臺北高等行政法院判決
94年度訴字第00732號
原 告 中央健康保險局
代 表 人 甲○○總經理）住
訴訟代理人 洪瑞燦律師
被 告 林美玉即被繼承人何德懿之遺產管理人
上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判
決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣貳拾萬陸仟貳佰參拾壹元及自民國94年6月14日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
一、事實概要：
原告於民國（下同）87年4 月10日與被告林美玉即被繼承人 何德懿之遺產管理人之被繼承人何德懿擔任負責醫師之代號 0000000000之何診所簽立全民健康保險醫事服務機構合約（ 下稱兩造合約），有效期間自87年3 月1 日起至91年2 月28 日止（嗣因何德懿於90年6 月4 日死亡，故兩造合約於90年 7 月2 日終止）。何德懿於承辦全民健康保險醫療業務期間 ，自88年3 月至89年5 月間所申報之案件，因有美商嬌生公 司蘇子花、簡有德及羅恩誕等人持未曾至何診所就診之他人 全民健康保險卡，至該診所領取非治療所需之適樸諾藥品（ SPORANOX），並由該診所向原告申報醫療費用（如附表所示 ）新臺幣（下同）236,678 元。經原告專業審查核定不予給 付，認應向被告追償之醫療費用為236,678 元，經原告所屬 臺北分局以90年12月17日健保北門字第0903000622號函向被 告催繳，被告均置之不理，原告遂提起本件給付訴訟。二、兩造聲明：
㈠原告聲明：
⒈被告應給付原告新臺幣（下同）236,678元，及自訴狀送 達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。 ⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：
被告未於準備程序到庭陳述，亦未具狀為答辯聲明。三、兩造之爭點：
㈠原告主張：
⒈程序部分：
因何德懿於90年6 月4 日死亡，其繼承人林美玉（配偶） 、何欣芳（女）、何宗育（子）等均已依法拋棄繼承，有 臺灣士林地方法院民事庭准予備查之函件為證。經原告依 民法第1176條第6 項準用第1178條第2 項規定，以利害關 係人之身分向臺灣士林地方法院聲請選任遺產管理人，由 該院以91年度財管字第59號民事裁定選任被告林美玉為被 繼承人何德懿之遺產管理人確定在案，故應以林美玉為遺 產管理人起訴請求返還該筆款項。
⒉實體部份：
⑴本件因美商嬌生公司所生產治療甲癬藥品適樸諾膠囊（SP ORANOX）屬原告限制給付之藥品，限定手指甲癬患者服用 為6 週、每天2 粒，足趾甲癬患者12週、每天同為2 粒， 並在各6 個月內不得重複使用上開藥品及同類藥品。又依 全民健康保險法、醫師法、全民健康保險醫事服務機構特 約及管理辦法、兩造合約有關全民健康保險給付規定等法 令規定，對於保險對象就醫時應查核其保險資格，並於全 民健康保險卡上加蓋戳記，且對限制給付之藥品，醫師一 定要親自診斷患者。因原告鑑於美商嬌生公司所生產治療 甲癬藥品適樸諾膠囊（SPORANOX）有申報異常現象，乃會 同法務部調查局實地訪察，發現含何診所（醫事機構代號 0000000000）等18家醫療院所涉及於特約期間有美商嬌生 公司之蘇子花、簡有德、羅恩誕等人，持未曾至該等醫院 就診之他人全民健康保險卡，至該等醫院領取非治療所需 之適樸諾藥品（SPORANOX），並由各該醫療院所向原告申 報相關醫療費用。
⑵原告除配合法務部調查局進行調查外，另依兩造合約第26 條規定，對何診所之負責醫師何德懿進行訪查，據其訪查 紀錄坦承該診所看診紀錄之保險對象如附表備註欄Ｂ29人 中，只認識簡有德、蘇子花及羅恩誕等3 人，其他人均不 認識，也無見過面，其中簡有德、蘇子花等2 人為推廣適 樸諾藥品（SPORANOX）使用量及提高績效，主動提供陳曉 齡等25人之全民健康保險卡予以直接開藥等語，並有如附 表備註欄Ｃ所示16人之訪查紀錄可稽。又依蘇子花訪查紀 錄承認虛報如附表備註欄Ｃ所示15人。另徐之龍及徐之鳳 等2 人，雖無訪查紀錄，但由蘇子花之訪查紀錄可知，該 2人確有虛報之事實。
⑶保險對象李慧如、謝麗紅雖於訪問紀錄中未承認有提供全 民健康保險卡供他人持往何診所看診領藥之行為，惟該2 人就冒領適樸諾膠囊乙案，刑事部分皆遭檢察官起訴，且 據何德懿訪問紀錄表示其不認識李慧如，也未見過面，係
蘇子花、簡有德提供全民健康保險卡供其開立處分及製作 病歷等語。而謝麗紅已於臺灣臺北地方法院刑事庭92年2 月17日審理時，承認將全民健康保險卡借予蘇子花使用。 故何德懿即何診所確有虛報李慧如、謝麗紅2 人之醫療費 用。
⑷按全民健康保險法第31條第1 項前段規定，須保險對象確 有疾病，原告才有提供保險給付之義務，故蘇子花雖親自 前往何診所看診6 次，惟依何德懿之訪問紀錄可知，蘇子 花並無腳灰趾甲之疾病，其至何診所看診之目的非進行疾 病之治療，而係為增加適樸諾膠囊使用量，故其並未患病 而使用適樸諾膠囊，原告並無給付相關醫療費用之義務。 又蘇子花在87年12月4 日至88年1 月20日間，至臺電核能 一廠員工診所4 次（未實際看診），每次取得適樸諾膠囊 14天份，而其在何診所就診日期為88年7 月23日至88年9 月30日間，係於12個月內重複使用；另其88年3 月10日在 仁慈醫院、同年6 月30日於復興鄉衛生所之門診，雖無證 據證明，惟2 次看診似亦為取得適樸諾膠囊，顯見蘇子花 為衝高適樸諾膠囊之使用量，故與何德懿共謀，捏造不實 疾病，向原告虛報醫療費用。
⑸再根據法務部調查局北機組檢送名單，何診所之人頭病歷 增為如附表備註欄Ａ所示共46人，原告現認何德懿虛報醫 療費用之保險對象人數共53人（如附表所示），就診次數 共171 次，金額為236,678 元，依兩造合約第25條第3 款 、第5 款規定及原告所屬臺北分局90年12月17日健保北門 字第0903000622號函，原告應向何德懿追扣之門診醫療費 用為236,678元。
㈡被告主張：
被告已於90年6 月4 日何德懿過世後，拋棄繼承其所有遺產 。
理 由
一、本件被告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場， 核無民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰依行政訴訟法第 218 條準用民事訴訟法第385 條第1 項前段，由原告聲請而 為一造辯論判決。
二、原告主張：何德懿於90年6 月4 日死亡，其繼承人均已依法 拋棄繼承，經原告依民法第1176條第6 項準用第1178條第2 項規定，向臺灣士林地方法院聲請選任被告林美玉為被繼承 人何德懿之遺產管理人確定在案，原告於87年4 月10日與被 告林美玉即被繼承人何德懿之遺產管理人之被繼承人何德懿 擔任負責醫師之代號0000000000之何診所簽立兩造合約，有
效期間自87年3 月1 日起至91年2 月28日止（何德懿於90年 6 月4 日死亡，故兩造合約於90年7 月2 日終止）；經原告 訪查及專業審查何德懿於承辦全民健康保險醫療業務期間， 自88年3 月至89年5 月間所申報之案件，因有美商嬌生公司 蘇子花、簡有德及羅恩誕等人持未曾至何診所就診之他人全 民健康保險卡，至該診所領取非治療所需之適樸諾藥品（SP ORANOX），並由該診所向原告申報醫療費用（如附表所示） 236,678 元，經原告專業審查核定不予給付，認應向被告追 償，經原告所屬臺北分局以90年12月17日健保北門字第0903 000622號函被告催繳等語，被告並未到庭亦未提出書狀表示 爭執，復有兩造合約、何診所之醫療機構開業執照、臺灣士 林地方法院之拋棄繼承函、91年度財管字第59號民事裁定、 被告電腦申報資料、原告所屬臺北分局90年12月17日健保北 門字第0903000622號函附本院卷可稽。經查： ㈠本件原告基於美商嬌生公司所生產治療甲癬藥品適樸諾膠囊 （SPORANOX）屬原告限制給付之藥品，限定手指甲癬患者服 用為6 週、每天2 粒，足趾甲癬患者12週、每天同為2 粒， 並在各6 個月內不得重複使用上開藥品及同類藥品。又依全 民健康保險法、醫師法、全民健康保險醫事服務機構特約及 管理辦法、兩造合約有關全民健康保險給付規定等法令規定 ，對於保險對象就醫時應查核其保險資格，並於全民健康保 險卡上加蓋戳記，且對限制給付之藥品，醫師一定要親自診 斷患者；因原告鑑於美商嬌生公司所生產治療甲癬藥品適樸 諾膠囊（SPORANOX）有申報異常現象，乃會同法務部調查局 實地訪查，發現含何診所（醫事機構代號0000000000）等18 家醫療院所涉及於特約期間有美商嬌生公司之蘇子花、簡有 德、羅恩誕等人，持未曾至該等醫院就診之他人全民健康保 險卡，至該等醫院領取非治療所需之適樸諾藥品（SPORAN OX），並由各該醫療院所向原告申報相關醫療費用，有臺灣 臺北地方法院檢察署檢察官90年度偵字第9658號、第14774 號、第17695 號起訴書附卷可憑，並參以法務部調查局移送 資料所載，如附表備註欄Ａ所示之保險對象46人係由何德懿 虛報醫療費用。
㈡復經原告派員對何診所之負責醫師何德懿進行訪查，據其坦 承該診所看診紀錄之保險對象如附表備註欄Ｂ之29人部分， 只認識簡有德、蘇子花及羅恩誕等3 人，其他26人均不認識 ，也無見過面，其中簡有德、蘇子花等2 人為推廣適樸諾藥 品（SPORANOX）使用量及提高績效，主動提供陳曉齡等26人 之全民健康保險卡供其開立處分、製作病歷，及直接開藥等 語，有何德懿訪問紀錄及其中14人（如附表備註欄Ｄ所示，
李慧如、謝麗紅除外）之訪問紀錄附卷可稽，互核相符。原 告亦派員對於蘇子花進行訪查，其坦承持如附表備註欄Ｃ所 示15人之健保卡至何診所逕蓋卡領藥等語，亦有蘇子花訪查 紀錄附卷可稽。保險對象李慧如、謝麗紅雖於原告之訪問紀 錄中未承認有提供全民健康保險卡供他人持往何診所看診領 藥之行為，惟該2 人就蘇子花、簡有德、羅恩誕等冒領適樸 諾膠囊案件刑事部分皆遭檢察官起訴，且據原告之何德懿訪 問紀錄表示其不認識李慧如，也未見過面，係蘇子花、簡有 德提供全民健康保險卡供其開立處分、製作病歷，及直接開 藥等語；而謝麗紅已於臺灣臺北地方法院刑事庭91年度訴字 第1264號刑事案件於92年2 月17日審理時，承認將全民健康 保險卡借予蘇子花使用。
㈢按全民健康保險法第31條第1 項前段規定，須保險對象確有 疾病，原告才有提供保險給付之義務，故蘇子花雖於原告之 訪問紀錄上陳述其係親自前往何診所看診6 次，且其有腳灰 趾甲疾病云云，惟據何德懿於原告之訪問紀錄可知，蘇子花 為推廣適樸諾膠囊使用量並提高績效，故要求何德懿大量開 立適樸諾膠囊給病患使用，並主動提供他人之全民健康保險 卡予何德懿開立處方及製作病歷等語，可見蘇子花並無腳灰 趾甲之疾病，其至何診所看診之目的，在增加適樸諾膠囊之 使用量，而非進行疾病之治療。按全民健康保險法第31條第 1 項前段規定：「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時， 由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予問診或住院診 療服務。」因此，須保險對象確有疾病，原告才有提供保險 給付之義務，故蘇子花雖親自前往何診所看診，惟其並未患 病而使用適樸諾膠囊，原告即無給付相關醫療費用之義務。 又蘇子花為藥商業務員，應知悉適樸諾膠囊具有傷害肝細胞 之副作用，卷附原告發布之全民健康保險藥品給付規定增（ 修）訂條文規定，足趾甲癬最長使用12周，且在12個月內不 得重複使用，但蘇子花在87年12月4 日至88年1 月20日間， 至臺電核能一廠員工診所4 次（未實際看診，有訪問紀錄可 參），每次取得適樸諾膠囊14天份，有臺電核能一廠員工診 所蘇子花就診紀錄資料附卷可稽，而蘇子花在何診所就診日 期為88年7 月23日至88年9 月30日間，係於12個月內重複使 用；另蘇子花88年3 月10日在仁慈醫院、同年6 月30日於復 興鄉衛生所之門診，顯見蘇子花為衝高適樸諾膠囊之使用量 ，與何德懿共同捏造不實疾病，向原告虛報醫療費用。 ㈣綜上所陳，堪認原告主張如附表備註欄Ａ所示之保險對象46 人部分係由何德懿虛報醫療費用金額206,231 元屬實。至超 過部分有7 人（如附表備註欄未載Ａ者），原告未能提出相
關病歷、掛號等資料，亦無訪問筆錄，陳稱：何德懿過世後 ，已無法取得相關病歷等資料等語（見原告94年12月8 日陳 報狀），自難認原告主張何德懿虛報該7 人醫療費用為真實 可採。
三、按行政程序法第149條規定：「行政契約，本法未規定者， 準用民法相關之規定。」民法第199 條第1 項規定：「債權 人基於債之關係，得向債務人請求給付。」同法第233 條第 1 項前段規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權 人得請求依法定利率計算之遲延利息。」同法第203 條規定 ：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者， 週年利率為百分之五。」同法第229 條第2 項規定：「給付 無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而 未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而 送達訴狀，…與催告有同一之效力。」從而，原告依兩造合 約第25條第3 款、第5 款規定：「乙方申請之醫療費用，有 左列情形之一者，由乙方負責，經甲方查核後發現已核付者 應予追扣：…三、乙方受理保險憑證時，未依本合約第4 條 第1 項規定確實核對保險對象身分證明之文件者。…五、其 他可歸責於乙方之事由者。」因何德懿業於90年6 月4 日死 亡，兩造合約即於同年7 月2 日終止，而其繼承人均已依法 拋棄繼承，被告為何德懿之遺產管理人，原告訴請被告給付 原告206,231 元，及自訴狀送達翌日即94年6 月14日起至清 償日止，按年息5%計算之利息，即有理由，應予准許；超過 部分為無理由，應予駁回。爰判決如主文所示。據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依行政訴訟法第218 條、第104 條、民事訴訟法第79條、第385 條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 4 月 26 日 第一庭審判長法 官 王立杰
法 官 黃本仁
法 官 胡方新
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 95 年 4 月 26 日 書記官 陳幸潔