臺灣高等法院民事判決 94年度保險上易字第31號
上 訴 人 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳翔立
訴訟代理人 羅凱正律師
複代理人 賴中強律師
郭宏義律師
被上訴人 甲○○
特別代理人 林彩羨
上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國94年6月7日
台灣台北地方法院93年度保險字第 146號第一審判決提起上訴，
經本院於94年12月28日言詞辯論終結，並判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人之法定代理人變更為陳翔立，有公司變更登記表附 於本院卷第12頁可稽，其具狀聲明承受訴訟，核無不合，應 予准許之。
二、被上訴人起訴主張：
㈠被上訴人之兄張啟榮於民國90年 7月31日，向上訴人投保祥 安終身壽險，約定主約壽險保額新台幣（下同）250,000 元 ，附約傷害保險 1,000,000元（下稱系爭保險契約），並約 定以被上訴人為受益人。被保險人張啟榮於92年 6月21日在 工作住處浴室滑倒撞擊到頭部，經送行政院國軍退除役官兵 輔導委員會台中榮民總醫院（下稱台中榮民總醫院）急救無 效，而於同年同月22日去世。嗣後，被上訴人依前開系爭保 險契約約定，向上訴人公司請求意外險之理賠金，詎料上訴 人竟以被保險人之死因係高血壓及癲癇等遺傳疾病所致而非 意外死亡拒絕理賠意外險之 1,000,000元理賠金。依臺灣彰 化地方法院檢察署（下稱彰化地檢署）所開具之相驗屍體證 明書所載，被保險人之死亡種類：「意外」，直接引起死亡 之疾病或傷害：甲「顱內出血」、先行原因（若有引起上述 死因之疾病或傷害）：乙「跌倒」（甲之原因）、丙「E885 （I.C.D/9）」（ 乙之原因）。可知被保險人之直接引起死 亡之傷害係顱內出血，而引起之原因為跌倒，根據國際疾病 死因分類碼「E885（I.C.D/9）」係指「Falls（E880 -E888 ）on same level slipping；tripping；or stumbling（ E885），其中譯內容為「因滑動、被東西絆到、失足，導致 跌倒在平地上。」，故被保險人之死因係意外跌倒造成腦出 血身亡。被保險人及家族並無高血壓及癲癇等遺傳性病史存
在，上訴人雖辯稱依台中澄清醫院之病歷摘要、台中榮民總 醫院病歷摘要及診斷書，可知被保險人有癲癇、高血壓等之 相關疾病，惟被保險人當時係因為車禍外傷造成高血壓，其 並無高血壓之病狀；且醫生亦曾表示人於瀕臨死亡時可能會 有類似癲癇之症狀產生，故上訴人公司以被保險人生前有遺 傳性高血壓及癲癇等疾病為理由，拒絕理賠，實依法無據。 爰依據保險契約請求上訴人給付 1,000,000元及自起訴狀繕 本送達翌日起至清償日止按週年利率5%計算之利息，並陳明 願供擔保請准宣告假執行。
㈡答辯聲明：上訴駁回。
三、上訴人則以下情置辯：
㈠傷害（意外）保險應由被上訴人就意外之要件負舉證責任： 依保險法第131 條規定，意外傷害事故必須滿足：⑴非疾病 引起（指非自身所患病症所致，意即事故之發生已確實排除 疾病之因素）。⑵為外來的（限定引起事故的原因係出於自 身以外外在環境之變化，故內發疾病所導致之結果應排除在 外）。⑶為突發的（外在環境之變化係急遽的以致不可預期 或出乎預料之外）。系爭案件之「個人傷害保險附約」屬意 外傷害保險契約，於契約第5條約定：「被保險人於本附約 有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致 殘廢或死亡時，依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱 意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」，足見 系爭附加契約之保險事故，必須為因遭受意外傷害事故所引 起之死亡始屬之（原因險），有別於主壽險契約以被保險人 之死亡即負有給付義務（結果險），故其範圍應從嚴認定。 ㈡原審判決以相驗屍體證明書之記載，遽認定張啟榮之死因係 因意外跌倒所致，並認上訴人有未盡舉證之責云云，其判決 理由有認事用法之違誤：
⒈依民事訴訟法第355條第1項規定之公文書推定為真正，係 指公文書之形式證據力，亦即作成之真正而言，且檢察官 之職權為追訴，其相驗之重點係判斷是否涉及他殺，如無 他殺嫌疑，則死因究係因病或意外所致，往往未予深究， 自難以相驗屍體證明書上所載之死因，遽為真正符合系爭 保險契約所認定之意外事故。
⒉法醫師在相驗屍體證明書上之記載，係就屍體外觀表徵及 聽聞家屬之描述而為，並非現場見聞之人，故被保險人之 死亡究否基於「外來之突發狀況」所致無從得知，因而仍 無法排除被保險人係因內在之疾病或體能狀況不佳，導致 昏厥致跌倒後，產生死亡之結果。日常生活中造成「跌倒 」之成因甚多，諸如光線照明不足、自身體內疾病（如高
血壓、癲癇或貧血）等不一而足，尚難謂「跌倒」必起因 於「外來突發狀況」。依據彰化地檢署驗斷書所載（下稱 驗斷書），被保險人右枕骨部位有4×3㎝血腫，被保險人 如因「意外跌倒」造成顱內出血而死亡，則右枕骨之血腫 部位（撞擊點）應與顱內出血（出血點）處極為接近。反 之，若造成死者死因之撞擊點與出血點位置不一時，應認 造成死者跌倒者必另有其因，無法僅以撞擊點即判斷死因 係出於「意外」跌倒所致。被保險人送醫急診時，經腦部 斷層掃瞄顯示係左腦出血，與驗斷書所記載之右枕骨血腫 部位不一致，若被保險人係以右枕骨撞擊地面，則出血處 應為右腦部位，何以被保險人係「左腦一大片出血」，足 見造成被保險人顱內出血之原因，並非出於「意外跌倒」 所致。衡諸常理，一般人若處於意識清楚狀態下，不慎向 後跌倒時，必定引起生理上之反射動作，尋找抓、握、扶 等可供支撐之物，或雖無可支撐之物，但身體會向上弓起 而以臀部著地，以避免身體受創，因此受傷之部位應不僅 一處。被保險人僅右枕骨部位出現血腫，身體其餘部位並 未出現外傷，足證被上訴人右枕骨所產生之外傷，實為跌 倒前已無意識而喪失自救能力後倒地所致。依證人張啟明 之證詞，被保險人已著脫鞋進入浴室，其與浴室磁磚間具 有摩擦力，應無可能發生滑倒情事，且該浴室從未發生跌 倒事件，足認被保險人之跌倒並非出於意外事故所致。 ㈢依病歷所載，被保險人有高血壓、癲癇等相關疾病，是以被 保險人跌倒之先行原因並非單純之事外事故，而係基於「自 身疾病」所引發之左側顱內出血，昏厥倒地後送醫不治死亡 。台灣地區國人十大死因中，腦血管疾病（主要是中風）位 居第二位，多數中風雖發生在老年人身上，但年輕人亦不能 倖免，以台灣年輕型自發性腦出血病患中（係指18歲至45歲 間），一半與高血壓有關，死亡率高達 1/4，其發病原因或 因飲食習慣不良、抽煙、過渡飲酒，或因長期熬夜、工作壓 力過大所導致，與年齡之多寡無關。原審判決以死者年僅24 歲，其患有高血壓病症並不足嚴重引發腦出血為由，遽為否 定上訴人於原審之主張，有輕率判斷之嫌。被保險人身故時 正值青壯年期，果若單純跌倒應僅有輕微挫傷而不致發生死 亡結果，足認被保險人之死亡應非出於外力所致。 ㈣上訴聲明：
⒈原判決廢棄。
⒉被上訴人於第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 ⒊第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
四、兩造不爭之事實：
㈠被保險人張啟榮為66年7月1日生，於90年7月31日向上訴人 公司投保祥安終身壽險，約定主約壽險保額250,000元，附 約為個人傷害保險附約意外險1,000,000元，並約定以被上 訴人為受益人。
㈡嗣被保險人張啟榮於92年6月21日晚間約22時許，在其位於 台中縣大肚鄉○○路 164巷52號住處之浴室洗澡時，為訴外 人即其兄張啟明發現倒臥於浴室並已昏迷，張啟明隨即將其 送至台中榮民總醫院急救。惟經治療仍未見起色，而於同月 22日死亡，依彰化地檢署檢察官所開具之相驗屍體證明書記 載：死亡種類為意外；死亡原因：⒈直接引起死亡之疾病 或傷害：甲、顱內出血，先行原因：乙、跌倒（甲之原因） 丙、E885(I.C.D.-9)（乙之原因）。《參原審卷第9頁》五、兩造爭執之事項及本院之論斷：
依系爭個人傷害保險附約第 5條約定：被保險人於本附約有效 期限內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或 死亡時，依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害 事故，指非由疾病所引起之外來突發事故。是本件爭點即為造 成被保險人張啟榮死亡之原因是否為疾病所引起之外來突發事 故？
㈠按意外傷害或死亡之定義，學說有原因說及結果說之區別， 如採結果說，不問原因是否出於意外，若於結果出於意外者 ，即屬意外傷害或意外事故，但採原因說時，必須導致傷害 或死亡之外界原因係出於意外者，方屬意外事故，若結果出 於意外，而原因非出於意外者仍非意外傷害或死亡。本件系 爭保約附約第5條第2項就「意外傷害」之定義為「非由疾病 引起之外來突發事故」，解釋上係採原因說，而非結果說， 前開約定所稱「外來突發事故」，須一為「外來的」，即限 定引起事故之原因出於自身以外之事故；二為「突發的」， 即外在環境急速的變化，致不可預期或出於預料之外，於滿 足此二條件，始能謂係外來而突發之事故。
㈡經查，被上訴人主張啟榮係因於前揭時地在浴室不慎跌倒之 意外導致顱內出血而死亡，業據提出彰化地檢署92年度相字 第 393號相驗屍體證明書為證，並舉證人即現場將張啟榮送 醫之張啟明為證。經原法院調取該相驗案卷，依驗斷書上所 載，張啟榮之右枕骨有4×3公分之血腫，全身無其他外傷， 至相驗屍體證明書上則記載：死亡種類為意外；死亡原因 ：⒈直接引起死亡之疾病或傷害：甲、顱內出血，先行原因 ：乙、跌倒（甲之原因）丙、E885(I.C.D.-9)（乙之原因） 。另參以張啟明證稱：「當時我與張啟榮都住在宿舍，張啟 榮晚上八點多說要洗澡，八點到九點之間他進去浴室，進去
之後沒多久我就聽到碰一聲，我當時在二樓，他在三樓，我 聽到碰一聲之後，我到三樓浴室敲門，他沒有回應，我聽到 水聲覺得奇怪就開門進去，看到他倒在浴室地上，水還在流 。我發現他躺在浴室，沒有流血，但是後腦腫起來，沒有看 到明顯的外傷」等語（原審卷第127頁反面）。依前揭證據 足以推定張啟榮之致死原因顱內出血係因意外跌倒所致。 ㈢上訴人雖以前揭情詞辯稱張啟榮之死亡係因高血壓或心臟病 所引起之顱內出血所致，惟查：
⒈按相驗屍體證明書屬公文書，依民事訴訟法第355條第1項 之規定，具有推定效力，非有確定證據，不得任意推翻之 。上訴人主張法醫師在相驗屍體證明書上之記載，係就屍 體外觀表徵及聽聞家屬之描述而為，並非現場見聞之人， 故被保險人之死亡究否基於「外來之突發狀況」所致，無 從得知云云。然，法醫師（檢驗員）係專業人才，如非本 於確信，不可能將「病死或自然死」誤為「意外」，而對 於死因有疑慮者，相驗屍體證明書另有「不詳」一欄可供 勾選，法醫師（檢驗員）大可在死亡種類註明為「不詳」 ，沒有在僅聽聞死者家屬之描述下，率爾將死亡原因記載 為「意外」之必要。
⒉上訴人另主張以該驗斷書所載當時之勘驗結果，被保險人 僅受有右枕骨部4×3cm血腫，依常理，可認應係處於意識 不清或無意識之狀態，而垂直向後倒地之情形所致，再以 事故現場照片顯示該浴室空間狹小，若純因意外跌倒應不 易造成前述情形，故依據急救病歷推測被保險人當時應係 疾病發作致意識不清而跌倒撞擊頭部云云，然查，常人處 於意識不清或無意識之狀態而倒地是否均呈垂直狀態，未 見上訴人提出任何實驗或科學報導舉證以實其說，自無所 謂常情可言；反之，一般人因意外向後滑倒，不及防備而 致後腦部先為著地，導致無明顯外傷之腦內出血之情形， 亦事屬可能。而張啟榮倒臥之浴室空間狹小與其跌倒後是 否可能造成顱內出血間之物理關連性，亦未據上訴人提出 佐證，自難僅憑上訴人空言推測即予採信。
⒊上訴人又舉台中澄清醫院91年9月1日病歷摘要辯稱被保險 人有高血壓性心臟病，及依台中榮民總醫院病歷摘要及診 斷書已明確載明被保險人有癲癇、高血壓等相關疾病，並 無任何其他有關意外跌倒致死之事故描述及傷害診斷云云 。惟依上訴人所提被保險人於台中中港澄清醫院病歷摘要 中雖曾記載於92年2月14日張啟榮曾至心臟內科就診，經 診斷有高血壓性心臟病之病史（原審卷第 110頁），而台 中榮民總醫院之診斷書之診斷亦載有「癲癇、高血壓及相
關疾病、腦出血」等語；惟經本院向中央健康保險局函查 張啟榮92年之門診紀錄，並無因高血壓或心臟病而就醫之 資料（本院卷第76頁以下），足證被上訴人張啟榮在身故 前既未因癲癇、高血壓等症狀求診，應無該等病史。另經 原法院函詢台中榮民總醫院，可否判斷該證明書診斷結果 是因病人自發性疾病引起或是因跌倒外傷所致，據該院函 覆稱：病患於急診發生之癲癇、高血壓、心跳不穩定、主 要是因腦內出血引起之症狀，但是否為自發性或跌倒外傷 引起，無法判定，一切影像結果均為治療之參考，不能百 分之百判定發生出血之原因等語（原審卷第143頁）。可 見前揭診斷證明書所載診斷結果係張啟榮腦出血後之狀態 ，而非起因。上訴人雖主張被保險人右枕骨部位有4×3㎝ 血腫，被保險人如因意外跌倒造成顱內出血而死亡，則右 枕骨之血腫部位（撞擊點）應與顱內出血（出血點）處極 為接近，被保險人既然為左腦出血，應非意外跌倒造成云 云。按，台中榮民總醫院係國內頗具知名度之教學醫院， 尚且無法就腦出血之原因為判定，上訴人憑何臆測意外跌 倒造成之腦出血部分應與撞擊點接近，如未接近即非意外 跌倒所致？上訴人此部分主張，洵無可取。
⒋綜上，腦部受撞擊外傷為顱內出血之成因之一；而本件被 保險人張啟榮死亡前已有證人聽聞其於浴室內跌倒，其後 腦部又有血腫狀況，送醫急救後並出現腦出血之症狀，其 死亡原因，應係外力撞擊頭部後，導致顱內出血而死亡， 依前揭有關原因說之說明，要屬於外來突發事故之意外， 應堪以認定。
六、系爭保險附約第6條第1項約定：「被保險人於本附約有效期 間內遭受第 5條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生 之日起 180日以內死亡者，本公司按保險金額給付身故保險 金」。本件被保險人張啟榮於92年 6月21日發生意外事故， 而於翌日死亡，已符合前揭保險金之要件，被上訴人已申請 上訴人理賠，並於93年3月3日遭上訴人所拒，有上訴人拒絕 理賠函一件在卷足憑（原審卷第8頁），從而，本件受益人 即被上訴人依系爭保險契約，請求上訴人給付保險金 1,000,000元 及自起訴狀繕本送達翌日即93年9月9日起至清 償日止，按週年利率百分之五計算之法定遲延利息，為有理 由，應予准許。是則原審判命上訴人如數給付，於法並無不 合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由， 應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經審酌後，或 與本件無涉，或與判決結果不生影響，毋庸一一論列。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449第1項、 第78條，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 1 月 11 日 民事第二庭 審判長法 官 吳謙仁
法 官 張 蘭
法 官 蘇瑞華
正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 95 年 1 月 12 日 書記官 賴以真
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