臺北高等行政法院判決
94年度訴字第03539號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○總經理）住同
訴訟代理人 丁○○
丙○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國
94年10月7 日勞訴字第0940038733號訴願決定（發文日期：94年
10月17日），提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：
原告以高雄區漁會為投保單位，參加勞工保險為被保險人。 原告以其因左頰及口底鱗狀上皮細胞癌致殘，前於民國（下 同）93年9 月27日（被告收文日期）檢據向被告申請殘廢給 付，經被告核定符合勞工保險殘廢給付標準表第41項第7 等 級440 日殘廢給付在案。原告復以同一事故致同一部位殘廢 程度加重，再於93年11月5 日（被告收文日期）檢據向被告 申請殘廢給付。案經被告審查結果，以原告殘廢程度仍符合 勞工保險殘廢給付標準表第41項第7 等級，此次申請因殘廢 等級並未提升，依勞工保險條例第55條第8 款規定，以94年 3 月1 日保給殘字第09460107070 號函（下稱原處分）核定 所請殘廢給付應不予給付。原告不服，申請審議，經勞工保 險監理委員會以94年6 月15日94保監審字第1210號審定書駁 回；原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟 。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明：（原告未於言詞辯論期日到場，茲據其書狀所載 ，記載其聲明及陳述）
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉依勞工保險條例第53條附表第39項740 日，被告依法應再 補差額340日，共新臺幣（下同）238,000元。 ⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：
㈠原告主張：
⒈原告因罹患口腔癌，致咀嚼機能吞嚥困難，經財團法人私 立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫中和紀念醫 院）及高雄市立聯合醫院醫師開立勞工保險殘廢診斷書， 其殘廢事實明確，且口腔經常在醫院接受放射線治療，已 嚴重影響咀嚼吞嚥功能。但被告之特約審查醫師未實際問 診，只憑書面資料即予認定，於法不合。
⒉被告未依職權調查證據及事實查證，違反行政程序法第9 條及第36條規定。
㈡被告主張：
⒈本件經被告調取原告於高醫中和紀念醫院就診之病歷，連 同原告所檢送勞工保險殘廢診斷書，送請被告特約專科醫 師審查，及勞工保險監理委員會就卷附資料送請該會特約 專科醫師審查，咸認原告殘廢等級符合勞工保險殘廢給付 標準表第41項第7 等級，可見被告以原告此次殘廢程度仍 符合勞工保險殘廢給付標準表第41項第7 等級，較之先前 等級並未提高，依勞工保險條例第55條第8 款規定，核定 否准所請殘廢給付，要屬當然。
⒉按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議 爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位 、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求 提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪 資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片） 及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫 院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。 」為勞工保險條例第28條所規定。可知法令明文規定被告 為審核保險給付，得調查有關之文件，並得通知出具診斷 書之醫院檢送病歷，送請具有專業知識之第三人即特約專 科醫師，於行政程序中陳述關於醫學上之意見，以為審核 之參據，此項鑑定意見之審核，要屬被告之法定職權。易 言之，原告申請保險給付時，所檢據醫療院所出具之診斷 證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是 否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據， 此觀前揭法條規定自明，原告之見，顯然誤解法令所致。 理 由
一、本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場， 核無民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰依行政訴訟法第 218 條準用民事訴訟法第385 條第1 項前段，由被告聲請而 為一造辯論判決。
二、原告主張：原告因罹患口腔癌，致咀嚼機能吞嚥困難，經高 醫中和紀念醫院及高雄市立聯合醫院醫師開立勞工保險殘廢
診斷書，其殘廢事實明確，且口腔經常在醫院接受放射線治 療，已嚴重影響咀嚼吞嚥功能。但被告之特約專科醫師未實 際問診，只憑書面資料即予認定，且被告未依職權調查證據 及事實查證，違反行政程序法第9 條及第36條規定。據此， 依行政訴訟法第5 條第2 項及勞工保險條例第53條規定，求 為判決如訴之聲明所示云云。
三、被告則以：本件經被告及勞工保險監理委員會2 位特約專科 醫師一致審認，原告殘廢等級符合勞工保險殘廢給付標準表 第41項第7 等級，且相關審查程序亦未有違法之處，是被告 以原告此次殘廢程度仍符合勞工保險殘廢給付標準表第41項 第7 等級，較之先前等級並未提高，乃依勞工保險條例第55 條第8 款規定，核定否准所請殘廢給付，尚無違誤，求為判 決駁回原告之訴等語。
四、勞工保險條例第53條規定：「（第1 項）被保險人因普通傷 害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合 殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診 斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘 廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，…。（第2 項） 被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療 1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規 定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者 ，得比照前項規定辦理。」第55條第8 款規定：「殘廢給付 依左列規定，審核辦理之：…八、被保險人之身體原已局部 殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，一 律依殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，發給 殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所 核定之給付日數，應予扣除。」勞工保險殘廢給付標準表「 咀嚼嚥下及言語機能障害」系列第39項障害項目規定「喪失 咀嚼、嚥下或言語之機能者。」為第4 等級殘廢，給付標準 740 日；同系列第40項障害項目規定「咀嚼、嚥下及言語之 機能遺存顯著障害者。」為第5 等級殘廢，給付標準640 日 ；同系列第41項障害項目規定「咀嚼、嚥下或言語之機能遺 存顯著障害者。」為第7 等級殘廢，給付標準440 日。另勞 工保險殘廢給付標準表「咀嚼、嚥下及言語機能障害」系列 附註一之㈠規定：「喪失咀嚼、嚥下之機能」，係指因器質 障害或機能障害以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外 ，不能攝取或嚥下者；同系列附註二之㈡規定：「咀嚼、嚥 下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動， 致除粥、糊或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。五、原告為勞工保險之被保險人，以其因左頰及口底鱗狀上皮細
胞癌致殘，前於93年9 月27日檢送高雄市立聯合醫院於93年 9 月9 日開具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付 ，經被告核定符合勞工保險殘廢給付標準表第41項第7 等級 440 日殘廢給付在案，原告復以同一事故致同一部位殘廢程 度加重，再於93年11月5 日檢送高雄市立聯合醫院93年10月 28日出具之勞工保險殘廢診斷書向被告申請殘廢給付等情， 為兩造所不爭，有勞工保險殘廢給付申請書、高雄市立聯合 醫院93年9 月9 日及93年10月28日出具之勞工保險殘廢診斷 書、殘廢給付受理編審清單附原處分卷足稽，為可確認之事 實。
六、本件之爭執，在於此次審定成殘之時點（93年11月5 日）殘 廢程度是否加重？經查：
㈠據高雄市立聯合醫院93年10月28日出具之勞工保險殘廢診斷 書固記載：「傷病名稱：左頰及口底鱗狀上皮細胞癌。治療 經過：病患於93年3 月17日於高雄醫學院住院，93年3 月19 日接受廣泛性切除及頸淋巴廓清手術，於93年4 月1 日出院 。因無法正常咀嚼、吞嚥困難及疼痛，至本院門診追蹤治療 。初診93年7 月15日。93年7 月15日至93年10月28日共門診 15次。殘廢部位：咀嚼功能；殘廢詳況：喪失咀嚼機能障害 ：因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼或嚥下障害運動， 除流質食物（果汁、牛奶類）外，不能攝取或嚥下。」惟經 參以原告於高醫中和紀念醫院就診之病歷資料，原告頰膜癌 經手術切除（含嘴角）及重建，有張口不全及閉合不全情形 ，僅適合進食粥糊食物。足見原告之狀況，依醫學上之證明 ，其影響程度僅屬咀嚼機能遺存顯著障害，尚非喪失咀嚼功 能而僅能進食流質食物之程度。即原告之殘廢程度仍為勞工 保險殘廢給付標準表第41項第7 等級，並未加重。 ㈡本件經被告將原告之勞工保險殘廢診斷書及向高醫中和紀念 醫院、高雄市立聯合醫院調取之原告93年3 月17日至同年10 月28日期間治療左頰及口底鱗狀上皮細胞癌之就診病歷資料 ，送請特約專科醫師審查，其意見謂：「頰膜癌經手術切除 （含嘴角）及重建，有張口不全及閉合不全情形，只適合進 食粥糊食物，其殘廢標準係符合第41項第7 等級。」等語， 復經勞工保險監理委員會亦送請該會特約專科醫師審查，其 審查意見謂：「依高雄市立醫院（指高雄市立聯合醫院）93 年10月18日（應為93年10月28日之誤）及93年9 月9 日殘廢 診斷書與相關病歷審查，本例係左側頰及口腔底部扁平細胞 癌，經廣泛切除及左側頸部淋巴切除，本例以第41項第7 等 級核付，應無不當」等語，有審查意見表附原處分卷及審定 卷可稽，均認原告此次審定成殘之時點（93年11月5 日）殘
廢程度為勞工保險殘廢給付標準表第41項第7 等級，並未提 高。是原告主張：其殘廢程度加重云云，委不足採。 ㈢按勞工保險條例第28條、第56條及勞工保險條例施行細則第 76條第3項規定，被告於審核勞保給付案件時，除以被保險 人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外， 亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通 知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診 療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職 權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。本件 既經被告及勞工保險監理委員會送請專業醫師依原告治療終 止殘廢診斷書、相關病歷資料予以審核，其審核程序並無違 法。原告主張：被告之特約專科醫師未實際問診，只憑書面 資料即予認定，且被告未依職權調查證據及事實查證，於法 不合云云，係對於被告辦理勞工保險程序之誤解，自不足採 。
七、綜上所述，原處分以原告殘廢程度仍符合勞工保險殘廢給付 標準表第41項第7 等級，此次申請因殘廢等級並未提升，核 定所請殘廢給付應不予給付，認事用法，並無違誤，爭議審 定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示 ，於法無據，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第218 條、第98條第3 項前段，民事訴訟法第385 條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 6 月 28 日 第一庭審判長法 官 王立杰
法 官 劉錫賢
法 官 胡方新
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 95 年 6 月 28 日 書記官 陳幸潔