF）均在2 公斤以上，所以透析 有其適應症，有95年9 月25日至95年10月16日肌酸酐（血） Cr檢驗報告可參。
乙、被告主張之理由：
一、按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服 務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」、「保險人為審查 保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質 ，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審 查委員會；其審查辦法由主管機關訂之。」、「保險醫事服
務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者， 應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。 ．．．其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」、 「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行 年、月、日。」、「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件 ，保險人得採抽樣方進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則 ，其抽樣及回推方式詳如附表2 ，隨機抽樣採等比例回推， 立意抽樣則不回推。」分別為全民健康保險法（下稱健保法 ）第51條第1 項、第52條、全民健康保險醫事服務機構醫療 服務審查辦法（下稱健保醫療服務審查辦法）第15條、醫師 法第12條前段及健保醫療服務審查辦法第16條第1 、2 項所 明定。
二、原告所提訴訟標的單位均以「元」進行行政訴訟，惟醫療費 用之申請與給付係依健保法第50條規定：「保險醫事服務機 構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所 提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之 醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點 費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費 用。」暨健保醫療服務審查辦法第10條、第10條之1 規定「 實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件 之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近一季結 算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點 值分別計算。惟若受理當月之預估點值未產出前，以最近3 個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。」、「實施總額 預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點 支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季 及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則。」，計算每點 支付金額後核付。故原告訴訟標的應改以「醫療服務點數」 進行行政訴訟，惟若逕仍需以「元」提起行政訴訟，應以中 央健康保險局（下稱健保局）96年5 月2 日健保醫字第0960 052284-B號函，被告95年第4 季醫院總額結算後平均點值 0.00000000乘以行政訴訟總點數計算本次行政訴訟核付之金 額，計算如下：219,664(點數)x0.00000000（當季結算後平 均點值）=210,148 元。
三、查被告對原告申請之醫療費用於初審與申復時，如有核減意 見，均於特約醫事服務機構住院醫療服務點數清單及醫令清 單上列出被告專業審查不予支付理由。本案9 案醫療費用案 件，均經被告初核、申復專業審查醫師審查核定，並經健保 爭審會以「查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正 當理由，健保局原核定予以維持」而駁回。每案至少經過3
位或3 位以上專業審查醫師審查，彙整被告與健保爭審會專 業審查醫師不予給付之理由，暨針對被告起訴狀起訴之理由 ，經專業審查醫師再次詳閱後逐案答辯如下：
㈠000001王簡彩爾重症醫學科，部分負擔部分： ⒈初核及申復審定理由：
⑴初核：無重大傷病卡，且專審不符合43491 腦梗塞之急性 發作30日內，故不可免部分負擔（病人之主要問題及治療 方針皆乃針對呼吸衰竭）。
⑵申復不補付理由：依病歷會診紀錄無證據顯示是Acute Stroke（急性中風）。
⒉爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用 之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
⒊被告答辯理由：根據會診神經科的紀錄，Seizure 可能原因 是infection 或metabolic 或因post stroke Seizure 。在 不確定情況下，不符合急性腦血管疾病30日內免部分負擔之 規定。
㈡000002夏六指重症醫學科：
⒈初核及申復審定理由：
⑴A0000000CX Tapimycin2.25g/vial： ①初核：319A（未依臨床常規逕用非第一線藥物）。（a ） 未依規定適應症使用。（b ）使用時間過長，未評估是否 有效或有其他感染存在如：UTI ，by candida（candida 黴菌造成之泌尿道感染）
②申復不補付理由：（a ）病人為-TB Pleurisy（結核性胸 膜炎）病人。（b ）Sputum（痰）發現無P.aeruginosa（ 綠膿桿菌）應先用較便宜藥物。
⑵3cc空針：隨針劑核扣。
⒉爭議審定理由：同前㈠⒉爭議審定理由。
⒊被告答辯理由：
⑴痰液培養報告是為Normal flora，並非P.aeruginosa（綠 膿桿菌）。
⑵所附該院院內感染菌株排名第一名為P.aeruginosa，但未 附該菌之敏感性試驗，若依經驗性用葯，可於腎功能正常 病人先行使用piperacillin﹢Amikacin；該項逕予使用 piperacillin/tazobactam （Tapimycin ）屬較貴之藥物 ，卻未由較便宜之piperacillin開始使用，故建議維持原 核定予以駁回。
㈢000004范良煥重症醫學科
⒈初核及申復審定理由：
⑴A0000000CX Tapimycin2.25g/vial：
①初核：使用時間過長未評估成效及其他感染之可能（如 cardida）。
②申復不補付理由：使用時間過長。
⑵Ｚ000000000 Cravit（針劑）IV 500mg/vial： ①初核：只用1天，未評估即停止。
②申復不補付理由：同一時間，重複抗生素使用。 ⑶5cc空針：隨針劑核扣。
⒉爭議審定理由：同前㈠⒉爭議審定理由。
⒊被告答辯理由：
⑴未有培養之菌株證據可支持長期使用此高貴抗生素，訴訟 理由所列之培養皆與使用Tapimycin 之日相隔超過兩週， 實難認可視為治療之依據。
⑵若依經驗性用葯來治療P.aeruginosa，亦可使用較便宜之 piperacillin，而非逕予使用較貴之piperacillin/ tazobactam。
⑶Cravit針劑之使用，也屬在未有證據支持即逕予使用高貴 抗生素．且此亦非治療P.aeruginosa之經驗性用藥。 ㈣000007孟憲科重症醫學科：
⒈初核及申復審定理由：
⑴A0000000CX Tapimycin2.25g/vial： ①初核：319A（未依臨床常規逕用非第一線藥物）未符申報 規定，逕用高價藥品。
②申復不補付理由：Culture （培養）報告：Blood →No growth（血液無長菌）wound →Resistant （傷口→抗藥 性菌）。
⑵5cc空針：隨針劑核扣。
⒉爭議審定理由：同前㈠⒉爭議審定理由。
⒊被告答辯理由：
⑴若依訴訟理由認為係治療肺炎而選用Tapimycin ，惟9 月 21日之痰液培養僅為Mixed flora ，並非有特定菌株必須 使用此高貴抗生素。
⑵若為治療P.aeruginosa之經驗用藥，可選用同類中較便宜 之piperacillin。
⑶傷口之膿培養為ORSA，該菌對Tapimycin呈現抗藥性。 ㈤000009莊育業重症醫學科：
⒈初核及申復審定理由：
⑴Ｚ000000000Tienam：
①初核：308A（適應症/ 種類/ 用量/ 劑量/ 天數等) 不符 藥品/ 特材給付一般通則規定）。（a ）未照會感染科。 （b）尚有其他抗生素可選，依Culture （培養）報告逕用
Tienam不符健保局規定。（c ）不要以culture （培養） 做選擇抗生素之依據。
②申復不補付理由：病患10月5 日因懷疑AMI cardiac arrest（心肌梗塞併心跳終止）予CPCR（急救之心肺甦醒 術）住ICU 有無須依95.09.19報告使用抗生素？病歷切割 異於常態何以9 月19日有culture ？病患在住院？在家？ 在Nursing home（護理之家）？完全看不出來。 ⑵3cc空針；隨針劑核扣。
⒉爭議審定理由：同前㈠⒉爭議審定理由。
⒊被告答辯理由：
⑴於使用Tienam期間（10月15日至10月27日）之細菌培養均 未有證據必須使用Tienam。
⑵9 月19日之報告也與Tienam使用日之相隔超過兩週，不可 做為使用高貴抗生素之依據。
㈥000011王春緒重症醫學科：
⒈初核及申復審定理由：
⑴A0000000CX Tapimycin2.25g/vial： ①初核：309A（適應症/ 種類/ 用量/ 劑量/ 天數等) 不符 該類別藥品/ 特材給付通則規定）332A（申報藥量過多， 不符醫學常規/ 一般醫理或慣用通則）應依據culture （ 培養）結果，選擇較specific antibiotic （敏感之抗生 素）。
②申復不補付理由：應依培養結果選擇較敏感的抗生素使用 。
⑵10cc空針：隨針劑核扣。
⒉爭議審定理由：同前㈠⒉爭議審定理由。
⒊被告答辯理由：
⑴10月8 日及10月9 日之細菌培養為E.coli，對第一代 Cefazoline為敏感性。卻逕予使用高貴藥物Tapimycin ， 自有不合常規之處。
⑵培養結果若不可作為治療重要依據，試問又為何施行細菌 培養？
㈦000015徐炳強重症醫學科：
⒈初核及申復審定理由：
⑴A0000000CX Tapimycin2.25g/vial： ①初核：332A（申報藥量過多，不符醫學常規/ 一般醫理或 慣用通則）。
②申復不補付理由：使用時間過長。
⑵Ｚ000000000Rocephin500mg/vial inj： ①初核：308A（適應症/ 種類/ 用量/ 劑量/ 天數等）不符
藥品/ 特材給付一般通則規定）不符申報規定，逕用高價 抗生素，也未照會感染控制醫師，使用時間也過長。 ②申復不補付理由：（a ）fever （發燒）可能是status epilepticus （癲癇重積狀態）引起2.Urine culture （ 尿液培養）及B/C （血液培養）無support （支持）此 antibiotic（抗生素）之使用，應先使用第一線藥物。 ⑶10cc空針：隨針劑核扣。
⒉爭議審定理由：同前㈠⒉爭議審定理由。
⒊被告答辯理由：
⑴10月使用Tapimycin 期間之病歷紀錄全無著眼懷疑有肺炎 ，若欲以痰液培養為用藥依據，自有診斷不合及濫以培養 結果而使用高貴抗生素之情事，故不同意給付。 ⑵入院診斷是UTI ，欲使用經肝代謝之Rocephin，且又沒有 培養證據支持，故此不合使用常規，而不同意給付。 ㈧000019熊喜雪胸腔內科，58001C血液透析： ⒈初核及申復審定理由：
⑴初核：刪除 9月12日、 9月19日、9月26日、10月3日。 ①阻塞性腎病併急性腎衰竭，HD（血液透析）BIW （兩週1 次）即可。
②解除阻塞為主要治療。
⑵申復不補付理由：BUN （血中尿素氮）、Cr（肌酸酐）並 未很高，電解質尚可，且有urine （尿液）是不必一週3 次H/D （血液透析）。
⒉爭議審定理由：同前㈠⒉爭議審定理由。
⒊被告答辯理由：按照病歷紀錄，呼吸器依賴合併慢性腎功能 衰竭，住院期間飲食量均不足，故每週2 次透析應可處理患 者體液積留及尿毒清除及電解質調整，且檢查結果均符合上 述說明，故維持每週2次原審決議。
㈨特案1號馮輝銘重症醫學科，58001C血液透析： ⒈初核及申復審定理由：
⑴初核：根據病歷cr3 到4 （Creatinine肌酸酐）應可用利 尿劑、NaHCO3改善酸中毒水腫，不符洗腎適應症。 ⑵申復不補付理由：藥物control（控制）尚有空間。 ⒉爭議審定理由：同前㈠⒉爭議審定理由。
⒊被告答辯理由：按照病患病歷紀錄，肺炎、泌尿道細菌感染 合併腎功能衰竭，控制感染，足夠體液給予，尿量可以000 －0000 ml/day ，且尿毒及電解質均在可控範圍，故加強感 染控制，充足體液給予及藥物治療，應可符合當時生理需求 ，故洗腎應可暫停。
理 由
壹、程序方面：
一、本件原告起訴後，被告之代表人已由毛燕明變更為甲○○， 茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。二、本件原告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場 ，核無行政訴訟法第218 條、民事訴訟法第386 條各款所列 情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。貳、實體方面：
一、健保局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就 辦理健保醫療服務有關事項，與各醫事機構締結健保特約醫 事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫 療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的 ，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容 發生爭議，屬於公法上爭訟事件，且為行政訴訟法第8 條第 1 項之一般給付之訴，故醫事服務機構依健保法第5 條第1 項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，依法毋須經由 訴願，即得提起行政爭訟，司法院釋字第533 號解釋意旨參 照。
二、按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服 務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」、「保險人為審查 保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質 ，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審 查委員會；其審查辦法由主管機關訂之。」健保法第51條第 1 項、第52條分別定有明文。次按「保險醫事服務機構申報 醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付 不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。．．．其 他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」、「保險醫事 服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專 業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附 表2 ，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」健保 醫療服務審查辦法第15條、第16條第1 、2 項亦分別定有明 文。再按「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及 加註執行年、月、日。」醫師法第12條前段亦有明定。三、查本件原告為健保特約醫事服務機構，主張其向被告申報95 年10月份住院補報病患王簡彩爾住院不符合疾病分類代碼 434.91（腦梗塞）之急性發作30日內重大傷病免部分負擔、 夏六指注射抗生素Tapimycin 等、范良煥注射抗生素Tapimy cin 及藥品Cravit等、孟憲科注射抗生素Tapimycin 等、莊 育業抗生素Tineam、王春緒注射抗生素Tapimycin 等、徐炳 強注射抗生素Tapimycin 及Rocephin等、熊喜雪及馮輝銘施 行血液透析等費用送核，經被告專業審查予以核減，以原核
定函復核定結果。嗣經申復及提起爭議審議，仍遭駁回之事 實，有健保特約醫事服務機構合約、原核定、被告96年8 月 10 日 函、被告住診醫療費用核定總表、被告住診醫療費用 核減明細表、被告住診申復、再議及爭審核定總表、被告住 診醫療費用申復、再議及爭審核定明細表、健保局醫療給付 住院診療費用申復清單、病歷資料、健保局特約醫事服務機 構住院醫療服務醫令清單、健保局特約醫事服務機構住院醫 療服務點數清單、審定書等件為證，且為兩造所不爭，為可 確認之事實。兩造爭點厥為：被告核減理由有無違誤？四、醫事服務機關必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於 「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果：按當事人主 張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法 第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第136 條之規定，上 開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險制度之給付 程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事 故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而 保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制 ，仍處於優勢或主導之地位。反觀健保制度因屬於社會保險 之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度 上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提