臺北高等行政法院判決
94年度訴字第00494號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○總經理）住同
訴訟代理人 戊○○兼送達代收
丙○○
丁○○
上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會
中華民國93年12月17日勞訴字第0930054341號訴願決定，提起行
政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告以原圓文化事業股份有限公司為投保單位 ，加入勞工保險為被保險人。原告以其罹患全身性紅斑狼瘡 ，向被告申請殘廢給付，經被告綜合審查，以原告所患未達 殘廢給付標準，乃於民國（下同）93年5月3日以保給殘字第 09360444260號函（下稱原處分）否准原告所請殘廢給付。 原告不服，向勞工保險監理委員會（以下簡稱勞保監理會） 申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本 件行政訴訟。
二、兩造聲明：（原告未於準備程序及言詞辯論期日到場，聲明 及陳述依其起訴狀記載。）
㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應給付原告殘廢給付440日。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、原告於84年發現罹患紅斑性狼瘡，長期接受治療，並於93年 3月2日由就診之行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民 總醫院（以下簡稱高雄榮民總醫院）醫師診斷已達永久不能 復原之狀況，開立勞工保險殘廢診斷書，原告已達請領殘廢 給付之要件，然被告竟以原告至今尚無臟器永久性機能障害 ，而核定不予給付，顯與法不合。因若純以臟器而言，被告 之理由固非無見，惟查人之五臟係心臟、肝臟、脾臟、肺臟 、腎臟，而原告之永久性機能障害部位係「免疫系統」，臟
器當然無永久性機能障害可言。又依勞工保險條例第55條第 6款係規定「比較認殘」，而紅斑性狼瘡之勞動力缺損狀態 較脾臟切除更為嚴重，乃一般醫護人員甚至一般民眾所知之 事，喪失脾臟之殘廢等級為第9等級，依舉輕明重之法理， 病況更嚴重之紅斑性狼瘡當然以認定為第7等級方為妥適。 另訴外人謝聖良、江惠莉、蔡麗雲為相同病情，被告也都核 付殘廢給付，其中謝聖良之主治醫師和原告之主治醫師同為 高雄榮民總醫院呂聆音，謝聖良之殘廢部分亦填具「免疫系 統」，豈有厚此薄彼之理，況被告如此核定亦已違反行政程 序法第6條規定行政行為非有正當理由不得為差別待遇之規 定。
二、被告之原處分顯未通盤考量原告之身體障害狀況，僅一再主 張原告之臟器及關節未遺存永久性機能障害，卻忽略原告之 免疫系統障害以及勞工保險條例第55條第6款之規定，實屬 不當，依行政程序法第36倏規定：「行政機關應依職權調查 證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利情形一 律注意。」被告之原處分顯係對於原告之申請案及高雄榮民 總醫院醫師之診斷書，有嚴重的誤解，致作出不當之核定。 原告罹患此一終生無法治癒之絕症，連基本的日曬權皆遭剝 奪，已苦不堪言，申請勞保給付時若再遭被告不當核定，無 異雪上加霜，實有違勞工保險條例保障勞工之立法宗旨。乙、被告主張之理由：
一、原告雖訴稱其於84年發現罹患全身性紅斑狼瘡，長期接受治 療並於93年3月2日由高雄榮民總醫院開立殘廢診斷書。其永 久性機能障害部位係免疫系統，臟器當然無機能障害可言， 被告原處分顯未通盤考慮原告之身體狀況及忽視勞工保險條 例第55條第6款規定云云。惟查，勞工保險條例第55條第6款 之規定，亦應於被保險人之身體有遺存障害時，始衡量其殘 廢程度，比照殘廢等級標準表所定之身體障害狀態，定其殘 廢等級，全身性紅斑狼瘡係一種免疫系統疾病，被保險人如 罹患該疾病，並非均會造成身體遺存障害，而有上開規定之 適用。
二、本案據原告就診之高雄榮民總醫院93年4月26日高總管字第 0930003964號病歷資料查詢函覆表，略以「病患因SLE（全 身性紅斑狼瘡）無法緩解，必須長期服用類固醇外，病人至 今尚無臟器永久性機能障害。」，復被告再將原告之病歷及 殘廢診斷書等資料送請專業醫師審查意見略以：「依醫院回 函，李女士至今尚無臟器永久性機能障害，故並不符合殘廢 給付規定。」另據勞保監理會專業醫師審查意見：「據高雄 榮民總醫院93年3月2日出具之殘廢診斷書、該院部分病歷及
93年4月21日病歷資料查詢函覆表，本件甲○○女士罹患全 身性紅斑狼瘡，申請殘廢給付。李女士所患無臟器永久性機 能障害，應仍可從事一般工作。勞保局核定不予給付應無不 當。」是原告雖罹患全身性紅斑狼瘡，須長期服用類固醇治 療，但因該項疾病非現行勞工保險殘廢給付標準表所列殘廢 給付項目，且經被告及勞保監理會專業醫師一致認為其所患 並無臟器永久性機能障害，仍可從事一般工作，故被告所為 原核定，依法並無不合。又原告主張被告曾有其他被保險人 罹患紅斑性狼瘡而核給殘廢給付之個案，被告不得有差別待 遇一節，惟查各被保險人雖罹患同一疾病，往往會因個案病 情之不同，致產生不同之結果，故其主張亦不可採。 理 由
壹、程序方面：
本件原告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場 ，核無行政訴訟法第218條、民事訴訟法第386條各款所列情 形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。貳、實體方面：
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後， 如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保 險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保 薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補 助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患 普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合 殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診 斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「殘廢給付 依左列規定，審核辦理之：一、被保險人身體遺存障害，適 合殘廢給付標準表之任何一項目時，按各該項目之殘廢等級 給與之。．．．六、被保險人身體遺存障害，不適合殘廢給 付標準表所定之各項目時，得衡量其殘廢程度，比照同表所 定之身體障害狀態，定其殘廢等級。」勞工保險條例第53條 及第55條第1款、第6款分別定有明文。又「查『紅斑性狼瘡 』非現行勞工保險殘廢給付標準表所列殘廢給付項目，惟被 保險人如因罹患紅斑性狼瘡致身體機能或器官功能遺存障害 ，於治療終止或領取傷病給付期滿或所患傷病經治療1年以 上，經全民健保醫事服務機構診斷為永久殘廢或永不能復原 ，符合殘廢給付標準表規定項目或本會核定增列之勞工保險 殘廢給付項目者，得檢附全民健保醫事服務機構開具之殘廢 診斷書，依規定向勞工保險局申請殘廢給付。」亦經行政院 勞工委員會91年11月22日勞保三字第0910060099號函所明釋 。復按「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病
歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病 情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權 責認定。」亦有行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013 119號函釋可稽。核上開函釋與勞工保險條例規定無違，被 告辦理相關案件，自得據以適用。
二、查本件原告因罹患全身性紅斑狼瘡，申請殘廢給付。據其檢 附高雄榮民總醫院93年3月2日開具同日審定殘廢之勞工保險 殘廢診斷書載：傷病名稱：全身性紅斑狼瘡；殘廢部位：免 疫系統；殘廢詳況：終身僅可從事輕便工作。此有該診斷書 影本附原處分卷可稽。案經被告函請原告就診之高雄榮民總 醫院提供病歷資料，經該院於93年4月26日以高總管字第093 0003964號函附病歷影本及病歷資料查詢函覆表，略以「病 患因SLE（全身性紅斑狼瘡）無法緩解，必須長期服用類固 醇外，病人至今尚無臟器永久性機能障害。」嗣被告將原告 提出之診斷書及病歷等相關資料，送請特約專科醫師審查， 意見略以：「依醫院回函，李女士至今尚無臟器永久性機能 障害，故並不符合殘廢給付規定。」此有被告特約專科醫師 審查意見表附原處分卷可稽。被告乃據以而否准所請殘廢給 付。原告不服原處分，向勞保監理會申請審議，亦據該會專 業醫師審查意見：「據高雄榮民總醫院93年3月2日出具之殘 廢診斷書、該院部分病歷及93年4月21日病歷資料查詢函覆 表，本件甲○○女士罹患全身性紅斑狼瘡，申請殘廢給付。 李女士所患無臟器永久性機能障害，應仍可從事一般工作。 勞保局核定不予給付應無不當。」此亦有勞保監理會專業醫 師審查意見表附原審定卷可稽。是本件原告罹患全身性紅斑 狼瘡，須長期服用類固醇治療，但因該項疾病非現行勞工保 險殘廢給付標準表所列殘廢給付項目，且經被告及勞保監理 會專業醫師一致審查認為原告所患無臟器永久性機能障害， 仍可從事一般工作，有如上述，是被告據以核定原告所患未 達殘廢給付請領規定，而否准所請給付，洵無違誤。三、原告雖認其罹患全身性紅斑狼瘡，長期接受治療，其永久性 機能障害部位係免疫系統，臟器當然無機能障害可言，被告 原處分顯未通盤考慮原告之身體狀況及忽視勞工保險條例第 55條第6款規定，且依原告檢附之殘廢診斷書所載病情，認 其應符合殘廢給付標準表第53項第7等級，被告對於原告專 業醫師之診斷書乃有誤解，又被告有差別待遇之情形云云。 惟查：
㈠按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關 應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利 及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定
。」查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保 險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權 調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專 業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法 規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於 行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳 述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作 為審核給付之參考，於法尚無不合。復查，被保險人之殘廢 症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕 行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受 益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要 ，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等， 此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務 需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第 56條及同條例施行細則第76條規定保險人（即被告）為審核 保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢 等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書所 載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權 限。且依上揭行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第8901311 9號函釋可知，殘廢給付之核付與否，雖以專門醫師診斷證 明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之 處，自應予以尊重。
㈡次查勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表 ，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程 度為評價且為殘廢等級區分之基準。又按勞工保險條例第55 條第6款之規定，亦應於被保險人之身體有遺存障害時，始 衡量其殘廢程度，比照殘廢等級標準表所定之身體障害狀態 ，定其殘廢等級，全身性紅斑狼瘡係一種免疫系統疾病，被 保險人如罹患該疾病，並非均會造成身體遺存障害，而有上 開規定之適用。至被保險人身體是否遺有障害，得比照殘廢 等級標準表所定之身體障害狀態，定其殘廢等級之給付標準 ，事涉專業醫理判斷，非僅憑原告片面之非專業性主張即可 作為認定殘廢等級之相關論據。又勞工保險殘廢診斷書雖為 申請殘廢給付之應備書件之一，其記載之目的係供被告判斷 申請人之殘廢程度，而殘廢診斷書記載之殘廢程度，係出具 醫師之個人判斷意見，被告就被保險人之殘廢程度，應本於 職權範圍內依法認定事實，非全依據出具診斷書醫師之判定 ，亦非得由申請人主觀認定。本件被告依原告所提出之殘廢 診斷書，經調取原告病歷資料並參酌特約專科醫師之專業意 見，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認
定之基準，此並非僅以醫師個人主觀看法為斷，亦未置原告 主治醫師之專業判斷不顧，立場應屬客觀公正。尤以經被告 就原告病情函詢原告就診之高雄榮民總醫院結果，經院診斷 醫師函覆略以「病患罹患SLE（即全身性紅斑狼瘡）8年，規 則於本院追蹤治療，病患因本病而有乾燥症之後遺症，時有 乾咳之症狀。此外，病患因SLE無法緩解，必須長期服用類 固醇外，病人至今尚無臟器永久性機能障害。」有病歷資料 查詢函覆表附原處分卷可參，憑此亦難認原告確有身體機能 或器官功能遺存永久障害之情形，自尚難認其已符合殘廢給 付請領之標準。再參以被告就上揭有利及不利於原告之情形 已一併注意，難認有何違反行政程序法第36條之情形。 ㈢另查原告主張被告對案件的審查有差別待遇，並舉訴外人經 被告准許殘廢給付申請之案例云云。惟按，行政程序法第6 條所規定之平等原則，其真義係相同情形者，應為相同之對 待；不同情形者，應為不同之對待。又依勞工保險條例第53 條及第54條及同條例施行細則第78條規定，被保險人得請領 殘廢給付者，係以其治療終止後，身體是否遺存殘廢給付標 準表所定之障害項目，並以診斷成殘日或永不能復原之當日 為得請領殘廢給付之日，故被保險人是否得請領殘廢給付， 應以其診斷成殘時，其障害項目或程度是否符合殘廢給付標 準所定之請領標準而定。且每一件殘廢給付之個案，因被保 險人之傷病症狀、個人體質及治療、癒後情形及是否遺有後 遺症等均有差異，致何時治療終止而症狀固定，自有所不同 。又因勞工保險殘廢給付，殘廢之症狀及程度常涉及醫學專 業領域，殘廢與否及等級之認定係屬專業領域之判斷，應視 個案之情形而做認定，不可一概而論，執為本件應為相同處 理之論據。且原告除未舉證說明該等案例與其本人之情形全 然相同，且屬個案，客觀上自不得為相同之評價，亦不得逕 予比附援引，無從依此遽認本件原處分有何違反憲法第7條 之平等原則可言，故原告此部分之主張，亦不足取。四、末查，按勞工保險條例第1條固揭示該條例制定之目的在於 「保障勞工生活，促進社會安全」，然勞保究其性質仍係保 險制度之一種，是被保險人請領各種給付，均仍須符合各該 法定事由及要件。又本件審酌依據乃如上所述，經被告調取 被保險人於高雄榮民總醫院病歷紀錄，連同申請資料及殘廢 診斷書等送請專業醫師審查予以判定之，至被保險人之殘廢 診斷書係判定資料之一種，無從僅依該資料即為被保險人有 利之認定，故被保險人請領殘廢給付之認定標準，仍應綜合 被保險人相關資料，依法律規定予以判定之，併此敘明。五、綜上所述，原告之主張，並無可採。原處分認原告因罹患全
身性紅斑狼瘡申請殘廢給付案，經被告據所送高雄榮民總醫 院93年3月2日出具之殘廢診斷書及該院病歷審查，原告所患 並無遺存永久性機能障害，否准原告所請殘廢給付，認事用 法，並無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合， 原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。惟若原告嗣後 身體遺存障害程度有加重情形至符合殘廢給付標準表規定之 請領標準時，自可再依法重新提出申請，併此敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第218條、第98條第3項前段、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 1 月 5 日 第三庭審判長法 官 姜素娥
法 官 陳國成
法 官 陳秀媖
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 95 年 1 月 5 日 書記官 呂美玲
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