臺灣高雄地方法院民事判決 92年度醫字第9號
原 告 甲○○
己○○
共 同
訴訟代理人 藍庭光律師
劉志卿律師
被 告 財團法人長庚紀念醫院高雄分院
法定代理人 陳肇隆
被 告 乙○○
丁○○
盧燕祺
共 同
訴訟代理人 戊○○
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國95年3 月20日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實 及 理 由
一、原告主張：原告之子何宗晏本患有尿毒症，於民國90年11月 1 日因頭痛至被告財團法人長庚紀念醫院高雄分院（下略稱 長庚高雄分院）求診，經該院醫師即被告乙○○、丁○○及 盧燕祺診斷為腦膿瘍。被告三人本應注意腦膿瘍之患者常有 腦壓升高症狀，而對於顱內高壓之患者未予減壓前，不得施 予腰椎穿刺，否則即有發生腦疝脫致死之危險，且長期尿毒 患者無排尿功能，故如施予降腦壓藥物甘露醇，並無降腦壓 之顯著效果。而上述各節係一般之醫理，被告等人為專科醫 師，更應知之甚詳，屬其等能注意之事項。詎被告醫師等人 ，竟不顧上開醫理及可能致命之禁忌，由被告醫師乙○○在 僅施予無降腦壓效果之甘露醇藥物後，即貿然對何宗晏施予 腰椎穿刺，致其於90年11月3 日下午2 時6 分因腦疝脫死亡 。被告乙○○、丁○○、盧燕祺等醫師三人，係有重大過失 應負連帶賠償責任；被告長庚高雄分院為其等之雇主，依法 亦應連帶負責。雖行政院衛生醫事審議委員會前後2 次之鑑 定認被告並無醫療疏失，而臺灣高雄地方法院檢察署檢察官 並因之誤信，對被告乙○○、丁○○及盧燕祺為不起訴處分 確定。惟該會之鑑定書內容，不惟未依專業公正立場提供更 深入詳盡之專業意見，反而對於本件亟待釐清之疑點仍然含 混帶過，且主張之醫理亦與原告所舉多份醫學文獻報告內容 不符，有再送鑑定之必要，而難為被告有利之認定。爰依共
同侵權行為法律關係提起本件訴訟，請求被告就喪葬費新臺 幣（下同）300,000 元、扶養費95 8,000元、精神慰撫金2, 400,000 元負連帶賠償責任等情。並聲明：（一）被告應連 帶給付原告甲○○1,93 8,000元，原告己○○1,720,000 元 ，暨均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5% 計算之利息。（二）原告願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：原告之子何宗晏本係尿毒症患者，長年接受血液 透析治療，90年11月1 日因發燒由嘉義祥太醫院轉至長庚高 雄分院急診，經電腦斷層掃描發現有多發性腦部病灶，懷疑 為腦膿瘍或移轉性腦瘤，經會診神經外科評估開刀治療之危 險性高，恐使病情加劇，而認無開刀必要，是被告神經內科 乙○○醫師為確認是否中樞神經感染及感染菌種為何，及因 腦膿瘍或移轉性腦瘤之致死率甚高，除將病患何宗晏遷入加 護病房外，並採用當時唯一適宜之腰椎穿刺方式，抽取何宗 晏之腦脊髓液檢體送化驗，以求得及早對症治療。被告乙○ ○於施行腰椎穿刺時實已注意到何宗晏腦壓為350mmH2O，故 投以甘露醇來降其腦壓，並於腦壓確時降至200mmH2O以下始 抽取脊髓液。於施作腰椎穿刺後，被告乙○○除囑咐加護病 房之護士注意何宗晏之意識、呼吸、心跳、體溫有無變化外 ，被告乙○○並開立廣效性抗生素及持續投以甘露醇之處置 。施作完腰椎穿刺後迄同年11月2 日上午7 時半由被告盧燕 祺接班時，何宗晏之意識清楚、生命跡象均屬穩定，且檢體 化驗仍未有結果，被告盧燕祺及丁○○遂依被告乙○○所開 立之醫囑仍繼續給予廣性抗生素及甘露醇，並因何宗宴持續 有發燒及頭痛引發躁動情形，而給予止痛劑及鎮靜劑，至同 日下午5 時交班前，何宗晏除有發燒、畏寒、頭痛而顯得較 為燥動外，其意識仍清楚，生命跡象亦穩定。同日下午7時 許何宗晏始有全身抽搐、意識喪失、瞳孔反射異常之情況發 生，值班醫師即訴外人曾昱龍遂立即給予氣管內管插管後再 予止痙劑，並安排電腦斷層以追蹤腦部狀況，後因檢查結果 顯示腦水腫加劇，合併腦疝脫情形，為使降腦壓藥能發揮功 效，故緊急照會腎臟科安排血液透析。於同年月3 日上午7 時半被告盧燕祺交班前，在檢體仍未有結果時，並對何宗晏 仍持續先前之用藥。被告盧燕祺、丁○○接班後，見何宗晏 之狀況未有改善，經照會神經外科評估其腦部受損嚴重，無 法進行開顱手術，期間並曾予急救，穩定其心跳及血壓，經 告知其家屬病患預後情況不甚樂觀後，家屬遂聲明放棄急救 ，並於當日上午9 時半辦理出院。病患何宗晏自遷入加護病 房開始投以廣效性抗生素及甘露醇之診治，其病情之所以仍 繼續惡化，係因其到院前，病程已經持續一週，且給予之廣
效性抗生素之用藥時間未及一日，尚無法完全發揮其藥效之 故。被告於何宗晏治療過程中均已盡高度之注意義務，何宗 晏之死亡實因其腦疝脫、腦膿瘍嚴重所致，與被告施作腰椎 穿刺無關等語，資為抗辯。並聲明：（一）駁回原告之訴。 （二）如受不利判決請准預供擔保免假執行。
三、原告主張病患何宗晏於90年11月1 日因頭痛至祥太醫院看診 ，經祥太醫院建議做腦部斷層攝影檢查，而於當日下午3時 43分轉診至長庚高雄分院急診室，是日值班之被告乙○○於 診察後，將何宗晏遷入加護病房，並施以腰椎穿刺之處置， 翌日上午7 時半則交由神經內科住院醫師、主治醫師之被告 盧燕祺、丁○○繼續治療。嗣何宗晏因腦膿瘍病況惡化，而 於同年月3 日出院後之同日下午2 時6 分許死亡等事實，為 被告所不爭執，並有全民健康保險祥太醫院轉診單、長庚高 雄分院急診病歷、長庚高雄分院神經內科醫師個人基本資料 、自願出院聲明書及死亡證明書各1 紙為證，固堪信原告此 部分之主張為真實，惟被告否認原告之請求，並以前揭情詞 置辯。從而，本件應審究者，乃（一）病患何宗晏有無施作 腰椎穿刺之必要？（二）施作腰椎穿刺之過程有無疏失及施 作後之處置有無不當？（三）腰椎穿刺之施作與何宗宴死亡 結果有無因果關係？茲分述如下：
（一）病患何宗晏有無施作腰椎穿刺之必要？
⒈病患何宗晏於90年11月1 日下午3 時43分因有發燒、嘔吐、 頭痛等症狀至長庚高雄分院急診室求診，於進行電腦斷層攝 影檢查後，發現其左腦有多發性腦部病灶且有腦水腫，致中 線輕微向右偏移，臨床判驗為腦膿瘍或轉移性腦瘤，經緊急 會診腦神經外科及神經內科後，神經外科醫師袁俊文、閻漢 琳會診後認「無緊急開刀之適應症」（No emergencysurgic al indication at t he moment），而於同日晚間9 時42分 轉由腦神經內科收至加護病房施行照護治療等情，有90年11 月1 日電腦斷層攝影檢查同意書、會診單及住院通知單各1 紙、何宗晏病歷在卷可憑（見臺灣雲林地法院檢察署91年度 他字第5 號卷第59、11、17頁），且為原告所不爭執。又何 宗晏在急診室時，雖神智清楚，無局部神經症狀，惟有發燒 及主述已頭痛一週之久，且電腦斷層顯示其為多發性病灶， 因病程之進展已有數日，惡化速度甚快，致死率高，且病患 有長期尿毒症，手術危險性較高或可能致病情更加惡化，雖 最準確之診斷方法為外科直接開刀由病灶取出檢體做化驗或 培養，然外科醫師既認尚無立即手術之必要，建議先用內科 治療，則值班之被告乙○○唯恐延誤診治時機，而以腰椎穿 刺之方式取出腦脊髓液做化驗及培養，以及早得知病因及對
症下藥應屬必要之處置，除經被告乙○○陳述明確外，並為 卷附之行政院醫事審議委員會（下稱醫事審議委員會）編號 091022、00 00000號鑑定報告所同認，復有長庚高雄分院CT 片4 張在卷可憑。是依病患有間斷發燒、頭痛等症狀，且其 左腦有多發性腦部病灶及腦水腫，而為腦膿瘍或惡性腫瘤轉 移之重症，然在無法以外科手術確定其病症為腦膿瘍或惡性 腫瘤轉移，及雖有其他方式可做嘗試性之抗生素藥物治療， 但因形成腦膿瘍之原因有細菌、黴菌、結核菌、病毒、惡性 腫瘤等不同，而有多種不同之處置，故不一定能有效控制病 情，且可能因未對症用藥，持續惡化導致死亡，故應認被告 乙○○為免延誤診治時機，而施作腰椎穿刺始可及早判斷病 患確實之病因自屬必要性之處置。
⒉原告雖執長庚高雄分院神經科盧成憲醫師撰寫之「台灣地區 常見之成人中樞神經系統感染」等文獻，主張腦膿瘍病患之 腰椎穿刺檢查，不僅沒有幫忙甚至有危險性存在云云。惟該 文獻僅為醫學上之研究報告，且與前開鑑定報告之認定有所 出入，則是否確論尚未有定論，是尚難逕據為被告不利之認 定。況細譯原告所提出之文獻說明，亦係指明腰椎穿刺對於 腦膿瘍患者之危險性，在於大部分腦膿瘍之病患均有腦壓升 高之情形，而腦壓升高是為腰椎穿刺檢查之禁忌，腰椎穿刺 之危險係直接來自於病患之腦壓升高，而非謂腰椎穿刺必然 會引起腦疝脫，並因之死亡之結論。準此，則診治之醫師若 已將病患之腦壓降低，且穿刺之施作又係病患唯一可及早確 定病因，並加以對症治療之方式，避免病患延誤診治，自仍 有實施腰椎穿刺之必要，而難認被告乙○○有何處置失當之 處。
（二）施作腰椎穿刺之過程有無疏失及施作後之處置有無不當？ ⒈原告雖提出何宗晏施作腰椎穿刺之病歷記載「初壓350mmH2O / 末壓150mmH2O」（pressureopen/close350/150mmH2O）主 張被告乙○○醫師在對何宗晏投予無降腦壓效用之甘露醇後 ，即貿然在何宗宴腦壓高達350mmH2O之情形下施以脊椎穿刺 ，導致何宗晏腦疝脫而死亡云云。惟查，被告乙○○就其當 日為何宗晏施作腰椎穿刺之過程，於本院審理中陳稱：在腰 椎穿刺前一定要先確定局部皮膚有無感染、腦部斷層有無脫 疝現象並消毒、穿無菌衣，始可開始施作。至於腦壓高不高 僅能在抽取針進入病人腰部第四、五節脊髓之間，利用連通 管原理測得腦壓，當時測得之初壓為350 ，判斷腦壓過高， 故有投以甘露醇降低病人腦壓，在這段過程中，被告乙○○ 有先詢問病患要否先將抽取針拔出，病患回答不用，故其一 直握住抽取針待自連通管看到病人腦壓降到200 mmH2O 以下
，才將抽取針鎖頭打開，讓脊髓液流入瓶內，取足脊髓液後 測得病人末壓為150 （mmH2O） 等語，核與原告提出台北市 立萬芳醫院於網頁上所刊登腰椎穿刺技術（見本院92年度醫 字第9 號卷第28頁）之記載：「在醫師消毒病患皮膚、戴上 無菌手套並為病患局部麻醉後，即穿刺到蜘蛛膜下腔，C.S. F 會由針孔處緩緩流出。醫師將硬針除去，接上三路活塞及 測壓管測量腦脊髓液的初壓，然後將測壓管取下，用無菌試 管收集所需要之脊髓液，待標本收集完後，醫師會再接上三 路活塞及測壓管測量終末壓」等施作程序均相符合。且參以 醫事審議委員會編號0000000 號之鑑定意見：「腦壓是在做 脊椎穿刺或開顱手術放置探測器才能測得，腦壓350/150mmH 2O表示脊椎穿刺後，開始時為350mmH z，引流後的腦壓為15 0m mHz。有經驗的醫師在測得初始腦壓為350mmHz 均會停止 脊髓引流。本案件醫師已有注意此情況，並給予甘露醇降壓 後，再引流腦脊髓液，醫療常規並無規定腦壓200mmH2O以下 才能行腰椎穿刺」等語，亦認醫師在開始施作腰椎穿刺後， 仍可藉由觀察病患腦壓下降與否，以決定是否開始進行脊髓 引流之可能性。是不論何宗晏腦壓下降是否因被告乙○○投 以甘露醇所導致，在無其他足以證明本件腰椎穿刺係在醫師 未將病患腦壓降下即率予施作之事證下，仍應認被告乙○○ 醫師為病患何宗宴施作腰椎穿刺過程符合醫學常規而無疏失 。是原告主張被告乙○○在對何宗晏投予甘露醇之後，收集 脊髓液之前，絕無可能知道何宗晏當時腦壓是否已降低，且 病患腦壓發生遽降之原因，係因脊髓液大量引流所造成云云 ，尚非可採。
⒉被告乙○○於抽足脊髓液後檢體交由護士送檢驗室化驗時， 並當場囑咐加護病房之護士，告知病患係屬腦部佔位性病灶 ，且經施作腰椎穿刺，可能會有腦疝脫現象，應特別注意其 意識有無變化，及加護病房每小時均會留意病患意識狀況及 生命徵象各情，業經證人即90年11月1 日晚間至11月2 日凌 晨長庚高雄分院腦神經內科第2 加護病房值小夜班護理人員 丙○○證述明確（見本院92年度醫字第9 號卷第183 頁）， 復有記載被告乙○○醫囑及病患何宗晏自11月1 日晚間11時 起至翌日7 時50分止之生命徵象紀錄之護理紀錄單1 紙（見 本院92年度醫字第9 號卷第87-89 頁）在卷，是原告主張被 告乙○○醫師未注意在穿刺後30分鐘測量何宗宴生命徵象而 有疏失云云，洵屬無據。
（三）腰椎穿刺之實施與何宗晏死亡有無因果關係？ ⒈本件病患何宗宴死亡時間為90年11月3 日下午2 時6 分；而 死亡之直接原因為「腦膿瘍」、先行原因則為「腦疝脫」，
有死亡證明書1 紙在卷可考（見台灣雲林地方法院檢察署91 年度他字第5 號卷第4 頁），然由於一般脊椎穿刺造成腦疝 脫均會在施行後6 小時內發生，有英國醫學週刊之相關論文 介紹在卷（見台灣高雄地方法院檢察署92年度偵字第693 號 卷第36頁「Cranial CT before Lumbar Puncture in Suspe cted Meningitis 」一文），核與本件醫事審議委員會第00 00000 號鑑定書認：「何宗晏致死之直接原因為腦膿瘍，其 腦疝脫的原因主要為腦膿瘍引起。一般脊椎穿刺造成腦疝脫 均很快會發生症狀，而本病患為脊椎穿刺一天後才發生，故 不能直接判斷病患腦疝脫是為本件脊椎穿刺所引起」之鑑定 意見相符，足認被告乙○○醫師對何宗晏腰椎穿刺之施作與 何宗晏之死亡結果間並無因果關係至明。
⒉被告丁○○、盧燕祺自同年11月2 日早上7 點半從被告乙○ ○接班診療何宗晏，當時因脊髓化驗仍未有結果，且何宗晏 之意識清楚、生命跡象均屬穩定，被告盧燕祺及丁○○遂依 被告乙○○所開立之醫囑仍繼續給予廣性抗生素及每4 小時 給予甘露醇，並因何宗晏持續有發燒及頭痛引發躁動情形， 而給予降溫止痛劑及鎮靜劑。及為參酌外在情況以圖探究腦 膿瘍之致病病菌，遂又依被告乙○○於同年11月1 日開具之 會診單，於11月2 日下午4 時45分請耳鼻喉科醫師會診，然 因未發現病患有中耳炎、鼻竇炎之局部感染現象故仍延用乙 ○○醫師的醫囑給藥。至同日下午5 時交班前，何宗宴除有 發燒、畏寒、頭痛而顯得較為燥動外，其意識仍清楚，生命 跡象亦穩定。何宗宴係於同日下午7 時許始有全身抽搐、意 識喪失、瞳孔反射異常之情況發生，經值班醫師曾昱龍立即 給予氣管內管插管及給予止痙劑，並安排電腦斷層追蹤腦部 狀況，於同日23時50分因腦部斷層掃瞄顯示腦水腫加劇合併 有腦疝脫情形，為提高藥物甘露醇降腦壓之效果，與腎臟科 醫師會診後安排緊急血液透析後，又於90年11月3 日早上8 時許再次照會神經外科評估施行開顱手術降低腦壓之可能性 ，經答覆腦部受損預後不佳，無手術之適應指標而放棄為病 患進行腦部手術等情，除經被告盧燕祺、丁○○陳明在卷， 並互核一致外，復有血液透析同意書、90年11月2 日與耳鼻 喉科醫師及腎臟科醫師之會診單、同年月3 日與腦神經外科 醫師之會診單、同年月2 日胃腸肝膽科檢查報告單及同日X 光檢查會診及報告單（見卷附病歷（二）第27頁、第38頁、 第32-33 頁、第44-45 頁）在卷可稽，堪認被告盧燕祺、丁 ○○已針對何宗晏就觀察所得之病情發展為積極施行治療， 且其等給予病患降腦壓藥物、抗生素及鎮靜劑等，均合於醫 學常規，並無其他可行之治療方式，一般醫師均會使用相同
之處置，亦經醫事審議委員會000000 0號鑑定書鑑定在卷（ 見本院92年度聲判字第81號第59頁），是被告盧燕祺、丁○ ○醫師對病患何宗晏之診療並無疏失已明。復參以病患何宗 晏之發燒現象自90年10月16日即開始，及何宗晏於長庚高雄 分院入院時主訴其頭痛已持續一週（he adache for onewee k） ，有祥太醫院95祥字第002 號函及長庚醫院住院紀錄（ 分別見本院92年度醫字第9 號卷第279 頁及卷附何宗晏病歷 ）在卷可憑，可徵病患何宗晏腦膿瘍之病程約自90年10月16 日已開始，益證被告丁○○所稱頭痛、發燒、嘔吐為腦膿瘍 之前趨症狀，長庚高雄分院之治療之所以對病患無效果，係 因病患腦膿瘍之病程已進展一段時間，腦膿瘍併腦壓過高導 致腦疝脫，進而壓迫生命神經中樞等語，尚非無據，應可採 信。
（四）綜上所述，被告對何宗晏之醫療過程既無疏失，從而，原 告主張被告乙○○、丁○○、盧燕祺與雇主長庚高雄分院 ，係有重大過失並應連帶賠償原告甲○○1,938,000元， 原 告己○○1,720,000 元，暨均自起訴狀繕本送達翌日 起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，應 予駁回。其假執行之聲請，因訴之駁回，已失所附麗，應 併予駁回。
四、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及攻擊防禦方法，經審酌 後認不影響本判決結果，爰不一一論駁，併此敘明。五、據上結論，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條、 第85條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 4 月 3 日 民事第二庭 法 官 柯彩燕
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後廿日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須附繕本）。
中 華 民 國 95 年 4 月 3 日
書記官 王紀芸