臺北高等行政法院判決
94年度訴字第01135號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○總經理）住同
訴訟代理人 丙○○
丁○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國
94年3月31日勞訴字第0940000860號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：
緣新光人壽保險股份有限公司被保險人甲○○即原告主張於 民國（下同）88年12月1日上班途中車禍受傷致雙眼視力成 殘，93年6月16日檢據申請職業傷害殘廢給付。案經被告審 查，以其已於92年1月29日退職退保並請領41個月老年給付 在案，其保險效力業自退職退保當日24時終止，惟被告為維 護其權益，經調閱病歷重新審查，以其所患非屬職業傷害， 殘廢程度符合勞工保險條例第53條附表即符合勞工保險殘廢 給付標準表第18障害項目第10殘廢等級，乃於93年9月23 日 核定按該等級發給220日普通傷病殘廢給付。原告對職業傷 害部分並未表示不服，僅以其殘廢程度應符合第7等級為由 ，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於93年12月20 日以93保監審字第4178號審定書審定申請審議駁回，原告提 起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明求為判決：
(一)訴願決定及原處分均撤銷。
(二)被告應核賠原告不足之勞工保險殘廢給付計新台幣（下同） 308,000元。
二、被告聲明求為判決：
(一)原告之訴駁回。
(二)訴訟費用由原告負擔。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
與原告情況相同之案例，如王龍於92年9月1日退休，93年8
月23日自高雄榮總開立勞工保險殘廢診斷書，於93年10月獲 得444,444元之殘廢給付；再如李彩雲於93年8月17日退休， 於93年9月29日自高雄市立聯合醫院圖書館院區（原高雄市 婦幼醫院）開立勞工保險殘廢診斷書，於94年3月31日獲得 616,000元之殘廢給付。為何原告在相同情況，於92年1月29 日退休，93年6月16日自高雄市立聯合醫院大同院區（原高 雄市立大同醫院）開立勞工殘廢診斷書，被告卻以原告91年 10月15日之眼睛視力就醫記錄（左眼視力0.4，右眼為0.2） ，而非以93年6月16日之眼睛視力就醫記錄（左眼0.2，右眼 為手動），致使原告原應符合第7等級616,000元之殘廢給付 ，減半至第10等級308,000元。依行政程序法第6條之規定， 非有正當理由，不得為差別待遇，被告及訴願決定明顯有差 別待遇，請判決如原告訴之聲明云云。
二、被告主張之理由：
(一)按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生 保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險 人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存 障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或 特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同 表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．． 。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治 療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準 規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原 者，得比照前項規定辦理。」「被保險人因職業傷害或罹患 職業病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準 表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢 者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十， 一次請領殘廢補償費。．．．。」勞工保險條例第19條第1 項、第53條及第54條定有明文。另依勞工保險殘廢給付標準 表「眼障害」障害系列第17障害項目「一目失明，他目視力 減退至0.6以下者。」為第7等級殘廢，給付標準440日；第 18障害項目「雙目視力減退至0.6以下者。」為第10等級殘 廢，給付標準220日。
(二)原告以於88年12月1日上班途中車禍受傷致雙眼視力成殘， 於93年6月16日檢件申請職業傷害殘廢給付，案經被告審查 ，依其病歷記載所患係被毆所致，與申請書保險事故欄所載 於上班途中發生車禍所致不同，是其非屬職業傷病，乃依上 開標準表核定第10等級發給220日普通殘廢給付，原告不服 ，分別提起審議及訴願，均經駁回在案。
(三)惟查據原告所送高雄市立聯合醫院（大同院區）之殘廢診斷
書，其審定成殘日期係93年6月16日，而其已早於92年1月29 日退職退保領取老年給付在案，依上開條例第19條第1項規 定，其審定成殘日期係在退職退保之後，原不得再請領殘廢 給付，惟勞工保險主管機關（行政院勞工委員會）為保障勞 工權益，乃於92年10月9日以勞保二字第0920045000號函釋 略以：「㈠按勞工保險條例第53條規定，被保險人因普通傷 害或罹患普通疾病，經治療終止後，領取普通傷病給付期滿 或其所患經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合 殘廢給付標準表規定之項目，經全民健康保險特約醫院或診 所診斷為永久殘廢或永久不能復原者，得請領殘廢給付。． ．．為免發生爭議並保障被保險人給付權益，貴局審核殘廢 給付應以醫師視其罹患之傷病、治療療程及障害狀況經診斷 符合同條例第53條及其施行細則第77條、78條等相關規定之 實際殘廢之日為審定殘廢之日，是以被保險人退職退保領取 老年給付後，如審定殘廢之日非屬保險有效期間，自不得核 給殘廢給付；如審定殘廢之日（非屬終身不能從事工作者） 係屬保險有效期間，於2年請求權時效內，自得依規定請領 殘廢給付。㈡對於退保後始請領殘廢給付之案件，如於其實 際殘廢之日認定事實有需要時，貴局自得再就其病歷、其他 佐證資料予以判定，請專科醫師就其實際殘廢發生日予以認 定。」，被告再調取原告於高雄市立聯合醫院就診病歷，送 請專業醫師審查略以：「離92年1月29日最近之視力矯正為 91年10月15日，左眼視力0.4，右眼視力0.2，核其殘廢程度 符合18項第10等級。」另經該院檢附病歷資料並函復略以： 「羅君於88年12月1日早上6點53分由119人員陪同入急診， 主訴被人打．．．。」，另據勞工保險監理委員會專業醫師 審查意見略以︰「殘廢等級之鑑定，應以退保前之視力程度 為準，故羅君在退保前最後一次之檢查（91年10月15日）， 視力等級符合第10等級無誤，同意原審定。」。 理 由
甲、程序方面：
一、原告申請職業傷害之殘廢給付，被告僅核給視力障害第10等 級普通傷害給付308,000 元，則原告請求職業傷害殘廢給付 與被告核給差額（308,000 元）部分，自已經被告否准，原 告就此部分提起撤銷及課義訴訟，自屬合法，合先敘明。二、本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場， 查無民事訴訟法第386條所列各款情事，爰依行政訴訟法第 218條準用民事訴訟法第385條之規定，准被告聲請，由其一 造辯論而為判決。
乙、實體方面：
壹、本件應適用之法條：
一、勞工保險條例第19條第1項：「被保險人或其受益人，於保 險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定， 請領保險給付。」
二、勞工保險條例第28條：「保險人為審核保險給付或勞工保險 監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受 益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、 助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位 之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、 各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒 絕。」
三、勞工保險條例第53條：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾 病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表 規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者 ，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標 準，一次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病 給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如 身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人 自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理 。」。
四、勞工保險條例56條：「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必 要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」。
五、勞工保險條例施行細則第76條：「依本條例第53條或第54條 請領殘廢給付者，應備左列書件：1、殘廢給付申請書。2、 給付收據。3、殘廢診斷書。4、經X光檢查者，附X光照片。 前項殘廢診斷書由應診之全民健康保險特約醫院或診所出具 。在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出 具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全 民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘 廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷 。」。
貳、認定事實所憑証據及兩造爭點：
如事實概要欄所述之事實，業據提出高雄市立聯合醫院診斷 証明書、長庚醫院病歷、老年給付詳細資料查詢表、殘廢給 付申請書及給付收據為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩 造爭點厥為：原告視力於勞保效力終止前受傷之情形係為殘 廢給付標準表上視力障害之第7級或第10級？參、本院之判斷：
一、按勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表，其
立法之結構係以「身體障害之狀態」即所遺存障害之程度為 評價且為殘廢等級區分之基準，而被保險人之殘廢症狀及程 度常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所 能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人 或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有 必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情 ，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業 務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、 第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關 之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。二、可知關於「被保險人於退保前身體障害狀態之程度」，其他 醫師之判定，與被告特約醫師所為之判定不同時，因審查核 定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查 結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。三、本件原告雖執高雄市立聯合醫院（大同院區）93年6月16日 審定成殘之診斷書，主張其已達殘廢給付標準表上視力障害 第7 級之殘廢，但原告早於92年1 月29日退職退保領取老年 給付在案，依勞工保險條例第19條第1 項之立法意旨，原告 於退保前非重殘者，於領取老年給付後，仍可依其殘廢等級 ，請領殘廢給付，但所謂「殘廢等級」，係指「退保前」之 殘廢等級，而非「退保後」之殘廢等級。行政院勞工委員會 92 年10 月9 日勞保二字第0920045000號函略以：「按勞工 保險條例第53條規定，被保險人因普通傷害或罹患普通疾病 ，經治療終止後，領取普通傷病給付期滿或其所患經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規 定之項目，經全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢 或永久不能復原者，得請領殘廢給付。．．．為免發生爭議 並保障被保險人給付權益，貴局審核殘廢給付應以醫師視其 罹患之傷病、治療療程及障害狀況經診斷符合同條例第53條 及其施行細則第77條、78條等相關規定之實際殘廢之日為審 定殘廢之日，是以被保險人退職退保領取老年給付後，如審 定殘廢之日非屬保險有效期間，自不得核給殘廢給付；如審 定殘廢之日（非屬終身不能從事工作者）係屬保險有效期間 ，於2 年請求權時效內，自得依規定請領殘廢給付。對於退 保後始請領殘廢給付之案件，如於其實際殘廢之日認定事實 有需要時，貴局自得再就其病歷、其他佐證資料予以判定， 請專科醫師就其實際殘廢發生日予以認定。」，與前開立法 意旨相符，被告予以適用，尚無不當。
四、從而被告調取原告於高雄市立聯合醫院、長庚醫院就診病歷 ，送請專業醫師審查略以：「離92年1月29日最近之視力矯
正為91年10月15日，左眼視力0.4，右眼視力0.2，核其殘廢 程度符合18項第10等級。」，有被告長庚醫院之就診紀錄可 憑，被告判斷過程並未違反行政程序，難謂有何違法之處， 且其審查結果未背於一般正常人之認知，其判斷自應予以尊 重，至其妥當性如何，並非本院審查之範圍，原告主張應以 93 年6月16日之眼睛視力就醫記錄（左眼0.2，右眼手動） ，作為認定其退保前殘廢等級之資料，尚無可採。五、至原告所引其他被保險人之情形，要求比照辦理，因各個被 保險人所患疾病之種類、輕重及遺存之障害程度不一，無法 一律要求相同給付，尚難憑此而謂被告於本件之認定有違平 等原則。
六、綜上所述，原處分就原告退保前殘廢程度之認定，尚無違誤 ，原審議及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告徒執前詞， 訴請撤銷，並請求另核給308,000元，為無理由，應予駁回 。
肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐 一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第218條，民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 3 月 2 日 第四庭審判長法 官 鄭忠仁
法 官 林育如
法 官 畢乃俊
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 95 年 3 月 6 日 書記官 簡信滇