臺北高等行政法院判決
94年度訴字第02791號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○總經理）住同
訴訟代理人 丙○○
丁○
戊○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國
94年6 月10日勞訴字第0940017448號訴願決定（發文日期：94年
6月21日），提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：
原告原以高雄市基督教女青年會為投保單位，參加勞工保險 為被保險人。原告以其因罹患第1 腰椎壓迫性骨折，於民國 （下同）93年9 月8 日（被告收文日期）檢據申請職業傷害 殘廢給付。案經被告審查，以原告所患無骨折、脫位、畸形 ，亦無固定融合痕跡，有退化性變化，無椎節粘連，不至活 動範圍45度，不符合殘廢給付標準，乃以93年10月4 日保給 殘字第09360660620 號函（下稱原處分）核定所請殘廢給付 應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議， 經該會以94年2 月23日93保監審字第4608號審定書駁回。原 告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。二、兩造聲明：
㈠原告聲明：（原告未於言詞辯論期日到場，茲據其書狀所載 ，記載其聲明及陳述）
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉應命被告依勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付 標準表第54項第9 級暨第55項第12級核定，並依同條例第 55條第3 款核定殘廢等級為第8 級360 日，再依同條例第 54條第1 項及第2 項規定准予加計至540 日。 ⒊按被告收到申請書之日（93年9 月8 日）起10日後即93年 9 月18日起至給付日止，按所請現金給付金額總數依年利 率5%加計計算，一併核准給付。
⒋訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：
㈠原告主張：
⒈原告於91年11月28日中午因公出返回辦公室途中發生車禍 ，當時經救護車送至高雄市立聯合醫院，經照X 光片後， 依該醫院建議至高雄榮民總醫院急診室就診，經診斷為頭 、腰部挫傷，即出院返家；因同日晚上仍疼痛不已，再送 高雄市立聯合醫院就治，經診斷為頭部外傷、兩下肢多處 擦傷、腰部挫傷。嗣歷經2 年因此車禍所致脊柱傷害，雖 持續門診治療並配合復健，尚只能控制病情不致惡化，維 持症狀固定，無法恢復原有之脊柱生理活動功能，故經高 醫中和紀念醫院復健科於93年7 月9 日出具勞工保險殘廢 診斷書載明原告腰椎屈曲25度、伸展20度、可動範圍45度 ，依被告69年10月3 日勞（現）字第48638 號函所附身體 各部位關節生理運動範圍一覽表所載，原告之腰椎可動範 圍已喪失生理活動範圍1/ 3以上（接近1/ 2），已符勞工 保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表第54項第 9 等級及第55項第12等級之請領標準，依同條例第55條第 3 款規定，應核定殘廢等級為第8 等級360 日，且依同條 例第54條規定准予加計至540 日，原告依法據以申請勞工 保險職業傷害殘廢給付，非無理由。
⒉依上開高醫中和紀念醫院出具之勞工保險殘廢診斷書所載 傷病名稱為第11腰椎壓迫性骨折，及92年10月8 日腰部X 光片、93年4 月14日核磁共振報告顯示，原告之腰椎第1 節有楔形崩潰椎骨體及椎間盤空間變窄等情，證實原告之 腰椎為壓迫性骨折；且經積極復健仍只能維持不致惡化而 無法改善。
⒊被告僅以特約專科醫師之意見為唯一審查依據，未再行複 檢，無視原告所提供之堅實證據，漠視被保險人權益。原 處分無特約專科醫師具名，亦未令原告知曉專科醫師係屬 何科，且醫師未親見病人，無從為正確之判斷。原告所提 出之殘廢診斷書既為真正，被告若無法提出具體證明原該 殘廢診斷書所載不實，即應依該殘廢診斷書依法核定。 ㈡被告主張：
⒈原告以公出時發生車禍致第１腰椎壓迫性骨折，檢據申請 職業傷害殘廢給付。據所檢附高醫中和紀念醫院於93年7 月9 日出具同日治療1 年以上診斷為永久不能復原之勞工 保險殘廢診斷書載略以：「傷病名稱：第1 腰椎壓迫性骨 折。腰椎活動範圍：前屈25度，後屈20度，活動範圍45度 。」等語。經被告將前揭診斷書、原告X 光片及93 年4月 14日電腦核磁共振報告等資料送被告特約專科醫師審查，
認原告脊柱無骨折、脫位、畸形，亦無固定融合痕跡，有 退化性變化，無椎節粘連，不至於活動範圍45度，不符合 殘廢標準等語。
⒉原告雖主張其所患分別符合勞工保險殘廢給付標準表第54 項第9 等級及第55項第12等級，並主張依所檢附之核磁共 振檢查結果，顯示其腰椎第1 節有崩潰椎骨體及椎間盤空 間變窄之生理現象云云。再經被告調閱原告病歷併同原卷 資料送請專科醫師審查，其意見認：依所附X 光片，原告 腰椎退化性變化合併第12胸椎與第1 腰椎間盤骨疣形成與 輕度楔形變形，無脊柱整體性結構與型狀之改變與畸形， 無其他骨折與固定融合痕跡，不至於明顯影響活動範圍， 不符殘廢標準等語。則原告所患雖有第12胸椎與第1 腰椎 間盤骨疣形成與輕度楔形變形，惟其詳況並未達殘廢給付 標準，是被告否准所請，於法自屬有據。
⒊又原告於本件審理中郵寄3 份X 光片，被告為求慎重，再 將前開X 光片及全卷資料送請被告特約專科醫師再為審查 ，審查意見謂︰「依所附X 光片，以92年10月8 日為最近 之片子，其中顯示脊柱整體架構正常，第1 腰椎椎體之前 方高度，與後方高度，差不到1/10，無明顯之變形與畸形 ，雖於91年之X 光片有骨折，於92年癒合後無明顯之畸形 亦無粘連，不至於明顯影響活動範圍，不符合殘廢標準。 」等語。
⒋按勞工保險條例第56條規定，保險人於審核保險給付認為 有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，惟如原告所 送資料已足以據為核定之基礎，即尚無複檢之必要，通常 於被保險人所送診斷書及病歷有疑義者，始有複檢之必要 。又勞工保險條例第56條所規定「必要時」之要件性質上 為不確定法律概念，依實務見解，被告就個案有無複檢必 要之判斷自亦應受尊重，故尚難謂被告專科醫師之審查意 見與原告診斷書之記載有異即有複檢必要。且原告申請保 險給付時，所檢據醫療院所出具之診斷證明書，僅係其申 領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時 ，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，原告之見，顯然誤 解法令所致。
理 由
一、本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場， 核無民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰依行政訴訟法第 218 條準用民事訴訟法第385 條第1 項前段，由被告聲請而 為一造辯論判決。
二、原告主張：原告於91年11月28日中午因公生車禍，經送醫診
斷為頭、腰部挫傷，嗣經高醫中和紀念醫院復健科於93年7 月9 日出具勞工保險殘廢診斷書載明原告腰椎屈曲25度、伸 展20度、可動範圍45度，已符勞工保險條例第53條附表即勞 工保險殘廢給付標準表第54項第9 等級及第55項第12等級之 請領標準，依同條例第55條第3 款規定，應核定殘廢等級為 第8 等級360 日，且依同條例第54條規定准予加計至540 日 ，原告依法據以申請勞工保險職業傷害殘廢給付，非無理由 ，惟被告僅以特約專科醫師之意見為唯一審查依據，該特約 醫師未親見病人，無從為正確之判斷，且未再行複檢，即屬 有誤。據此，依行政訴訟法第5 條第2 項及勞工保險條例第 54條規定，求為判決如訴之聲明所示云云。
三、被告則以：案經被告、勞工保險監理委員會將原告之勞工保 險殘廢診斷書、X 光片及電腦核磁共振報告等資料送特約專 科醫師審查，咸認原告之脊柱無骨折、脫位、畸形，亦無固 定融合痕跡，有退化性變化，無椎節粘連，不至於活動範圍 45度，不符合殘廢標準，原處分否准所請殘廢，依法洵無不 合，求為判決駁回原告之訴等語。
四、按勞工保險條例第53條規定：「（第1 項）被保險人因普通 傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適 合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院 診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之 殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，殘廢給付標準 表如附表二。（第2 項）被保險人領取普通傷病給付期滿， 或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障 害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約 醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」第54條 規定：「（第1 項）被保險人因職業傷害或罹患職業病，經 治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項 目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表 規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，1 次請領殘 廢補償費。（第2 項）被保險人領取職業傷病給付期滿，尚 未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目 ，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照 前項規定辦理。」勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢 給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項障害項目「 脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7 殘廢等級，按 該等級發給440 日之殘廢給付。同表第54項「脊柱遺存運動 障害者」為第9 殘廢等級，按該等級發給280 日之殘廢給付 。又依同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註一規定：「脊 柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重
障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個 別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度 ，作綜合性之審查。」附註四規定：「脊柱運動障害：㈠『 遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍1/2 以上者。 ㈡『遺存運動障害』係指喪失生理運動範圍1/3 以上者。㈢ 脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」
五、原告為勞工保險之被保險人，以其因罹患第1 腰椎壓迫性骨 折，於93年9 月8 日檢據申請職業傷害殘廢給付等情，為兩 造所不爭，並有勞工保險殘廢給付申請書、高醫中和紀念醫 院之勞工保險殘廢診斷書附原處分卷足稽，為可確認之事實 。
六、本件之爭執，在於原告之脊柱是否已達遺存運動障害程度， 及是否遺存勞工保險殘廢給付標準表附註所載畸形？經查： ㈠依有關勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系 列附註一規定，係被保險人因脊柱損傷遺存神經系統功能障 害時，即得考量其全體機能損害若干程度，而依勞工保險條 例第55條第6 款規定，依綜合性審查原則衡量審定其等級。 依醫理，關於腰椎如無明顯椎節運動機能病變、受損，皆不 會明顯影響整體脊柱之活動範圍，脊柱整體運動範圍是各椎 節運動範圍之總和，脊柱運動範圍受損程度視病變涉及之椎 節數目而定。
㈡據原告檢附之高醫中和紀念醫院93年7 月9 日出具同日審定 成殘之勞工保險殘廢診斷書固記載：「傷病名稱：第1 腰椎 壓迫性骨折。腰椎活動範圍：前屈25度，後屈20度，活動範 圍45度。」等語。惟經被告將上開勞工保險殘廢診斷書、原 告X 光片及93年4 月14日電腦核磁共振報告等資料送其特約 專科醫師審查，其第1 次審查意見謂︰「依所附X 光片，蔡 君脊柱無骨折、脫位、畸形，亦無固定融合痕跡，有退化性 變化，無椎節粘連，不至於活動範圍45度，不符合殘廢標準 。」等語，及第2 次審查意見謂：「依所附X 光片，蔡女士 腰椎退化性變化合併第12胸椎與第1 腰椎間盤骨疣形成與輕 度楔形變形，無脊柱整體性結構與型狀之改變與畸形，無其 他骨折與固定融合痕跡，不至於明顯影響活動範圍，不符殘 廢標準」等語，並經勞工保險監理委員會亦送請其特約專科 醫師審查意見略以︰「依高雄醫學大學（即高醫中和紀念醫 院）殘廢證明『腰椎屈曲25度、伸展20度、可動範圍45度』 依所附X 光片，為第1 腰椎輕微壓迫性骨折後變形，整體脊 椎弧度正常，無明顯退化病變及滑脫，其腰椎活動度在積極 復健後必可改善，勞保局不以永久殘廢核付為合理。」等語 ，有審查意見表附原處分卷及審定卷可稽。又原告於本院審
理中雖未到庭，惟其郵寄3 份X 光片，經被告將該X 光片及 全卷資料送請其特約專科醫師再為審查，審查意見謂︰「依 所附X 光片，以92年10月8 日為最近之片子，其中顯示脊柱 整體架構正常，第1 腰椎椎體之前方高度，與後方高度，差 不到1/10，無明顯之變形與畸形，雖於91年之X 光片有骨折 ，於92年癒合後無明顯之畸形亦無粘連，不至於明顯影響活 動範圍，不符合殘廢標準。」等語，亦有X 光片及審查意見 表附本院卷可憑。足見原告之脊柱未達遺存運動障害程度， 亦未遺存勞工保險殘廢給付標準表附註所載之畸形。 ㈢按勞工保險條例第28條、第56條及勞工保險條例施行細則第 76條第3項規定，被告於審核勞保給付案件時，除以被保險 人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外， 亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通 知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診 療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職 權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。又脊 柱是否遺存障害，依醫理需經X 光片檢查，本件既經被告及 勞工保險監理委員會送請專業醫師依原告治療終止所攝之X 光片、電腦核磁共振報告、殘廢診斷書予以審核，其審核程 序並無違法。原告主張：依殘廢診斷書之記載，原告已符合 勞工保險殘廢給付標準表之脊柱遺存運動障害及畸形，被告 應依該殘廢診斷書核定，卻僅以特約專科醫師之意見為審查 依據，未行複檢，且該特約醫師未親見病人，無從為正確之 判斷云云，係對於被告辦理勞工保險程序之誤解，自不足採 。
七、綜上所述，原處分以原告所患無骨折、脫位、畸形，亦無固 定融合痕跡，有退化性變化，無椎節粘連，不至活動範圍45 度，不符合殘廢給付標準，核定所請殘廢給付應不予給付， 認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦 無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第218 條、第98條第3 項前段，民事訴訟法第385 條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 6 月 7 日 第一庭審判長法 官 王立杰
法 官 劉錫賢
法 官 胡方新
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 95 年 6 月 7 日 書記官 陳幸潔