臺北高等行政法院判決
94年度訴字第01228號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○總經理）住同
訴訟代理人 丙○○
丁○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國
94年3月11日勞訴字第0930059565號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：
緣花蓮縣鐵工業職業工會被保險人甲○○即原告以因罹患胃 癌，經胃切除手術67%，遺存胃消化不良永久性機能障害， 體重無法維持正常致殘，檢據申請殘廢給付。前經被告審查 核定不予給付，歷經爭議審議及訴願程序均駁回後，原告向 本院提起行政訴訟，嗣經被告重新審查，以其殘廢程度符合 勞工保險條例第53條附表，即勞工保險殘廢給付標準表第52 項第12等級 (胸腹部臟器遺存障害），乃於民國（下同）93 年6 月15日以保給殘字第09360520810 號函核定按該等級發 給100 日之殘廢給付。原告不服，認伊已符合同標準表第47 項第7 等級 (胸腹部臟器遺存顯著障害，終身只能從事輕便 工作），向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於93年10 月13日以93保監審字第3303號審定書審定申請審議駁回後， 原告提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。貳、兩造聲明：
一、原告聲明請求判決：
(一)訴願決定及原處分均撤銷。
(二)被告應核給原告新台幣（下同）268,400元之給付。二、被告聲明請求判決：
(一)原告之訴駁回。
(二)訴訟費用由原告負擔。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)依財團法人新光吳火獅紀念醫院91年1月2日出具之勞工保險 殘廢診斷書內載：「治療終止診斷殘廢日期：90年12月10日
（症狀固定）、殘廢詳況：胃癌術後、胃切除67%，且遺存 消化不良之永久性機能障害，病人只能進食流質及軟質食物 ，體重無法維持正常，終身僅可從事輕便工作。」，已符合 勞工保險條例第53條第1項：「被保險人因普通傷害或罹患 普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付 標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久 殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及 給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表2 。」又勞工保險條例施行細則第77條規定：「本條例第53條 第1項及第54條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病 ，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之 狀態。」原告於91年1月25日申請勞保殘廢給付，符合勞工 保險殘廢給付標準表第47項第7級內容：身體障害系列：胸 腹部臟器障害。障害項目：47項身體障害之狀態：胸腹部臟 器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。殘廢等級 第7等級。給付標準：440日。」
(二)由於被告未依法行政，不核定原告勞保殘廢給付，致使原告 從91年1月25日申請勞保殘廢給付，至94年3月25日止，歷經 漫長之審議、再審議、訴願及行政訴訟過程。被告於93年6 月15日始以保給殘字第09360520810號函：「台端因勞保殘 廢給付提起行政訴訟案，經本局重新審查，核定改按勞工保 險殘廢給付標準表第52項第12等級發給100日之殘廢給付， 計61,000元。」被告非但未能實踐勞工保險條例第1條「保 障勞工生活」之規定，適時核付應有之勞保殘廢給付，況且 核定之殘廢給付標準又不符原告所申請之第47項第7等級440 日。
(三)另一被保險人陳秀鍛，依其所提出之彰化基督教醫院出具之 勞工保險殘廢診斷書記載：治療未滿1年，85年7月25日手術 ，85年8月22日終止治療。施以胃次全切除術，胸腹部臟器 機能遺存顯著障害，終身袛能從事輕便工作。於86年4月25 日審定核准。其症狀與原告所患疾病之種類（胃癌）、輕重 （施以胃次全切除術，原告胃切除67%）、遺存之障害程度 （遺存消化不良之永久性機能障害，病人只能進食流質及軟 質食物，體重無法維持正常，終身僅可從事輕便工作）完全 相同，為何陳秀鍛可領終身殘廢給付，而原告卻不符合殘廢 給付？
(四)綜上所述，依行政程序法規定，除非有正當合理的理由，不 得為差別待遇。從平等原則而言，機關要做差別待遇的規定 ，必須有合理正當的理由，若沒有確切的證據，便違反公平 原則，請判決如原告訴之聲明云云。
二、被告主張之理由：
(一)按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後， 如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保 險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保 薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補 助費，殘廢給付標準表如附表2。被保險人領取普通傷病給 付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身 體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人 自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理 。」勞工保險條例第53條定有明文。次按「胸腹部臟器障害 等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量 ，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動 之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定 基本原則，綜合審定其等級。」「『胸腹部臟器遺存障害者 』係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由 醫學上可予證明者．．．」分別為勞工保險殘廢給付標準表 胸腹部臟器障害系列附註2、6所明定。復按「胸腹部臟器機 能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。殘廢等級第7 等級。給付標準440日。」「胸腹部臟器遺存障害者。殘廢 等級第12等級。給付標準100日。」為勞工保險殘廢給付標 準表第47項及第52項所明示。
(二)原告以因罹患胃癌接受根治性胃次全切除手術致殘，檢據申 請殘廢給付。據原處分卷附財團法人新光吳火獅紀念醫院91 年1月2日出具之殘廢診斷書載略以：「傷病名稱：胃癌術後 ；殘廢部位：胃切除67%，且遺存胃消化不良永久性機能障 害；其他補充說明：病人只能進食流質及軟質食物，體重無 法維持正常。」前經被告審查核定不予給付，歷經審議及訴 願程序均駁回後，原告向鈞院提起行政訴訟，嗣經被告重新 審查，以其殘廢程度符合勞工保險條例第53條附表，即勞工 保險殘廢給付標準表第52項第12等級，乃於93年6月15日以 保給殘字第09360520810號函核定按該等級發給100日之殘廢 給付。原告不服，復向勞工保險監理委員會申請審議，經該 會以93保監審字第3303號審定書審定申請審議駁回，原告向 行政院勞工委員會提起訴願，亦經該會訴願決定駁回在案。(三)經查本件經被告將所調閱之病歷資料及上開診斷書再次送請 特約專科醫師審查簽示意見略以︰「黃君因早期胃癌於90年 12月10日接受胃次全切除，術後雖無復發跡象，但因主治醫 師認定其體重不能恢復與術後消化功能障礙有關，因此可符 合殘廢給付第52項第12等級之規定。」等語，有審查意見表 影本附原處分卷可稽。據此，被告乃重新核定按前揭等級發
給100日之殘廢給付。
(四)次查，勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表 ，其立法之結構係以「身體障害之狀態」即所遺存障害之程 度為評價且為殘廢等級區分之基準，於胸腹部臟器障害等級 之審定，尚須將症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活 活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形綜合衡量， 非僅憑單一身體遺存障害狀態即可據以認定殘廢等級。且查 ，被保險人之殘廢症狀及程度常涉及醫理專業領域，非被告 或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險 給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等 書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意 見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第 11條第2項規定，勞保局得視業務需要聘用兼任醫師12人至 20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告 ）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或 醫師複檢等規定甚明。本件被告於審核時，除以原告檢附之 診斷書等書面資料予以審核外，另亦調取原告就診病歷資料 、後續治療紀錄及相關檢查報告送請特約專科醫師審查，並 徵詢專科醫師意見。原告不服原核定，向勞工保險監理委員 會申請審議，亦經該會特約專科醫師審查簽示意見略以︰「 黃女士所患胃癌屬早期胃癌，經手術切除後無復發及轉移跡 象，依醫理見解應核定不予給付。惟主治醫師認定術後體重 不能恢復與術後消化功能障礙有關，乃核定第52項第12等級 給付，應可謂已從寬認定。」等語，復有審查意見表附原審 定卷可按。被告就原告之殘廢程度按經鑑定之醫理見解核付 ，尚無違誤。
(五)至於原告起訴狀所舉案例，因每個人體質不同，看診醫院及 治療方式亦不盡相同，所以身體復原程度或遺存障害之輕重 程度當然亦不盡相同，故不得比附援引，原告未考量此等差 異，一律要求比照他人模式辦理核給殘廢給付，核與平等原 則之實質意義有悖，併予敘明。
理 由
甲、程序方面：
原告申請按勞工保險殘廢給付標準表第47項第7級給付440日 平均工資，而被告僅核給100 日，原告所請求殘廢給付與被 告核給之差額（268,400 元）部分，自已經被告否准，原告 就此部分提起撤銷及課以義務訴訟，自屬合法，合先敘明。乙、實體方面：
壹、本件應適用之法條：
一、勞工保險條例第53條：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾
病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表 規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者 ，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標 準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表2。被保 險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年 以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定 之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者， 得比照前項規定辦理。」。
二、勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害系列附註2：「胸 腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將 症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或 社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經 障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。」。三、勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害系列附註6：「『 胸腹部臟器遺存障害者』係指胸腹部遺存機能障害，致工作 上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者．．．」。四、勞工保險殘廢給付標準表第第52項：「胸腹部臟器遺存障害 者。殘廢等級第12等級。給付標準100日。」。貳、認定事實所憑証據及兩造爭點：
如事實概要欄所述之事實，業據提出財團法人新光吳火獅紀 念醫院診斷証明書、病歷紀錄為証，為兩造所不爭執，堪信 為真，兩造爭點厥為：原告「經胃切除手術67%，遺存胃消 化不良永久性機能障害，體重無法維持正常」之情事，是否 已達「胸腹部臟器遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」 之程度？
參、本院之判斷：
一、被告所聘審查醫師就原告症狀所為之判斷，並無違法情事， 應予尊重。
１、按勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表， 其立法之結構係以「身體障害之狀態」即所遺存障害之程 度為評價且為殘廢等級區分之基準，於胸腹部臟器障害等 級之審定，尚須將症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常 生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形綜合 衡量，非僅憑單一身體遺存障害狀態即可據以認定殘廢等 級。且被保險人之殘廢症狀及程度常涉及醫理專業領域， 非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於 審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料 、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵 詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險 局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼
任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定 保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、 得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
２、可知關於「被保險人因喪失勞動能力而『影響日常生活活 動』之程度」，其他醫師之判定，與被告特約醫師所為之 判定不同時，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告 審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大 ，本院均應予以尊重。行政院衛生署89年3月17日衛署醫 字第89013119號函稱：「．．．診斷書之內容，係由醫師 依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求 內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付 標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前 揭意旨相符，被告予以適用，自無不當。
３、本件原告雖執財團法人新光吳火獅紀念醫院出具之診斷証 明書、病歷紀錄，主張伊已達「終身只能從事輕便工作」 之程度，但被告所聘專業醫師則認為僅達「胸腹部臟器遺 存障害」，未達「遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作 」之程度，被告所聘醫師之判斷過程既未違反行政程序， 難謂有何違法之處，其專業判斷雖與財團法人新光吳火獅 紀念醫院之醫師不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之 問題，經送勞工保險監理委員會之特約專科醫師審查結果 認為︰「黃女士所患胃癌屬早期胃癌，經手術切除後無復 發及轉移跡象，依醫理見解應核定不予給付。惟主治醫師 認定術後體重不能恢復與術後消化功能障礙有關，乃核定 第52項第12等級給付，應可謂已從寬認定。」等語，有審 查意見表附卷可稽，亦認為被告所聘醫師之審查結果正確 。可知被告係屬法定審查權人，其審查程序合法且審查結 果未背於一般正常人之認知，其判斷自應予以尊重，至其 妥當性如何，並非本院審查之範圍，原告主張應以其他醫 師之認定為準云云，尚不足採。
二、至原告所引其他胃切除之被保險人有領取同標準表第47 項 第7等級給付之情形，因原告所舉其他被保險人乃分別切除 80% 、75%，切除程度均較原告為高，且各個被保險人所患 疾病之種類、輕重及遺存之障害程度不一，無法一律要求比 照辦理，自難憑此而謂被告於本件之認定有違平等原則。三、綜上所述，原處分就原告殘廢程度之認定，尚無違誤，原審 議及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告徒執前詞，訴請撤 銷，並請求核給268,400元，為無理由，應予駁回。肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐 一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 3 月 2 日 第四庭審判長法 官 鄭忠仁
法 官 林育如
法 官 畢乃俊
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 95 年 3 月 6 日 書記官 簡信滇