臺灣屏東地方法院民事判決 95年度屏保險簡字第1號
原 告 乙○○
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 黃祖裕律師
上列當事人間請求給付保險理賠金事件，本院於96年1 月10日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新台幣肆拾陸萬伍仟元，及自民國九十五年九月十五日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。訴訟費用新臺幣伍仟零柒拾元由被告負擔。
本判決得假執行。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項第3 款定有明文。本件原告起訴請求被告給付新台 幣（下同）405,000 元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清 償日止，按年息百分之10計算之利息；於訴狀送達後，改為 請求被告給付465,000 元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至 清償日止，按年息百分之10計算之利息，核屬民事訴訟法第 255 條第1 項第3 款所定擴張應受判決事項之聲明，於法並 無不合，合先敘明。
二、原告主張：伊為要保人及受益人，於民國92年7 月10日以伊 子劉修安為被保險人，與被告訂立保單號碼第000000000000 號保險契約，該保險契約另有「新住院醫療保險附約」及「 日額型住院醫療終身健康保險附約」等2 項附約（下稱系爭 醫療保險附約）。茲被保險人於系爭醫療保險契約有效期間 內，罹患幼兒自閉症，而自94年10月14日起至95年8 月31日 止，在長庚紀念醫院高雄分院接受週一至週五日間住院治療 ，共計住院204 日。根據伊所投保之系爭「新住院醫療保險 附約」計畫Ｂ，每日應給付之保險金為1,000 元，最高給付 120 日，故此部分被告應給付120,000 元保險金；根據伊所 投保之系爭「日額型住院醫療終身健康保險附約」Ｂ項，每 日應給付之住院保險金為1,000 元，住院日數逾30日以上者 ，超過30日部分，每日應給付保險金為1,500 元，再被告應 按實際住院日數給付每日500 元之出院療養保險金，最高給 付日數均為180 日，故此部分被告應給付345,000 元保險金 ，合計被告應給付保險金465,000 元。詎被告迄今拒絕給付 保險金，爰依保險契約之法律關係，提起本訴。並聲明：如 主文第1 項所示。
三、被告則以：
㈠被保險人劉修安在長庚紀念醫院高雄分院留院治療並不符合 系爭醫療保險附約「住院」之定義：
⒈依系爭「日額型住院醫療終身健康保險附約」第2 條第6 項約定：「住院：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診 斷，必須入住醫療診療時，經正式辦理住院手續並確實在 醫院接受診療者。」；又醫師應向執業所在地直轄市、縣 （市）主管機關申請執業登記，領有執業執照，始可執業 ；醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷 書，醫師法第8 條第1 項、第11條第1 項分別定有明文。 故系爭醫療保險附約所稱住院，應指經醫師診斷，正式辦 理住院手續並在醫院接受醫師診療之情形。而本件長庚紀 念醫院高雄分院附設之「日間照護中心」，對自閉症之病 患所實施「語言及認知訓練、感官統合訓練、社交技巧訓 練及生活自理訓練。」，均係由職能師或心理治療師任之 ，劉修安之住院不符合系爭醫療保險附約「住院」之定義 ，被告無給付住院保險金之義務。
⒉按精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間 住院、社區復健及居家治療；各級政府應按需要，設立或 獎勵民間設立精神醫療機構、精神復健機構及心理衛生輔 導機關，精神衛生法第12條、第25條分別規定甚詳。因此 精神病患之療育可區分為醫療、復健及心理衛生等3 大部 分。本件被保險人劉修安在長庚紀念醫院高雄分院內所附 設「日間留院」之療育內容，均屬復健或心理衛生輔導之 範疇，無關醫師診療行為。劉修安住院既屬復健性質，應 歸系爭醫療保險附約第15條第6 款所稱「療養或靜養」之 範圍，係為除外責任之項目，被告依法不負給付保險金責 任。
㈡被保險人劉修安於上開期間每日「日間留院」3 小時，縱屬 診療行為，亦不能請求全日住院保險金：
⒈依系爭「日額型住院醫療終身健康保險附約」第10條第1 項約定：「住院保險金：被保險人有本附約第9 條約定之 情事時，倘實際住院日數在30日（含）者，本公司按實際 住院日數乘以『每日住院保險金額』給付住院保險金。倘 被保險人實際住院日數逾30日以上者，除前30日（含）按 目約定給付外，超過30日的部分，則按超過30日之住院日 數乘以『每日住院保險金額』的1.5 倍給付住院保險金。 」，保單內明示以「日數」、「每日」為單位來計算保險 金之數額。而民法上所謂「日」，以自然計算法，一日為 算足24小時；以曆法計算法，係指午夜零時至午後12時，
故計算日數應以全日計算。
⒉按精神衛生法第25條將精神醫療方式既將住院區分為「全 日住院」及「日間住院」，且中央健保局所核定「精神科 慢性病房住院照護費與日間住院治療費」，就醫學中心而 論，全日住院支付點數為700 ；日間全天為600 ；日間半 天為300 。再依中央健保局92年8 月20日健保醫字第0920 013126號函示「精神科日間住院治療病患，性質相當於定 時之門診治療………」。故本件系爭醫療保險附約所指住 院保險金額即按日而計，當指全日住院情形。
四、原告主張於92年7 月10日以其為要保人及受益人，其子劉修 安為被保險人，向被告投保終身壽險並附加系爭「新住院醫 療保險附約」及系爭「日額型住院醫療終身健康保險附約」 ，至今仍屬有效期間。而被保險人於系爭醫療保險契約有效 期間內，罹患幼兒自閉症，自94年10月14日起至95年8 月31 日止，在長庚紀念醫院高雄分院接受週一至週五日間住院治 療，共計住院204 日等情，業據提出長庚紀念醫院高雄分院 診斷證明書、保險單等資料為證（見本院卷第5 、93至104 頁），並為被告所不爭執，堪信原告此部份主張為真實。被 告則以前揭情詞置辯，是本件所應審究者為：㈠被保險人劉 修安在長庚紀念醫院高雄分院之「日間住院」是否屬於系爭 醫療保險附約所約定之「住院」？㈡原告得否請求全日住院 保險金？㈢原告得請求給付之保險金為何？茲論述如下。五、被保險人劉修安在長庚紀念醫院高雄分院之「日間住院」是 否屬於系爭醫療保險附約所約定之「住院」？
㈠被保險人劉修安係經長庚紀念醫院高雄分院周妙純醫師診治 後，自94年10月14日經辦理住院手續至95年8 月31日止，在 該院辦理日間病房住院手續並治療，而日間病房為一種醫療 模式，病患白天在醫院接受治療性活動，其活動時間為週一 至週五白天9 時至11時，有長庚紀念醫院高雄分院兒童心智 科日間留院治療同意書、95年11月2 日長庚院高字第5A2039 號函及病歷在卷足參（見本院卷第7 、39至77頁）。準此， 被保險人劉修安住院治療即符合系爭「新住院醫療保險附約 」第2 條第5 項、系爭「日額型住院醫療終身健康保險附約 」第2 條第6 項所約定之「住院：係指被保險人因疾病或傷 害，經醫師診斷，必須入住醫療診療時，經正式辦理住院手 續並確實在醫院接受診療者。」要件，核屬系爭醫療保險附 約所約定之「住院」。
㈡又被保險人劉修安住進長庚紀念醫院高雄分院兒童心智科日 間留院病房接受早期療育治療，係經由醫師診治後所安排之 治療，住院期間之醫療活動由該科治療團隊進行，包括：醫
師、心理師、職能師、護理師等，並有專門醫師負責其診療 等情，亦有該院96年1 月3 日長庚院高字第5C2290號函及病 歷附卷可稽（見本院卷第141 至165 頁）。足證被保險人劉 修安住院期間，係由醫師所組成之醫療團隊進行醫療活動。 被告抗辯被保險人劉修安住院期間非由醫師治療，而屬「療 養或靜養」云云，即屬無據，不足採信。
六、原告得否請求全日住院保險金？
㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則，保險法第54條第2 項定有明文。又系爭「新住院醫療保 險附約」第1 條第3 項、系爭「日額型住院醫療終身健康保 險附約」第1 條第3 項均約定：「本附約的解釋，應探求契 約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以 作有利於被保險人之解釋為準。」（見本院卷第14、19頁） 。是兩造對於系爭醫療保險附約所約定之「住院」是否限於 全日住院有所爭執時，依上開法律規定及契約約定，自應作 有利於被保險人之解釋。
㈡再依系爭「新住院醫療保險附約」第2 條第5 項、系爭「日 額型住院醫療終身健康保險附約」第2 條第6 項所約定之「 住院」名詞定義，均未限制「住院」必須「24小時居住於醫 院、在醫院過夜，或以醫院為生活起居之場所」，是以只要 「經正式辦理住院手續」並「確實在醫院接受治療」，無論 是住院半日、夜間及假日是否返家，均符合上開「住院」之 定義。且系爭醫療保險附約之承保範圍已將住院之定義相當 明確，業足以表示當事人真意，揆諸最高法院17年上字第11 18號判例意旨，並無反捨契約文字而更為曲解之理，是被告 辯稱應將系爭醫療保險附約所稱之「住院」限縮為「全日住 院」云云，委無足採。更何況系爭醫療保險附約第1 條第3 項已明定「本附約之解釋如有疑義時，以作有利於被保險人 的解釋為準」，是以縱認為契約解釋有疑義，仍應將「日間 住院」包含在系爭醫療保險附約所稱「住院」定義內，始符 合上開約定。本件被保險人劉修安於94年10月14日辦理入院 手續住院，並於日間在醫院接受診療，其住院診療方式符合 系爭醫療保險附約就「住院」之定義，故原告請求保險金之 給付，實屬有據。
㈢另按為增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供醫療 保健服務特制定本法，全民健康保險法第1 條前段定有明文 ，故對於符合同法第6 條之被保險人，即使被保險人已罹患 疾病，中央健康保險局仍無拒絕承保之權利，是全民健康保 險乃屬公益性質。次按本法所稱保險，為當事人約定，一方
交付保險費於他方，他方對於不可預料，或不可抗力之事故 所致之損害，負擔賠償財物之行為，保險法第1 條第1 項亦 有明文，故保險法第64條第1 項規定要保人有據實說明之義 務，以便保險公司對被保險人進行風險評估，而決定是否予 以承保，即保險公司有拒絕承保之權利，是依保險法所成立 之保險契約性質為商業行為。是以全民健康保險與一般商業 保險兩者性質不同，且各有規範之法律，故一般商業保險契 約當事人間有爭執時，自應依保險法及保險契約約定以定之 ，尚無援引比附全民健康保險規定之理。本件兩造間所訂立 之系爭醫療保險附約既屬一般商業保險，對系爭醫療保險附 約所稱之「住院」是否限縮為「全日住院」，應依上開規定 解釋，原告援引比附全民健康保險之給付規定及中央健康保 險局之函釋，辯稱應將系爭醫療保險附約所稱之「住院」限 縮為「全日住院」，並減少保險金之給付云云，自無足採。七、原告得請求給付之保險金為何？
㈠依兩造所定系爭醫療保險附約，本件應給付之保險金為：⒈ 系爭「新住院醫療保險附約」計畫Ｂ，每日應給付之保險金 為1,000 元，最高給付120 日，故此部分被告應給付120,00 0 元保險金。⒉系爭「日額型住院醫療終身健康保險附約」 Ｂ項，每日應給付之住院保險金為1,000 元，住院日數逾30 日以上者，超過30日部分，每日應給付保險金為1,500 元， 再被告應按實際住院日數給付每日500 元之出院療養保險金 ，最高給付日數均為180 日，故此部分被告應給付345,000 元保險金。合計被告應給付保險金465,000 元。此為兩造所 不爭執（見本院卷第133 頁），是原告依系爭醫療保險附約 之約定請求被告給付保險金465,000 元，為有理由，應予准 許。
㈡遲延利息部分：按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文 件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接 到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未 在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保 險法第34條定有明文。而原告已於95年1 月間提出申請賠償 保險金文件，被告並於95年6 月14日收受起訴狀繕本，為被 告所不爭執（見本院卷第91頁），則依上開規定，原告請求 被告給付自95年6 月15日起至清償日止，按年息百分之10計 算之遲延利息，亦有理由，應予准許。
八、綜上所述，原告依據系爭醫療保險附約請求被告給付465,00 0 元之保險金，及自起訴狀繕本送達翌日（即95年9 月15日 ）起至清償日止按年息百分之10計算利息，為有理由，自應 准許。又本件乃適用簡易程序所為被告敗訴之判決，爰依民
事訴訟法第389 條第1 項第3 款之規定，併為假執行之宣告 。另本件訴訟費用為裁判費5,070 元，爰確定如主文第2 項 所示。
九、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經 本院斟酌後，認與判決結果不生影響，均毋庸再予論述，附 此敘明。
十、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第436 條 第2 項、第78條、第389 條第1 項第3 款，判決如主文。中 華 民 國 95 年 1 月 24 日
屏東簡易庭 法 官 楊文廣
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後廿日內補提上訴理由書（須附繕本）。
書記官 顏子仁
中 華 民 國 95 年 1 月 24 日
, 台灣公司情報網