臺灣臺南地方法院民事判決 93年度保險字第9號
原 告 甲○○○
訴訟代理人 蘇新竹律師
張清富律師
被 告 國寶人壽保險股份有限公司
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 乙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國95年4月17日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
甲、原告方面：
壹、訴之聲明：
一、被告應給付原告新台幣（下同）二百三十五萬八千二百五十 元，及自民國（下同）93年12月2日起至清償日止，依週年 利率百分之十計算之利息。添
二、原告願供擔保請准宣告假執行。添
三、訴訟費用由被告負擔。添
貳、陳述：
一、原告甲○○○於89年4月24日，委由訴外人飛達保險經紀人 公司向被告公司投保美侖終身保險，保險金額五十萬元，併 附加美好人生終身健康保險五十萬元、日額型住院醫療終身 保險十單位、安心終身健康保險二單位、新終身保險五十萬 元、新癌症終身健康保險二單位、人身傷害保險一百萬元整 、每次傷害醫療保險金限額五萬元、傷害醫療保險金日額十 單位，經被告公司承保在案，並核發保單號碼0000000000 號保單（下稱系爭保險契約）為憑。原告嗣於90年10月6日 因腦中風，至佳里綜合醫院住院治療，於10月16日出院，再 於91年10月2日入院，於10月5日出院，經診斷為「腦中風併 右上下肢輕度癱瘓」，現並已取得殘障手冊，原告上開症狀 已符合系爭保險契約之主壽險及各附約之保險金理賠要件， 爰依兩造間之契約向被告請求給付保險金。
二、本件原告請求之金額及依據如下：
㈠美好人生終身保險契約：⒈按原告投保「美好人生終身保險 附約」五十萬元，而原告因腦中風造成上下肢癱瘓，有佳里 綜合醫院診斷書影本可徵，已符上開保險附約第2條第6項第 3款第3目腦中風之規定及殘廢程度表屬於第三級，應可請求 保險金五十萬元。⒉請求「當年度保險金額百分之五之增值
」－原告投保之保險金額為五十萬元，依「美好人生終身保 險附約」第10條第2項約定，原告可請求保險金額百分之五 之增值，可請求二萬五千元。
㈡日額型住院醫療終身保險附約：⒈請求「住院醫療日額保險 金」－原告有投保「日額型住院醫療終身保險附約」十單位 添而原告90年10月6日中風住院治療，至同年10月16日出院 ，前後住院十天，有佳里綜合醫院收費收據影本可證。依上 揭保險附約第11條：「被保險人因第十條之約定而住院治療 者，每一投保單位本公司（即被告）按實際住院日數乘以新 台幣一百元給付『住院醫療日額保險金』」之約定，原告可 請求該項給付一萬元。⒉請求「醫療雜費保險金」－依「日 額型住院醫療終身保險附約」第16條：「被保險人因第10條 之約定而住院治療時，每一投保單位本公司按新台幣二十五 元乘以實際住院日數給付『醫療雜費保險金』」之約定，原 告投保十單位，住院十天，可請求二千五百元。⒊請求「出 院居家療養保險金」－依「日額型住院醫療終身保險附約」 第17條：「被保險人因第10條之約定經住院治療而出院後， 每一投保單位本公司按新台幣五十元乘以實際住院日數給付 『出院居家療養保險金』」之約定，原告投保十單位，住院 十天，可請求五千元。⒋請求「平安增值保險金」－依「日 額型住院醫療終身保險附約」第21條：「受益人於申領保險 金時，本公司以保險事故發生日為準，如本附約過去十二個 月內未發生任何醫療給付事故，除應照約定給付金額給付外 ，本公司並將增加給付金額的十分之一為『平安增值保險金 』」之約定，因原告過去並未發生任何醫療給付事故，依約 自可請求「平安增值保險金」一千七百五十元。 ㈢安心終身健康保險附約：⒈請求「殘廢保險金」－依原告所 投保之「安心終身健康保險附約」第10條第1項第3款：「被 保險人達第三級殘廢程度時，本公司按新台幣二十五萬元給 付『殘廢保險金』」之約定，因原告投保二單位，應可請求 五十萬元。⒉請求「復健醫療保險金」－依「安心終身健康 保險附約」第13條：「被保險人於本附約有效期間內，因疾 病或傷害致成附表一所列第一至第三級殘廢程度之一時，在 領取『每月安養保險金』期間，經醫院之醫師證明其需要且 於醫院所接受復健醫療者，每一投保單位本公司按實際復健 醫療次數乘以每次新台幣五百元給付『復健醫療保險金』」 之約定，因原告投保二單位，復健五十四次，有佳里綜合醫 院診斷書影本可憑，可請求此部份之保險金五萬四千元。⒊ 請求「每月安養保險金」－依「安心終身健康保險附約」第 11 條：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害致
成附表一所列第一至第三級殘廢程度之一且生存時，自殘廢 程度確定日開始，每一投保單位本公司每月給付新台幣一萬 元，至被保險人身故止」之約定，因原告投保二單位，且原 告自90年10月間殘廢確定，至今已有三十八個月，依約定可 請求「安養保險金」七十六萬元。
㈣請求「新終身保險附約之殘廢保險金」－原告有投保「新終 身保險附約」五十萬元添依該附約第14條第1項：「被保險 人於本附約有效期間內致成附表一所列第一級殘廢情事之一 者，本公司按其保險金額給付『殘廢保險金』」之約定，因 原告係第三級殘廢，而依該附約表一「殘廢程度表」規定， 第三級殘廢可請求保險金額之百分之五十，則原告可請求此 部份之「殘廢保險金」二十五萬元。
㈤請求「美崙終身保險」之一般殘廢保險金－原告係投保「美 崙終身保險」（主約），其保險金額為五十萬元依該保單條 款第16條約定，原告可請求「一般殘廢保險金」而給付比例 依該保單條款附表一之殘廢程度表第三級應可請求保險金額 之百分之五十，則原告可請求「一般殘廢保險金」二十五萬 元。添添
三、原告所以請求自民國（下同）93年12月2日起至給付日止按 週年利率百分之十計算之利息，乃因原告投保之「美好人生 終身保險附約」、「安心終身健康保險附約」及「日額型住 院醫療終身保險附約」，均於各該保單條款第9條第1項及第 2項訂明：「要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任 之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件 向本公司申請給付保險金」、「本公司應於收齊前項文件後 十五日內給付之，逾期本公司應按年利一分加計利息給付」 等語，而「新終身保險附約」則於附約條款第10條亦為相同 之規定，足見被告應於原告提出申請理賠後十五日內給付保 險金，逾期則應按年利一分加計利息，原告於90年10月6日 因中風送醫治療，至90年10月16日出院隨即向被告申請理賠 ，此事實業經證人謝金龍供述在卷，原告因而請求被告自93 年12月2日起加計年利一分之利息。
四、被告辯稱，原告遲至92年12月4日才起訴，已逾二年時效云 云。然原告自始投保之一切事宜，均委由訴外人即飛達保險 經紀人公司謝金龍辦理，本件申請理賠之相關事宜，亦均由 謝金龍先生出面與被告公司交涉請求處理添以謝金龍係專業 保險代理人，其知悉請求時效為二年，自不可能有逾二年才 請求之情事。且依民法第129條第1項第1款規定，時效因請 求而中斷添而時效因請求而中斷者，若於請求後六個月內不 起訴，視為不中斷，亦為民法第130條所明定，顯然只要在
起訴前六個月內有向被告請求，即無消滅時效可言添因原告 係國小畢業之鄉下農婦，其將請求事宜委由謝金龍全權辦理 ，依謝金龍在鈞院結證供稱：「．．．我於四、五、六直到 八月份都有以電話向被告請求，被告均稱尚在申覆中，直到 九月底十月初，我與原告的女兒侯春梅及其男友到被告公司 詢問關於理賠事宜，理賠員稱希望能變更契約內容，將本次 理賠改為慰問金的方式，我們當時並未答應，後來，我們認 為被告公司沒有理賠誠意，所以委任律師提出告訴」等語。 足見原告於起訴前之92年9月或10月尚有向被告請求之事實 ，自無消滅時效可言。至於被告主張謝金龍非原告本人，其 請求不生中斷效力云云，然謝金龍係原告之代理人，依民法 第103條之規定，其代理原告向被告所為之請求直接對原告 發生效力，被告之主張實不足取。被告又主張謝金龍前揭在 鈞院之供述和其在新營簡易庭之供述有出入，然證人謝金龍 證稱其到被告公司僅一次，其所供述92年10月初或11月初係 「到」被告公司之時間，核與本件爭執有無「請求」並無衝 突，何況依謝某之證述八月、九月及十月皆有電話向被告請 求，堪認謝金龍有代原告向被告公司請求理賠十分明顯，且 「請求」係意思表示，只要意思表示到達即可，並不一定要 本人或代理人親自前去，則謝金龍在簡易庭之筆錄雖載十一 月初，在鈞院稱十月份，均無法否定其有向被告請求之事實 ，併為敘明。
五、被告主張解除契約不合法，按被告主張解除契約之理由為原 告就體檢時就詢問事項第五點：「你以前曾否患有何種疾病 、何時、在何醫院治療、結果如何」等情添原告答：「否」 被告公司再以「高血壓問卷」，詢問原告相關資料，原告仍 表示未曾接受量測血壓及治療，及原告屢次隱匿在鄭敦文醫 院就診之事實，影響被告公司危險評估，主張依保險法第64 條第2項解除契約。然被告在「高血壓問卷」中之第一題中 已清楚表示：「在85年4月北門鄉衛生所宣導民眾四十歲以 上接受免費健康檢查，被告知收縮壓一五○ｍｍＨｇ高血壓 」，並於第二題中表示「沒有做任何治療或用藥」，繼而又 表示過去二年內「沒量過血壓」，顯然原告就自己被告知有 高血壓且未曾量血壓與治療之事實，均向被告公司表示清楚 ，難以認定原告有隱匿情事，被告對於原告高血壓並未治療 之情事，自足作為其危險評估之依據。再者，原告投保前曾 接受被告公司之體檢，被告公司若認原告係高血壓之危險群 ，自應就原告高血壓之病情作更詳細之檢查，今原告已通過 被告公司之體檢而投保數年，被告卻在保險故發生時才主張 原告隱匿在鄭敦文醫院因高血壓就診之事實，而主張解除契
約，此種主張既不合理，亦非合法。原告固不否認曾至鄭敦 文醫院就診，但原告係鄉下農婦如前述，審酌88年至89年其 在鄭醫院之十一次就診紀錄中，僅有五次有用到高血壓之藥 物，實難認定原告係故意隱匿高血壓之病情，何況病人對於 醫生如何開立處方，或自己罹患何種病，事實上均無法知悉 ，被告以此作為拒絕理賠之理由，實不足採。依保險事業發 展中心保險申訴調處委員會調處決定書亦認定被告應不得主 張解除契約並拒絕給付保險金，有卷附決定書可證。六、原告於90年10月6日中風，經送佳里綜合醫院住院十一天， 而於90年10月6日出院添依出院病歷摘要中「住院治療經過 」有記載：Arrange rehabilitation（即安排復健），又依 佳里綜合醫院90年10月16日之診斷證明書之「醫囑」內亦載 明：「患者現右側肢體無力，需他人協助，需長期休養及門 診、復健治療」等語。其所稱「右側肢體無力」，則指原告 右側之「上肢及下肢無力」，此情況已符合美好人生終身健 康保險附約保單條款第2條第6項第3款腦中風之第3目：「兩 肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者」之規定，應 屬於該附約第2條第6項所稱之「重大疾病」。而經鈞院向佳 里綜合醫院調取原告門診病歷表，均可證明原告自90年10月 中風後，至94年2月4日調取病歷為止，仍陸續門診及復健， 可證原告之腦中風早已逾六個月之觀察期而無法復原，依保 險契約被告自應負賠償責任。
七、被告又主張「新終身保險附約」部份，依該附約並未有得請 求第三級殘廢保險金之約定云云。惟依該附約之附表一殘廢 程度表所載，該第三級殘廢，其給付比例為保險金額之50% ，而原告即依該附表一所載保險金額50%為請求，依定期保 險附約保單條款第1條第2項約定，保險附約之附表應為保險 附約的構成部份，否則該附表內所記載之「給付比例」即無 意義。
八、國立成功大學醫學院附設醫院鑑定報告稱：「美好人生終身 健康保險附約第2條第6項第3款腦中風第3目：病人雖已中風 超過六個月，但肌力４分不足以稱為機能完全喪失。病歷記 載中並無提及是否可自理日常生活」等語。此鑑定核與上揭 保單條款內容不符。按美好人生終身健康保險附約第2條第6 項第3款腦中風第3目係規定：「兩肢以上運動或感覺障礙而 無法自理日常生活者」，所謂無法自理日常生活係指食物攝 取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等皆不能自 己為之，經常需要他人加以扶助之狀態」等情。顯然依該規 定只要「兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者」 ，即合乎所謂「重大疾病」，並無機能完全喪失之規定。而
原告右側上、下肢體癱瘓，有卷附90年10月16日佳里綜合醫 院診斷證明書可稽。且依該診斷書亦載明：「患者現右側肢 體無力，需他人協助，需長期休養及門診、復健治療」等語 。既然診斷書記載：「需他人協助」，自有日常生活無法自 理之意。被告主張原告沒有無法自理日常生活，自不足取， 而鑑定機關認為不符「完全喪失」之規定，容有誤會。因為 該保險條款並未有需機能「完全喪失」之規定，鑑定單位擴 張解釋契約條款，自屬錯誤。至於殘廢程度表第三級第十項 、第一項之鑑定，原告無意見。次查被告主張原告自91年1 月18日後即未再接受其他復健治療，並非真實。依上開國立 成功大學附設醫院之鑑定報告，93年11月12日仍有復健門診 之記錄，足見原告確有續復健門診之事實。
九、被告主張由中央健康保險局保險對象住院就醫明細紀錄表顯 示，原告自87年11月25日起，即因高血壓於鄭敦文醫院求診 ，而原告在鄭敦文醫院因高血壓就診之事實，業經該醫院函 覆鈞院證明確有其事，且醫師亦明確於看診時告知病人，又 有開降血壓藥讓病人服用云云。但原告89年4月24日投保時 ，對此就醫紀錄並未據實，足以影響被告對危險之評估，被 告依保險法第六十四條之規定，解除本件保險契約應無不當 云云。 惟原告否認於鄭敦文醫院就診時已知悉有高血壓之 事實，審酌依中央健康保險局所列原告住院就醫紀錄明細表 所載，原告在鄭敦文醫院共就診十一次，其中僅⑴86年2月6 日有記載「其他高血壓疾病」、⑵89年1月17日「良性自發 性高血壓」、⑶89年2月14日「良性自發性高血壓」，三次 有高血壓之記載，其餘八次則為脊椎、關節、急性支氣管炎 等疾病，且原告除在鄭敦文醫院就診外，在該時段內，亦在 「大立診所」、「奇美醫院」、「蘇稔然內科診所」、「侯 瑞合診所」、「信明眼科」、「北門衛生所」等六家醫院或 診所就診，均無原告有高血壓之病情記載，足見原告辯稱其 不知有高血壓，尚非無據。至於鄭敦文醫院函覆鈞院原告有 七次高血壓就診並有告知病況等情，核與中央健康保險局就 醫紀錄所載不符，實難憑採。何況依一般核保業務，高血壓 尚未達到拒保程度，有卷附保險申訴調處委員會調處決定書 可證。被告主張依慕尼黑再保公司之核保標準，原告投保之 「美侖終身壽險」至少需加200點，其餘之附約均無法承保 ，原告未告知事項，足以影響被告之評估，應為被告與再保 公司間之問題，被告以此作為拒絕理賠之藉口，實無理由。 原告投保時對於要保書所附被保險人告知事項內容第5項所 詢：「您過去五年內是否曾因患有下列病病而接受醫師治療 ，診療或用藥」，原告勾「是」，而其中即包含高血壓症。
並對5⑴（即高血壓）特別陳明85年4月曾被告知高血壓，且 要求「體檢投保」，均有卷附資料可證，顯然原告並無隱匿 高血壓之事實。被告以原告在高血壓問卷時就「在何醫院治 療」、「服用藥物名稱」之詢問答稱：「沒有做任何治療或 用藥」，而認原告未據實告知，然原告並不知有高血壓如前 述，實難係故意隱匿，事實上原告已明確表示85年4月曾受 告知高血壓，且並未接受治療或用藥。依被告之專業判斷， 應知原告為高危險之被保人，則被告主張原告使其降低危險 之評估，應非合理。今被告疏忽評估，卻於保險事故生時主 張解除契約，自不足取。
參、證據：提出保險事業發展中心保險申訴條處委員會調處決定 書一份、佳里綜合醫院診斷書三份、鄭敦文醫院診斷證明書 、佳里綜合醫院收費收據、系爭保險契約條款各一份為證。乙、被告方面：
壹、聲明：
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。
三、如受不利益判決，被告願供擔保請准宣告免為假執行。貳、陳述：
一、原告甲○○○於89年4月24日，委由飛達保險經紀人公司向 被告公司投保美侖終身保險五十萬元整，併附加美好人生終 身健康保險五十萬元、日額型住院醫療終身保險十單位、安 心終身健康保險二單位、新終身保險五十萬元、新癌症終身 健康保險二單位、人身傷害保險一百萬元整、每次傷害醫療 保險金限額五萬元、傷害醫療保險金日額十單位，經被告公 司承保在案，並核發保單號碼0000000000號保單為憑。二、按訂立契約時，要保人對於被保險人之書面詢問，應據實說 明，保險法第64條第1項定有明文，然查被保險人自87年11 月25日至89年4月14日止，因「高血壓」至鄭敦文醫院就診 八次，並量測血壓數值如下：87.11.25----180/100、88.02 .04----160/110、88.02.17----180/110、88.07.28----160 /100、88.11.16----210/130、89.01.17----160/110、89.0 2.14----180/120、89.04.14----160/100。但於投保時，對 被保險人告知事項第四點：「您最近兩個月是否曾因受傷或 生病接受醫師治療、診療或用藥？」原告系勾選「否」﹔對 第五點「您過去五年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師 治療、診療或用藥？」原告雖勾選「是」，但僅告知「85年 4月曾於北門衛生所接受健康檢查，被告知高血壓，收縮壓 150mmHg，未接受任何降血壓醫療或用藥。」，明顯故意迴 避後續於鄭敦文醫院診療之事實，蓋以通常之人，實無可能
清楚記憶投保前四年之檢查結果，卻遺忘十天前之就診事實 ，此二者於危險評估之結果大不相同，原告故意隱匿告知圖 致保險人錯誤危險評估之企圖昭然若揭，按保險法第64條第 2項之規定，被告於90年12月25日通知原告依法解除系爭契 約，於法並無不容。保險公司於訂定人壽保險契約時，為明 瞭被保險人之身體、健康狀態等足以影響危險估計之事項， 乃指定醫師對被保險人之身體檢查，以專家立場提供意見， 以補保險人專門知識之不足。惟醫師之檢查是否正確，有時 需賴被保險人之據實說明，故人壽保險契約，保險人通常除 指定醫師體檢外，仍以書面詢問被保險人之健康情形，要保 人亦不能因保險人已指定醫師體檢，而免除告知義務。故如 要保人未將自己以前及現有之病症告知，致體檢醫師不能發 覺者，則要保人自屬違反告知義務。原告於投保當時，雖曾 應被告公司之要求接受體檢，惟對被保險人體檢報告書詢問 事項第五點「您以前曾否患有何種疾病、何時、在何醫院治 療、結果如何？現在情形如何？d.高血壓」，原告系回答『 否』﹔復被告公司再以「高血壓問卷」詢問原告相關資料， 原告仍表示未曾接受量測血壓及治療，原告屢次隱匿於鄭敦 文醫院就診之事實，致嚴重影響被告公司危險評估，被告公 司援引保險法第64條第2項之規定，解除系爭契約並無不妥 ，系爭契約既經解除，被告公司自無給付保險金之責。末按 保險契約為最大誠信契約，要保人對於保險人之書面詢問應 負據實說明之義務，不因保險人之曾派員檢查而免除。如要 保人違背此義務，致影響保險人對危險之估計，保險人仍非 不得依法解除契約。最高法院86年台上字第2666號、83年台 上字第1955號、78年台上字第2218號判決及司法院第三期司 法業務研究會結論，亦均認為「要保人不能因保險人已指定 醫師體檢，而免除告知義務。」況原告於接受體檢之當時， 仍然處於接受鄭敦文醫院治療高血壓療程中，高血壓於醫學 臨床實務上，若有服用藥物則無法檢測，且高血壓患者也非 常年不變呈現血壓值過高現象，時高時低之患者，其危險性 更高。
三、再查，依原告於鄭敦文醫院所量測之血壓數值為危險評估基 準，慕尼黑再保公司所給予之核保評估為壽險加點200，意 外傷害險為二倍費率承保，其於險種均採延期承保處理，依 上開結果，被告公司對原告所投保之二十年期美侖終身壽險 ，應採取加齡十二歲處理，即可按五十七歲年齡（原告投保 時年齡為四十五歲）之費率承保，惟二十年期美侖終身壽險 之承保年齡為五十五歲，原告加費後之保險年齡已超過被告 公司得承保之上限，故美侖終身壽險應採拒保評斷。而其於
附約保險因美侖終身壽險採拒保處理，且慕尼黑再保公司針 對附約部分亦作延期承保之處斷，故原告所承保之附約亦均 無法承保。足證原告屢次隱匿於鄭敦文醫院就診之事實，已 嚴重影響被告公司之危險評估，破壞對價平衡之原則。四、原告雖主張保險事業發展中心曾對本案做出「申訴人之主張 有理由，建議保險人給付保險金。」之調處決定，然保險事 業發展中心係屬財團法人之民間機構，其調處決定僅為建議 性質，並無拘束雙方當事人之權力，此觀「保險事業發展中 心保險申訴調處委員會調處決定書」第五頁「兩造當事人對 於調處決定，……。未於十日期限內以書面確答者，視為不 同意接受調處決定。」自明。保險事業發展中心之論證實已 違反法律見解及醫學常識，被告亦已於91年11月18日提出覆 議聲請，原告依據此一調處建議，要求被告公司給付保險金 實無理由。
五、末按保險法第65條規定：「由保險契約所生之權利，自得為 請求之日起，經過二年不行使而消滅。」本件給付保險金之 訴係因原告於90年10月6日因急性腦中風暨高血壓性心臟病 住院治療，其請求權時效至92年10月5日屆滿，因該日恰為 星期日，故以其次日即10月6日為末日，原告延誤期日向鈞 院訴請裁判，被告依民法第144條之規定拒絕給付本次保險 金。
六、查佳里綜合醫院病歷紀錄，原告甲○○○自90年10月6日中 風後，曾接受數次復健，最後一次復健治療為91年1月18日 ，即事故後約三個月，至此未再接受其他復健治療，該病歷 中亦未有記載原告仍存有一肢以上機能完全喪失或兩肢以上 運動或感覺障礙而無法自理日常生活等情事，顯見原告經短 暫復健治療後，已無肢體不便更需治療之情形或僅輕度障礙 無須再行復健治療，至難認原告已符合系爭契約所定之第三 級殘廢。
七、有關「新終身保險附約」部分，按該契約條款第14條【殘廢 保險金的給付】明文「被保險人於本附約有效期間內致成附 表一所列第一級殘廢情事之一者，本公司按其保險金額給付 殘廢保險金。」即契約條款明確約定，被保險人符合第一級 殘廢程度，被告公司始有給付保險金之責，雖附表列有第二 級至第六級殘廢程度標準，不因此加重被告之給付義務。八、倘原告符合第三級殘廢程度，核算原告得請求之金額，謹說 明如后：
㈠美好人生終身保險附約部分：按美好人生終身保險附約保單 條款第11條約定，被保險人於本附約有效期間內初次罹患第 2條所定義之「重大疾病」者，本公司按診斷確定時之「當
年度保險金額」給付「重大疾病保險金」。依保單條款第2 條名詞定義第6項第3款腦中風：係指因腦血管的突發病變導 致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經機能障礙者。所謂 永久性神經機能障礙係指事故發生六個月後經腦神經專科醫 師認定仍遺留下列之殘障者：1.植物人狀態。2.一肢以上機 能完全喪失者。3.兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常 生活者。所謂無法自理日常生活者係指食物攝取、大小便始 末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經 常需要他人加以扶助之狀態。4.喪失言語或咀嚼機能者。倘 認原告符合前述腦中風定義，依約原告得請求當年度保險金 額，則保單條款第10條約定，原告得請求保險金額五十萬元 及增值保額五萬元，合計五十五萬元整。然原告未曾向被告 請求此部份保險金，故此部份保險金之利息，依保單條款第 9條約定，應自原告補齊腦神經專科醫師出具之診斷證明書 十五日後始得計算。
㈡日額型住院醫療終身保險附約部分：倘認原告有權向被告公 司請求此部份保險金，則原告請求之金額合計為一萬九千二 百五十元整，被告不予爭執。
㈢安心終身健康保險附約部分：⒈有關安心終身健康保險附約 保單條款第10條殘廢保險金，倘原告符合第三級殘廢程度確 定時，每單位得請求之殘廢保險金為二十五萬元，因原告投 保二單位，故得請求五十萬元整。⒉有關安心終身健康保險 附約保單條款第11條每月安養金，因原告迄今未經確認符合 殘廢程度第三級，因此，原告尚不得請求此部份安養金。⒊ 有關安心終身健康保險附約保單條款第13條復健醫療保險金 ，依第13條約定之內容，復健醫療保險金給付之要件為被保 險人在領取每月安養金期間，接受復健醫療者，被告公司始 須給付復健醫療保險金，然本件原告並未開始領取每月安養 金，故亦不得請求復健醫療保險金。又原告未曾向被告請求 此部份保險金，故此部份保險金之利息，依保單條款約定， 應自原告補齊醫師出具之診斷證明書十五日後始得計算。 ㈣新終身保險附約部分：本附約並未有得第三級殘廢保險金之 約定，故原告不得請求此部份保險金。
㈤美侖終身保險部分：依美侖終身保險保單條款第16條約定， 倘原告經醫師診斷符合第三級殘廢程度時，原告得請求保險 金額之百分之五十為殘廢保險金，即二十五萬元整。然而原 告未曾向被告公司請求此部份保險金，故此部份保險金之利 息，依保單條款約定，應自原告補齊醫師出具之殘廢診斷證 明書十五日後始得計算。
參、證據：提出鄭敦文醫院診斷證明書、被保險人體檢報告書、
高血壓問卷、保險單、存證信函、要保書、中央健康保險局 保險對象住院就醫紀錄明細表、慕尼黑再投保公司之核保評 估結果、壽險核保手冊、契約核保規則各一份為證。丙、本院依職權調閱原告之鄭敦文醫院病歷、佳里綜合醫院病歷 。
理 由
甲、程序方面：
本件原告於起訴時請求被告給付一百零九萬四千八百元，及 自90年12月1日起至清償日止按週年利率百分之十計算之利 息，嗣於訴訟中擴張聲明請求被告給付二百三十五萬八千二 百五十元，及自93年12月2日起至清償日止依週年利率百分 之十計算之利息，經核與民事訴訟法第255條第1項第3款之 規定相符，爰予准許之。添
乙、實體方面：
一、原告起訴主張：原告甲○○○於89年4月24日，委由飛達保 險經紀人公司向被告公司投保美侖終身保險五十萬元整，併 附加美好人生終身健康保險五十萬元、日額型住院醫療終身 保險十單位、安心終身健康保險二單位、新終身保險五十萬 元、新癌症終身健康保險二單位、人身傷害保險一百萬元整 、每次傷害醫療保險金限額五萬元、傷害醫療保險金日額十 單位，經被告公司承保在案，並核發保單號碼0000000000 號保單為憑。原告嗣於90年10月6日因腦中風，至佳里綜合 醫院住院治療，於10月16日出院，再於91年10月2日入院， 於10月5日出院，經診斷為「腦中風併右上下肢輕度癱瘓」 ，現並已取得殘障手冊，原告上開症狀已符合系爭保險契約 之主壽險及各附約之保險金理賠要件，爰依兩造間之契約向 被告請求給付保險金二百三十五萬八千二百五十元，及自93 年12月2日起至清償日止，依週年利率百分之十計算之利息 。添
二、被告則以：本件給付保險金之訴係因原告於90年10月6日因 急性腦中風暨高血壓性心臟病住院治療，其請求權時效至92 年10月5日屆滿，因該日恰為星期日，故以其次日即10月6日 為末日，原告延誤期日向鈞院訴請裁判，被告依民法第144 條之規定拒絕給付本次保險金。又被保險人自87年11月25日 至89年4月14日止，因「高血壓」至鄭敦文醫院就診八次， 並量測血壓，其中多次血壓偏高，但於投保時，對被保險人 告知事項明顯故意迴避後續於鄭敦文醫院診療之事實，致嚴 重影響被告公司危險評估，被告公司援引保險法第64條第2 項之規定，解除系爭契約。又原告甲○○○自90年10月6日 中風後，曾接受數次復健，該病歷中亦未有記載原告仍存有
一肢以上機能完全喪失或兩肢以上運動或感覺障礙而無法自 理日常生活等情事，顯見原告經短暫復健治療後，已無肢體 不便更需治療之情形或僅輕度障礙無須再行復健治療，至難 認原告已符合系爭保險所稱之第三級殘廢。另有關「新終身 保險附約」部分，按該契約條款第14條【殘廢保險金的給付 】明文「被保險人於本附約有效期間內致成附表一所列第一 級殘廢情事之一者，本公司按其保險金額給付殘廢保險金。 」即契約條款明確約定，被保險人必須符合第一級殘廢程度 ，被告公司始有給付保險金之責等語，茲為抗辯，並請求駁 回原告之訴。
三本件經依爭點整理程序，確認兩造不爭執之事實如下： ㈠兩造於89年4月24日簽訂系爭保險契約，對保險金額、契約 條款內容雙方不爭執。。
㈡原告於90年10月6日因中風住院。
㈢依據日額型住院醫療保險契約，若系爭保險契約仍存在，且 保險金請求權未罹於時效消滅，則原告得向被告請求給付保 險金為一萬九千二百五十元。
四、本件經依爭點整理程序，確認爭點如下：
㈠原告之系爭保險金請求權是否已罹於時效消滅？ ㈡被告解除契約是否合法？
㈢原告是否已達美好人生終身的健康保險附約第2條第6項第3 款腦中風第3目的殘障情形？
㈣原告是否已達安心終身健康保險附約、新終身保險附約、美 侖終身保險殘廢程度表第3級第10項、第11項的殘廢程度？ ㈤原告可否依新終身保險附約第14條第1項請求殘廢給付？五、經查：
㈠關於原告之系爭保險金請求權是否已罹於時效消滅： 按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不 行使而消滅，保險法第65條第1項前段定有明文。又消滅時 效因請求而中斷，時效因請求而中斷者，若於請求後六個月 內不起訴，視為不中斷，民法第129條、第130條分別定有明 文。又民法第103條第1項規定，代理人於代理權限內，以本 人名義所為之意思表示，直接對本人發生效力。經查，本件 原告於90年10月6日中風住院，於同年月16 日出院，則本件 保險金請求權之時效於92年10月16日屆滿。而原告於90年11 月5日已以書面向被告申請理賠，並委任訴外人謝金龍於92 年4月、5月、6月、8月間以電話向被告請求，並於10月初與 原告之女兒親至被告公司請求，揆諸首揭規定之意旨，本件 請求權之消滅時效因請求而中斷，原告於92年12月4日向本 院起訴，其請求權尚未罹於時效消滅。
㈡關於被告解除契約是否合法：
⒈按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明 。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以 變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約； 其危險發生後亦同。保險法第64條第1項、第2項定有明文。 又按保險人於訂定人身保險契約時，為明瞭被保險人之身體 、健康狀態等足以影響危險估計之事項，乃指定醫師對被保 險人之身體檢查，以專家立場提供意見，以補保險人專門知 識之不足。保險契約為最大誠信契約，醫師之檢查是否正確 ，仍需賴被保險人之據實說明，故人壽保險契約，保險人通 常除指定醫師為體檢外，仍以書面詢問被保險人之健康情形 ，要保人亦不能因保險人已指定醫師體檢，而免除據實告知 之義務。惟保險人既指定醫師檢查被保險人之身體，則醫師 因檢查所知，或應知之事項，應認為保險人所知及應知之事 項。故如要保人未將自己以前及現有之病症告知，而體檢醫 師以通常之診查，不能發覺者，要保人自屬違背此告知義務 ，致影響保險人對危險之估計，保險人非不得依法解除契約 。
⒉經查，本件原告於89年4月24日投保時，於要保書所附被保 險人告知事項內容5項所詢：「您過去五年內是否曾因患有
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