臺灣士林地方法院刑事判決 93年度訴字第430號
公 訴 人 臺灣士林地方法院檢察署
被 告 劉奇樺
選任辯護人 陳鴻興律師
林正疆律師
李嘉典律師
上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（九十二年度
偵字第二七四一號），本院判決如下：
主 文
劉奇樺無罪。
理 由
一、公訴意旨略以：被告劉奇樺係臺北市立仁愛醫院（下稱仁愛 醫院）醫生，為從事醫療業務之人。民國九十一年二月一日 八時二十分許，林妙芬因突發性左側肢體無力等病症，向臺 北縣立板橋醫院（以下簡稱板橋醫院）求診，經板橋醫院作 電腦斷層攝影檢查後，發現林妙芬右側大腦額部有大量腦內 出血，即由板橋醫院立即於九十一年二月一日十二時五十七 分許，轉診至仁愛醫院住院，由劉奇樺主治負責病患之照顧 。林妙芬於九十一年二月一日轉院至仁愛醫院時，已呈左側 肢體側癱，昏迷指數為十四至十五分，右側瞳孔略大於左側 。經醫師以全套腦血管攝影檢查發現林妙芬右腦額葉有一大 於一○○ＣＣ之動靜脈畸形，同時因右側半球之浮腫造成帶 狀迴經鎌狀中隔下之脫出及顳葉鉤狀迴經大腦天幕之脫出， 而腦幹四週之顱底池皆因腦浮腫受壓迫而看不見，且病患腦 壓急速上升。此時，主治醫師劉奇樺應考慮為該病患立即開 刀取出血腫，以防止因腦幹進一步受壓迫而逐漸昏迷，危及 生命。且依當時之情形，並無不能注意之情事，竟疏於注意 及此，而延誤治療之先機，未及時採取手術開刀取出病患腦 部血腫使腦壓下降之有效治療方法，而僅建議採取讓病患先 自行吸收腦內一○○ＣＣ血腫之無效治療方式。遲至九十一 年二月六日，因林妙芬之病況已急劇惡化，昏迷指數降至七 分，劉奇樺始建議病患父親林榮焜應手術開刀治療，惟家屬 已對仁愛醫院之治療能力產生動搖，而決定再轉診行政院國 軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（以下簡稱榮民總 醫院）治療，但因仁愛醫院醫師上開治療延誤，終至於送達 榮民總醫院病患已呈兩眼瞳孔放大，無腦幹之正常反應，於
九十一年二月十九日，不治死亡。因認被告涉犯刑法第二百 七十六條第二項業務過失致人於死罪等語。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；檢 察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法； 又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第 一百五十四條第二項、第一百六十一條第一項、第三百零一 條第一項分別定有明文。次按犯罪事實之認定，應憑真實之 證據，倘證據是否真實尚欠明確，自難以擬制推測之方法， 為其判斷之基礎，最高法院著有五十三年臺上字第六五六號 判例可循。且刑事訴訟上證明之資料，無論其為直接或間接 證據，均須達於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其 為真實之程度，始得據為有罪之認定，若其關於被告是否犯 罪之證明未能達此程度，而有合理懷疑之存在，致使無從形 成有罪之確信，根據「罪證有疑，利於被告」之證據法則， 即不得遽為不利被告之認定，亦有最高法院七十六年臺上字 第四九八六號判例可資參照。
三、公訴人認為被告涉有上揭犯罪，係以：一、告訴人林榮焜之 指訴。二、被告劉奇樺之供述。三、仁愛醫院病患林妙芬之 血管攝影片二十五張。四、仁愛醫院病患林妙芬之病歷表一 份。五、榮民總醫院開立之死亡證明書一份。六、行政院衛 生署九十二年十一月五日衛署醫字第０九二０二一六九０一 號函及行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書（下稱醫審會第 一次鑑定報告）及行政院衛生署九十三年六月二十四日衛署 醫字第０九三０二０四０四０號書函及函附之行政院衛生署 醫事審議委員會鑑定書（下稱醫審會第二次鑑定報告）為其 主要論據。訊據被告劉奇樺坦承為被害人林妙芬於九十一年 二月一日自板橋醫院轉診至仁愛醫院後，擔任被害人林妙芬 主治醫師之事實，然堅詞否認有何業務過失致人於死之犯行 ，辯稱略以：醫審會二次鑑定報告就事實認定及判斷均有所 違誤，蓋被告並非對被害人林妙芬未為任何處置，反係針對 被害人林妙芬之醫療狀況給予符合醫療常規之治療。被告於 被害人林妙芬轉入仁愛醫院之初，即懷疑被害人林妙芬係罹 患先天性腦動靜脈畸形破裂並出血症狀，就此種自發性腦出 血之情形，不應貿然於九十一年二月一日即立刻進行開刀手 術，針對腦出血病患實施開刀手術之時機之認定，絕非僅憑 血腫大小一項即可遽然斷定。更何況當被告研判被害人林妙 芬應進行開刀手術時，家屬反而拒絕開刀，甚且進而轉院至 榮民總醫院等語。
四、被害人林妙芬於九十一年二月一日上午八時二十分許在台北 縣板橋市僑中二街住處起床如廁後再上床睡覺時，突然左手
、腳不能動，並嘴歪眼斜，疑似中風，經家人通知救護車於 當日上午十時十分送至台北縣立板橋醫院（以下稱板橋醫院 ）急診室，到院時林妙芬左側肢癱瘓，遂對林妙芬做頭部電 腦斷層掃描，並由醫師王祐南前來診視，且通知神經外科醫 師即同案被告璩大成（業經臺灣臺北地方法院諭知無罪之判 決）前來診視，並向家屬解釋病情；林妙芬復於當日中午十 二時四十五分許離開板橋醫院，並於當日中午十二時五十七 分轉送至台北市立仁愛醫院（現為台北市立聯合醫院仁愛院 區，本文仍稱仁愛醫院）急診室，於同日下午二時十五分許 送至加護病房，又於九十一年二月六日下午三時十分經家屬 與被告討論後辦理出院轉送至行政院國軍退除役官兵輔導委 員會臺北榮民總醫院（以下稱榮民總醫院），途中因無生命 跡象而於下午四時二十四分許先送至新光吳火獅紀念醫院急 救，且因到院前死亡經施以心肺復甦術而經該醫院發病危通 知，再於當日下午七時二十分送抵榮民總醫院，於九十一年 二月十九日上午十一時許因腦動靜脈異常併顱內出血致呼吸 衰竭死亡各情，已據告訴人林榮焜陳明在卷，榮民總醫院診 斷證明書、板橋醫院診斷證明書、新光吳火獅紀念醫院病危 書、台北市立仁愛醫院診斷證明書影本各一紙（見臺灣臺北 地方法院檢察署九十一年度偵字第二三三八六卷第十、十一 、十二、十五、十六頁）、板橋醫院九十二年六月九日北縣 板醫歷字第○九二○○○二二三一號函送之林妙芬病歷資料 影本一份（見偵卷第四十七頁至第六十頁）、台北市立聯合 醫院九十四年九月八日北市醫仁字第○九四三二八六二六○ ○號函送之林妙芬病歷資料影本及Ｘ光片十八張、ＣＴ片六 張、榮民總醫院九十四年十月二十日北總企字第○九四○○ 四三五四五號函送之林妙芬病歷資料影本及Ｘ光片三張（均 外放）可稽。又被害人林妙芬於當日中午十二時五十七分轉 送至台北市立仁愛醫院急診室，於當日下午二時十五分許送 至加護病房，迄至九十一年二月六日下午三時十分林妙芬經 其家屬與被告討論後辦理出院止，主治醫師均為被告之情， 亦有台北市立仁愛醫院九十三年十月十七日北市仁醫歷字第 ０九三六０八四四四００號函送之病歷資料影本（外放）， 其上所蓋之主治醫師章即為被告劉奇樺可證。
五、然刑法上之過失，須行為人對於構成犯罪之事實，按其情節 ，應注意並能注意而不注意而言，且其過失行為與結果間， 在客觀上有相當因果關係始得成立。而所謂相當因果關係， 係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀 之事後審查，認為在一般情形下，在此環境、有此行為之同 一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之
相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一 般情形下，有此一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆 發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事 實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。而行為人所應 具有之注意程度，應依客觀標準認定之。此之客觀標準係指 一個具有良知理性且小心謹慎之人，處於與行為人同一之具 體情狀下所應保持的注意程度。就醫師言，應以「醫療成員 之平均、通常具備之技術」為判斷標準。在我國實務操作上 ，則以「醫療常規」名之（見八十六年十一月四日行政院衛 生署（八六）衛署醫字第八六０六三五０二號公告訂頒之醫 療糾紛鑑定作業要點第十六點）。因之，本案首應審酌者被 告是否盡到一般醫師在醫療常規上之注意義務？有無違反醫 療學術上公認之規則？關於被告為被害人林妙芬所為之各項 醫療處置，是否符合醫療常規，有無過失之爭執部分，經檢 察官囑託醫審會鑑定，本院為求慎重，亦依被告及選任辯護 人之聲請，囑託臺灣神經外科醫學會鑑定，二者鑑定意見分 述如下：
㈠醫審會所執之意見
就此，檢察官曾將本案送衛生署鑑定有無醫療過失。經該署 醫事審議委員會出具第一次鑑定報告表示：「病患到達仁愛 醫院九十一年二月一日時，昏迷指數接近滿分（十五分）， 但其後幾日間病人之昏迷指數逐漸下降，院方未做任何處置 。九十一年二月四日所做之血管攝影並未顯示如仁愛醫院醫 師所言之動靜脈畸形，但於前大腦動脈之遠端處，有一疑似 動脈瘤之出血點（或為血管破裂後，所形成之假性動脈瘤） ，而院方在血管攝影結果出來後也未作任何處置，直到昏迷 指數降到七分時，方建議家屬開刀。本病患如及早開刀取出 血腫，使腦壓下降，或許不至導致死亡。」因認被告在整個 醫療過程中有延遲治療之過失（見偵字第二七四一號卷第七 六頁反面）。經檢察官再詢以：「（一）本件死者林妙芬所 患病情是否一定須手術開刀才是治療的唯一方法，被告所供 稱讓病患先自行吸收腦內一００ＣＣ血塊之治療方法，是否 為無效之治療方式？（二）補送死者林妙芬之血管攝影照片 ，請重新審議是否如被告診斷之病患確為腦內動靜脈畸形？ 」，而經衛生署醫事審議委員會再次鑑定結果，於第二次鑑 定報告認「本次鑑定所附資料，增加全套之腦血管攝影（上 次未附），由全套之腦血管攝影看來，病患確實於右腦額葉 有一小型之動靜脈畸形，同時伴有一血管破裂後所形成之假 性動脈，但此一發現並未影響鑑定之結果，本病例治療之疏 失在於九十一年二月一日發病之時，仁愛醫院之電腦斷層掃
描已呈現右腦有大片之血腫，同時腦壓已上升，此時應立即 開刀取出血腫；但院方未作任何處置，其後數日間歷經昏迷 指數逐漸下降，及腦血管攝影指出出血病因所在，也未作任 何治療之建議，直至九十一年二月七日昏迷指數再度降至七 分，則為時已晚了。」並認「腦內出血時，有關腦內血腫是 否要開刀，由以下數項因素決定：1.血腫之大小及腦浮腫之 程度。2.血腫之位置。3.病人之臨床狀況。一般而言，血腫 之大小在６０ＣＣ以上，經自行吸收而不引起腦浮腫而危及 生命之可能性小，應予以手術取出，除非此病人之臨床狀況 已很不好，而血腫侵犯及基核或腦幹等重要部位，手術或不 手術對生命之拯救已無差異之情況，方不需進行手術。死者 林妙芬到達仁愛醫院之時神智清楚，昏迷指數為滿分十五分 ，但電腦斷層攝影顯示右大腦半球額葉有一大於一○○ＣＣ 之動靜脈畸形，同時因右側半球之浮腫造成帶狀迴經鎌狀中 隔下之脫出及顳葉鉤狀迴經大腦天幕之脫出，而腦幹四週之 顱底池皆因腦浮腫受壓迫而不見，這些現象均代表顱內壓因 血腫之存在而高升，此時若不立即開刀取出血腫，病人隨時 會因腦幹進一步的受壓迫而逐漸昏迷，危及生命，斷無等待 病患腦部自行吸收血腫之理，故被告所稱讓病患先行自行吸 收腦內一００ＣＣ血腫不但無效，且會延誤治療之先機。」 （見偵字第二七四一號卷第一二九頁至第一三０頁）。綜合 醫審會前後二次之鑑定意見，醫審會所認有效之治療，依據 被害人林妙芬到仁愛醫院時之病況，僅有以手術方式取出被 害人林妙芬腦部之血腫，始為有效之治療方式。被告竟捨此 未為，即有延遲治療之過失。又依第二次鑑定報告所指出： 「一般而言，血腫之大小在６０ＣＣ以上，經自行吸收而不 引起腦浮腫而危及生命之可能性小，應予以手術取出，除非 此時病人之臨床狀況已很不好，而血腫侵犯及基核或腦幹等 重要部位，手術或不手術對生命之拯救已無差異之情況，方 不需進行手術。」之論點反面推論，堪認醫審會所依據之醫 學知識及醫療常規應為：當病患血腫大小在６０ＣＣ以上， 且臨床狀況並無不好，血腫又未及侵犯基底核或腦幹等重要 部位時，即應進行手術。
㈡臺灣神經外科醫學會所執之意見
經本院囑託臺灣神經外科醫學會鑑定結果，認：「一、年輕 的病人（小於或等於四十歲）在額、頂腦葉產生自發性出血 ，是否應懷疑其病因為腦動靜脈畸形？回答：是。應懷疑。 二、懷疑為腦動靜脈畸形破裂引起之腦內血腫，與沒有腦動 靜脈畸形之腦內血腫，處置上是否應至少包括血管攝影等檢 查治療而有所不同？回答：懷疑腦動靜脈畸形破裂之腦出血
與沒有腦動靜脈畸形破裂之腦內血腫，兩者在處置上都應包 括腦血管攝影檢查，看是否有動靜脈畸形，然後才能作出下 一步治療的判斷。三、懷疑為腦動靜脈畸形破裂引起之腦內 血腫的患者，在意識清楚（昏迷指數十四分至十五分）、生 命現象穩定之第一時間是否應：(一)不論如何應立進行手術 ？(二)應先作進一步檢查，包括血管攝影、凝血因子等檢查 後，再考慮手術？(三)其他意見請描述？回答：(一)不一定 。(二)是。(三)無其他意見。四、腦動靜脈畸形是否一定需 手術治療？回答：並不一定需要手術，動靜脈畸形本身而言 ，並不一定可以治療，必須視畸形之大小、部位、深度、病 人臨床病況以及病人或家屬之意願來定，且治療的方法除了 手術切除之外，仍可採取栓塞、或放射手術如珈瑪光刀、電 腦刀。若無法接受以上三者任一種治療時，則採取觀察追蹤 。五、腦動靜脈畸形是否為危險性高、困難亦高之手術？回 答：是，危險性高，因手術中容易出血，且不易止血，確實 手術之困難度高出許多。六、腦動靜脈畸形引起之腦內血腫 ，是否較一般之腦內血腫危險性高？是否也因而與一般之腦 內血腫在治療上有不同的考量？回答是，因腦動靜脈畸形破 裂引起之腦內血腫，治療上除了應考慮血腫以外，更必須考 慮腦動脈畸形（此為真正原因），故也比一般的腦內血腫之 危險性高。七、血管攝影是否為診斷腦動靜脈畸形必要之檢 查？回答：是。八、『腦內血腫之是否自行吸收』是否與腦 內血腫大小有絕對的關係？是否有大家都能遵守之一定標準 （出血ＣＣ數），判定其一定會吸收或不可能吸收而一定必 需開刀？回答：與腦內血腫大小並無絕對關係。而且並無一 定的絕對標準，除了應看血腫大小之外，仍應看血腫的位置 、病人本身情況、自行吸收血腫的情形、腦浮腫的情形、病 人臨床病況之變化、以及病人本身或病人家屬之意願，再決 定是否開刀。九、腦內血腫是否可單獨憑藉血塊大小決定手 術與否及手術預後？回答：不可。十、腦內血腫是否可單獨 憑藉血塊之大小決定手術時機？回答：不可以。十一、腦內 血腫是否手術、手術時機及預後，是否必需考慮出血原因、 病人狀況、血塊大小、部位等多重狀況？是否也因而會有不 同之判斷？回答：是。腦內血腫手術及預後的確必須考慮出 血原因，病人狀況、血塊大小、血塊部位。同時病人及其家 屬對外科手術治療之意願，亦為重要考慮因素。因此，醫師 在不同治療階段，會因病人病況之變化而有不同之判斷及處 置。十二、腦內血腫是否有不需要手術而自然吸收的狀況？ 回答：有。十三、靜脈畸形破裂引起腦內血腫，因其疾病之 危險性及手術之高風險性，在嚴密觀察下，當病況變化開刀
的利益遠大於手術風險時建議開刀，是否為錯誤的作法？應 無錯誤。當然該疾病本身危險性高，且手術危險性高，故開 刀利益與開刀風險兩者平衡點仍需在嚴密觀察之下，做最恰 當的建議及處置。十四、腦出血病患在昏迷指數由十分逐漸 降至七分，且兩側瞳孔對光有反應、原本仍可按命作動作（ by order）剛降為局部疼痛（localize pain ）、生命現象 穩定、能自行呼吸不需給予氧氣的情況下進行手術，是否一 定無法挽救病人的生命？或仍有機會挽救病人的生命？）回 答：在此情況下不一定無法挽救病人的生命，且仍有機會救 活病人。十五、下列數項是否均為針對腦內出血病患治療之 基本原則：(一)保持呼吸道通暢。(二)維持適當之呼吸換氣 及循環。(三)控制適當之血壓。(四)首先以高滲透壓藥物如 Glycerol或Mannitol控制顱內壓。(五)點滴注射用以維持等 量液體。(六)以Dilantin（Diphenylhydantion ）預防癲癇 。(七)控制適當之體溫。(八)Tagamet 用以預防壓力性潰瘍 等。 (九)進 入加護病房接受照料，對生命現象（包括呼吸 、心跳、體溫等）、血壓及血濃度進行嚴密監測及必要之處 理。回答：上述各點均為針對腦內出血病患治療的正確基本 原則。」，而認：「綜觀整個治療過程，醫師在不同的階段 ，依臨床情況做出不同之判斷及處置，應無延遲治療之疏失 」（鑑定報告十四、註二），有台灣神經外科醫學會九十四 年四月十九日（九十四）神外醫俊字第０七四號函送之鑑定 報告一份可憑（見本院卷第77頁至第八三頁）。則依臺灣神 經外科醫學會之意見，腦內血腫之大小與病人得否自行吸收 無關，且不得單憑腦內血腫之大小決定手術時機，除應觀察 血腫大小之外，仍應血腫的位置、病人本身情況、自行吸收 血腫的情形、腦浮腫的情形、病人臨床病況之變化、以及病 人本身或病人家屬之意願，再決定是否開刀。
㈢醫審會就與臺灣神經外科醫學會相同鑑定主題之回應 就臺灣神經外科醫學會所鑑定之主題，經本院再囑託醫審會 鑑定結果，認：「一、年輕的病人（小於或等於四十歲）在 額、頂腦葉產生自發性出血，是否應懷疑其病因為腦動靜脈 畸形？回答：年輕之病人腦內自發性出血，以動靜脈畸形出 血者為最多。二、懷疑為腦動靜脈畸形破裂引起之腦內血腫 ，與沒有腦動靜脈畸形之腦內血腫，處置上是否應至少包括 血管攝影等檢查治療而有所不同？回答：如懷疑有出血之動 靜脈畸形，在檢查上與未出血者類似，皆應進行腦血管攝影 。治療上，有出血者與未出血者有時會有所不同，特別是血 腫大而腦壓上升時，手術取出血腫為緊急時需採取之步驟。 三、懷疑為腦動靜脈畸形破裂引起之腦內血腫的患者，在意
識清楚（昏迷指數十四分至十五分）、生命現象穩定之第一 時間是否應：(一)不論如何應立進行手術？(二)應先作進一 步檢查，包括血管攝影、凝血因子等檢查後，再考慮手術？ (三)其他意見請描述？回答：懷疑因腦動靜脈畸形引起血腫 之病人，若生命現象穩定，可先做檢查再進行手術，少數病 人若血腫不大，亦可以拴塞術或放射手術治療。四、腦動靜 脈畸形是否一定需手術治療？回答：腦動靜脈畸形之治療， 可以外科手術、拴塞術或放射手術治療。五、腦動靜脈畸形 是否為危險性高、困難亦高之手術？回答：腦動靜脈畸形手 術之困難度高，危險性亦高。六、腦動靜脈畸形引起之腦內 血腫，是否較一般之腦內血腫危險性高？是否也因而與一般 之腦內血腫在治療上有不同的考量？回答：出血之腦動靜脈 畸形手術較一般腦血腫摘除之危險性高，考量亦不同。七、 血管攝影是否為診斷腦動靜脈畸形必要之檢查？回答：一般 未出血之腦動靜脈畸形之診斷可經由電腦斷層、核磁共振掃 瞄等檢查診斷，但若要治療，則需要以腦血管攝影瞭解畸形 之流入動脈、流出動脈及整體之血流動力學構造，方可達到 安全之治療效果。八、『腦內血腫之是否自行吸收』是否與 腦內血腫大小有絕對的關係？是否有大家都能遵守之一定標 準（出血ＣＣ數），判定其一定會吸收或不可能吸收而一定 必需開刀？回答：腦內血腫是否自行吸收之速度與血腫之大 小成正比，臨床是否要開刀之決定取決於病人之臨床狀況， 但若有急速變化，則要盡快取出血腫，以免腦壓太高引起不 可逆之變化。九、腦內血腫是否可單獨憑藉血塊大小決定手 術與否及手術預後？回答：腦內血腫手術之預後，因病人之 病因及臨床狀況而有所不同，並非由手術與否決定其預後。 十、腦內血腫是否可單獨憑藉血塊之大小決定手術時機？回 答：腦內血腫手術之時機，主要由病人之臨床狀況決定，血 腫之大小為決定手術時機之次要因素。十一、腦內血腫是否 手術、手術時機及預後，是否必需考慮出血原因、病人狀況 、血塊大小、部位等多重狀況？是否也因而會有不同之判斷 ？回答：出血原因、病人狀況、血塊大小、部位等多重狀況 ，以上之各項因素皆為考慮是否手術及預後之因素，這些因 素如不同，則手術與否之判斷也會有所不同。十二、腦內血 腫是否有不需要手術而自然吸收的狀況？回答：腦內血腫若 不大，病人之臨床狀況良好，可不藉手術而待其自然吸收。 十三、靜脈畸形破裂引起腦內血腫，因其疾病之危險性及手 術之高風險性，在嚴密觀察下，當病況變化開刀的利益遠大 於手術風險時建議開刀，是否為錯誤的作法？不算是錯誤之 作法。十四、腦出血病患在昏迷指數由十分逐漸降至七分，
且兩側瞳孔對光有反應、原本仍可按命作動作（by order） 剛降為局部疼痛（localize pain）、生命現象穩定、能自 行呼吸不需給予氧氣的情況下進行手術，是否一定無法挽救 病人的生命？或仍有機會挽救病人的生命？）回答：如發生 所述之情況若趕快進行手術，仍有很大之機會挽救病人生命 。十五、下列數項是否均為針對腦內出血病患治療之基本原 則：(一)保持呼吸道通暢。(二)維持適當之呼吸換氣及循環 。(三)控制適當之血壓。(四)首先以高滲透壓藥物如Glycer l 或Mannitol控制顱內壓。(五)點滴注射用以維持等量液體 。(六)以Dilantin（Diphenylhydantion ）預防癲癇。(七) 控制適當之體溫。(八)Tagamet 用以預防壓力性潰瘍等。（ 九）進入加護病房接受照料，對生命現象（包括呼吸、心跳 、體溫等）、血壓及血濃度進行嚴密監測及必要之處理。回 答：所列各項均為治療腦出血病人之基本原則。」有行政院 衛生署九十五年六月二十七日衛署醫字第０九五０二一二四 一七號函所附鑑定意見書可據（見本院卷第三七一頁至第三 七九頁）。
六、本院對醫審會第一次和第二次鑑定意見之判斷 ㈠按醫審會之鑑定，係依行政院衛生署訂頒之「醫療糾紛鑑定 作業要點」，將囑託鑑定案件之卷證資料，交由相關科別專 長之醫師（即初審醫師）審查，研擬初步鑑定意見後，提交 醫事鑑定小組會議審議鑑定，於審議鑑定時，邀請該初審醫 師列席說明，再由委員達成一致之意見為鑑定意見，作成鑑 定書後，送交委託鑑定機關。上揭鑑定作業要點，尚合於刑 事訴訟法第二百零八條、第二百零六條之規定。本件醫審會 依上揭程序鑑定所為二次鑑定，符合上開作業程序，有行政 院衛生署九十三年十二月二十二日衛署醫字第Z000000000號函、九十四年六月二十一日衛署醫字第Z000000000號函可憑（見本院卷第七二頁至第七三頁、第 九二頁）。故本件醫審會所為鑑定意見，應有證據能力，核 先敘明。
㈡然按「鑑定意見乃鑑定人或鑑定機關所為之判斷意見，僅屬 證據資料之一種，鑑定意見是否可採，屬證據取捨及其證明 力判斷之問題，此為事實審法院之職權，並非案件一經鑑定 ，審理事實之法院必受鑑定意見之拘束。」最高法院著有八 十六年台非字第三八八號判決可資參照（相同意旨亦可見最 高法院七十二年台上字第五五四二號判決、八十五年台上字 第四六一七號判決、九十年台上字第三九七九號判決）。而 有關事實審法院就鑑定機關所為專家意見證明力之判斷標準 ，就此美國聯邦證據法第七百零二條設有明確規定如下：「 科學、技術或其他專業知識，如有助於事實審理者瞭解證據 、決定系爭事實，則因其知識、技能、經驗、訓練或教育程
度而具有專家資格之證人，若⑴其證言乃基於充足之事實或 資料；⑵其證言乃推論自可靠之原則及其方法；⑶該專家證 人乃可靠地將前述原則及方法適用於案件事實上，則該專家 證人得以意見或以其他形式對此等事項作證。」（中文譯本 見Arthur Best著，蔡秋明、蔡兆誠、郭乃嘉譯，證據法入 門－美國證據法評釋及實例解說，九十一年十二月初版第一 刷，第三百三十四頁）。參酌上開規定，事實審法院在審查 鑑定機關之意見時，首應考慮者為：鑑定機關是否具有專家 資格、鑑定機關是否基於充分之事實而為判斷、鑑定機關所 為之意見是否基於可靠之原則及方法、鑑定機關有無可靠地 將上開原則及方法適用於本案之案件事實內。本院據上標準 檢驗醫審會二次鑑定意見如下。
㈢鑑定機關是否具有專家資格？
依據醫審會之鑑定流程，鑑定意見之作成可分為兩階段，第 一階段是依據委鑑機關所送之卷證資料，確認被告醫師之學 、經歷，再將有關資料先送與被告醫師之學、經歷無關之醫 學中心相關科別主治醫師以上之專家提供初審意見，之後再 提至本署醫事審議委員會審議，由委員參酌初審醫師之書面 及口頭意見，共同審查該案件，有行政院衛生署前揭九十三 年十二月二十二日衛署醫字第０九三０二二０一九五號函在 卷可參。惟依據醫審會第一次及第二次鑑定意見作成時仍有 效之行政院衛生署醫事審議委員會組織規程（已於九十五年 二月七日廢止）第三點第一項及第四點第三項規定，醫事審 議委員會之成員，係由署長就有關機關代表、專家學者及社 會人士中聘兼之，前項委員至少應有三分之一以上為法律專 家及社會人士。又醫事審議委員會得設置醫事鑑定小組，置 委員二十一人至二十七人，並以一人為召集人，除由署長就 本會委員指定兼任外，並就其他醫療專家聘兼之；其聘期與 本會委員相同。醫事鑑定小組得依鑑定案件性質，分組召開 會議。醫事鑑定小組分組委員至少應有三分之一以上為法律 專家或社會人士。是以醫事審議委員會既係以合議制之方式 形成結論，但決定過程中，除初審意見係具有待鑑定事項之 專業知識專家（且該專家可能並非醫事審議委員會委員）所 作成外，最終仍須委諸於事實上醫療專家僅占少數之審議委 員，以多數決之方式形成結論。則醫審會之鑑定意見，是否 可確認為係具有專家資格者所作成，非無疑義。 ㈣次應審究者為：醫審會之鑑定意見是否基於充足之事實，並 推論自可靠之原則及方法？
⒈醫審會第一次鑑定意見，僅依據臺北市立仁愛醫院病歷正 本及Ｘ光片七張、臺北縣立板橋醫院Ｘ光片三張及臺北榮
民總醫院病歷正本及Ｘ光片光片，認本件被害人林妙芬並 未顯示如被告所言之動靜脈畸形，然本件被害人林妙芬腦 內出血之原因，確實係因於腦動靜脈畸形所致，有記載經 診斷為「腦動靜脈異常併顱內出血」之榮民總醫院急診診 斷證明書及住院診斷證明書，和記載經診斷為「腦動靜脈 畸形破裂併腦出血」之臺北市立仁愛醫院診斷證明書可憑 （見臺灣臺北地方法院檢察署九十一年度偵字第二三三八 六號卷第十一頁、第十六頁）。且依台灣士林地方法院檢 察署第二次送鑑定將所檢送之七張Ｘ光片均經放射科專業 醫師於Ｘ光片上用紅筆將動靜脈畸形所在位置明確標示出 來，足見醫審會第一次鑑定意見所認「無腦動靜脈畸形」 自有違誤。又臺灣士林地方法院檢察署第二次囑託醫審會 鑑定時，加附全套之腦血管攝影，第二次鑑定意見據此亦 認「病患確實於右腦額葉有一小型之動靜脈畸形，同時伴 有一血管破裂後所形成之假性動脈」，從而可知醫審會第 一次鑑定意見並未注意被害人林妙芬之腦動靜脈畸形狀況 。則醫審會第一次鑑定意見既非基於充分資料所為之判斷 ，即非可採。
⒉醫審會第二次鑑定意見雖亦肯認被害人林妙芬之病因為腦 動靜脈畸形，並認定「本病例治療之疏失在於九十一年二 月一日發病之時，仁愛醫院之電腦斷層掃瞄已呈現右腦有 大片之血腫，同時腦壓已上升，此時應立即開刀取出血腫 」（見偵字第二七四一號卷第一三０頁）。惟查：醫審會 亦認為，小於或等於四十歲之年輕病人，在額、頂腦葉產 生自發性出血，以動靜脈畸形出血者為最多，如懷疑有出 血之動靜脈畸形，在檢查上皆應進行腦血管攝影，又懷疑 懷疑因腦動靜脈畸形引起血腫之病人，若生命現象穩定， 可先做檢查再進行手術，腦動靜脈畸形手術之困難度高， 危險度亦高，且若要治療，則需要以腦血管攝影瞭解畸形 之流入動脈、流出動脈及整體之血流動力學構造，方可達 到安全之治療效果（見前揭行政院衛生署九十五年六月二 十七日衛署醫字第０九五０二一二四一七號函所附鑑定意 見書第一、三、五、六、七點之回覆）。則本件被害人林 妙芬於九十一年二月一日送達仁愛醫院時，甫年滿十九歲 ，有被害人林妙芬前揭仁愛醫院病歷紀錄上之患者基本資 料單可憑，又被害人林妙芬於九十一年二月一日到達仁愛 醫院時，昏迷指數為滿分（即十五分），有急診醫護紀錄 附於前揭仁愛醫院病歷可參，二月一日當日之昏迷指數在 十三到十五之間，生命現象（包括血壓、脈搏等）亦屬穩 定，有呼吸照護紀錄及神經科紀錄表附於前揭仁愛醫院病
歷可佐，是以在九十一年二月一日被害人林妙芬送達仁愛 醫院之時點，被告為達到安全之治療效果，在被害人林妙 芬僅在板橋醫院及送達仁愛醫院之後，進行電腦斷層掃瞄 ，未及進行腦血管攝影之前，未施以手術治療，尚難認有 過失。又九十一年二月二日及九十一年二月三日為假日， 然仁愛醫院基於血管攝影屬侵襲性之檢查，為保障病患安 全於診療時及時得到相關醫療支援，故於假日不安排常規 性檢查，有關九十一年二月二日及二月三日院區是無施行 血管攝影作業，有台北市立聯合醫院九十四年十月二十四 日北市醫仁字第Z000000000○號函附卷可佐（ 見本院卷第一二五頁）。則被告因受限於仁愛醫院之醫療 設備，無法於九十一年二月二日、三日對被害人林妙芬進 行腦血管攝影，也無從為手術之治療，亦難認被告有何過 失行為。
⒊至九十一年二月四日，雖已對被害人林妙芬進行腦血管攝 影，有仁愛醫院頭部血管攝影報告附於仁愛醫院病歷內可 佐。但此際是否仍以手術取出血腫始為唯一之治療方式？ 就此，醫審會第二次鑑定意見雖認血腫之大小在６０ＣＣ 以上，經自行吸收而不引起腦浮腫而危及生命之可能性小 ，應予以手術取出，故被告所稱讓病患先行自行吸收腦內 一００ＣＣ血腫不但無效，且會延誤治療之先機等語。惟 就醫審會第二次鑑定意見所提出之標準（即血腫大小在６ ０ＣＣ以上），臺灣神經外科醫學會則認為，腦內血腫是 否能自行吸收與腦內血腫大小並無絕對之關連，至於是否 要進行開刀，除了應看血腫大小之外，仍應看血腫的位置 、病人本身情況、自行吸收血腫的情形、腦浮腫的情形、 病人臨床病況之變化、以及病人本身或病人家屬之意願， 再決定是否開刀等語（見前開臺灣神經外科醫學會鑑定意 見第八點）。而臺灣神經外科醫學會之正式會員，需取得 中華民國神經外科專科醫師之資格，有臺灣神經外科醫學 會章程可憑，此次鑑定意見之作成，係由理事長召集各醫 學中心及教學醫院之主任或教授成立臨時「醫療鑑定委員 會」，經各委員充分討論作成結論後再送理監事會議討論 同意而定稿。參與之委員均為國內神經外科界一時之選， 不但學富五車，而且經驗豐富乙節，有台灣神經外科醫學 會九十四年四月十九日（九四）神外醫俊字第０七四號函 可憑（見本院卷第七七頁）。是以臺灣神經外科醫學會作 成本鑑定意見成員之專業性及程序嚴謹性，並不亞於醫審 會。醫審會於第三次鑑定意見中，就「『腦內血腫之是否 自行吸收』是否有大家都能遵守之一定之標準（出血ＣＣ
數），判定其一定會吸收或不可能吸收而一定必須開刀？ 」此一命題，也未再度提出與第二次鑑定意見相同之「出 血ＣＣ數達６０ＣＣ以上」之標準，僅稱：腦內血腫是否 會自行吸收之速度與血腫大小成正比，臨床是否要開刀之 決定取決於病人之臨床狀況等語，並稱：腦內血腫手術之 時機，主要由病人之臨床狀況決定，血腫之大小為決定手 術時機之次要因素（見醫審會第三次鑑定意見第八點、第 十點）。故醫審會第二次鑑定意見雖指出：「血腫之大小 在６０ＣＣ以上，經自行吸收而不引起腦浮腫而危及生命 之可能性小，應予以手術取出」，但綜合臺灣神經外科醫 學會及醫審會第三次鑑定意見結論，臨床手術與否之關鍵 ，並非在血腫大小，而仍應視病人臨床狀況而決定是否予 以手術。則醫審會第二次鑑定意見之上開結論，誠然並非 為醫療專家普遍遵循之標準，且醫審會就上開結論也未提 出最新或一般性之醫學文獻支持，尚難認係依據醫學上之 可靠原則而得出推斷。
㈣綜上，醫審會之鑑定意見因非由全數均為與待鑑定事項相關 之醫療專家所作成，且第一次鑑定意見所依據之基礎事實既 屬有誤（未查知被害人林妙芬係因腦動靜脈畸形而引發之腦 血腫），醫審會第二次鑑定意見之結論又非專家普遍遵循之