臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00237號
原 告 甲○○
訴訟代理人 丙○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○總經理）住同
訴訟代理人 沈文均兼送達代收
丁○○
上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會
中華民國94年4月27日勞訴字第0940002758號訴願決定，提起行
政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告以南投縣日月潭區漁會為投保單位，加入 勞工保險為被保險人。原告以因腦出血致右側無力及失語症 ，於民國（下同）93年4 月19日檢據向被告申請殘廢給付。 經被告審查，以原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表 第7 項第3 等級，乃於93年5 月10日以第000000000000號核 定通知書核定按該等級發給840 日殘廢給付，並以原告殘廢 後不能從事工作，核定自93年5 月6 日起逕予退保。原告不 服，向勞工保險監理委員會（以下簡稱勞保監理會）申請審 議，經該會於93年9 月23日以93保監審字第2814號審定書審 定：「原核定撤銷，由勞工保險局另為適法之處分。」其理 由略以，原告中風後失語、意識遲鈍、終身無法從事工作， 而右側既偏癱（肌力0 分），殘廢程度應已符合勞工保險殘 廢給付標準表第6 項第2 等級。被告遂依審定結果重新審查 ，於93年10月6 日以保給殘字第09310240730 號函（下稱原 處分）核定按前開等級給予1,000 日殘廢給付，扣除前已領 取840 日殘廢給付，補發160 日殘廢給付。原告仍未甘服， 復向勞保監理會申請審議，經該會於93年12月29日以93保監 審字第4272號審定書駁回後，原告提起訴願，亦遭駁回，遂 提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：原告於申請殘廢給付時出具勞工保險殘 廢診斷書及就養機構之證明，表示原告之日常生活完全需要 他人扶助。依93年4 月15日財團法人仁愛綜合醫院（以下簡 稱仁愛綜合醫院）所開立之診斷書記載殘廢部位肢體及語言 能力殘廢詳況：行動能力：需他人操控輪椅代步；臥床狀態 ：整日臥床但可自行翻身；工作能力：終身無法從事任何工
作；攝食狀態：永久需人餵食；大小便情形、沐浴更衣：完 全無法自理；語言能力：言語不清。故原告應符合勞工保險 條例第55條第3 、4 、5 款規定，以及勞工保險殘廢給付標 準表神經障害第5 項第1 等級殘廢，給付標準為1,200 日。 又依行政程序法第9 條之規定，行政機關就該管行政程序， 應於當事人有利及不利之情形，一律注意。又以勞工保險條 例第1 條規定：為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條 例；本條例未規定者，適用其他法律。本件應予適用保險法 之規定，而依保險法第54條第2 項規定，保險契約之解釋， 如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。基此，被 告原處分避重就輕從嚴認定，顯然已違反前開規定，被告不 依法及經驗法則核定給付，並作有利被保險人之解釋，及應 於當事人有利及不利之情形一律注意之研判。又本件爭議審 定違反勞工保險爭議事項審議辦法第18條規定。原告自罹病 以來，家屬惶惶終日，家庭缺少一份收入，更需支出為數不 少的醫療、交通、看護等費用，被告本件核定顯有不足，嚴 重影響原告之權益。聲明請求撤銷訴願決定、爭議審定及原 處分不利之部分，並命被告作成核付原告殘廢給付新臺幣（ 下同）122,000 元之行政處分。
三、被告答辯意旨略稱：本件之爭點係原告所患是否符合勞工保 險殘廢給付標準表第5 項第1 殘廢等級。按中樞神經障害患 者（如腦中風病患）之身體遺存障害程度，係以人體四肢肌 力呈現程度，作為遺存障害與否之認定基準。其認定方式係 將人體四肢肌力程度以5 分計，故亦稱為5 分法。一般正常 人之四肢肌力均為5 分，而勞工保險殘廢給付標準表「精神 神經」障害系列第5 障害項目：「中樞神經系統機能遺存極 度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周 密照護者。」其四肢肌力為介於0 至1 分之間（如植物人或 全癱）者。第6 障害項目「中樞神經系統機能之病變，引起 截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助 者。」其身體之一側肢體（上肢及下肢）之肌力在2 分以下 。第七障害項目「中樞神經系統遺存顯著障害，終身不能從 事工作者。」其四肢肌力為介於2 分至3 分之間。又勞工保 險殘廢給付標準表「精神神經」障害系列第5 障害項目：「 中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作， 經常需醫療護理或專人周密照護者。」其日常生活之食、衣 、住、行均無法自理，需終日臥床且需借助醫療器具（如呼 吸器）或需專人24小時照顧（如以鼻胃管餵食或需人拍痰、 抽痰及翻身）以維持生命。第6 障害項目「中樞神經系統機 能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日
常生活需人扶助者。」其日常生活之食、衣、住、行大部分 無法自理，需人扶助，且需經常臥床，無法以助行器（如柺 杖）自行行走（如需坐輪椅）。第7 障害項目「中樞神經系 統遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」其日常生活之食 、衣、住、行部分尚可自理，因肢體之肌力尚可支撐身體， 所以可以以助行器行走。查本件原告右側肢體（上肢及下肢 ）偏癱之程度，符合勞工保險殘廢給付標準表第6 項障害項 目之程度，而其左側肢體（上肢及下肢）肢肌力為5 分屬正 常，並未達同表第1 項障害項目之程度，故勞保監理會之專 科醫師依據相關資料，認定原告殘廢程度符合勞工保險殘廢 給付標準表第6 項障害項目之程度，被告亦依審定結果核付 ，並無違誤。另「精神、神經障害」等級之審定基本原則， 係依被保險人病灶綜合審查，並非將其殘廢部位分開審查， 揆諸該障害系列附註1 規定自明，即無原告所稱第55條第3 款至第5 款同時合併升等問題，有最高行政法院91年度判字 第924 號判決可資參照，原告之見，顯有誤會。四、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後， 如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保 險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保 薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補 助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患 普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合 殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷 為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「殘廢給付依 左列規定，審核辦理之：一、被保險人身體遺存障害，適合 殘廢給付標準表之任何一項目時，按各該項目之殘廢等級給 與之。．．．三、被保險人身體遺存障害，同時適用殘廢給 付標準表之第14等級至第1 等級間任何兩項目以上時，按其 最高殘廢等級再升等1 等級給與之。但最高等級為第1 等級 時，按第1 等級給與之。四、被保險人身體遺存障害，同時 適合殘廢給付標準表之第8 等級至第1 等級間任何兩項目以 上時，按其最高殘廢等級再升兩等級給與之。但最高等級為 第2 等級以上時，按第1 等級給與之。五、被保險人身體遺 存障害，同時適合殘廢給付標準表之第5 等級至第1 等級間 任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升3 等級給與之。 但最高等級為第3 等級以上時，按第1 等級給與之。」、「 被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力 即行終止。」勞工保險條例第53條、第55條第1 、3 、4 、 5 款及第57條分別定有明文。另依勞工保險殘廢給付標準表 「精神、神經」障害系列第5 障害項目「中樞神經系統機能
遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或 專人周密照護者。」為第1 等級殘廢，給付標準1,200 日； 第6 障害項目「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱 ，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第 2 等級殘廢，給付標準1,000 日；第7 障害項目「中樞神經 系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第3 等 級殘廢，給付標準840 日。又該障害系列附註1 規定，「精 神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對 於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及 需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經 科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精 神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人 扶助者：適用第1 級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生 命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第2 等級 。㈢為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、 神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第3 級。．．． ㈦中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能 障害，按其發現部位所定等級定之，諸如因言語中樞損傷所 致之失語症，準用言語機能障害審定之。復按「．．．診斷 書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載， 而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘 障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」亦 有行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119 號 函釋 可稽，核上開函釋與勞工保險條例規定意旨無違，且無違反 法律保留原則，被告辦理相關案件，自得據之適用。五、經查：
㈠本件訴訟標的金額為122,000 元，金額在200,000 元以下， 應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
㈡查原告以其因腦出血致右側無力及失語症，於93年4 月19日 （被告收文日期）檢據向被告申請殘廢給付。據原處分卷附 仁愛綜合醫院於93年4 月15日出具同日治療終止診斷殘廢之 勞工保險殘廢診斷書載略以，原告因腦出血併右側無力及失 語症，於92年5 月8 日初診，自92年5 月8 日至同年月30日 及自92年6 月3 日至同年月30日住院，自92年7 月21日至93 年4 月15日共門診多次，於93年4 月15日經治療終止診斷成 殘，殘廢部位為肢體及語言能力；意識狀態：遲鈍；呼吸狀 態：正常；肌力程度：左側上、下肢肌力均5 分，右側上、 下肢肌力均0 分；行動能力：需他人操控輪椅代步；臥床狀 態：整日臥床但可自行翻身；工作能力：終身無法從事任何 工作；攝食狀態：永久需人餵食；大小便及沐浴情形：完全
無法自理；言語狀態：言語不清。有該診斷書影本附原處分 卷可稽。嗣經被告檢附前揭殘廢診斷書送被告特約專科醫師 綜合審查，其審查意見為︰「原告左側上、下肢肌力完全正 常，不應是完全扶助，其殘廢程度符合第7 項第3 等級。」 等語，此有被告特約專科醫師審查意見附原處分卷可稽，據 此，被告於93年5 月10日以第000000000000號核定通知書核 定按該等級發給840 日殘廢給付，並以原告殘廢後不能從事 工作，核定自93年5 月6 日起逕予退保。原告不服原核定， 向勞保監理會申請審議，經該會送請特約專科醫師審查意見 略以：「依仁愛綜合醫院殘廢證明『意識遲鈍，右側肌力0 ，言語不清，終身無法從事任何工作』中樞神經之殘廢係綜 合所有症狀評估，非逐項加成，以病人中風後，失語意識遲 鈍，終身無法從事工作，右側偏癱，建議依第6 項第2 等級 殘廢核付。」等語，此有勞保監理會專科醫師審查意見表附 原審定卷可稽。勞保監理會於93年9 月23日以93保監審字第 2814號審定書審定：「原核定撤銷，由勞工保險局另為適法 之處分。」其理由為：「．．．惟經本會特約專科醫師審查 ，傅君所患腦中風係屬中樞神經損傷，應依『精神神經障害 』附註1 規定對於勞動能力之喪失程度須綜合所有病徵評估 後審定，並非將其各個器官障害合併再為提高等級，其中風 後失語、意識遲鈍、終身無法從事工作，而右側既偏癱（肌 力0 分），殘廢程度應已符合勞工保險殘廢給付標準表第6 項第2 殘廢等級。」，被告遂依審定結果重新審查，以原處 分核定原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第6 項第 2 等級，應給予1,000 日殘廢給付，扣除前已領取840 日殘 廢給付，乃補發160 日殘廢給付。據上本件業經勞保監理會 專業醫師審查結果，認原告所患殘廢程度符合第6 項第2等 級殘廢，並為被告審認在案，揆諸首揭規定，依法尚無不合 。
㈢雖原告認依其殘廢情形，為肢體右側無力及語言能力失語症 ，被告應為合併升等之處分云云，惟按勞工保險條例第53條 之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「 身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區 分之基準。有關「精神、神經障害等級」之審定基本原則， 則須綜合被保險人病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響 日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級 ，此揆諸勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經」障害系列 附註1 規定自明。是本案原告身體障害之狀態，依醫師審查 意見為「遺存永久性機能障害致終身不能從事工作」，則按 前述標準表綜合審定之基本原則，應綜合其病灶症狀，對於
永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需 他人扶助之情況定其等級，其障害部分不得分開論斷。又依 精神、神經障害附註1 之㈦係規定中樞神經系統之頹廢症狀 如發生於四肢、感覺器之機能障害，準用其發現部位所定等 級審定其精神神經障害等級，諸如因言語中樞損傷所致之失 語症，準用言語機能障害審定之。衡諸立法意旨係認為中樞 神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害，則 應優先按其發現部位所定等級定之，否則將發生因神經障害 而致之四肢、感覺器之機能障害（通常尚伴隨有其他障害） ，其因神經障害殘廢等級認定標準而認定之等級，反較單純 之四肢、感覺器之機能障害之殘廢等級為低之輕重失衡之情 事。故除該中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器 之機能障害較神經障害殘廢等級為重時，始有準用該發現部 位所定等級之情形，並非指除精神、神經障害項目外，同時 構成其他障害項目，故不得就失語症個別症狀分別請領。是 原告所訴核與上開原則不合，所稱之肢體障害右側無力及言 語障害失語症既係因腦出血之同一事故所遺存顯著障害內容 之一部，應綜合全部病灶症狀單一審定，而非就其各個症狀 多次各別審定項目另計殘廢等級。參諸原告失語症之障害， 亦無因符合精神、神經障害附註1 之㈦規定有輕重失衡情形 可言，自無從另按失語症另定其殘廢等級，再依勞工保險條 例第55條第3 至5 款規定合併升等。故原告殘廢等級應依殘 廢給付標準表「精神神經障害」附註1 規定綜合審定，而非 合併升等給付，原告應係對首揭規定有所誤解。 ㈣至原告主張其目前身體狀況已完全無法自理，必須仰賴醫生 及護士，翻身必須護士協助，認其已達殘廢給付標準表第5 項第1 等級云云。惟查本件根據仁愛綜合醫院於93年4 月15 日出具之勞工殘廢診斷書之記載「原告左側上、下肢肌力程 度為5 、整日臥床但可自行翻身」等情，可知原告左側肌力 尚屬正常，且其猶可自行翻身，是可知其為維持生命必要之 日常生活活動，並非全須他人扶助，與「精神、神經」障害 系列附註1 之㈠「因重度精神、神經障害，為維持生命必要 之日常生活活動，全須他人扶助」規定未合，原告於本院審 理時亦自陳原告雖然可以翻身，但是無法自行吃東西，言語 不清楚，原則上與殘廢診斷書所載相符等語（參見本院95年 2 月17日準備程序筆錄），亦難認原告確已達維持生命必要 之日常生活活動，全須他人扶助之程度。至原告嗣後提出之 臺中護理之家負責人於95年2 月23日出具之住院證明略載， 原告因無法自我照顧於93年1 月12日入住臺中護理之家，接 受每日三餐飲食、個人衛生、沐浴、盥洗、床被單及衣物清
洗、食衣住行起臥之服務等語，及仁愛綜合醫院於95年3 月 2 日出具之診斷證明書上載有「原告因陳舊性腦中風併右側 偏癱、失語症，日常生活皆無法自理，完全須他人照顧，包 括翻身」等語，有住院證明及診斷證明書各1 紙在卷可按。 然此均距離原告提出本件申請時已相距長達將近2 年之時間 ，尚不足為原告申請時其身體狀況殘廢等級程度之判斷依據 。至原告若嗣後殘廢程度有加重情形至符合殘廢給付標準表 規定之請領標準時，自可再依法重新提出申請，併此敘明。 ㈤次查殘廢診斷書所載病情，是否符合勞工保險殘廢給付之標 準，非僅憑原告片面之非專業性主張即可作為認定殘廢等級 之唯一依據。又按行政程序法第36條及第41條第1 項分別規 定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束 ，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選 定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當 事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程 序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸 疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程 序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為 證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件， 請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無 不合。復查，被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷， 非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給 付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書 面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見 或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11 條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人 ，及勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第76條 規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件 、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如被告僅能依被 保險人所檢附之殘廢診斷書所載內容審查，則上開規定將形 同具文，亦有損被告審核之權限。且依上揭行政院衛生署89 年3 月17日衛署醫字第89013119號函釋可知，殘廢給付之核 付與否，雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在 被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。故被告將 原告相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解， 係借助其專業意見，作為審核給付之參考，難遽論為不法。 是被告審核原告所提出之殘廢診斷書，並請特約專科醫師審 查意見，復參考勞保監理會特約專科醫師之審查意見，依據 勞保監理會審定結果重新核予原告第6 項第2 等級殘廢給付 1,000 日殘廢給付，扣除前已領取840 日殘廢給付，補發16
0 日殘廢給付，尚無違誤。
㈥末查，按勞工保險條例第1 條固揭示該條例制定之目的在於 「保障勞工生活，促進社會安全」，然勞保究其性質仍係保 險制度之一種，是被保險人請領各種給付，均仍須符合各該 法定事由及要件。再參以勞工保險乃為社會保險之一種，又 保險法第174 條規定：「社會保險另以法律定之」，而勞工 保險既已制定勞工保險條例予以規範，故相關規定自應依據 該條例規定辦理之，而非依保險法之規定辦理。原告主張本 件應依保險法第54條第2 項規定，保險契約之解釋，如有疑 義時，以作有利於被保險人之解釋為原則云云，亦有誤會。六、綜上所述，原處分認事用法既無違誤，爭議審定及訴願決定 予以維持，即無不合，原告仍執前詞及個人主觀之見解，請 求如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件為簡易事件， 依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。至兩 造其餘之主張及陳述，於判決結果不生影響，毋庸一一論述 ，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 7 月 7 日 第三庭 法 官 陳秀媖
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 95 年 7 月 7 日 書記官 呂美玲